Verrekening en MCI Notitie voor technisch overleg 11 mei 2011, u

Transcriptie

1 Verrekening en MCI Notitie voor technisch overleg 11 mei 2011, u Aan Technisch overleg Van Telefoonnummer adres NZa Onderwerp Datum Verrekening en MCI 4 mei 2011 Samenvatting Verrekening Over het jaar 2012 moeten er verrekeningen plaatsvinden voor: - het transitiebedrag ziekenhuizen: 95% van het verschil tussen de omzet bij prestatiebekostiging en het schaduw FB wordt verrekend - het omzetplafond medisch specialisten: overschrijdingen van het plafond worden verrekend - de overgangsregeling kapitaallasten: aanvullingen tot aan de garantiewaarden worden toegepast. In dit memo legt de NZa twee scenario s voor A) schaduw FB 2012 zonder rol zorgverzekeraars B) schaduw FB 2012 met een rol van de zorgverzekeraars in de vorm van het continueren van het representatiemodel Hoewel scenario A een betere stap richting het eindmodel zou bewerkstellingen, geeft de NZa voorlopig de voorkeur aan scenario B, omdat de NZa het belangrijk vindt dat de zorgverzekeraars tegenwicht kunnen bieden bij de vaststelling van het schaduw FB. De vraag wat de rol van verzekeraars in de verrekening moet zijn laat zich vertalen naar de vraag of er wel of niet op basis van aandelen per verzekeraar in de te verrekenen bedragen per instelling moet worden verrekend. De NZa concludeert dat binnen beide scenario s verrekening op basis van marktaandelen van zorgverzekeraars in het transitiebedrag, omzetplafond en overgangsregeling kapitaallasten geen verstandige optie is. Ten eerste omdat dit de werking van het eindmodel gedurende de transitiefase verstoort, en ten tweede omdat dit vrijwel onuitvoerbaar is. De vragen die aan veldpartijen worden gesteld zijn: - Welke voorkeur hebben veldpartijen ten aanzien van de wijze van verrekening? - Bij een voorkeur voor verrekening op basis van aandelen van zorgverzekeraars in te verrekenen bedragen: op welke wijze kunnen de aandelen berekend worden? Representatiemodel Uit de analyse van de wijze waarop de verrekening moet worden vormgegeven blijkt dat het overeind houden van het representatiemodel voor het schaduw FB een enigszins vreemde constructie is. In het vervolg van het memo wordt daarom verder ingegaan op de wenselijkheid van het continueren van het representatiemodel. De vooren nadelen van het voortzetten van het representatiemodel voor de vaststelling van het schaduw FB worden beschreven.

2 De NZa concludeert alles overwegende dat de publieke belangen het beste zijn gewaarborgd, en dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders een gelijkwaardige rol en invloed krijgen onder een transitiemodel met collectieve onderhandelingen over het schaduw FB via een representatiemodel van verzekeraars. 2 van 14 De vragen die aan veldpartijen worden gesteld zijn: - Erkennen veldpartijen de voor- en nadelen van het representatiemodel? - Vinden veldpartijen desondanks, net als de NZa, dat het continueren van het representatiemodel (collectieve budgetafspraken over schaduw FB 2012) wenselijk is, omdat zorgverzekeraars een rol moeten krijgen in de vaststelling van het schaduw FB? - Op welke wijze kan naar de mening van veldpartijen het beste worden gestimuleerd dat er, bij behoud van collectieve budgetafspraken over het FB, toch een goede stap richting het eindmodel kan worden gezet in de DOT-onderhandelingen? MCI In dit memo wordt kort de werking van het Macrocompensatieinstrument (ook wel MBI, macrobeheersinstrument) uit de brief Zorg die loont beschreven. Het ministerie van VWS werkt op dit moment aan nadere uitwerkingsvraagstukken. Over het onderwerp MCI is een motie aangenomen, waarin de regering wordt verzocht te bezien of een verfijnder alternatief instrument mogelijk is en, zo ja, het macrobeheersinstrument op dat moment daardoor te vervangen. De NZa ziet op basis van de ervaringen met de kortingen bij ziekenhuizen en medisch specialisten op dit moment geen reëel alternatief voor een generieke verwerking van de korting (omzetheffing). De vraag die aan veldpartijen wordt gesteld is: Welke mogelijkheden zien veldpartijen voor een verfijnder alternatief instrument?

