Heliomare Relweg 51 1949 EC Wijk aan Zee T 088 920 88 88 E Info-revalidatie@heliomare.nl Doel van dit document: Betreft de diagnosegroep(en): Richtinggevend Patiënten met WAD Behandelprogramma IMS Rob Zondervan, revaliatiearts (RA) Hans Popma, fysiotherapeut (FT) Irene Kos, verpleegkundig specialist (VS) Irene Monster, behandelteammanager (BTM) Page 1 of 8
Index VOORWOORD... 3 DOELSTELLING... 3 WERKWIJZE... 3 INLEIDING... 4 ALGEMEEN... 4 BEHANDELPROGRAMMA... 4 BEHANDELPROTOCOL... 4 BEHANDELPLAN... 4 1 ORIËNTATIE... 5 1.1 INLEIDING... 5 HET MYOFASCIALE PIJNSYNDROOM... 5 1.2 MARKTORIËNTATIE... 6 1.3 DOELGROEP... 6 1.4 HULPVRAAG VAN DE DOELGROEP... 6 1.4.1 Stoornisniveau... 6 1.4.2 Activiteiten- en participatieniveau... 6 1.5 GEWENSTE UITKOMSTEN... 6 1.6 ZORGVISIE... 7 1.7 IN- EN EXCLUSIECRITERIA... 8 2 BEHANDELPROCES... 9 2.1 FASERING... 9 2.2 DUUR EN FREQUENTIE... 11 2.3 EVALUATIE BEHANDELPROCES... 11 2.4 COMMUNICATIE... 12 3 ORGANISATIE... 13 3.1 FUNCTIES, TAKEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN... 13 3.2 SPECIFIEKE DESKUNDIGHEDEN... 13 3.2.1 Specifieke deskundigheden in het team... 13 3.3 RANDVOORWAARDEN... 13 3.4 KLINIMETRIE:... 13 3.5 EVALUATIE INHOUD BEHANDELPROGRAMMA... 13 3.6 FIATTERING, PROGRAMMA EIGENAAR, DATERING... 14 4 BIJLAGEN... 15 Page 2 of 16
Voorwoord Intra Musculaire Stimulatie (IMS) ook bekend als Dry Needling (DN) is een behandeling met acupunctuurnaalden. De verschillen met acupunctuur zijn echter groter dan de overeenkomsten. Acupunctuur tracht energiedysbalansen op te lossen en baseert zich hierbij op meridianen. IMS en DN werken volgens neuroanatomische en fysiologische principes. Verschillende malen wordt in de regio van het myofasciale triggerpoint geprikt, gericht op het reproduceren van de symptomen en het visualiseren van de locale twitchrespons. Klinisch gezien leidt dit tot een voelbare daling in de spierspanning met een verbeterde beweeglijkheid en vaak directe pijnvermindering tot gevolg. Voor een verklaring van genoemde effecten wordt verwezen naar de literatuur 1. Doelstelling 1. pijndiagnostiek 2. pijnvermindering 3. verbetering beweeglijkheid nek en verbetering armfunctie 4. verbetering ADL, hobby s en eventueel arbeid Werkwijze Over het algemeen zijn er op de poli een aantal indicaties voor IMS te benoemen: 1. Verminderde mobiliteit van de cervicale wervelkolom die myogeen van aard is en patiënten die klachten hebben aan het bewegingsapparaat waarbij de oorzaak geacht wordt myogeen te zijn 2. Patiënten die vanuit extern worden verwezen met de vraag IMS? 3. Patiënten met een WAD, bij wie de interventie IMS is, al of niet in combinatie met het whiplash behandelprogramma en evt. andere behandelingen. 4. Tijdens de RDB optredende hypertonie bij allerlei patiënten, met indicatie IMS IMS kan als apart behandelprogramma aangevraagd worden, maar ook als specifieke interventie binnen een ander behandelprogramma. 1 Gunn C.C. The Gunn Approach to the Treatment of Chronic Pain 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996. ISBN-10: 0443054223 ISBN-13: 978-0443054228. Simons D.G., Travell, J.G., Simons, L.S.: The Trigger Point Manual. Vol. 1. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. Page 3 of 16
Inleiding Algemeen Voor de besturing van het proces is een behandelprogramma noodzakelijk, de inhoudelijke zaken worden vastgelegd in behandelprotocollen en doelen en termijnen worden in een individueel behandelplan geformuleerd. Behandelprogramma Een hoofdstuk oriëntatie, waarin de marktoriëntatie, doelgroep, hulpvragen, gewenste uitkomsten, zorgvisie en in- en exclusiecriteria zijn uitgewerkt. Een hoofdstuk behandelproces, waarin de communicatie, de fasering, de evaluatie van de behandeling en de duur en frequentie van de behandeling worden beschreven. Het laatste