Vechtsporten Mogen (sport)artsen ingaan op verzoeken van vechtsporters om medische begeleiding of moeten zij dat? Verslag van de interactieve sessie georganiseerd door de Medisch Ethische Commissie van de VSG tijdens het VSG congres op 29 november 2012. Inleiding Op 29 en 30 november 2012 organiseerde de Vereniging voor Sportgeneeskunde het jaarlijkse Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres. Een van keynote speakers, sportarts dr. Jon Patricios, sprak daar over hersenletsel en sport. Jon Patricios, betrokken bij de ontwikkeling van internationale richtlijnen op het gebied van preventie van hersenletsel door sport, benadrukte het belang van een adequate diagnose en behandeling van mild traumatic brain injuries ter voorkoming van het zogenaamde post concussion syndrome (Patricios et al. The sports concussion note: should SCAT become SCOAT? Br J Sports Med. 2012 Mar;46(3):198-201.) Daarop voortbordurend organiseerde de Medisch Ethische Commissie van de VSG een interactieve sessie over de vraag of (sport)artsen mogen of moeten ingaan op verzoeken van vechtsporters om medische begeleiding. Bij verschillende vechtsporten is de kans op hersenletsel groot. Tijdens de sessie lag de nadruk op sportmedische begeleiding bij het boksen, maar de discussie is uiteraard ook relevant voor andere vechtsporten. Achtergrond In Nederland wordt de amateurbokssport in wedstrijdverband beoefend door ongeveer 200 mannen (en vrouwen). De sportbenaming is enige jaren geleden veranderd in Olympisch boksen. Ook zijn er nog zo n 20 beroepsboksers, die georganiseerd zijn in de Vereniging Prof Boksen Nederland (VPBN). Bij boksen is het risico van hersenletsel inherent aan de sport; een rake stoot, ook op het hoofd, betekent een score en als de tegenstander knock-out gaat betekent het winst. Een opeenvolging van acute hersenletsels meerdere hersenschuddingen bijvoorbeeld kan leiden tot blijvend hersenletsel en uiteindelijk dementie (dementia pugilistica). Gezien de ernstige gevolgen die hersenbeschadiging met zich kan brengen, is het van groot belang te weten welke preventieve interventies beschikbaar en bruikbaar zijn. Dit was mede de aanleiding voor het verschijnen van het rapport Hersenletsel bij boksers en voetballers uitgebracht door de Gezondheidsraad in november 2003.1 In dat rapport formuleerde de Gezondheidsraad adviezen om gezondheidsschade in onder andere de bokssport te beperken. De Gezondheidsraad ziet bij de preventie van gezondheidsschade een belangrijke taak weggelegd voor (sport)artsen en refereert in haar advies aan de Richtlijnen voor het sportmedisch handelen, zoals die in 1995 door de Vereniging voor Sportgeneeskunde zijn vastgesteld (tabel 2).2 Daarin beveelt de VSG artsen aan waar en wanneer mogelijk zich uit te spreken om de schade te beperken. Volgens de VSG betekent dit dat artsen zich dienen te beijveren om preventieve maatregelen te bewerkstelligen en op geen enkele wijze reclame te maken voor deze takken van sport. Tijdens de interactieve sessie op het VSG congres werd over de reikwijdte van de Richtlijnen, en met name richtlijn 30, gediscussieerd. Daartoe gaven de aanwezigen door middel van stemkaarten hun mening over drie stellingen die door de Medisch Ethische Commissie waren geformuleerd (tabel 1). Aansluitend gaven drie sprekers een inleiding over het onderwerp. Vervolgens werd over de stellingen gediscussieerd. In deze bijdrage geven wij een samenvatting van de presentaties van de sprekers, vervolgens een weergave van de discussie die aan de hand van de stellingen werd gevoerd en afgesloten wordt met een conclusie. 14 Sport & Geneeskunde november 2013 nummer 5