3 1. Verrekening Over het jaar 2012 moeten er verrekeningen plaatsvinden voor: - het transitiebedrag ziekenhuizen 1 - het omzetplafond medisch specialisten - de overgangsregeling kapitaallasten 3 van 14 Verrekening transitiebedrag ziekenhuizen Het transitiebedrag wordt als volgt bepaald: Transitiebedrag = omzet PB schaduwfb2012 Het bestaande B-segment (tranches ) blijft buiten beschouwing. Het transitiebedrag wordt in 2012 voor 95% verrekend, en in 2013 voor 70%. Voor elk ziekenhuis wordt er een transitiebedrag, positief of negatief, bepaald. Aanlevering van gegevens voor vaststelling van het transitiebedrag is op grond van een beleidsregel generiek voor alle ziekenhuizen verplicht. Het is zo goed als uitgesloten dat het transitiebedrag macro en op instellingsniveau gelijk zal zijn aan nul. Op dit moment is niet in te schatten wat de omvang van de te verrekenen bedragen zal zijn. Gezien de doelstellingen van het transitiemodel kan een negatief transitiebedrag (waarbij het schaduw FB een hogere waarde heeft dan de omzet bij prestatiebekostiging) worden beschouwd als een vorm van omzetgarantie: het ziekenhuis krijgt dit bedrag voor 95% vergoed. Deze omzetgarantie beperkt zich tot de productie die daadwerkelijk geleverd en gedeclareerd is of die nog open staat (lopende behandelingen). Voor het wegvallen van productie (volumeverschuiving naar andere aanbieders) wordt in dit model niet gecompenseerd. Een positief transitiebedrag (waarbij de omzet bij prestatiebekostiging hoger is dan de FB-waarde) leidt ertoe dat het ziekenhuis 95% van het transitiebedrag moet afdragen. In beide gevallen leidt de toepassing van het transitiebedrag ertoe dat de uiteindelijke omzet na verrekening dicht bij de FB-waarde van de productie zal liggen. Materieel komt dit neer op prijsregulering. De reële prijzen van de zorgproducten worden hiermee immers gemaximeerd op de corresponderende FB-waarde +/-5% 2. Verrekening omzetplafond medisch specialisten Het omzetplafond in het beheersmodel medisch specialisten heeft alleen een functie in het beheersen van de uitgaven. Anders dan bij het transitiemodel ziekenhuizen vindt geen aanvulling tot de omzetgrens plaats bij een onderschrijding. Toepassing overgangregeling kapitaallasten Bij de overgangsregeling kapitaallasten is alleen sprake van een aanvulling tot een garantieniveau, in geval van een onderdekking van de kapitaallasten ten opzichte van de garantiewaarde. Voor de toepassing van de overgangsregeling kapitaallasten is niet alleen het overgangseffect van de invoering van prestatiebekostiging en het afschaffen van de budgettering van belang, maar daarnaast ook de instellingsspecifieke situatie met betrekking tot de kapitaallasten. 1 In 2013 mogelijk ook een apart transitiebedrag voor dure geneesmiddelen 2 Ervan uitgaande dat in 2012 de omzet bij prestatiebekostiging (vóór verrekening) niet meer dan 2 keer zo hoog is als het schaduw FB; als de omzet PB vóór verrekening meer dan 2 maal de FB-waarde bedraagt, kan de procentuele afwijking van de FB-waarde groter dan +5% zijn.

4 Model Doelstelling Bereik Verrekening Relatie met Transitiebedrag Overgang van FB naar prestatiebekostiging opvangen: Oud A-segment = A nieuw + B nieuw Aanvulling tot aan garantieniveau (negatief transitiebedrag) 4 van 14 Zorginkoop (omzet PB) Garantie Uitgavenbeheersing Afromen bij overschrijding (positief transitiebedrag) Verplichte Verrekening achteraf (alle ziekenhuizen) Beheersmodel medisch specialisten Uitgavenbeheersing Totaal A+B segment Afromen bij overschrijding Verplichte verrekening achteraf indien plafond wordt overschreden Zorginkoop (omzet PB), waarbij de zorginkoop op het kostendeel waarschijnlijk leidend is? Overgangsregeling kapitaallasten Garantie Oud A-segment = A nieuw + B nieuw Aanvulling tot aan garantieniveau Toekenning achteraf, op individuele aanvraag, mits binnen voorwaarden Zorginkoop (kapitaallasten in omzet PB) Instellingsspecifieke situatie kapitaallasten Alle combinaties (positief/negatief transitiebedrag; wel/geen verrekening omzetplafond; wel/geen toepassing overgangsregeling kapitaallasten) zijn mogelijk. Partijen hebben unaniem geadviseerd de overgangsregeling kapitaallasten gescheiden te houden van het transitiebedrag bij de ziekenhuizen. De overgangsregeling kapitaallasten blijft daarom in deze notitie buiten beschouwing. Aangezien alle modellen met elkaar samenhangen via de inkoop van DOT (laatste kolom in de tabel), hebben keuzes in de wijze waarop de verrekening van het transitiemodel en beheersmodel wordt vormgegeven, indirect wel effect op de uitvoering van de overgangsregeling kapitaallasten. De wijze van verrekening kan namelijk het inkoopgedrag beïnvloeden. 1.1 Rol zorgverzekeraars in de verrekening De brief Zorg die loont geeft aan dat verrekening (van het transitiebedrag) met de betrokkenen plaatsvindt via tussenkomst van het Zorgverzekeringsfonds. De brief Nadere uitwerking voorhang beheersmodel medisch specialisten spreekt eveneens van verrekening via het Zorgverzekeringsfonds; hierbij wordt gesteld dat afdracht aan het fonds plaatsvindt vanaf het moment dat het omzetplafond wordt overschreden, zodat een opbrengstoverschot vooraf wordt voorkomen.

