Deel B Omvang Dekking ONVZ Zorgverzekering Buitenland 2010

Transcriptie

1 Deel B Omvang Dekking ONVZ Zorgverzekering Buitenland 2010 INHOUDSOPGAVE Artikel 1 Artikel 2 Artikel 3 Artikel 4 Artikel 5 Artikel 6 Artikel 7 Artikel 8 Artikel 9 Artikel 10 Artikel 11 Artikel 12 Artikel 13 Artikel 14 Artikel 15 Restitutiebasis Eigen risico Behandeling door een huisarts Medisch-specialistische zorg Second opinion Sterilisatie/abortus Bevalling Erfelijkheidsonderzoek Audiologische zorg Fysiotherapie en oefentherapie Geneesmiddelen Preventieve geneeskundige kosten Hulpmiddelenzorg Ziekenvervoer Repatriëring Pagina 1

2 Pagina 2

3 Artikel 1 Restitutiebasis De verzekerde is vrij in de keuze van de zorgverlener / zorgverlenende inrichting of instantie. Aanspraak op vergoeding van kosten bestaat alleen voor de in dit deel omschreven vormen van zorg. Artikel 2 lid 3 lid 4 lid 5 lid 6 Eigen Risico Het eigen risico vermeld op het premie- / polisblad is het eigen risico per gezin per kalenderjaar. Indien voor een onderdeel van het verzekerde pakket een maximum bedrag is vermeld, dan blijft dit maximum zowel voor de toepassing van het eigen risico, als voor de eventuele uitkering daarna, onverminderd van kracht. Indien een opname in een ziekenhuis niet eindigt in het kalenderjaar waarin deze begon, is voor de opname slechts éénmaal het gekozen eigen risico van toepassing. Indien de eerste verzekeringsperiode niet gelijk is aan een kalenderjaar wordt het op het premie- / polisblad vermelde eigen risico voor die periode verminderd met 1/12 voor iedere voor de ingangsdatum reeds verstreken maand van dat kalenderjaar, met dien verstande, dat het bedrag van het eigen risico voor die periode niet lager wordt gesteld dan op 1/4 van het voor deze verzekering geldende eigen risico. Bij schorsing van de dekking of beëindiging van de verzekering zal restitutie noch vermindering van eigen risico plaatsvinden. Wijziging van het geldende eigen risico kan slechts geschieden per 1 januari van een kalenderjaar. Artikel 3 Behandeling door een huisarts - voor consulten en visites wegens geneeskundig onderzoek en behandeling door de huisarts; - voor onderzoeken en behandelingen door of op verzoek van de huisarts verricht, voor zover deze niet zijn inbegrepen in het tarief voor een huisartsconsult of -visite. Artikel 4 Medisch-specialistische zorg - voor de kosten van medisch-specialistische zorg op advies van de huisarts, niet gepaard gaande met een opname in een ziekenhuis; - voor de bijkomende kosten tijdens de niet-klinische behandeling; - voor de kosten van laboratoriumonderzoek, ook op advies van de huisarts, in rekening gebracht door het ziekenhuis of laboratorium. a. Opname in een ziekenhuis - voor de kosten van verpleging gedurende maximaal 365 dagen per ziektegeval tot een maximum van 681, per dag; - voor de kosten van medisch-specialistische zorg; - voor de bijkomende kosten. Pagina 3

4 Indien een meeverzekerd kind, vanwege de verpleging van de moeder, in het ziekenhuis moet verblijven worden de daaraan verbonden kosten vergoed overeenkomstig het ter plaatse geldende tarief voor gezonde zuigelingen, zolang het kind de leeftijd van 3 maanden niet heeft bereikt. b. Dagverpleging in een ziekenhuis - voor de kosten van medisch noodzakelijke verblijf tot een maximum van 681, per dag; - voor de kosten van medisch-specialistische zorg; - voor de bijkomende kosten. c. Plastische chirurgie Vergoeding wordt verleend voor de kosten van plastische chirurgie, indien: - sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval of ziekte dan wel een bij de geboorte aanwezige ernstige afwijking; - voor de behandeling vooraf toestemming is verleend door de verzekeraar. Artikel 5 Second opinion Vergoeding wordt verleend van de kosten van consultatie van een ander medisch specialist, indien de behandelend medisch-specialist een operatieve ingreep heeft voorgesteld. Artikel 6 Sterilisatie/abortus - voor de kosten van sterilisatie/abortus, mits de behandeling plaatsvindt in een ziekenhuis door een medisch-specialist; - bij sterilisatie van de man van de kosten tot ten hoogste het bedrag verschuldigd bij een poliklinische behandeling. Artikel 7 Bevalling Bevalling in een ziekenhuis met medische noodzaak Zolang verblijf in een ziekenhuis medisch noodzakelijk is, de kosten overeenkomstig artikel 4, sub a. Verlaat de moeder het ziekenhuis voordat een periode van 8 dagen (met ingang van de dag van bevalling) is verstreken, dan wordt voor elke minder in rekening gebrachte dag een uitkering ten behoeve van kraamzorg verleend van 114,. Bevalling en kraamzorg in een ziekenhuis zonder medische noodzaak, in een kraaminrichting, poliklinisch of thuis - voor het honorarium voor verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) in rekening gebracht door een medisch-specialist, huisarts of verloskundige; - voor kosten van gebruik van een polikliniek. Naast deze kosten wordt een uitkering ten behoeve van kraamzorg verleend van 912,. Pagina 4

