Memo Aan Deelnemers gespreksronde Van Telefoonnummer E-mailadres NZa Onderwerp Datum Integrale tarieven medisch specialistische zorg 2015 19 februari 2013 1 Inleiding Met brief kenmerk CZ- 3153204 van 30 januari heeft VWS de NZa verzocht een uitvoeringstoets uit te brengen over de voorgenomen invoering van het zgn. integraal tarief voor medisch specialistische zorg in 2015. Onder integraal tarief wordt in dit kader verstaan dat in de declaratie voor geleverde prestaties van medisch specialistische zorg het onderscheid tussen kosten en honorarium, zoals dat sinds jaar en dag wordt gehanteerd, komt te vervallen. Het invoeren van het integraal tarief is al langer onderwerp van discussie. Zoals bekend is bij de DBC invoering in 2005 de tot dan toe gescheiden (tarief-)regulering van instellingskosten en honorariumcomponent voortgezet. Dit betekent dat tot op de dag van vandaag sprake is van een afzonderlijke honorariumcomponent, een afzonderlijk financieel kader voor vrijgevestigd specialisten en een apart beheersmodel (het honorariumplafond). Deze situatie kan een belemmering vormen voor een doelmatig inkoopproces. In het convenant tussen VWS, Orde en NVZ van eind 2011 is dan ook de invoering van het integraal tarief en daarmee het afschaffen van deelregulering per 2015 door de betrokken partijen onderschreven. De invoering kan worden gezien als een logische vervolgstap in de invoering van prestatiebekostiging voor de medisch specialistische zorg. Op het eerste gezicht houdt invoering van integrale tarieven niet meer in dan een eenvoudige administratief technische wijziging; er is echter sprake van een groot aantal uitstralingseffecten. Met deze notitie geeft de NZa een eerste globale beschrijving van de facetten die naar haar mening van belang zijn bij de invoering van het integraal tarief. De notitie is bedoeld als leidraad voor het verzamelen van input van de verschillende betrokken veldpartijen. De NZa gebruikt de informatie bij het opstellen van haar uitvoeringstoets. Achtereenvolgens komen in deze notitie de volgende onderwerpen aan de orde: Doelstellingen invoering integraal tarief Regulering : tariefregulering en declaratiebepalingen Financiële effecten, resp. gevolgen voor de beheersing van macro uitgaven Juridische aspecten 2 Doelstellingen invoering integraal tarief De gedachten over de invoering van een integraal tarief voor de medisch specialistische zorg zijn niet van vandaag of gisteren, maar gaan terug naar het midden van de jaren negentig 1. 1 Advies van de commissie Biesheuvel over het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf
Een aantal stappen is sindsdien ook al gezet: Ziekenhuis en medisch specialisten hanteren dezelfde prestaties, de DBC zorgproducten Voor geleverde prestaties wordt 1 (verzamel-) nota gestuurd aan de zorgverzekeraar waar zowel kosten- als honorariumdeel op staan vermeld Om tot een werkelijk integraal tarief te komen moeten de volgende stappen nog worden gezet: Achterwege laten van afzonderlijke vermelding van kosten- en honorariumcomponent in het gedeclareerde tarief per zorgproduct Beëindigen deelregulering honorariumcomponent Beëindigen separate regulering (beheersmodel honoraria) en, in het verlengde daarvan, vervangen van de separate macrokaders voor vrijgevestigd specialisten enerzijds en ziekenhuizen anderzijds door één gezamenlijk kader voor de uitgaven aan medisch specialistische zorg 2 van 9 Met het zetten van deze stappen wordt het volgende door VWS beoogd: Opheffen van de belemmeringen die de huidige regulering op deelgebieden opwerpt voor de inkoop van zorg en de onderhandelingen tussen aanbieders en verzekeraars Uitdagen tot creativiteit en innovatie Introduceren van de juiste prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid voor instellingen, medisch specialisten en zorgverzekeraars in een concurrerende omgeving De beheersbaarheid van de macro-uitgaven geldt daarbij vanzelfsprekend als randvoorwaarde. 