5 Verderop in deze notitie wordt toegelicht waarom de NZa er de voorkeur aan geeft om ook bij het omzetplafond de verrekening achteraf uit te voeren. Het vraagstuk hoe de verrekening via tussenkomst van het Zorgverzekeringsfonds wordt vormgegeven hangt samen met de vraag welke rol de zorgverzekeraars krijgen in de vaststelling van het schaduwbudget 2012 en in de verrekening van de transitiebedragen en overschrijdingen van het beheersmodel. 5 van 14 In het technisch overleg van 26 april 2011 is toegelicht dat de NZa nog onderzoekt of de zorgverzekeraars een rol moeten krijgen in de vaststelling van het schaduw FB2012. Hieronder gaan we voorlopig uit van twee scenario s: A) schaduw FB 2012 zonder rol zorgverzekeraars B) schaduw FB 2012 met een rol van de zorgverzekeraars in de vorm van het continueren van het representatiemodel Hoewel model A een betere stap richting het eindmodel zou bewerkstellingen, geeft de NZa voorlopig de voorkeur aan scenario B, omdat de NZa het belangrijk vindt dat de zorgverzekeraars tegenwicht kunnen bieden bij de vaststelling van het schaduw FB. De vraag wat de rol van verzekeraars in de verrekening moet zijn laat zich vertalen naar de vraag of er wel of niet op basis van aandelen per verzekeraar in de te verrekenen bedragen per instelling moet worden verrekend. ZN heeft bepleit om de verrekening in 2012 op basis van marktaandelen te laten plaatsvinden, omdat de overgang naar prestatiebekostiging en DOT gepaard gaat met systeemfouten die ook gevolgen hebben voor zorgverzekeraars. Verrekening per verzekeraar zou volgens ZN een adequate transitiemaatregel voor de zorgverzekeraars vormen. Hieronder gaan we in op de wenselijkheid en uitvoerbaarheid van verrekening op basis van marktaandelen van zorgverzekeraars in de te verrekenen bedragen in beide scenario s. Hoewel de NZa een voorkeur heeft voor scenario B, wordt ook scenario A ook geanalyseerd om de verschillen en overeenkomsten in beide varianten naar voren te brengen. Voorafgaand daaraan wordt in onderstaand kader de huidige systematiek van opbrengstverrekening toegelicht.

6 Huidige wijze van verrekenen opbrengstverschillen binnen de budgetsystematiek 6 van 14 In de huidige situatie wordt de over- of onderdekking van het ziekenhuisbudget achteraf verrekend op basis van de aandelen per zorgverzekeraar in de over- of onderdekking van het budget. Hierbij wordt feitelijk, met een eenmalige afrekening, de verrekenmethode op basis van verrekenpercentages uit het verleden voortgezet: via die methode werden per instelling de te verrekenen bedragen toegerekend aan zorgverzekeraars naar rato van de omvang van de gedeclareerde omzet 3 per zorgverzekeraar. De verdeling van de te verrekenen bedragen naar rato van het aandeel in de gedeclareerde omzet berust momenteel op een vrijwillige afspraak onder zorgverzekeraars. De NZa faciliteert deze verrekening slechts, en maakt daarbij gebruik van berekeningen van marktaandelen die door het CVZ worden uitgevoerd. De vrijwillige afspraak onder zorgverzekeraars (onderlinge verdeling van de te verrekenen bedragen) verhoudt zich goed tot het gegeven dat ook het budget door middel van collectieve afspraken worden overeengekomen. Relevant hierbij is dat de budgetafspraken leidend zijn; dat wil zeggen dat bekostiging (zorginkoop) uitsluitend via het FB plaatsvindt, en dat de opbrengst uit DBC s, op basis van vaste (niet onderhandelbare) tarieven, slechts ter dekking van het budget komt Scenario A: schaduw FB zonder rol zorgverzekeraars In dit scenario worden de zorgverzekeraars direct per 2012 in het eindmodel van prestatiebekostiging geplaatst. In de nieuwe situatie is er sprake van concurrentie op de zorginkoopmarkt en onderhandelbare tarieven; dat moet leiden tot een scherpe en selectieve zorginkoop. Dat maakt dat het niet langer logisch is om de verrekening op basis van aandelen van de zorgverzekeraars in de te verrekenen bedragen per instelling te laten verlopen: Wenselijkheid verrekenen op basis van marktaandelen - het is onwenselijk om verzekeraars inzage te geven in elkaars marktaandelen per instelling - verrekening op basis van marktaandelen verstoort de inkoop volgens het eindmodel; dat geldt bij verschillende varianten in de verrekening: a) verrekening op basis van werkelijk overeengekomen tarieven: Scherpe zorginkoop (lage tarieven ten opzichte van de FB-waarde) zal tot een negatief transitiebedrag leiden. Het is niet logisch om de verzekeraar die scherp inkoopt via de omweg van het transitiebedrag het verschil tussen dat lage tarief en de bijbehorende FB-waarde te laten betalen. Hetzelfde geldt voor de omgekeerde situatie, waarbij er een relatief hoog tarief ten opzichte van de FB-waarde wordt overeengekomen. In dit model blijft er wel een relatieve inkoopprikkel tussen zorgverzekeraars bestaan (uiteraard afhankelijk van de wijze waarop het transitiebedrag meeloopt in de risicoverevening). b) verrekening op basis van rekenregels (maximumwaarde van het tarief A-segment, richtprijs B-segment): dit heeft direct een verstorend effect op de prijsstelling. Samenhang met beheersmodel medisch specialisten in scenario A Zoals hierboven geschetst is het binnen scenario A niet wenselijk om op basis van aandelen per verzekeraar te verrekenen, omdat dit een verstorend effect heeft op de zorginkoop DOT. Dit wordt verder 3 Het marktaandeel wordt bepaald op basis van schadelastgegevens, maar vervolgens toegepast op de over- of onderdekking (omzetbegrip).