Tabel 1. Stellingen en stemverhoudingen aan het begin en einde van de sessie Stelling Stemronde 1 Stemronde 2 1. Artsen aan wie gevraagd wordt sporters te begeleiden die deelnemen aan vechtsporten, waarbij het is toegestaan de tegenstander uit te schakelen door het toedienen van hersenletsel, dienen dergelijke verzoeken af te wijzen. 2. De gedragsregel over boksen binnen de set richtlijnen voor het sportmedisch handelen kan geschrapt worden. 3. Vechtsporten waarbij toegestaan is de tegenstander door fysiek geweld uit te schakelen mogen niet langer worden opgenomen in het programma van de Olympische Spelen. Eens 20% Oneens 80% Eens 12 % Oneens 88% Eens 48% Oneens 52% Eens 4% Oneens 96% Eens 20% Oneens 80% Eens 12% Oneens 88% Tabel 2. Relevante richtlijn voor het sportmedisch handelen Richtlijn 30: De arts is zich ervan bewust dat die takken van sport waarbij het opzettelijk (tijdelijk) uitschakelen van vitale lichaamsfuncties van de tegenstander direct bijdraagt aan het sportieve resultaat, strijdig zijn met belangrijke medische en ethische beginselen, juist wanneer zulks ook als zodanig door de reglementen toegestaan wordt. Toelichting op richtlijn 30: De arts brengt waar mogelijk zijn stem uit voor de beperking van schade en maakt op geen enkele wijze reclame voor de bedoelde tak van sport. Presentaties De eerste spreker was Ivo van Hilvoorde, sportfilosoof, verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam en Hogeschool Windesheim en lid van de Medisch Ethische Commissie van de VSG. Van Hilvoorde plaatst de discussie in een breder perspectief. De discussie gaat over de spanning tussen sportethiek en medische ethiek. Dit is een eeuwenoude spanning die terug te leiden is naar de allereerste sportarts Claudius Galenus 129-200 A.C. die de gladiatoren behandelde. Die vergelijking gaat maar ten dele op omdat boksers van nu veel meer autonomie hebben dan de gladiatoren. Bij de bokssport komt de vraag op hoe veilig deze sport is en hoe dat gemeten wordt. Als gekeken wordt naar absolute aantallen dodelijke ongevallen bij boksen dan blijkt dat dit aantal heel laag ligt. In Engeland en Wales bijvoorbeeld zijn tussen 1986 en 1992 slechts drie doden door boksen geregistreerd. Bij de paardensport ligt dit aantal bijvoorbeeld aanmerkelijk hoger (28 dodelijke ongevallen). Kanttekening hierbij is wel dat de aantallen deelnemers aanzienlijk verschillen tussen deze twee sporten. Er lijkt sprake te zijn van selectieve verontwaardiging met betrekking tot het boksen. Paardensport is een elitaire sport en boksen is veel meer een volkssport. Ondanks de bestaande gevaren van de paardensport, is deze sport veel meer geaccepteerd. Een groot verschil tussen deze twee sporten is wel de intentionaliteit van de sport. De intrinsieke intentie van paardrijden is niet om van het paard te vallen, bij boksen is het wel de intentie iemand letsel toe te brengen aan het hoofd (weliswaar niet met de intentie om te doden). Bij de paardensport gaat het meestal om ongelukken door materiaal of menselijk falen. Als we boksen bekijken vanuit medisch ethische principes zoals weldoen en niet schaden, wat is dan de speelruimte van de begeleidend arts hierin? Schaden is namelijk een sportintrinsiek kenmerk van boksen. Om de morele spanning tussen sportethiek en de medische ethiek op te heffen lijken twee mogelijkheden te bestaan: Pleiten voor verbod op wedstrijdboksen. Deze mogelijkheid lijkt echter niet reëel en kan leiden tot ongewenste consequenties zoals een verschuiving van de sport naar het illegale circuit waar geen medische begeleiding is. Voordeel van deze mogelijkheid is wel dat deze conform is aan de medische ethiek. Pleiten voor maatregelen. De juiste maatregelen kunnen boksen veiliger maken en daarmee behoudt men grip op de sport. Nadeel is dat de spanning tussen sporten medische ethiek blijft bestaan. Na Ivo van Hilvoorde was het woord aan Hendrik van der Veen, sportarts in opleiding bij Tjongerschans/UMCG. Van der Veen benadert de discussie vanuit zijn eigen motivatie nummer 5 november 2013 Sport & Geneeskunde 15