3 Regulering 3.1 Regulering tussen ziekenhuis en specialisten In de huidige situatie is sprake van prestatie- en tariefregulering tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten. Strikt genomen is die beperkt tot het aan declareren; immers, bij via declareren is sprake van regulering tussen verzekeraar/patiënt en specialist. Deze regulering komt boven op de regulering van het kostendeel (A segment). Samengevat: Specialist/instelling Specialist/verzekeraar A segment B segment A segment B segment Vrijgevestigd specialist aan Max tarief Max tarief n.v.t. 2 n.v.t. 3 Vrijgevestigd specialist n.v.t. n.v.t. Max tarief Max tarief via Specialist in loondienst n.v.t. n.v.t. n.v.t. 4 n.v.t. 5 Bij het invoeren van het integraal tarief lijkt het logisch om de regulering tussen specialist en ziekenhuis volledig vrij te laten, zowel voor de prestaties, als voor de tarieven. Daarvoor zijn de volgende argumenten: 2 De instelling declareert het honorariumtarief als maximumtarief 3 idem 4 idem 5 idem
Een vorm van regulering zou betekenen dat het bestaande onderscheid tussen loondienst situaties en vrijgevestigden voor de instelling in stand blijft. Ook het reguleren van de prestatie valt hieronder. Bij loondienst zijn de prestaties vrij. Vrije prestaties maken het mogelijk om lokaal afspraken te maken over de wijze van vergoeden van diensten (vast, vast/variabel, volledig variabel, etc.) Tarief of prestatieregulering houdt materieel de bestaande situatie grotendeels overeind. Het integraal tarief beoogt daar nu juist een einde aan te maken. 3 van 9 Vragen: 1. Denkt u dat er reële onderhandelingen tussen instellingen en specialisten zullen plaatsvinden over de aard en hoogte van de vergoedingen? 2. Denkt u dat de vergoedingen ten opzichte van de huidige tarieven zullen wijzigen? 3. Zo ja, zal dat doorwerken in de hoogte van de tarieven die aan verzekeraars worden gedeclareerd? 4. Denkt u dat invoering van het integraal tarief invloed zal hebben op de productiviteit? 5. Denkt u dat de huidige toelatingsovereenkomsten ingrijpend moeten worden herzien? 6. Wat denkt u dat de gevolgen van het integraal tarief zijn voor de toelating van nieuwe specialisten tot uw instelling? 7. Overweegt u wijzigingen in de organisatie en /of rechtsvorm en zo ja, welke? 3.2 Declaratiebepalingen In de huidige situatie is het de instelling die declareert, al of niet namens/ t.b.v. de specialist. De WMG maakt het mogelijk dat in die situaties waar meerdere aanbieders/ vrije beroepsbeoefenaren zijn betrokken bij het leveren van een prestatie, slechts één aanbieder/ beroepsbeoefenaar mag declareren (de hoofdaanbieder of hoofdaannemer). Dit wordt met name toegepast bij de keten dbc s voor chronische zorg. In die situaties is de onderlinge dienstverlening vrij (zowel voor prestaties als tarief). In de medisch specialistische zorg geldt bij onderlinge dienstverlening dat sprake is van prestatieregulering (behalve voor andere diensten dan zorg, bijvoorbeeld catering, verhuur van bedrijfsruimtes, onderhoud, administratie etc.) en van tariefregulering voor zover het de honoraria betreft. Bij de invoering van het integraal tarief kan gedacht worden aan de volgende wijzigingen: Er is één declarerende aanbieder bij levering van medisch specialistische zorg o Dit kan zowel een instelling als een samenwerkingsverband van specialisten zijn o Ook kan de specialist in (extramurale) solopraktijk, net als nu, het integraal tarief declareren De declarant declareert het integraal tarief Voor alle vormen van onderlinge dienstverlening vrije prestaties en vrije tarieven. o Dat wil zeggen dat voor vergoedingen tussen specialisten onderling, en tussen ziekenhuis en specialisten, geen sprake meer is van enige vorm van tariefregulering