7 onderbouwd als we ook de verrekening van de omzetplafonds erbij betrekken. Voordat we dit verder toelichten wordt hieronder kort aangegeven waarom de NZa een voorkeur heeft voor verrekening achteraf binnen het beheersmodel medisch specialisten. 7 van 14 Intermezzo: verrekening achteraf bij beheersmodel medisch specialisten Voor het beheersmodel wordt door de minister van VWS gesteld dat verrekening plaatsvindt vanaf het moment dat het omzetplafond wordt overschreden. De NZa heeft echter een voorkeur voor verrekening achteraf, om de volgende redenen: - het moment waarop de omzetgrens is bereikt, is niet nauwkeurig te bepalen. De grens kan immers overschreden worden zowel door het uitsturen van declaraties (afgesloten en declarabele DBC s) als door het openen van nieuwe DBC s (het onderhanden werk). Aangezien een groot ziekenhuis honderden DBC s per werkdag opent en sluit, is het moment van grensoverschrijding niet te bepalen. Er zal dus altijd sprake zijn van een terugbetaling achteraf bij overschrijding. Bij een geconstateerd opbrengstoverschot kan een instelling uiteraard al wel vrijwillig met terugbetalingen starten. Overigens zal in het algemeen de omzetgrens bereikt worden voordat de specialisten de betaling hebben ontvangen. Tegenover het OHW staat immers geen kasstroom en dus ook geen betaling van ziekenhuis aan specialisten, tenzij het ziekenhuis en de specialisten een bevoorschottingsregeling overeenkomen. - Daarnaast speelt het vraagstuk hoe om te gaan met een hoger dan gemiddelde groei van instellingen en/of nieuwe toetreders gedurende de transitieperiode. Een van de oplossingen is een herverdeling achteraf. De ruimte bij individuele aanbieders waarbij de omzet lager is dan het omzetplafond wordt herverdeeld over aanbieders met een opbrengstoverschot. Vervolgens wordt pas afgerekend ten opzichte van de plafonds na herverdeling. Als teruggevallen wordt op verrekening achteraf dan gelden de volgende overwegingen: - Per ziekenhuis zullen de aandelen van de verzekeraars in het transitiebedrag verschillen van de aandelen in het beheersmodel (alleen al omdat het beheersmodel over het totale A- en B-segment ligt). Aangenomen kan worden dat de sturing vanuit zorgverzekeraars vooral plaatsvindt op het kostendeel van het tarief. De honorariumuitgaven zullen daar in de praktijk een afgeleide van zijn (hoewel ook onderhandelbaar; de honorariumtarieven zijn maximumtarieven). Als de marktaandelen in het transitiebedrag leidend zijn voor de verrekening, dan is het vreemd dat voor de afrekening van het honorariumplafond een andere verdeling wordt gebruikt. Een zorgproduct wordt namelijk als geheel ingekocht, geen losse kostencomponenten of honorariumcomponenten. - Voor de honorariumcomponent gaan maximumtarieven gelden. Dat roept de vraag op hoe de aandelen in een overschrijding van het omzetplafond berekend zouden moeten worden (vergelijkbaar vraagstuk als bij ziekenhuizen, zie hierboven). Omdat een groot deel van de zorg in het B-segment valt, waarbij er voor het kostendeel vrije tarieven gelden en voor het honorarium maximumtarieven, is het denkbaar dat de vergoeding voor de specialisten (deels) via het kostendeel zal verlopen. Als afrekening op basis van marktaandelen plaatsvindt, zullen verzekeraars mogelijk aansturen op deze substitutie. Ook dat verstoort de zorginkoop: bij instellingen met alleen specialisten in loondienst wordt dan op een andere manier ingekocht dan bij instellingen die ook veel vrijgevestigde specialisten hebben.

