Zorg voor Veilig module. Maagprotectie. Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Zorg voor Veilig module Maagprotectie Werkmateriaal voor patiëntveiligheid in de eerste lijn

Colofon Auteur dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik Met medeerking van drs. Els Eijssens, projectleider Zorg voor Veilig dr. Roeland Geijer, huisarts, NHG Annette Leijen, apotheker, Instituut voor Verantoord Medicijngebruik prof. dr. Peter de Smet, apotheker, KNMP drs. Anneke Venema, projectleider Zorg voor Veilig Monique Verduijn, apotheker, NHG Deze module is ontikkeld door het Instituut voor Verantoord Medicijngebruik voor en in samenerking met het landelijke NEO/LVG patiëntveiligheidsprogramma 'Zorg voor Veilig' en financieel mogelijk gemaakt door het ministerie van VWS. april 2011 Het Instituut voor Verantoord Medicijngebruik (IVM) en NEO/LVG hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten orden ontleend. Het IVM en NEO/LVG zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag orden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming..zorgvoorveilig.nl.medicijngebruik.nl

Inhoud 4 5 5 5 6 8 10 15 16 17 19 23 25 27 Maagprotectie Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering Bijlagen 1 Huiserkopdracht signalen in de praktijk 2 Handleiding prescriptiecijfers 3A Stellingen huisartsen 3B Stellingen apothekers 4 Incidenten en veilig incident melden 5 NSAID's en trombocytenaggregatieremmers en maagprotectie 6 Risicocheck 'Mogelijke maagschade door NSAID's' 7 Voorbeeldafspraken Literatuur Zorg voor Veilig module Maagprotectie 3

Inleiding T I P Zie.zorgvoorveilig.nl voor meer informatie over het Zorg voor Veilig programma 2009-2011. Deze Zorg voor Veilig module 'Maagprotectie' beschrijft een FTO-aanpak voor het signaleren en voorkómen van maagschade als gevolg van NSAID's en trombocytenaggregatieremmers in de praktijk. De module is bedoeld voor u als voorbereider van een FTO en bevat erkvormen voor een bijeenkomst van ongeveer anderhalf uur. Patiëntveiligheid krijgt steeds meer aandacht in de gezondheidszorg. De verantoordelijkheid hiervoor ligt primair bij u als zorgverlener. Zo heeft de KNMP als doel de jaarlijkse 16.000 - vaak onnodige - geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen in de beleidsperiode tot 2013 te halveren. Gastrointestinale bloedingen zijn de meest voorkomende reden (14,5 procent) voor deze vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames (HARM-onderzoek, 2006). Ook maag- en darmklachten zijn vaak een reden voor deze ziekenhuisopnames (6,6 procent). De geneesmiddelen die de meeste problemen geven, zijn thrombocytenaggregatieremmers (8,7 procent), cumarinen (6,3 procent) en NSAID's (5,1 procent). In het Zorg voor Veilig programma voor patiëntveiligheid in de eerste lijn is maagschade door geneesmiddelengebruik dan ook als een van tien aan te pakken risicogebieden binnen de eerste lijn opgenomen. T I P S Betrek de overige eerstelijns zorgverleners in u omringende zorgneterk bij de afspraken die u in het FTO maakt over het signaleren en voorkómen van maagschade door NSAID's en trombocytenaggregatieremmers. Ook de Zorg voor Veilig module 'Medicatieveiligheid achter de voordeur' (met insteek vanuit de thuiszorg) besteedt aandacht aan het signaleren van ongeenste effecten van geneesmiddelen, aaronder NSAID s. Het programma in deze Zorg voor Veilig module richt zich op het signaleren en voorkómen van maagschade door NSAID's en trombocytenaggregatieremmers in de praktijk. De deelnemers maken allereerst een inschatting van hun eigen beleid aan de hand van stellingen. Een huiserkopdracht voor de huisartsen en voorschrijfgegevens afkomstig van de apothekers geven vervolgens inzicht in het daaderkelijke beleid rondom het omgaan met signalen van maagschade door NSAID's en trombocytenaggregatieremmers en het voorkómen daarvan. De deelnemers bekijken vervolgens of ze hun meningen bij de stellingen moeten herzien. Tot slot benoemen de deelnemers verbeterpunten voor de praktijk en maken ze gezamenlijk afspraken hierover. De inhoudelijke informatie is voornamelijk gebaseerd op de aanbevelingen in de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (NHG, 2007) en het HARM-Wrestling rapport (2009). 