5 Artikel 8 lid 3 Erfelijkheidsonderzoek - voor de kosten van onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en daarmee verband houdende psycho-sociale begeleiding; - mits uitgevoerd in een centrum voor erfelijkheidsadvies. Indien noodzakelijk voor het advies aan een verzekerde zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde; aan hen kan dan tevens advisering plaatsvinden. De kosten van andere personen dan de verzekerde komen niet voor vergoeding in aanmerking. Artikel 9 Audiologische zorg - voor de kosten van zorg door een daartoe toegelaten audiologisch centrum; - mits op voorschrift van een huisarts, kinderarts of keel-, neus- en oorarts. Artikel 10 Fysiotherapie en oefentherapie - voor de kosten van behandeling door de fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck, met dien verstande, dat voor een groter aantal dan 12 behandelingen vooraf toestemming door de verzekeraar moet zijn verleend; - tot een maximum van 1.135, per kalenderjaar per verzekerde. Onder fysiotherapie wordt niet verstaan: - zwangerschaps- en kraamvrouwengymnastiek; - sportmassage; - arbeids- en bezigheidstherapie. Artikel 11 Geneesmiddelen - voor de kosten van farmaceutische zorg overeenkomstig het Reglement Farmaceutische zorg; - voor een geneesmiddel, dat de stof bevat waarvan de stofnaam is vermeld op het voorschrift; - mits op voorschrift van een arts, medisch-specialist of verloskundige en geleverd door een apotheek of apotheekhoudend huisarts. Het Reglement Hulpmiddelen is op aanvraag verkrijgbaar en te raadplegen op Pagina 5

6 Artikel 12 Preventieve geneeskundige kosten Vergoeding wordt verleend voor de kosten van preventief geneeskundig onderzoek door de huisarts of medisch-specialist van: - onderzoek van hart- en bloedvaten (1 x in de 2 jaar); - baarmoederhals- en borstkankeronderzoek; - vaccinaties tegen griep, tetanus, rode hond en hondsdolheid; - vaccinaties van pasgeborenen tegen hepatitus-b, indien de moeder draagster is van dit virus; - vaccinaties voor kinderen tot en met 4 jaar tot maximaal 681, per kalenderjaar per verzekering. Artikel 13 lid 3 lid 4 lid 5 lid 6 Hulpmiddelenzorg Voor de aanschaf, vervanging, correctie, herstel of verstrekking van een hulpmiddel, alsmede verbandmiddelen, is vooraf toestemming van de verzekeraar noodzakelijk, waarbij nadere voorwaarden kunnen worden gesteld. - voor kosten van aanschaf, dan wel bruikleen, correctie, vervanging en herstel van medische hulpmiddelen (eenvoudige uitvoering); - mits voorgeschreven door de behandelend arts; - met inachtneming van de genoemde maximumbedragen in het Reglement Hulpmiddelen. De voorziening in de behoefte aan hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikerstermijnen en volumevoorschriften; Het hulpmiddel dient noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De kosten voor normaal gebruik waaronder te verstaan de kosten van energieverbruik en batterijen, komen, tenzij in het Reglement Hulpmiddelen anders is bepaald, niet voor vergoeding in aanmerking. Het Reglement Hulpmiddelen is op aanvraag verkrijgbaar en te raadplegen op Artikel 14 Ziekenvervoer - voor de kosten van ziekenvervoer naar en van een ziekenhuis of kraaminrichting ingeval van een opname tot een maximum van 454, per opname; - voor de kosten van ziekenvervoer naar en van de plaats waar de behandelend medischspecialist praktijk uitoefent tot een maximum van 454, per ziektegeval. Voornoemde kosten komen voor vergoeding in aanmerking indien het vervoer verband houdt met een medische behandeling, waarvan de kosten geheel dan wel gedeeltelijk voor rekening van de verzekeraar komen. De hoogte van de vergoeding bedraagt: - het in rekening gebrachte bedrag voor vervoer per ambulance, rolstoelbus of taxi; - 0,28 per kilometer voor vervoer per huurauto of particuliere auto. Pagina 6

7 Artikel 15 Repatriëring Deze dekking eindigt op 1 januari na het bereiken van de 65-jarige leeftijd van de verzekerde. a. Kosten van vervoer naar Nederland De kosten van vervoer naar en van Nederland worden vergoed, onder voorwaarde dat: - een lokale medische behandeling niet mogelijk is; - sprake is van een dringende medische noodzaak; - de medische behandeling niet kan worden uitgesteld; - aansluitend op de repatriëring een ziekenhuisopname plaatsvindt (langer dan 24 uur); - de verzekeraar vooraf toestemming heeft verleend. De vervoerskosten worden vergoed tot een maximum van tweemaal het tarief enkele reis voor de verzekerde en tevens indien noodzakelijk de kosten van een retour voor een begeleider niet in de hoogste klasse en vervoerskosten per vliegtuig op basis van economy class. In geval van vervoer naar Nederland worden de kosten slechts vergoed voor zover deze aantoonbaar en redelijkerwijze gemaakt zijn. b. Kosten van vervoer stoffelijk overschot Vergoeding wordt verleend voor de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar Nederland (waaronder de kosten van de voor het voervoer op grond van de geldende voorschriften noodzakelijke kist). c. Kosten van overkomst vanuit Nederland Indien naar medische maatstaven sprake is van levensgevaar van een verzekerde worden kosten van overkomst naar en verblijf in de verblijfplaats van de verzekerde, vergoed voor maximaal 2 personen voor zover deze aantoonbaar en redelijkerwijze gemaakt moeten worden. Personen die hiervoor in aanmerking komen zijn de echtgeno(o)t(e) of degene met wie verzekerde duurzaam samenwoont en familieleden tot en met de 2e graad. Reiskosten zullen worden vergoed op basis van reiskosten per openbaar vervoer (niet in de hoogste klasse en vliegtickets op basis van economy class ) en de verblijfkosten over ten hoogste 7 dagen en tot een maximum van 227, per persoon per dag. Pagina 7