8 Uitvoerbaarheid bepaling marktaandelen Ook vanuit het oogpunt van uitvoerbaarheid heeft de verrekening op basis van aandelen van zorgverzekeraars niet de voorkeur: - Zoals hierboven vermeld moet er een keuze gemaakt worden tussen verrekening op basis van werkelijk overeengekomen tarieven, of rekenregels voor tariefwaarden voor de verrekening (bijvoorbeeld de maximumwaarde van tarieven A-segment of richtprijzen B-segment). Indien voor de laatste optie wordt gekozen dan zal bij elke declaratie naast het werkelijke tarief dat met de verzekeraar is afgesproken ook de verrekenwaarde moeten worden geregistreerd. - Indien we het beheersmodel medisch specialisten er weer bij betrekken dan is het volgende van belang: De loonkosten en honoraria medisch specialisten in loondienst vallen onder het transitiebedrag ziekenhuizen, de honoraria vrijgevestigde specialisten onder het beheersmodel. Bovendien beslaat het beheersmodel medisch specialisten de totale omzet inclusief het oude B-segment, terwijl bij het transitiemodel het oude B-segment buiten beschouwing blijft. Om per model een goede berekening te maken van de aandelen per zorgverzekeraar moet deze splitsing in de omzet en het aandeel per verzekeraar daarin gemaakt kunnen worden. Deze splitsing moet dus voor elk van de segmenten (A nieuw, B nieuw, B oud ) worden gemaakt. Omdat er binnen een ziekenhuis mogelijk voor bepaalde specialismen zowel specialisten in loondienst als in vrije vestiging werkzaam zijn 4, moet per gedeclareerd zorgproduct bekeken worden welke specialist verantwoordelijk is voor dat zorgproduct. De splitsing loondienst/vrijgevestigd moet weliswaar hoe dan ook gemaakt worden in verband met de toerekening aan ziekenhuisomzet en omzet specialistencollectief, maar voor de toerekening van verrekenbedragen naar zorgverzekeraars moet deze splitsing ook nog eens per zorgverzekeraar gebeuren. - De vraag is hoe de aandelen van de zorgverzekeraars in de te verrekenen bedragen per instelling kunnen worden vastgesteld. De verrekenbedragen zijn immers gedefinieerd aan de hand van het omzetbegrip (inclusief onderhanden werk). Tot nu toe werden de marktaandelen bepaald aan de hand van schadelastgegevens (zie kader huidige verrekening). De aandelen worden vervolgens toegepast op de verrekenbedragen op basis van het omzetbegrip. Indien de aandelen moeten worden bepaald aan de hand van schadecijfers dan zijn er de volgende mogelijkheden: a) aandelen aan de hand van schadelastgegevens 2012: dit heeft als voordeel dat de gevolgen van de systeemwijzigingen hierin het best tot uitdrukking komen; nadelen zijn dat deze gegevens pas laat (in 2014) beschikbaar komen. Ook wordt er voorbij gegaan aan het feit dat overloop DBC s uit 2011 (die niet meer terugkomen in de schade 2012) voor een (belangrijk) deel de te verrekenen bedragen bepalen. Een correctie hiervoor is lastig uitvoerbaar. b) aandelen aan de hand van historische schadelastgegevens: de vraag is hoe bruikbaar deze aandelen zijn als niet gecorrigeerd wordt voor verschuivingen in de aandelen als gevolg van de systeemwijzigingen, en welke gegevens er gebruikt moeten worden voor de afrekening van het beheersmodel. 8 van 14 Kortom: het bepalen van de aandelen is zeer complex en leidt tot buitenproportionele administratieve lasten. 4 Dit komt voor bij algemene ziekenhuizen: Bij 14 bij 1 specialisme; Bij 3 bij 2 specialismen; Bij 1 bij 3 specialismen; Bij 1 bij 6 specialismen; Bij 2 bij 7 specialismen; Bij 1 bij 18 specialismen (gegevens over het jaar 2009?)

9 Conclusie scenario A Uit bovenstaande blijkt dat verrekening op basis van marktaandelen van zorgverzekeraars in het transitiebedrag, omzetplafond en overgangsregeling kapitaallasten geen haalbare optie is. Ten eerste omdat dit de werking van het eindmodel gedurende de transitiefase verstoort, en ten tweede omdat dit vrijwel onuitvoerbaar is. 9 van 14 Dit betekent dat de NZa kiest voor een landelijke verrekening in plaats van een verrekening per verzekeraar. In dit scenario stelt de NZa per instelling per model de totaal te verrekenen bedragen vast, en geeft de NZa een beschikking af voor declaratie aan het zorgverzekeringsfonds of een verplichting om de verrekenbedragen af te dragen aan het zorgverzekeringsfonds. Er vindt daarbij geen toedeling naar verzekeraars plaats. Als zorgverzekeraars via het eindmodel hun zorg inkopen en er geen directe afrekening met zorgverzekeraars op basis van marktaandelen in te verrekenen bedragen per instelling plaatsvindt, dan leidt dat niet tot ongelijke risico s tussen verzekeraars. Bij verrekening via het zorgverzekeringsfonds betalen/ontvangen alle zorgverzekeraars in gelijke mate voor het opvangen van de overgang naar het nieuwe systeem Scenario B: schaduw FB met behoud representatiemodel In dit model wordt in wezen de budgettering voortgezet. Hiermee ligt verrekening op basis van aandelen per verzekeraar in de per instelling te verrekenen bedragen, zoals in de huidige situatie, echter niet automatisch voor de hand. Een belangrijk verschil ten opzichte van de huidige situatie is namelijk dat er binnen dit model twee verschillende onderhandelingen plaatsvinden: (1) collectieve onderhandelingen over het schaduw FB (vanwege het verrekenpercentage van 95% de dominante factor in de bekostiging), en (2) bilaterale onderhandelingen over prijs en volume van DOT producten. In de huidige situatie vinden alleen de collectieve onderhandelingen over het budget plaats; over de DBC s wordt niet onderhandeld (vaste prijzen, declaraties ter dekking van het budget). Dit leidt tot de vraag of bilaterale onderhandelingen over tarieven in het A-segment (maximumtarieven) en in het B-segment tranche 2012 (vrije tarieven) enige toegevoegde waarde hebben. Immers, 95% van de onderhandelde prijs wordt uiteindelijk ongedaan gemaakt door toepassing van het transitiemodel. Aangezien het FB model niet differentieert in waarden per verzekeraars (een budget per verzekeraar is niet vast te stellen), ontstaat er een vreemde situatie, zie voorbeeld.

