Opmerkingen van de Orde op handreiking NVZ

Transcriptie

1 Opmerkingen van de Orde op handreiking NVZ Blz. 3, Inleiding De NVZ stelt dat door het vervallen van de lumpsum en de volledige bekostiging van medisch specialisten op basis van DBC s de verhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist(en) wijzigt. In essentie wijzigt er niets. Dit blijkt ook uit de beleidsregels van de NZa, die op essentiële onderdelen niet zijn gewijzigd. Op zijn hoogst wijzigt de onderlinge afhankelijkheid in verband met de omslag van aanbodgestuurde zorg naar vraaggestuurde zorg en de toenemende marktwerking. De uitgangspunten in de NVZ-handreiking werken met name polariserend tussen de medisch specialisten en de raad van bestuur. blz. 3, Onderbouwing uurtarief en normtijd De NVZ refereert aan een brief van de NVZ aan VWS, waarin een bevestiging is gevraagd van de kostenonderbouwing en 1555 uur. Deze bevestiging is door de NVZ wel gevraagd, maar nooit ontvangen! De Orde heeft via een brief aan de minister bij VWS opheldering hierover gevraagd. VWS kan immers nooit eenzijdig een onderbouwing vaststellen. VWS ontkent dat er door VWS een additionele onderbouwing is afgegeven aan de NVZ in aanvulling op de Aanwijzing van VWS aan de NZa d.d. 23 juli Zodra de Orde van VWS een definitief antwoord ontvangt zal dit op de website worden geplaatst. De NVZ refereert aan de specificatie, zoals deze is opgenomen in de Aanwijzing van 23 juli Vervolgens neemt de NVZ een specificatie op met aparte componenten als inkomen ,-- en inconveniënten 9.500,-. Met betrekking tot de 9.500,- refereert de NVZ aan de commissie Korthals Altes en bepaalt dat dit een toeslag is van bijna 8%. In de aanwijzing wordt alleen de inkomenscomponent genoemd van ,-. In de aanwijzing wordt geen uitsplitsing gemaakt van ,- en 9.500,-. De referentie naar het advies Korthals Altes is onjuist. Allereerst zijn alle bedragen van de rapporten Korthals Altes en Sanders gebaseerd op het niveau 2005 terwijl het normatief uurtarief is vastgesteld op niveau Ten tweede hebben VWS en Orde in het overleg over het normatief uurtarief wel de adviezen van Korthals Altes en Sanders gewogen, maar is niet afgesproken om gedeeltes van de adviezen letterlijk over te nemen. Het niveau van het norminkomen in 2006 is ,-. Dit betekent dat in het bedrag van ,- een inconveniëntentoeslag van 6% is opgenomen. Zie ook Witte Boek III, pagina 12 en 13. De NVZ schrijft: Men kan stellen dat specialismen zonder inconveniënten de bandbreedte van 6 aan het ziekenhuis laten. Waarom zou de medisch specialist geoormerkt geld voor de honorering van de medisch specialisten aan het ziekenhuis laten? Indien de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren dit zelf overeenkomen kan (een deel van) de inconveniëntentoeslag in het normatief uurtarief worden herverdeeld onder de medisch specialisten, die significant hogere inconveniënten hebben. Bovendien kan de bandbreedte voor meerdere doeleinden worden gebruikt dan de waardering van de inconveniënten. Zie ook Witte Boek III, pagina 17 t/m 19 1