Tabel 3. Nederlandse Artseneed om sportmedische begeleiding te verzorgen binnen de vechtsport. Zelf heeft hij veel ervaring met tal van vechtsporten. Een aantal varianten heeft hij op hoog niveau beoefend. Daarnaast heeft hij ook ervaring met sportmedische begeleiding bij diverse nationale en internationale kampioenschappen van diverse vechtsporten zoals judo, eskrima en knife fighting, boksen en kyokushin karate. Zijn rol als begeleidend arts is hierbij altijd een neutrale en adviserende geweest. Vechtsporten bestaan al heel lang en dienen in de oorsprong als basis voor vele sporten. Er zijn veel beoefenaars van vechtsporten en de lijst van de diverse varianten is haast oneindig. Ieder volk, cultuur of land heeft zijn eigen vechtsystemen. Volgens de spreker wordt de maatschappelijke relevantie van de vechtsport hiermee bevestigd. Van der Veen werpt de vraag op wat de rol van (sport) artsen hierbij zou moeten zijn. Mogen zij ingaan op verzoeken van vechtsporters om medische begeleiding of moeten zij dat? Hij kijkt daarbij naar de artseneed (zie tabel 3) op grond waarvan de (sport)arts de morele plicht heeft om medische begeleiding te bieden en daarmee een essentiële rol heeft bij vechtsporten. De taak van de sportarts is om de gezondheidsrisico s van de sporter zoveel mogelijk te beperken binnen de grenzen van de wens van de sporter. Daarnaast is het de taak van de (sport)arts om de sporter, maar ook de trainer en/of coach, zo goed mogelijk te informeren over de gezondheidsrisico s. Uiteindelijk is de sporter zelf eindverantwoordelijke, mits voldoende geïnformeerd. Nederlandse artseneed (2003) Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen. Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Dat beloof ik of Zo waarlijk helpe mij God* almachtig. En wat levert het op als medische begeleiding wordt geweigerd door de (sport)arts? Het weigeren van medische begeleiding zal geen effect hebben op de populariteit van de sport. De sport zal niet verdwijnen of minder beoefend worden. Ook volgens Van der Veen bestaat het gevaar dat de sport zal verschuiven naar de illegaliteit. In dat geval is er geen controle en/of invloed meer op de veiligheid van de sport en sporter. En waar liggen de grenzen om sportmedische begeleiding te weigeren voor de vele varianten van vechtsporten? Zelfs binnen een sport zijn er varianten met full contact, semi contact en een beetje full contact. Hoe ga je daar mee om? Tot slot zou, volgens de spreker, het gelijkheidsbeginsel kunnen worden toegepast. In de Nederlandse grondwet is het gelijkheidsbeginsel verankerd in artikel 1: Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan. Dit beginsel doortrekkend naar de sportmedische begeleiding zou betekenen dat een arts elke sporter gelijk moet behandelen, ook al is het sporter die een sport beoefent waar de arts zelf niet achterstaat. De derde spreker was Ron Welters, sportfilosoof verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen. De (sport)arts staat voor het dilemma om boksen categorisch af te wijzen of toch maar medisch te begeleiden om schade te beperken. De leer van het dubbele effect grijpt hierop aan: handelingen (boksen) kunnen naast een goed gevolg (wedstrijd winnen) tegelijkertijd ook een slecht gevolg (schade toebrengen) hebben. De leer van het dubbele effect richt zich vooral op de vraag onder welke omstandigheden goede of kwade gevolgen kunnen worden getolereerd. Drie verschillende visies hierop kunnen worden gevormd vanuit de beginselethiek, gevolgenethiek en deugdethiek. In de beginselethiek wordt beoordeeld welke handeling moreel juist is, ongeacht de feitelijke gevolgen. Men gaat uit van stelregels, normen en wetten waaraan je je dient te houden. Absoluut toepassen van een regel levert in de praktijk altijd een probleem op. Je zou kunnen stellen dat de regel is dat je een ander geen schade mag toebrengen, maar wat is schade en kun je dat van te voren weten? In de gevolgenethiek hangt de morele waarde van een handeling af van het resultaat: in hoeverre draagt de handeling bij aan het bevorderen van geluk voor zo veel mogelijk mensen? Je mag best iemand vermoorden als je daarmee een 16 Sport & Geneeskunde november 2013 nummer 5