10 Voorbeeld Een ziekenhuis onderhandelt met twee verzekeraars, X en Y 10 van 14 Het schaduw FB wordt collectief bepaald op 100 De DOT omzet is 120 Met verzekeraar X wordt afgesproken: Volume = 5, Prijs = 10 (omzet 50) Met verzekeraar Y wordt afgesproken: Volume = 5, Prijs = 14 (omzet 70) Het transitiebedrag bedraagt 20; hiervan wordt 95% (=19) verrekend; het ziekenhuis mag = 101 behouden. Het overschot van 19 wordt op basis van aandelen in de omzet (120) verdeeld tussen verzekeraar X en Y. X krijgt 50/120 e * 19 = 8 Y krijgt 70/120 e *19 = 11 X betaalt uiteindelijk 42 (50-8) Y betaalt uiteindelijk 59 (70-11) Y profiteert dus van het scherpe onderhandelen van X. Binnen scenario B is er dus net als in scenario A een verstoring van de DOT inkoop bij verrekening op basis van aandelen in de omzet. Ook hier geldt overigens dat de relatieve inkoopprikkel onder zorgverzekeraars wel overeind blijft, mits de risicoverevening daar goed op afgestemd is. Het effect zoals geïllustreerd in bovenstaand voorbeeld wordt veroorzaakt doordat het niet mogelijk is om marktaandelen per verzekeraar binnen het budget te bepalen. Dat dwingt ertoe om de aandelen op basis van de omzet (afgeleid van schade) te bepalen, waarin de effecten van prijsonderhandelingen voor DOT verdisconteerd zijn. Een mogelijkheid om te corrigeren voor dit effect is met gemiddelde prijzen werken. In bovenstaand voorbeeld zou dat inhouden dat de gemiddelde prijs 12 is, en X 60/120*19 terugkrijgt, evenals Y. Deze werkwijze levert echter veel administratieve lasten op. Met andere woorden: het enige werkbare en logische alternatief binnen dit model lijkt dan om ook collectieve prijsafspraken over de DOT producten te maken. Dit staat uiteraard zeer ver af van het beoogde eindmodel. In paragraaf 2 wordt verder ingegaan op de voor- en nadelen van het continueren van het representatiemodel voor het schaduw FB binnen het voorgestelde transitiemodel. Binnen scenario B spelen dezelfde vragen ten aanzien van de uitvoerbaarheid van de berekening van marktaandelen als in scenario A. Conclusie scenario B Net als in scenario A lijkt verrekening op basis van marktaandelen per verzekeraar in de te verrekenen bedragen per instelling onwenselijk en lastig uitvoerbaar. Ook hier speelt het verstorende effect op de DOT zorginkoop, hoewel het binnen dit scenario überhaupt de vraag is of de DOT zorginkoop goed van de grond komt. Naar verwachting zal sturing vooral op het FB plaatsvinden en zijn de onderhandelingen over DOT van ondergeschikt belang.

11 Uit bovenstaande blijkt dat de NZa geen voorstander is van verrekening per instelling per verzekeraar, zowel binnen scenario A als binnen scenario B. 11 van 14 Vragen: - Welke voorkeur hebben veldpartijen ten aanzien van de wijze van verrekening? - Bij een voorkeur voor verrekening op basis van aandelen van zorgverzekeraars in te verrekenen bedragen: op welke wijze kunnen de aandelen berekend worden? De NZa merkt ten aanzien van de verrekeningen op basis van aandelen per verzekeraar in de per instelling te verrekenen bedragen op dat nog nader bezien moet worden of de huidige constructie, waarbij er vrijwillige afspraken onder verzekeraars bestaan over de verdeling van de te verrekenen bedragen (gefaciliteerd door de NZa) voortgezet kan worden. Dit hangt samen met het gegeven dat er collectieve afspraken worden gemaakt over het schaduwbudget, maar individuele afspraken (in onderlinge concurrentie) over de DOT-inkoop. 2. Representatiemodel Collectieve onderhandelingen over de schaduw FB hebben naar de mening van de NZa de volgende nadelen en voordelen: Nadelen representatiemodel / collectieve budgetafspraken schaduw FB Het transitiemodel heeft al tot gevolg dat in 2012 materieel weinig verandert ten opzichte van Door in 2012 ook collectief over de FB parameters te laten onderhandelen wordt de focus gelegd op de budgetonderhandelingen en niet op onderhandelingen over zorgproducten. In feite wordt geen stap richting het eindmodel gezet. De verrekening van het transitiebedrag bedrag leidt ertoe dat het effect van (individuele) prijsonderhandelingen materieel teniet wordt gedaan. De combinatie van collectieve onderhandelingen over het budget en bilaterale onderhandelingen over de prijzen (van A producten en de B tranche) is dan ook vreemd en leidt tot een verstoring op de DOT-inkoop. Het representatiemodel is niet gebaseerd op een wettelijke grondslag, maar alleen op een zelfstandige regeling van ZN. Deze constructie is door de NMa gedoogd voor de duur van het budgetteringsmodel, maar is mogelijk strijdig met de mededingingswet wanneer het budgetsysteem formeel wordt afgeschaft. Er is geen sprake van contracteerplicht voor ziekenhuizen en verzekeraars, terwijl collectieve onderhandelingen wel zijn gebaseerd op de aanname dat de afspraken geldig zijn voor alle verzekeraars. Tot nu toe wordt voor de B prijzen alleen bilateraal onderhandeld. Er wordt bij collectieve onderhandelingen over de schaduw FB materieel ook collectief onderhandeld over het prijseffect in de B tranche Het is de vraag of dit niet strijdig is met de mededingingswet en het ontbreken van een contracteerplicht. Als verzekeraars alleen met collectieve inkoopmacht invloed op de uitgaven kunnen uitoefenen roept dat ernstige twijfels op aan de beoogde werking van het eindmodel en de rol van verzekeraars in dat model.