Mogelijk komt het onderscheid instelling/overige aanbieders te vervallen als de WTZi wordt ingetrokken. Er zijn dan geen toegelaten instellingen meer. Waarschijnlijk kan t.z.t. ieder samenwerkingsverband waarin sprake is van bedrijfsmatig leveren van zorg, als instelling worden aangemerkt. Er is dan in feite sprake van een functionele tariefomschrijving, die niet meer aan specifieke categorieën van aanbieders is gebonden. o NB: dat het tarief rechtsgeldig door meerdere vormen van aanbieders gedeclareerd mag worden, betekent uiteraard niet, dat verzekeraars met alle aanbieders contracten hoeven aan te gaan. 4 van 9 3.3 Wijziging declaratiebepalingen i.v.m. taakherschikking In haar advies over taakherschikking (januari 2012) heeft de NZa opgemerkt dat de huidige declaratiebepalingen belemmerend werken voor het toepassen van taakherschikking in de medisch specialistische zorg. Daarbij zijn drie belemmeringen geconstateerd: De scheiding tussen kostendeel en honorarium in het tarief maakt substitutie (formeel) onmogelijk. Met het invoeren van het integraal tarief is deze belemmering opgeheven. In de dbc systematiek is de poortspecialist verantwoordelijk voor het zorgtraject en mag alleen de poortspecialist een DBC openen. De declaratiebepalingen beperken de mogelijkheid tot registreren van een polikliniekbezoek tot die situaties waar een patiënt een face-to-face contact heeft met een poortspecialist. De NZa heeft aangegeven dat het voor de hand ligt om deze bepalingen tegelijk met de invoering van integrale tarieven per 2015 aan te passen, zodat de belemmeringen voor taakherschikking worden weggenomen. Dat betekent dat een dbc zorgtraject door iedereen die bij de desbetreffende aanbieder bij dat zorgtraject betrokken is, een dbc kan openen. Polikliniekbezoeken kunnen dan ook door anderen dan de poortspecialist worden geregistreerd. Dat laat onverlet dat de aanbieder verantwoordelijk is voor de medisch inhoudelijke kwaliteit en er, net als nu, voor moet zorgdragen dat geen verrichtingen worden gedaan door eigen personeel of derden die voor die verrichtingen niet gekwalificeerd zijn. Vragen: 1. Hoe kijkt u aan tegen het vrijlaten van zowel de tarieven als de prestaties voor de onderlinge verrekening tussen ziekenhuis en specialisten en tussen specialisten onderling? 2. Verwacht u dat er sprake zal zijn van contracten tussen samenwerkingsverbanden van specialisten en zorgverzekeraars? 3. Denkt u dat het opheffen van de genoemde belemmeringen in de declaratiebepalingen in uw organisatie taakherschikking zal stimuleren? 4 Financiële effecten en gevolgen voor de beheersing van macro uitgaven 4.1 Tarief/prijs Voor het totale tarief dat de verzekeraar/patiënt uiteindelijk in rekening krijgt gebracht, heeft invoering van het integraal tarief als zodanig geen gevolgen, tenzij zich prijseffecten voordoen (zie paragraaf 3.1). In beginsel is het mogelijk om de bestaande (deel-)tarieven per product op te tellen tot een nieuw tarief. In het gereguleerde segment is dat een
nieuw maximumtarief, in het B segment een vrij onderhandelbaar tarief. 6 De NZa gaat er daarbij vanuit dat de huidige verdeling in A/B segment wordt gehandhaafd. 