hoofdstuk gaat over de organisatie. Er wordt beschreven wat de functies, taken en verantwoordelijkheden binnen het team zijn, welke specifieke deskundigheden en randvoorwaarden er nodig zijn, hoe de evaluatie van inhoud en organisatie van het programma wordt gedaan en tenslotte wordt de fiattering, programma-eigenaar en datering vastgesteld. Behandelprotocol Een document waarin is vastgelegd hoe je verrichtingen moet uitvoeren of hoe je problemen in een bepaalde fase van de behandeling het beste kan aanpakken. Tevoren is daar in het team overeenstemming over bereikt. Behandelprotocollen kunnen mono-, multi- of interdisciplinair van opzet zijn. Ze zijn nodig om de kwaliteit van werken te verhogen. Het scheelt tijd en papier en vermindert de kans op misverstanden en fouten. We onderscheiden: a. Instructies: Bij afspraak is vastgelegd wat je moet doen. b. Richtlijnen: Leidraad voor het handelen, zo mogelijk ondersteund door literatuur. c. Algoritmes: Stroomdiagram (beslisboom). Het wordt gebruikt bij problematiek waarbij het verloop onvoorspelbaar is. Behandelplan Een behandelplan is gericht op de individuele patiënt. Het wordt gemaakt door het behandelteam met de patiënt. In het behandelplan worden doelen en termijnen aangegeven en wordt verwezen naar delen uit het behandelprogramma. Page 4 of 16
1 Oriëntatie 1.1 Inleiding Het myofasciale pijnsyndroom Het myofasciaal pijnsyndroom is een veel voorkomend verschijnsel, dat in de literatuur in toenemende mate wordt beschreven. Het myofasciaal pijnsyndroom wordt gekenmerkt door myofasciale triggerpoints. Een myofasciaal triggerpoint wordt gedefiniëerd als een hyperprikkelbare plaats gelegen in een strakke band van dwarsgestreepte spiervezels. Men onderscheidt actieve en latente triggerpoints. Een actief triggerpoint veroorzaakt spontane pijn of pijn als gevolg van beweging, een latent triggerpoint is een gevoelige plek met pijn of een plek met gevoeligheid als gevolg van druk alleen. In de huidige literatuur kan men drie gangbare hypothesen terugvinden voor de pathofysiologie van het myofasciaal pijnsyndroom. De spierspoelhypothese, de eindplaathypothese en de neuropathiehypothese. Een uitleg van genoemde hypotheses is in de literatuur terug te vinden. Een triggerpoint kenmerkt zich door de volgende verschijnselen; - een lokaal hyperprikkelbare plek in een strakke dwarsgestreepte spierband. - Consistente en karakteristieke referred pain - patronen bij druk op het triggerpoint. - Een locale twitchrespons; een voorbijgaande visueel en/of palpabele contractie of rimpeling van huid en spier, als de strakke spiervezels aanspannen door palpatie of spierstimulatie met behulp van een (acupunctuur) naald. - Verminderde beweeglijkheid bij rek van de verkorte spiervezels in de strakke band. - Spierzwakte zonder opvallende atrofie. - Autonome fenomenen zoals vasomotore en pilomotorische reacties en/of hypersecretie. Voor het stellen van de diagnose myofasciaal pijnsyndroom moet er minimaal sprake zijn van regionale pijn en referred pain bij navraag in de anamnese en van een palpabele strakke band met daarin specifieke lokale gevoeligheid ter hoogte van het myofasciale triggerpoint. Page 5 of 16
1.2 Marktoriëntatie Prevalentie Het percentage myofasciaal pijnsyndroom wordt in een algemene populatie op 12% geschat. Myofasciale pijn is daarmee de meest voorkomende oorzaak van pijn in het bewegingsapparaat. Individuen van alle leeftijden kunnen myofasciale pijn ontwikkelen en de aandoening is evenredig verdeeld tussen mannen en vrouwen. Myofasciale pijn komt relatief het meest voor in de nek en schouderregio en wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van hoofd- en nekpijn. 