12 Een collectieve afspraak van de verzekeraars doet het afbouwen van de ex post risico verevening waartoe in het regeerakkoord is besloten, grotendeels teniet. Verzekeraars krijgen hierdoor minder prikkels om hun rol volgens het eindmodel invulling te geven. 12 van 14 De collectieve budgetafspraken van de afgelopen jaren hebben overschrijdingen van het BKZ niet weten te voorkomen. Er is sprake van dubbele regulering in Immers, het beperken van de omzet tot de FB waarde +/- 5% betekent in feite een prijsmaatregel waarbij de prijzen van zowel de gereguleerde producten als de B producten zich in een bandbreedte van +/-5% van de FB waarde begeven. Daarnaast wordt een volumegrens inhoud gegeven via een (verplichte) collectieve afspraak. De FB parameters zijn al in geen jaren onderhouden; desondanks bepalen die ook in 2012 nog voor 95% de vergoeding voor de ziekenhuizen (naast de vergoeding van de B prijzen in B 2011 tranche, dus voor ongeveer 95%*66%= ca. 63%) Voordelen representatiemodel / collectieve budgetafspraken schaduw FB De zorgverzekeraars kunnen hun gewenste invloed uitoefenen op het schaduw FB. Alle veldpartijen blijven binnen hun comfortzone. Er wijzigt in feite(binnen een bandbreedte van +/-5%) niets ten opzichte van de huidige situatie. Het voordeel hiervan is dat in 2012 en deels in 2013 schaduw wordt gedraaid met de nieuwe productstructuur waardoor zowel aanbieders als verzekeraars zich beter kunnen voorbereiden op het eindmodel. De uitgaven beheersing is beter gewaarborgd dan onder bilaterale onderhandelingen over de FB waarde of wanneer verzekeraars alleen indirect via de zorgproducten kunnen sturen op de volumina /uitgaven. De kans dat het MCI moet worden ingezet om een uitgavenstijging te compenseren neemt af. De uitvoeringslasten zijn geringer. Als ziekenhuizen en verzekeraars vooral over de FB waarde 2012 onderhandelen, is geen ingewikkelde administratieve splitsing door de ziekenhuizen van zorgproducten en bijbehorende parameters in verschillende tranches noodzakelijk. men kan immers volstaan met een afspraak over de volumemutatie ten opzichte van De NZa concludeert alles overwegende dat de publieke belangen het beste zijn gewaarborgd, en dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders een gelijkwaardige rol en invloed krijgen onder een transitiemodel met collectieve onderhandelingen over het schaduw FB via een representatiemodel van verzekeraars. Hieronder gaan we wat uitgebreider in op de variant waarbij er collectief over het schaduw FB collectief wordt onderhandeld, en individueel over DOT. Eerder is aangegeven dat in deze variant het schaduw FB de bepalende factor is in de bekostiging. Dit brengt het risico met zich mee dat de DOT zorginkoop wordt verstoord, en dat er geen serieuze onderhandelingen over DOT van de grond komen, omdat deze nu eenmaal van ondergeschikt belang zijn binnen het model.