4.2 Samenvoegen macrokaders en werking macrobeheersinstrument 5 van 9 4.2.1 Samenvoegen macrokaders Zoals bekend hanteert VWS een taakstellend kader voor de uitgaven aan medisch specialistische zorg. Tot op heden wordt daarbij een onderscheid gemaakt naar het kader vrijgevestigd medisch specialisten en het kader ziekenhuizen, waarbij in het laatstgenoemde kader ook de uitgaven aan de kosten van specialisten in loondienst zijn opgenomen. Overschrijdingen van het kader leiden tot onderscheiden maatregelen voor specialisten en ziekenhuizen. De deelkaders zijn ook startpunt voor verschillende maatregelen op het gebied van uitgavenbeheersing. Zo zijn bij de specialisten de honorariumtarieven rondgerekend met het kader vrijgevestigd specialisten en sluiten de honorariumplafonds per instelling aan bij het macrokader. Bij de ziekenhuizen is het MBI gebaseerd op het huidige kader ziekenhuizen. Samenvoegen van de kaders ligt voor de hand. VWS zal daartoe een besluit moeten nemen. Dit heeft als uitvoeringstechnische gevolgen dat de honorariumplafonds 7 verdwijnen. Verder is het dan niet langer mogelijk om een deeltarief voor honoraria te baseren op een rondrekening met voor specialisten geoormerkte middelen. 4.2.2 Werking beheersmodel (MBI) Het MBI werkt op hoofdlijnen als volgt. De NZa stelt op aanwijzing van de minister een collectief plafond voor de uitgaven vast. Daarnaast wordt per instelling een plafond vastgesteld dat echter niet op voorhand kwantitatief vaststaat: Indien het totaal van de uitgaven onder het collectieve plafond blijft, is het plafond voor de instelling gelijk aan de gerealiseerde omzet Indien het totaal van de uitgaven het plafond overschrijdt, stelt de NZa per instelling een plafond vast dat gelijk is aan het marktaandeel in de omzet, vermenigvuldigd met het (collectieve) uitgavenplafond. Dit beheersmodel (MBI) geldt tot 2015 niet voor de medisch specialisten en uitsluitend voor de instellingen. Het ligt voor de hand om na samenvoegen van de macrokaders ook het MBI toe te passen op het geheel. Dat vergt aanpassing van de regelgeving, aangezien het collectieve plafond wijzigt. Een relevant punt is nog welke aanbieder uiteindelijk een eventuele verplichting tot terugbetaling krijgt opgelegd. Dit kan het ziekenhuis zijn, dat dan zelf een verrekening met de specialisten moet regelen. Aangezien echter niet is uitgesloten dat ook andere (rechts-)personen dan ziekenhuizen declareren resp. contracten aangaan 8, zullen alle aanbieders van medisch specialistische zorg die omzet t.l.v. de Zvw aan verzekeraars/patiënten declareren, onder de werkingssfeer van het MBI gebracht moeten worden. Onderlinge 6 Een neveneffect hiervan is dat het percentage van de omzet dat bij de overgangsregeling kapitaallasten wordt gebruikt, zal moeten worden verlaagd. 7 Om verwarring met het macrobeheersmodel (MBI) te voorkomen, wordt verder in de tekst over honorariumplafond(s) gesproken 8 Zie ook paragraaf 3.2
verrekeningen zijn dan een aangelegenheid van de desbetreffende aanbieders zelf. 4.3 Transitiemodel en beheersmodel 6 van 9 Het transitiemodel loopt af in 2013, het beheersmodel voor de honoraria eindigt per 2015. Dat betekent dat de integrale tarieven (per 2015) geen invloed hebben op de werking van deze modellen. De NZa voorziet vooralsnog geen andere modellen voor 2015. De afwikkeling van het beheersmodel zal in 2015 plaatsvinden, maar ook dat heeft geen gevolgen voor het integraal tarief. 4.4 Verantwoording omzet/schade In 2012/2013 is veel te doen (geweest) over de wijze waarop aanbieders hun omzet moeten verantwoorden. Invoering van het integraal tarief maakt daar geen verschil in. Voornaamste aanpassing is dat de aanbieder/rechtspersoon die het integrale tarief declareert, zijn omzet ziet stijgen 9 en de betalingen aan derden (zoals vrijgevestigd specialisten) als kosten moet verantwoorden. Hiervoor moet wellicht regelgeving (JR) worden aangepast of de bestaande regels voor de verantwoording van onderlinge dienstverlening kunnen worden gehanteerd. Ten aanzien van de kosten geldt dat volledige substitutie mogelijk is. Het integraal tarief dient als dekking van alle kosten, zonder dat (in de NZa regelgeving) sprake is van geoormerkte geldstromen. Een gevolg voor de huidige ziekenhuizen kan zijn dat hun weerstandsvermogen (EV/omzet) op papier afneemt. Immers, indien de honorariumomzet aan de huidige omzet wordt toegevoegd, stijgt het totaal, bij een gelijk vermogen. 