2 Blz 4, Opbouw van het kostenbestanddeel De NVZ stelt dat in de laatste kolom de onderbouwing is opgesteld, zoals deze voor het nu voorliggende uurtarief geldt. Bij de overeenstemming tussen de minister en Orde over het normatief uurtarief zijn de kostenposten wel benoemd maar niet per post van een bedrag voorzien. De door de NVZ opgestelde onderbouwing suggereert een onderbouwing die er niet is. Evenmin is er een VWS-onderbouwing. De kostenposten zijn benoemd zonder bedragen. Zie ook Witte Boek pagina 12 en 13. De NVZ stelt dat de kosten van de ANIOS moeten worden betaald door de medisch specialist en niet door het ziekenhuis. De stelling van de NVZ dat de kosten van de ANIOS voor rekening zijn van de medisch specialist ligt genuanceerder. Met name als het gaat om ANIOS, die nodig zijn in verband met het behoud van de opleiding en de continuïteit van de patiëntenzorg (wachtassistent). Zie ook Witte Boek pagina 14. Blz. 5, Opbouw van de normtijd De NVZ stelt dat voor de bepaling van de normtijd de AMS als uitgangspunt is genomen. Daarnaast schrijft de NVZ dat rekening is gehouden met 290 organisatiegebonden uren. De NVZ hanteert niet de juiste terminologie. De normtijden zijn in de rondrekening gevalideerd en gekoppeld aan de DBC s. De NVZ bedoelt met de normtijd echter de normatieve werkbelasting. Deze is wel vastgesteld op 1555 uur, maar is niet gebaseerd op de AMS. De 1555 uur betreft het normatief aantal declarabele uren, zowel direct als indirect patiëntgebonden. De opbouw die door de NVZ in de handreiking is opgenomen is niet gebaseerd op afspraken tussen VWS en Orde. De percentages van direct en indirect patiëntgebonden en organisatiegebonden uren zijn niet herleidbaar en waarschijnlijk via doelredenering tot stand gekomen. De onderlinge verdeling in direct en indirect patiëntgebonden uren kan overigens per specialisme enorm variëren. De term organisatiegebonden uren is geheel nieuw. Er wordt al jaren onderscheid gemaakt in patiëntgebonden uren (direct en indirect) en in niet-patiëntgebonden uren. De werkzaamheden betreffende niet-patiëntgebonden uren zijn niet benoemd en worden zeker niet ingedeeld zoals door de NVZ is aangegeven. Denk bijvoorbeeld aan het overleg binnen de maatschap en met medisch specialisten van andere specialismen, de vele stafwerkzaamheden, instructie van medewerkers, administratie, opstellen en implementeren van protocollen, bijhouden van literatuur e.d. Blz 5 en 6, Suggesties voor het invullen van de bandbreedte De NVZ doet suggesties voor het geheel of gedeeltelijk inleveren van de bandbreedte. Gesteld wordt dat bij specialismen waar geen artsen in opleiding zijn de vrijkomende tijd ingezet moet worden voor andere (organisatie) doeleinden of dat het uurtarief met de bandbreedte kan worden bijgesteld. Daarnaast stelt de NVZ dat de bandbreedte kan worden gebruikt als knelpuntenpot of bij harmonisatie. Het argument om te korten als er geen opleiding wordt gegeven is onzinnig. Als naar de AMS wordt gekeken is er een toeslag voor opleiders. Dan kan er nu geen sprake zijn van afslag. Een knelpuntenpot bij medisch specialisten is onderlinge zaak. Daar heeft het ziekenhuis niets 2

3 mee te maken. Dit geldt ook voor de opmerking van de NVZ over de harmonisatie, voor zover dit nog speelt in Blz. 6, Geheel of gedeeltelijk uitkeren (meer dan 132,- betalen) De NVZ stelt dat om onnodige discussies te voorkomen de 6,- bij voorbaat weggegeven kan worden. In het Witte Boek III zijn ook handvatten aangereikt om deze 6,- te bekostigen. Zie ook Witte Boek III pagina 15. Blz. 6, De interne onderhandelingen over de prijs De NVZ refereert aan de onderbouwing eerder in de handreiking. Daarnaast worden enkele opmerkingen geplaatst over de secretaressekosten en eventuele extra vergoedingen Ten aanzien van onderbouwing zie eerdere opmerkingen van de Orde. Voorts zij opgemerkt dat op basis van het Normenrapport Poliklinieken en de historische opbouw van het ziekenhuisbudget de kosten samenhangend met verslaglegging en archivering voor rekening van het ziekenhuis zijn. Dit is, overigens zonder dat dit in maat en getal wordt weergegeven, wel van belang voor de af te spreken kostenverrekening van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Het overnemen van kosten van de medisch specialist door het ziekenhuis ontraadt de Orde met het oog op het behoud van het vrij beroep ook in fiscale zin. Wel is het mogelijk om bijvoorbeeld voor managementtaken een aanvullende overeenkomst met kostenvergoeding aan te gaan. In de AMS wordt hiervoor ook een toeslag gehanteerd. Economisch delict De NVZ stelt Het ziekenhuis mag voor de medisch-specialistische honorering niets anders in rekening brengen dan het vastgestelde uurtarief van 132,-. Afwijkingen daarvan worden aangemerkt als een economisch delict. In de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) wordt geen onderscheid gemaakt naar de individuele zorgaanbieder, maar staat de instelling centraal. De medisch specialist wordt daarin niet meer als een aparte entiteit benoemd. In die hoedanigheid kan het begrip economisch delict ook niet op hem of haar van toepassing worden verklaard. Het is juist dat de honoraria van de medisch specialisten binnen de integrale tarieven gebaseerd zijn op het uurtarief van 132,- (niveau 2006). De medisch specialist wordt niet in de Wmg genoemd, maar ook het ziekenhuis of instelling wordt niet in de Wmg genoemd. Het ziekenhuis of de instelling staat dus evenmin centraal. De zorgaanbieder wordt omschreven als 1. de natuurlijke persoon of rechtspersoon, die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, dan wel 2. de natuurlijke persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1. De medisch specialist is een natuurlijk persoon, die zorg verleent. De medisch specialist sluit met zijn of haar patiënten een behandelovereenkomst en de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren declareren net als voorgaande jaren hun honoraria via het ziekenhuis aan de patiënt cq diens zorgverzekeraar. Zie ook Witte Boek pagina 15 en 36. 3