13 Een manier om de DOT inkoop toch een goede impuls te geven in 2012 is om de DOT inkoop vooraf te laten gaan aan de collectieve onderhandelingen over het schaduw FB. Een mogelijkheid is om instellingen te verplichten de individuele DOT onderhandelingen voor (bijvoorbeeld) 1 april 2012 te laten afronden. Op basis van de gemaakte prijsafspraken gaan instellingen omzet draaien. Pas achteraf (bijvoorbeeld uiterlijk 1 april 2013) wordt in het lokaal overleg bepaald hoe hoog de grens van het schaduw FB mag komen te liggen. In deze variant is het overigens niet nodig het schaduw FB op het niveau van parameters te onderhandelen. Een totaal bedrag per instelling volstaat. Dat vergemakkelijkt de uitvoerbaarheid van het model aanzienlijk, omdat de splitsing in segmenten (oud A- en B-segment) op het niveau van parameters niet meer nodig is. Consequentie is wel dat er bedragen kunnen worden afgesproken die geen relatie tot de huidige beleidsregelwaarden hebben, met als gevolg dat er grote verschillen tussen instellingen kunnen ontstaan in de waardering van de productie. Aangezien de collectieve onderhandelingen erop gericht zijn om achteraf te bepalen wat geleverde productie mag kosten, moet dit geen groot probleem zijn. Beleidsregelwaarden kunnen in de onderhandelingen gebruikt worden, maar daartoe wordt niet verplicht. 13 van 14 De NZa maakt hierbij wel een paar voorbehouden: het vergt nadere analyse of deze variant zich goed verhoudt met de principes van contractvrijheid. Dat geldt overigens sowieso binnen dit model: instellingen en verzekeraars verplicht tot collectieve onderhandelingen, terwijl ze tegelijkertijd vrij zijn om al of niet zorg te contracteren, of contractafspraken gedurende het jaar bij te stellen. Ook moet nog worden uitgezocht hoe er moet worden gehandeld indien de partijen in het lokaal overleg niet tot overeenstemming over het schaduw FB komen. Vragen: - Erkennen veldpartijen de bovengenoemde voor- en nadelen van het representatiemodel? - Vinden veldpartijen desondanks, net als de NZa, dat het continueren van het representatiemodel (collectieve budgetafspraken over schaduw FB 2012) wenselijk is, omdat zorgverzekeraars een rol moeten krijgen in de vaststelling van het schaduw FB? - Op welke wijze kan naar de mening van veldpartijen het beste worden gestimuleerd dat er, bij behoud van collectieve budgetafspraken over het FB, toch een goede stap richting het eindmodel kan worden gezet in de DOT-onderhandelingen?

14 3. MCI In de brief Zorg die loont heeft de minister de volgende passage opgenomen over het MCI (macrocompensatieinstrument), ook wel MBI genoemd (macrobeheersinstrument): 14 van 14 Een beheerste omzetontwikkeling Het kabinet wil de overheidsfinanciën weer gezond maken. Onder meer door de vergrijzing is een beheerste ontwikkeling van de zorguitgaven een harde noodzaak. Mocht er, ondanks de hiervoor genoemde maatregelen, toch sprake blijken van overschrijdingen in de komende jaren, dan zal ik die redresseren via een nieuw macrobeheersinstrument 5. Dit instrument is voor mij een wezenlijk onderdeel in mijn beleid om de prestatiebekostiging verantwoord in te kunnen voeren. Omdat zbc s vanaf 2012 onder hetzelfde macro-uitgavenkader zullen gaan vallen als ziekenhuizen, is het instrument ook van toepassing op zbc s. Ik ben voornemens het macrobeheersinstrument materieel te laten werken als een soort omzetheffing per ziekenhuis of zbc: een eventuele macro-overschrijding wordt daarbij naar rato van marktaandeel omgeslagen over alle ziekenhuizen en zbc s. Het macrobeheersinstrument werkt achteraf, evenals nu met budgetkortingen het geval is. In de praktijk betekent dit dat ziekenhuizen en zbc s bij een overschrijding in jaar t (die wordt geconstateerd in jaar t+1) deze overschrijding in jaar t+2 moeten afdragen aan het Zorgverzekeringsfonds. Daarmee wordt rekening gehouden met de normale bedrijfsprocessen van de instellingen. Het macrobeheersinstrument is voorzien als ultimum remedium, maar ik zal deze inzetten om te voorkomen dat ik de andere onderdelen van de zorg moet belasten indien de uitgaven aan ziekenhuizen en ZBC's hoger zijn dan het toegestane macrokader (BKZ). Ik zal de NZa dan ook een aanwijzing geven om het instrument begrenzing uit de WMG per structureel in werking te laten treden. Dit bevestigt nog eens het belang dat ik hecht aan afspraken met veldpartijen over een beheerste groeiontwikkeling. In theorie is het MCI niet van toepassing op de honorariumuitgaven, omdat het totaal van de omzetplafonds wordt afgestemd op het beschikbare macrokader. Echter, als er weglekeffecten optreden in het beheersmodel medisch specialisten, zal ook voor de honorariumuitgaven een overschrijding kunnen optreden, en een MCI kunnen worden ingezet. Over het onderwerp MCI is een motie aangenomen, waarin de regering wordt verzocht te bezien of een verfijnder alternatief instrument mogelijk is en, zo ja, het macrobeheersinstrument op dat moment daardoor te vervangen. De NZa ziet op basis van de ervaringen met de kortingen bij ziekenhuizen en medisch specialisten op dit moment geen reëel alternatief voor een generieke verwerking van de korting (omzetheffing). Vraag: welke mogelijkheden zien veldpartijen voor een verfijnder alternatief instrument? 5 Door middel van een toepassing van het via een wetswijziging nieuw in de WMG op te nemen instrument begrenzing.