4.5 Gevolgen integraal tarief voor bestaande loondienst Een groot aantal instellingen kent specialisten in loondienst. Bij de UMC s zijn alle specialisten in loondienst. Ook in de GGZ en revalidatieinstellingen, alsmede bij sommige andere categorale aanbieders, zijn specialisten veelal in loondienst. Bij die instellingen is de facto al sprake van een integraal tarief, waarbij de honorariumomzet dient als dekking van loonkosten, waarbij substitutie kan plaatsvinden. Bij de UMC s en ziekenhuizen met loondienst wijzigt in feite niets; alleen vervalt de nu nog verplichte afzonderlijke vermelding van de honorariumcomponent in de declaraties. GGZ en revalidatie hebben al volledig geïntegreerde tarieven. Vragen: 1. Hoe kijkt u aan tegen het samenvoegen van de macrokaders ziekenhuizen en vrijgevestigd specialisten tot één kader medisch specialistische zorg? 2. Wat zijn uw opvattingen over de toepassing van het macrobeheersinstrument (MBI) ingeval van een samengevoegd kader? Is de dreiging van het MBI een bepalende factor in de keuze voor hoofdaannemer- of onderaannemerschap? 3. Ziet u uitvoerbare alternatieven voor de macro uitgavenbeheersing? 9 Vergeleken met de situatie waarin de aanbieder voor het honorariumdeel alleen als kassier voor de specialist optreedt.
5 Juridische aspecten Er speelt een aantal formele/ juridische aspecten rond de overgang naar integrale tarieven. Voor een deel liggen die buiten de bevoegdheid van de NZa. In deze paragraaf worden deze punten kort genoemd. 7 van 9 5.1 Declaratierecht De specialist die niet in loondienst van de instelling is, heeft recht op vergoeding jegens de patiënt. Artikel 461 10 De opdrachtgever is de hulpverlener loon verschuldigd, behoudens voor zover deze voor zijn werkzaamheden loon ontvangt op grond van het bij of krachtens de wet bepaalde dan wel uit de overeenkomst anders voortvloeit. Bij vrijgevestigd specialisten wordt nu aangenomen dat de patiënt opdrachtgever is. Bij het integraal tarief zal geregeld moeten worden wie uiteindelijk opdrachtgever is en hoe de betaling wordt geregeld. Dit heeft mogelijk ook gevolgen voor de verplichtingen over informatieverstrekking etc. Instellingen en specialisten zullen hieromtrent tijdig duidelijkheid moeten hebben om e.e.a. in de toelatingsovereenkomsten te regelen. In het geval dat meerdere specialisten (bijvoorbeeld een poortspecialist en één of meerdere ondersteunende specialisten) bij een zorgproduct zijn betrokken, zal ook onderling een regeling moeten worden getroffen. Immers, in het huidige model heeft zowel de poortspecialist als de ondersteunend specialist een zelfstandig declaratierecht. In het geval sprake is van één aanbieder met een integraal tarief, is dat niet langer het geval. 5.2 Goodwill In de NZa regelgeving zijn geen bepalingen opgenomen over de betaling van goodwill. Het gaat bij goodwill betalingen om privaatrechtelijke overeenkomsten tussen specialisten of tussen instelling en specialist. Eventuele overeengekomen betalingen komen ten laste van de o.a. de omzet uit gedeclareerde tarieven. Die situatie verandert in beginsel niet door de invoering van het integraal tarief. De NZa zal in de regelgeving dan ook geen maatregelen rond de goodwill opnemen aangezien de goodwill geen deel van het publieke domein vormt. 