1.3 Doelgroep Zeventig procent van de instroom zal bestaan uit patiënten met een Whiplash Associated Disorder. Het betreft hier personen die in de chronische fase zijn beland (langer dan 3 maanden klachten). Verminderde mobiliteit van de cervicale wervelkolom die myogeen van aard is vormt de belangrijkste indicatie. Daarnaast zal ongeveer 30 procent van de instroom bestaan uit patiënten die klachten hebben aan het bewegingsapparaat waarbij de oorzaak geacht wordt myogeen te zijn. 1.4 Hulpvraag van de doelgroep 1.4.1 Stoornisniveau Verminderen van tonus Vergroten van beweeglijkheid (ROM) Vermindering van pijn Primair wordt er aangegrepen op de hypertonie van de patient. Reductie van de hypertonie leidt veelal tot toename van de beweeglijkheid van de betroffen regio. Uit retrospectief intern onderzoek is gebleken dat de pijnperceptie significant verbeterd, in de zin van minder ervaren pijnklachten gescoord met VAS pijn. 1.4.2 Activiteiten- en participatieniveau Aansluitend op de specifieke hulpvraag van de patient richt de behandeling zich op verbetering van de sociaal-maatschappelijke participatie van de patient. Uit retrospectief intern onderzoek is gebleken dat de ervaren beperkingen en participatieproblemen significant verbeteren. Dit is gemeten middels PSK en de NDI. 1.5 Gewenste uitkomsten Significante verbetering op alle uitkomstmaten (CROM, VAS pijn, NDI, TSK en PSK). Deze gegevens worden per patiënt gedocumenteerd. Page 6 of 16
1.6 Zorgvisie In de visie van Heliomare wordt de mens beschouwd in een dynamische en veranderlijke samenhang van veel uiteenlopende factoren die elkaar beïnvloeden. In dit mensbeeld wordt de mens beschouwd als een eenheid van lichaam en geest in interactie met zijn omgeving en waarin lichaam en geest elkaar wederkerig beïnvloeden. De mens beschikt over fysieke en gedragsmatige adaptieve en zelfregulerende eigenschappen waardoor hij zich kan aanpassen aan veranderende omstandigheden. De klachten van de patiënt (gezondheidsprobleem) worden in die visie vanuit biopsychosociaal perspectief beoordeeld. De medische diagnose (International Classification of Diseases, ICD-9) vormt hierbij het uitgangspunt. Het gezondheidsprobleem wordt benoemd in termen van stoornissen (weefsel- of orgaanniveau), beperkingen (in activiteiten), persoons- en omgevingsgebonden factoren en participatieproblemen (maatschappelijk gevolg van de beperkingen) en hun onderlinge samenhang. Hierbij wordt aangegeven welke biomedische, psychologische en/of sociale factoren hiervoor verantwoordelijk zijn (=het gezondheidsprofiel). Participatie Stoornis Beperking Persoonsen omgevingsgebonden factoren Linker verticale pijlen (blauw): niet iedere stoornis leidt per definitie tot beperkingen en niet alle beperkingen leiden per definitie tot een participatieprobleem. Middelste verticale pijlen (groen): vanuit een stoornis ontwikkelt zich mogelijk een beperking en participatieproblemen. De rechter verticale pijlen (zwart): ook zonder stoornis kan er sprake zijn van beperking(en) en/ of participatieproblemen. Persoons- en omgevingsgebonden factoren zijn van invloed op de manier waarop stoornis, beperking(en) en participatieproblemen op elkaar inwerken. De onderlinge verhouding tussen stoornis, beperking en participatieprobleem geeft richting aan de behandeling. Het handelen moet daarbij doelbewust, doelgericht, systematisch en procesmatig plaatsvinden. Stoornissen die biomedisch verklaart kunnen worden dienen op weefselniveau behandeld te worden. IMS/DN is een aanvulling op de reeds bestaande hands-on technieken die (para) medici ter beschikking staan. Page 7 of 16
1.7 In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria o Aandoeningen van het bewegingsapparaat waarbij de myogene component op de voorgrond staat. Exclusiecriteria: o Zwangerschap, pacemaker, bloedingsziekten, locale infecties, extreme angst voor naalden. Relatieve contra indicaties: Anti-stolling medicatie, fibromyalgie, koorts, fors aspirine gebruik. Complicaties Vasovagale syncope; liggend behandelen, pneumothorax, haematomen, afbreken van een naald. Deze complicaties worden vooraf aan de behandeling aan de patiënt vertelt. Page 8 of 16