4 Blz 7, De onderhandelingen over het volume De NVZ stelt In de WMG wordt de medisch specialist niet meer als partij genoemd, maar staat de instelling centraal. De instelling onderhandelt met zorgverzekeraars over te leveren zorg en de daarmee samenhangende prijs. In dit kader kan de medisch specialist als onderaannemer worden gezien en maakt de specialist dan ook officieel geen deel uit van de onderhandelingen met de verzekeraars. In een tabel stelt de NVZ dat de medisch specialisten zich alleen nog optioneel op tactisch niveau mogen buigen over volume en kwaliteit, terwijl de raad van bestuur, de financieel manager en het zorgmanagement dat strategisch doen. De stelling van de NVZ inzake Wmg en het centraal staan van de instelling: zie hierboven. De stelling van de NVZ dat de instelling buiten de medisch specialist om onderhandelt met de zorgverzekeraar(s) staat geheel buiten alle realiteit. De medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar / de stafmaatschap zal zich in de komende jaren steeds meer in strategische zin buigen over bijvoorbeeld grote investeringen, kwaliteitsontwikkelingen, transmuralisatie, samenwerking en fusie. Het gaat immers om zijn of haar praktijk/onderneming. De medisch specialist is in deze zeker geen onderaannemer. Ook al niet omdat de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar dan maar een opdrachtgever zou hebben en dan geen medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar meer kan zijn! Het wegschrijven van de medisch specialist tot inbreng over volume en kwaliteit is onjuist. De Orde is van mening dat de raad van bestuur eerst met de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren intern, dus achter de voordeur van het ziekenhuis, onderhandelt over de bandbreedte van het uurtarief (plus en min 6,--), het volume van de DBC-productie in het A- segment in relatie tot het aantal FB-parameters en in het B-segment in termen van het volume in DBC s en de ondersteunende productie in het zorgprofiel. Samen wordt de inzet naar de zorgverzekeraar bepaald. Het betreft dus afspraken over het volume aan DBC s, tarief en bevoorschotting. Vervolgens gaan de raad van bestuur en een gemandateerde vertegenwoordiging van de medisch specialisten gezamenlijk extern onderhandelen met de zorgverzekeraar(s). Mede in verband met de vrij ondernemersstatus ook in fiscale zin van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren is het van belang dat de gemandateerde vertegenwoordiging van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren (bij voorkeur de stafmaatschap) samen met de raad van bestuur deelneemt aan de onderhandelingen met de zorgverzekeraar(s) en dan ook meetekent. De onderhandelingen moeten resultaatgericht plaatsvinden. Het moet de zorgverzekeraars duidelijk zijn dat de raad van bestuur en de gemandateerde vertegenwoordiging van de medisch specialisten op één lijn zitten en dit ook gezamenlijk uitdragen. In dat geval staan er aan de ene kant de handtekeningen van de raad van bestuur en van de gemandateerde vertegenwoordiging van de medisch specialisten en aan de andere kant de handtekening van de zorgverzekeraar. Een tripartiete overeenkomst speelt in op de toekomst van vrije prijzen, heeft meer kracht zowel intern als extern, benadrukt de eenheid en manifesteert een breed draagvlak. Overigens heeft ZN naar de Orde toe aangegeven dat bovengenoemde tripartiete overeenkomsten de voorkeur hebben gezien het draagvlak onder de medisch specialisten. De wijze waarop achter de voordeur van de ziekenhuizen intern afspraken worden gemaakt, is terug te lezen op pagina 32 t/m 34 van het Witte Boek III. Blz 8, Volumebeheersing. De NVZ stelt dat er ongelijke prikkels zijn voor medisch specialisten en ziekenhuis in het A- segment in Door het handhaven van het FB voor de ziekenhuizen en de afschaffing van de lumpsum van de medisch specialisten, kunnen er spanningen ontstaan tussen de beperkingen van het ziekenhuisbudget (FB) en het in theorie vrije productievolume van de medisch specialisten. De NVZ stelt daarnaast De risico s doen zich direct voor bij de meer geleverde zorg onder het 4