Hoofdletsels zijn in vergelijking tot andere blessures lastige blessures. Bij een knieblessure voel je zelf ook wel wanneer je weer het veld in kunt, maar bij hoofdletsel is dat veel moeilijker vast te stellen. Als de testen uitwijzen dat een bokser nog niet mag sporten, terwijl hij zelf eigenlijk geen last meer heeft van zijn hoofdletsel, is het lastig hem hiervan te overtuigen. Juist daarom heeft de (sport)arts een zeer belangrijke rol. De (sport)arts kan aangeven dat een bokser nog niet klaar is, met daarbij duidelijke redenen. Geen enkele coach zal dit in twijfel trekken. De (sport)arts moet gezien worden als een belangrijk onderdeel van het team. Helaas spelen er vaak veel belangen, ook financiële, waardoor soms andere beslissingen worden genomen. wereldoorlog kunt vermijden (maar dat weet je niet van te voren). Of in het verlengde hiervan: laat het boksen maar toe, ook al vallen er soms slachtoffers, zolang er voldoende mensen zijn die er gelukkiger van worden. In de deugdethiek staat de vraag centraal: Hoe moet ik leven? en hoe hangt dit samen met de keuze voor het goede? In hoeverre kun je als sportarts bijvoorbeeld bijdragen aan het vormen van deugdzame bokskarakters? Vier belangrijke deugden zijn voorzichtigheid, rechtvaardigheid, matigheid en moed. Alle vier de deugden heb je als bokser nodig. Crux van de deugdethiek is het juiste midden vinden voor elke deugd. Een bokser met te veel overmoed wordt snel neergelegd. Welters pleit tot slot voor het opleiden van boksers tot mensen die de juiste middenweg zoeken. Interview met Arnold Vanderlyde Na de presentaties werd Arnold Vanderlyde, die drie keer als amateur bokser brons op de Olympische Spelen won, drie keer Europees en acht keer Nederlands Kampioen werd, geïnterviewd door Maarten Koornneef, voorzitter van de Medisch Ethische Commissie. Ingegaan werd op de veiligheid van boksen in de tijd dat Vanderlyde nog bokste (met name jaren 80). Vanderlyde geeft aan dat hij veiligheid en zelfbescherming altijd hoog in het vaandel heeft gehad. De arts en trainer hebben daarbij een belangrijke rol. Mohammed Ali is in zijn ogen te lang doorgegaan. De laatste trainer van Vanderlyde, Fritz Sdunek, was een trainer die ook aandacht besteedde aan mentale training en hield Vanderlyde ook regelmatig een spiegel voor. In die tijd had Vanderlyde nog de ambitie om professional te worden. Zes weken voor de Olympische Spelen in Barcelona (1992) gaf Sdunek het advies aan Vanderlyde om te stoppen na deze Olympische Spelen. In eerste instantie was Vanderlyde gekrenkt in zijn ego en nog vol ambitie om door te gaan, maar Sdunek overtuigde hem dat het verstandig zou zijn te stoppen nu Vanderlyde nog fit en gezond was. Achteraf was dit een hele goede beslissing. Nu coacht Vanderlyde zelf vrouwelijke boksers. In de twintig jaar dat Vanderlyde niet meer bokst is er veel veranderd. De veiligheid is binnen het Olympisch boksen groter dan binnen het profboksen. Er gelden strengere regels en ethiek speelt meer een rol. In het Olympisch boksen wordt gebokst met hoofdbeschermer, ter preventie van de tweede K.O. (wanneer je op de grond valt) en wenkbrauwblessures en de handschoenen zijn gevuld met dempend materiaal. Men speelt per wedstrijd maximaal 3 ronden van elk 2 tot 3 minuten met 3 à 4 wedstrijden in de week. Bij het profboksen worden veel meer ronden achter elkaar gebokst (meestal 10-12), wat de kans op (ernstig) letsel vergroot. Echter de ontwikkeling in het Olympisch boksen is wel dat de ronden van 2 minuten weer gewijzigd worden in 3 minuten omdat het boksen te technisch werd en te weinig spanning bracht. Ook de bokskap gaat er bij de mannen weer af. Zo zie je dat regels toch ook onderhevig zijn aan de aantrekkelijkheid van de sport en de