5.3 Overgangsregeling Bij het invoeren van (ingrijpende) beleidswijzigingen ligt een overgangsregeling meestal voor de hand. Met een overgangsregeling wordt beoogd: Dat de betrokken partijen in de gelegenheid worden gesteld zich voor te bereiden op de nieuwe maatregelen Dat eventuele negatieve gevolgen of (financiële) schade zich stapsgewijs voordoet en voor een bepaalde tijd gedeeltelijk wordt gecompenseerd. Ten aanzien van het eerste punt merkt de NZa op dat al meerdere jaren bekend is dat VWS streeft naar een integraal tarief. In het akkoord over het honorariumplafond van eind 2010 is de invoering van integrale tarieven per 2015 vastgelegd en is het plafond voor de jaren 2012-2014 nadrukkelijk als overgangssituatie naar het integraal tarief 10 BW boek 7, titel 7, afdeling 5
gepresenteerd. In die zin is er dus geen aanleiding om, na afloop van het honorariumplafond en afloop van het huidige convenant, een extra overgangsregeling vast te stellen. Ook ten aanzien van de eventuele schade lijkt die noodzaak er niet. Immers, allereerst is niet te zeggen of partijen schade ondervinden van het integraal tarief. Bovendien is in de huidige situatie, anders dan bij bijvoorbeeld de invoering van integrale tarieven voor kapitaallasten, geen sprake van introduceren van een volume/prijsrisico in een situatie waar voorheen sprake was van omzetgaranties. Noch het honorariumplafond, noch voordien de tariefregulering in de dbc s boden een vorm van omzet of inkomensgarantie voor individuele specialisten. 11 Aangezien dit niet wijzigt onder het integraal tarief, is er op voorhand geen reden om tot een overgangsregeling te besluiten. 8 van 9 5.4 Fiscale positie De tarief en prestatieregulering ex WMG is neutraal t.a.v. de fiscale positie van beroepsbeoefenaren en instellingen. Het is mogelijk dat zowel instellingen als vrijgevestigd specialisten fiscaal anders behandeld worden bij invoering van het integraal tarief. Dat is ter beoordeling van de belastingdienst. De vrijgevestigd specialist kan zijn fiscale (ondernemers-) voordelen verliezen indien hij/zij volgens de fiscus niet langer aan de voorwaarden voor vrij beroep voldoet. De tegenhanger hiervan is dat de instelling waar de specialist werkzaam is, kan worden aangemerkt als werkgever en een aanslag ontvangt voor werkgeverslasten en loonbelasting. Er zijn echter voor de NZa geen generieke uitspraken te doen, anders dan dat al of niet voldoen aan voorwaarden voor vrij beroep/ondernemerschap per geval door de fiscus beoordeeld wordt. De NZa heeft daarover geen bevoegdheid. 5.5 Loondienst De NZa stelt zich op het standpunt dat de keuze voor loondienst of vrije vestiging aan lokale partijen moet worden overgelaten. De NZa heeft ook niet de bevoegdheid om loondienst dwingend voor te schrijven. Met invoering van het integraal tarief worden loondienstsituaties en vrije vestiging in de tariefregulering gelijk behandeld. Vragen: 1. Hoe denkt u over het declaratierecht en hoe denkt u dat bij uw organisatie te gaan regelen in de onderlinge overeenkomsten? 2. Verwacht u dat de goodwill een belangrijk onderwerp wordt of een hinderpaal zal zijn bij het maken van afspraken tussen instelling en specialisten? 3. Onderschrijft u het uitgangspunt dat in 2015 geen (nieuwe) overgangsregeling moet worden ingevoerd? 4. Verwacht u dat u door de fiscus anders zult worden behandeld in 2015? Zo ja, verwacht u daar nadelige gevolgen van? 5. Verwacht u dat specialisten, die nu vrijgevestigd zijn, in loondienst zullen treden? 11 De lumpsumovereenkomsten wel, en die zijn zonder overgangsregeling afgeschaft. Dat leverde specialisten in het algemeen echter geen nadeel op. Strikt genomen was er een overgangsregeling in de vorm van een bandbreedtetarief voor het uurtarief, in de praktijk is daar weinig tot geen gebruik van gemaakt.
6. Verwacht u dat specialisten die de komende jaren hun opleiding afronden, eerder voor loondienst dan voor vrije vestiging zullen kiezen? 9 van 9