5 FB-budget, waarover geen afspraken zijn gemaakt. De medisch specialist heeft de zorg geleverd en kan zijn declaratie bij het ziekenhuis leggen. En Een overschrijding van het BKZ kan tot gevolg hebben dat ziekenhuizen via een aanwijzing van de minister alsnog gekort worden voor de overschrijding voor zowel het ziekenhuis- als het specialistendeel. Er wordt immers geen onderscheid meer gemaakt binnen het BKZ naar kosten en honorarium. Allereerst legt de medisch specialist zijn declaratie niet bij het ziekenhuis, maar declareert de medisch specialist via het ziekenhuis. In de begroting van VWS wordt apart opgenomen de post medisch specialisten als ook een post algemene en categorale ziekenhuizen. Dus via het BKZ is er geen koppeling. Wel is het zo dat eventuele overschrijdingen in 2008 via de maatstaf van het ziekenhuis zullen worden verwerkt. In het Witte Boek III wordt opgeroepen tot een beheersing van het volume (pagina 20). Het samen met de raad van bestuur onderhandelen brengt met zich mee dat de raad van bestuur en de medisch specialisten ook gezamenlijk verantwoordelijk zijn dat bij voorbeeld de productieafspraken/volumeafspraken worden gehaald en dat er - behoudens overmacht - geen sprake is van overschrijding of onderschrijding. Er is in dezen sprake van een collectieve verantwoordelijkheid. Aangezien er al jaren sprake is van monitoring moet heel goed in de gaten worden gehouden wanneer er een overschrijding of onderschrijding dreigt. In dat geval moet er gezamenlijk worden overlegd over wat gedurende de rest van het jaar het beleid moet zijn. De medisch specialist heeft er geen baat bij zijn praktijk/onderneming in gevaar te brengen. Blz. 9, Verrekening De NVZ stelt dat het ziekenhuis als verrekencentrum zal fungeren, de declaraties omzet zijn voor de specialist, dus voor het ziekenhuis afdracht in de balans en het ziekenhuis in 2008 volledige omzetrisico loopt. Het ziekenhuis is geen verrekencentrum en heeft net als in de vorige jaren de kassiersfunctie. De honoraria zijn geen kosten voor het ziekenhuis. Eens te meer is vanwege het declareren via het ziekenhuis nog steeds het doorgeefluik. Het ziekenhuis loopt geen enkel risico ten aanzien van declaraties van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Blz. 10, Vrij ondernemerschap Weer de opmerkingen over de Wmg, onderaannemerschap etc. Daarnaast wordt door de NVZ gesteld: De beleidsregel tarifering onderlinge dienstverlening sluit uit dat, ook al is er sprake van onderaannemerschap, er andere tarieven in rekening kunnen worden gebracht dan de geldende tarieven. Dit houdt in dat er wel dienstverlening op andere gronden met elkaar afgesproken kan worden, maar dat medisch specialisten voor zorgprestaties enkel en alleen een DBC-tarief in rekening mogen brengen bij het ziekenhuis. Weer het onjuiste Wmg-argument c.q. onderaannemerschap, zie ook de opmerkingen eerder. Met betrekking tot de onderlinge dienstverlening: de medisch specialist declareert via het ziekenhuis en mag in dit geval 138,-- (niveau 2006) in rekening brengen. Zie ook Witte Boek III, pagina 15. Blz. 10, Overgangssituatie Afwikkeling oude jaren De NVZ stelt: De NZa hanteert een strak schema voor de afwikkeling van oude jaren. Bij een niet tijdige indiening kan sprake zijn van een eenzijdige vaststelling door de NZa. Verrekening van verschillen vindt tot heden plaats via het verrekenpercentage van de instelling. Vanaf 2008 zal de 5

6 NZa geen verrekenpercentage meer hanteren, maar zal verrekening geschieden via eenmalige tariefbeschikkingen. Verrekening van verschillen zal ook dan via de instelling verlopen. én Bij overbekostiging (meer gedeclareerd dan de lumpsum) is het aan te bevelen dit niet uit te betalen, maar in reserve te houden. Of de verrekening van verschillen ook via de instelling zal verlopen is zeer de vraag. Hierover is nog geen duidelijkheid. Ten aanzien van de opmerking inzake de overbekostiging (meer gedeclareerd dan de lumpsum): niet uit betalen. Dit kan niet. Daarmee worden gelden van de medisch specialisten die zijn gedeclareerd door de medisch specialisten via het ziekenhuis op de rekening van het ziekenhuis gehouden. 6