sensatie. Na een K.O. geldt wel acht weken strikte rust, gevolgd door een hersenscan en een advies van de arts of er weer gestart mag worden met boksen. Minder dan 1% van de wedstrijden in het Olympisch boksen wordt beëindigd in een K.O.. Vanderlyde pleit ervoor dat Olympisch boksen ook als professioneel boksen gezien gaat worden. Het is in feite ook profboksen, hoewel er misschien minder geld in om gaat. Professionalisering van Olympisch boksen kan leiden tot het behoud van boksers in het Olympisch boksen waardoor zij een veiligere variant van boksen kunnen blijven beoefenen. Ten slotte pleit Vanderlyde ook voor een goede educatie van coaches, met name op pedagogisch en sociaal vlak. De coach kan dan een verantwoorde adviesrol op zich gaan nemen. nummer 5 november 2013 Sport & Geneeskunde 17
In het olympische boksen is het verplicht acht weken rust te nemen, dan een scan te maken en vervolgens het advies van de sportarts te vragen. Zo kun je sporters bewust maken dat zij nog niet de ring in moeten gaan. De essentie is dat het gaat om de gezondheid van de sporter, die is belangrijker dan de financiën. Slotbeschouwing van de medisch ethische commissie De presentaties en discussie hadden een duidelijke invloed op de reacties op de stellingen. Uit de tweede stemronde bleek dat slechts een kleine minderheid van de aanwezigen vechtsporters zou weigeren te behandelen of vechtsporten willen uitsluiten van de Olympische Spelen. Tegelijkertijd werd benadrukt dat de veiligheid van de betreffende vechtsporten en de gezondheid van de beoefenaren optimaal moet worden bewaakt en dat zulks nog lang niet altijd het geval is. Uit de presentaties, de discussies en de stemmingen kunnen enkele belangrijke conclusies worden getrokken. Ten eerste lijkt het nodig Richtlijn 30 te wijzigen. De (sport) geneeskunde moet zich niet onnodig negatief opstellen tegenover vechtsporten, ook niet tegenover boksen en andere semi- en full-contact vechtvormen. Juist een deskundige (sport)arts kan als consulterend arts en/of als ringarts goed werk doen. De consulterend arts en de ringarts dienen voor hun taak alle noodzakelijke bevoegdheden te verkrijgen van de betreffende organisaties. Dat betekent dat er duidelijke regels (moeten) zijn bij landelijke bonden, clubs en lokale organisatoren. Zij moeten er ook naar handelen. Van de (sport)artsen moet worden geëist dat zij onafhankelijk zijn en blijven. Zij mogen geen enkel belang hebben bij de uitslag van een wedstrijd of de carrière van de sporter. Hun deskundigheid moet optimaal zijn. Tot slot De Medisch Ethische Commissie wil iedereen die een bijdrage heeft geleverd aan deze sessie hartelijk bedanken. Wilt u op dit verslag reageren, stuur uw reactie dan naar vsg@sportgeneeskunde.com. Dit verslag is geschreven door de leden van de Medisch Ethische Commissie van de VSG: Edwin Goedhart, sportarts KNVB; Ivo van Hilvoorde, sportfilosoof (VU Amsterdam), lector School, bewegen & sport (Windesheim Zwolle); Maarten Koornneef, arts M&G, MPH, voorzitter Medisch Ethische Commissie; Diederik van Meersbergen, juridisch adviseur KNMG; Corine Ottevanger, bewegingswetenschapper, beleidsmedewerker VSG; Esther Schoots, sportarts SMA Utrecht. Zij danken Carolien Kanne, bewegingswetenschapper en beleidswerker VSG, die een eerste opzet van het verslag schreef. Referenties 1. Gezondheidsraad. Hersenletsel bij boksers en voetballers. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr. 2003/19. ISBN 90-5549-502-6. 2. Vereniging voor Sportgeneeskunde. Richtlijnen voor artsen omtrent het sportmedisch handelen. Bilthoven, 1996, richtlijn 30. Tenslotte kwam uit de discussie naar voren dat de wetenschappelijke kennis moet worden verbeterd. Uitwisseling van kennis tussen de diverse vechtsporten kan daarbij nuttig zijn. De Vereniging voor Sportgeneeskunde zou daarbij minstens de rol van pleitbezorger moeten vervullen. 18 Sport & Geneeskunde november 2013 nummer 5