2 Behandelproces 2.1 Fasering De behandeling loopt van aanmelding tot ontslag. Het revalidatieproces wordt opgedeeld in belangrijk actiemomenten M1 t/m M7 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 Aanmeldingsfase: Verpleegkundig specialist (VS) Consultfase: RA IMS fase 1: FT 4x 4 weken Besluitvorming en adviesfase IMS fase 2: FT 4x 4 weken PC ontslag Ontslagfase Evaluatiefase M0: Aanmeldingsfase: Verpleegkundig specialist (VS) Deze fase loopt vanaf aanmelding patiënt bij Heliomare tot de aanmelding van de patiënt voor de consultfase. Discipline Acties VS Indicatie voorstel aan RA Polibalie Plant afspraak voor 1 ste consult bij RA M1: Consultfase: Deze fase loopt vanaf het eerste contact RA met de patiënt tot de aanmelding van de patiënt voor de IMS fase 1. Discipline RA Medisch Secretariaat (MS) Poli balie Acties Stelt indicatie IMS Informeert patiënt over IMS behandeling Aanmelding IMS/Nek of IMS overig via loopbrief naar MS Vult DBC code Vult voorschrift: Traject: IMS Geeft door aan poli balie Beheert wachtlijst IMS Maakt eerste afspraak VS en FT Page 9 of 16
M2: IMS fase 1: Deze fase loopt vanaf het eerste contact met VS tot aan 1 ste evaluatie moment, duur 4 weken Discipline Acties VS T0: meting CROM, NDI, VAS pijn en PSK T1: meting CROM, NDI, VAS pijn en PSK FT 4x IMS behandeling Poli balie Maakt afspraken voor patiënt Beheert agenda VS en FT M3: Besluitvorming en adviesfase: Deze fase vind plaats in week 4 Discipline Acties VS Vult gegevens T0 en T1 in Excel document planning IMS behandelingen.xls FT en VS Besluit stop IMS fase 1 of door naar IMS fase 2 RA Ontvangt bij stop IMS verslag van FT bij IMS overig en van VS bij IMS/ Nek M4: IMS fase 2: Deze fase loopt vanaf M3 tot ontslag, duur 10 weken Discipline Acties VS T2: meting CROM, NDI, VAS pijn en PSK T3: meting CROM, NDI, VAS pijn, PSK en evaluatieformulier FT 4x IMS behandeling M5: Besluitvorming en adviesfase: Deze fase vind plaats in week 10 Discipline Acties VS Vult gegevens T2 en T3 in Excel document planning IMS behandelingen.xls FT en VS Besluit stop IMS fase 2 en advies vervolg behandeling RA Ontvangt verslag van FT bij IMS overig en van VS bij IMS/ Nek M6: Ontslagfase Deze fase vindt plaats vanaf controleconsult RA Discipline Acties RA Schrijft loopbrief naar secretariaat: stop IMS en geeft eventueel vervolg traject aan Secretariaat Sluit traject IMS Page 10 of 16
M7: Evaluatiefase Discipline Acties VS Ontvangt evaluatie formulier van patiënt. FT, RA en VS Één keer per half jaar worden evaluatie formulieren besproken en maatregelen getroffen indien nodig. 2.2 Duur en frequentie Fase 1: 1x per week gedurende 4 weken. Fase 2: 1 x per week, in totaal 4 x IMS over een periode van 10 weken 2.3 Evaluatie behandelproces Per moment (M0 t/m M7) worden de doelstellingen gecheckt. M0: Aanmeldingsfase: o Aantal patiënten die zich aanmelden voor IMS; norm 2,5 per week M1: Consultfase: o De maximale wachttijd is 2 weken, het aantal maximaal wachtende is 4 patiënten o Bij toename wachttijd en aantal patiënten wordt binnen 2 weken de patiënten ingedeeld bij de revalidatie arts. M2: IMS fase 1: o In 90% van de tijd zijn er 17 patiënten in behandeling o In 100% is meting T0 afgenomen M3: Besluitvorming en adviesfase: o In 100% is meting T1 afgenomen o In 30% van het aantal patiënten is één fase IMS voldoende o In 80% van de patiënten is het verslag 1 week na ontslag geschreven M4: IMS fase 2 o In 100% is meting T2 afgenomen o In 100% is meting T3 afgenomen M5: Besluitvorming en adviesfase o In 80% van de patiënten is het verslag 1 week na ontslag geschreven M6: Ontslagfase o - M7: Evaluatie o 80% van de verzonden evaluatie formulieren zijn terug ontvangen en scoren gemiddeld een 7. Page 11 of 16
2.4 Communicatie Teamoverleg RDB Doel : tussentijdse afstemming van behandelproces en ad hoc gebeurtenissen Karakter : werkbespreking Inhoud : controle van benoemde doelen en acties. Beantwoording van inhoudelijke vragen. Frequentie : wekelijks Tijdstip : maandag respectievelijk dinsdagochtend van 8.15 tot max. 9.00 uur Duur : max. 45 minuten Plaats : zaal 1 Aanwezig : alle directe behandelaars van het betreffende cluster, bij afwezigheid is men verantwoordelijk voor een goede overdracht Voorzitter : RA Notulering : RA en iedere therapeut voor zich Rapportage : ieder voor zich Planning : medisch secretariaat Uitgebreide Patiënten bespreking (UPB) Doel : formuleren van gezondheidsprofiel; vaststellen wenselijke behandeling. Samenvatting van de afspraken en conclusies door de RA Karakter : werkbespreking Inhoud : bespreken vervolgtraject van de patiënt en bevindingen van FT, PS en RA vaststellen Frequentie : elke 6 weken of op indicatie Tijdstip : tussen 9.00 en 10.00 op maandag of dinsdag ochtend Duur : 15 minuten per patiënt Plaats : kamer van de RA Aanwezig : directe behandelaars Voorzitter : RA Notulering : RA vat afspraken samen in UPB verslag en formuleert het gezondheidsprofiel Rapportage : alle betrokken teamleden Planning : volgens protocol Voorbereiding : teamleden lezen inbreng van elkaar Petit Comité (PC) Doel Inhoud Frequentie Tijdstip Plaats Aanwezig Notulering : bijstellen behandelplan bij onverwachte, patiëntrelevante gebeurtenissen : uitwisselen info en oplossing zoeken : ad hoc : in UPB-tijd : kamer RA : alle betrokken disciplines : RA Page 12 of 16
3 Organisatie 3.1 Functies, taken en verantwoordelijkheden Verpleegkundig specialist: o Pre-indicatie aanmelding o Zorgdragen voor intake o Afnemen klinimetrie o Geven en verwerken van evaluatie formulier o Zorgdragen voor verslaglegging naar RA bij IMS/ Nek o Evaluatie behandeling met FT Revalidatie arts: o Indicatie stelling o Verantwoordelijk voor een eventuele vervolg behandeling Fysiotherapie: o Geven van IMS behandeling o Zorgdragen voor verslaglegging naar RA bij IMS overig o Evaluatie behandeling met VS Poli balie: o Wachtlijstbeheer o Planning VS en FT Secretariaat: o Administratieve ondersteuning IMS proces BTM: o Eigenaar behandelprogramma o Verantwoordelijk voor logistieke proces 3.2 Specifieke deskundigheden 3.2.1 Specifieke deskundigheden in het team IMS kan alleen door gediplomeerde fysiotherapeuten of revalidatie artsen die de opleiding tot dry needling therapeut hebben gedaan. Randvoorwaarden o Materiaal: naalden, CROM, vragenlijsten o Ruimte FT en VS 3.3 Klinimetrie: T0-meting: CROM, VAS pijn, NDI, TSK en PSK T1-meting: CROM, VAS pijn, NDI, TSK en PSK T2-meting: CROM, VAS pijn, NDI, TSK en PSK T3-meting: CROM, VAS pijn, NDI, TSK en PSK 3.4 Evaluatie inhoud behandelprogramma Na maximaal acht IMS-behandelingen eindevaluatie en retour RA voor controle consult. Page 13 of 16
3.5 Fiattering, programma eigenaar, datering Programma eigenaar is BTM polikliniek. Het programma zal één keer in de twee jaar worden herzien. Page 14 of 16
4 Bijlagen Bijlage 1: verwijzing extern overige Verwijzing RA intern/ extern aanmelding VS 1ste consult RA IMS fase 1 bij FT 4 weken In week 1 VS T0 in week 4 VS T1 IMS fase 2? Ja Nee controle consult RA stabilisatiefase 4 weken IMS fase 2 bij FT 4 weken In week 1 VS T2 In week 10 VS T3 controle consult RA Ontslag PRB Page 15 of 16
Bijlage 2: IMS fase 1 IMS fase 2 week 1 week 2 week 3 week 4 week 1 week 3 week 6 week 10 VS T0 VS T2 FT IMS FT IMS FT IMS FT IMS FT IMS FT IMS FT IMS FT IMS NP T1 VS T3 Page 16 of 16