4 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Een FTO-bijeenkomst over maagprotectie Doel De deelnemers kennen de aanbevelingen voor maagprotectie bij NSAID's en trombocytenaggregatieremmers uit de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding en het HARM-Wrestling rapport hebben inzicht in hoe vaak (ernstige) maagschade door NSAID's en trombocytenaggregatieremmers voorkomt in hun eigen praktijk hebben inzicht in de mate van (adequate) maagprotectie bij gebruik van NSAID's en trombocytenaggregatieremmers in hun eigen praktijk maken afspraken over het signaleren en voorkómen van maagschade door NSAID's trombocytenaggregatieremmers Toelichting NSAID's behoren tot de meest voorgeschreven en gebruikte pijnstillers. Ook trombocytenaggregatieremmers zijn veelgebruikte geneesmiddelen. In 2009 kregen 2,85 miljoen verzekerden een of meerdere keren een recept voor een NSAID en ruim 1,1 miljoen verzekerden voor trombocytenaggregatieremmers (bron:.gipdatabank.nl). Daarnaast gebruikt men NSAID's ook veelvuldig als zelfzorgmedicatie. Veelvoorkomende bijerkingen van NSAID's zijn gastrointestinale bijerkingen. NSAID's erken namelijk erosief op de mucosa van maag en darmen. Het meeste komen aspecifieke maagklachten - zoals buikpijn, misselijkheid en dyspepsie - voor (ongeveer 30 procent van gebruikers van klassieke NSAID's zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen), gevolgd door symptomatische peptische ulcera (14-31 procent) en ernstige gastrointestinale bijerkingen - zoals een bloeding of perforatie (1-2 procent). Ook trombocytenaggregatieremmers kunnen maagklachten en bloedingen geven. Het risico op bloedingen is el lager dan bij analgetische doseringen (bron: KNMP Kennisbank). Zoel de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding van het NHG (2007) als het HARM-Wrestling rapport (2009) en de oudere CBOrichtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade (2003) geven aanbevelingen voor preventief beleid ten aanzien van maagschade door NSAID's bij hoogrisico patiënten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan patiënten van 70 jaar en ouder en patiënten met meerdere risicofactoren, zoals een voorgeschiedenis met een ulcus of complicaties daarvan. Daarnaast geeft het HARM- Wrestling rapport (2009) ook aanbevelingen voor preventief beleid bij bepaalde gebruikers van trombocytenaggregatieremmers. Ondanks de reeds bestaande aanbevelingen in de CBO-richtlijn uit 2003 blijkt uit het HARM-onderzoek (2006) dat NSAID's tot de top 3 van geneesmiddelgroepen behoren die leiden tot vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Inmiddels laat de Benchmark Voorschrijven zien dat NSAIDgebruikers van 70 jaar en ouder steeds vaker maagprotectie krijgen: 80,0 procent in 2007 (Westerhuis en Eimers, 2008), 84,9 procent in 2008 (Nijpels et al., 2009) en 88,1 procent in 2009 (Eimers en Nijpels, 2010). In elke mate andere NSAIDgebruikers en gebruikers van trombocytenaggregatieremmers met een verhoogd risico op maagschade maagprotectie krijgen, is echter niet bekend. In dit FTO besteedt u zoel aandacht aan het signaleren van (ernstige) maagschade door NSAID's en trombocytenaggregatieremmers als aan preventie van maagschade door deze middelen bij hoogrisico patiënten. Programma 5 minuten 10 minuten 30 minuten 15 minuten 15 minuten 15 minuten Inleiding en doel Stellingen I Signalen in de praktijk Preventie in de praktijk Stellingen II Afspraken en afsluiting Zorg voor Veilig module Maagprotectie 5

Uitvoering Voor de bijeenkomst Bereid de bijeenkomst drie tot vier eken van tevoren voor (huisarts en apotheker samen). Bekijk het programma en de erkijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. Bestudeer de materie. Bijlage 4 en 5, de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007), het HARM-Wrestling rapport en de verdere literatuurlijst bieden u daarvoor aanknopingspunten. U kunt - indien geenst - de PoerPoint-presentatie bij deze FTO-module donloaden via.zorgvoorveilig.nl. Stuur uiterlijk drie eken voor de bijeenkomst bijlage 1 naar alle huisartsen. Verzoek hen de opdracht uit te voeren en de resultaten mee te nemen naar het FTO. Stuur uiterlijk drie eken voor de bijeenkomst bijlage 2 naar de deelnemende apotheker(s). Verzoek hen de benodigde gegevens te genereren en deze uiterlijk een eek voor de bijeenkomst terug te sturen. Maak grafieken van de gegevens van de apotheker(s). Zie bijlage 2 voor instructies. Stuur uiterlijk een eek voor de bijeenkomst een uitnodiging met de agenda naar alle deelnemers. Kopieer bijlage 3A voor de huisartsen, bijlage 3B voor de apothekers en de grafieken en bijlage 4 en 5 voor alle deelnemers. Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (5 min) Leid de bijeenkomst in met behulp van de tekst onder 'Doel' en 'Toelichting' en bespreek het programma. Stellingen I (10 min) Deel de stellingen van bijlage 3A uit aan de huisartsen. Laat ze hun meningen invullen bij deel 1 van de stellingen, maar bespreek deze nu niet. Signalen in de praktijk (30 min) Inventariseer aan de hand van huiserkopdracht 1 voor huisartsen (bijlage 1) in elke mate huisartsen nagaan of gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers de oorzaak kan zijn van (ernstige) maagklachten. Bespreek de volgende aspecten: Zijn de deelnemers zich voldoende beust dat (ernstige) maagklachten ook het gevolg van gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers kunnen zijn? 6 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Beschouen de deelnemers het optreden van (ernstige) maagklachten door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers bij hoogrisico patiënten een klein, matig of groot incident? Gebruik hierbij de achtergrondinformatie van bijlage 4. Vinden de deelnemers dat meer aandacht voor preventie van maagschade bij (hoogrisico) patiënten noodzakelijk is in de dagelijkse praktijk? Ga aan de hand van huiserkopdracht 2 (bijlage 1) na elke huisartsen het signaleren van maagproblemen door andere zorgverleners hebben besproken. Hoe gaan andere zorgverleners om met deze signalen? Zijn afspraken met deze zorgverleners over het omgaan met deze signalen zinvol/geenst? Benoem verbeterpunten voor de dagelijkse praktijk. Preventie in de praktijk (15 min) Laat de huisartsen inschatten: elk percentage van de NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder geen maagprotectie krijgt in hun eigen praktijk hoeveel NSAID-gebruikers met een hoog risico op maagschade geen maagprotectie krijgen (dus zoel 70-plussers als jongere gebruikers met bijkomende risicofactoren; zie bijlage 5) elk percentage van de gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder geen maagprotectie krijgt in hun eigen praktijk hoeveel gebruikers van trombocytenaggregatieremmers met een hoog risico op maagschade geen maagprotectie krijgen (dus zoel 80- plussers als jongere gebruikers met bijkomende risicofactoren; zie bijlage 5) Presenteer de grafieken. Bespreek de verschillen tussen de daaderkelijke cijfers en de inschatting van de huisartsen. Bediscussieer elke gebruikers van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers in aanmerking komen voor maagprotectie. Gebruik hierbij de achtergrondinformatie van bijlage 5. Benoem verbeterpunten voor de dagelijkse praktijk. Stellingen II (15 min) Deel de stellingen van bijlage 3B uit aan de apothekers. Laat ze hun mening invullen. Laat de huisartsen hun meningen bij deel 2 van de stellingen en nogmaals hun meningen bij deel 1 van de stellingen van bijlage 3A (al eerder uitgedeeld) invullen. Bespreek kort de meningen van de deelnemers. Is de mening van de huisartsen veranderd na de presentatie van de signalen en gegevens uit hun eigen praktijk? Geeft de discussie bij de stellingen nog aanleiding tot het benoemen van nieue verbeterpunten voor de dagelijkse praktijk van de huisartsen en van de apothekers? Voorbeeld evaluatieprogramma Gebruik hierbij de achtergrondinformatie van bijlage 5. Afspraken en afsluiting (15 min) Maak afspraken over signaleren en preventie van (ernstige) maagklachten als bijerking van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers. Voor voorbeeldafspraken zie bijlage 7. Benoem bij het maken van afspraken ook resultaatdoelstellingen en formuleer deze volgens de SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden) principes. Laat alle deelnemers hun leermomenten en persoonlijke voornemens benoemen. Neem de gezamenlijke afspraken en persoonlijke voornemens op in het verslag. Stel een datum vast voor de evaluatie van de afspraken in dit FTO. In onderstaand kader vindt u een voorbeeldprogramma voor de evaluatie. Deel bijlage 4 en 5 uit. Gemaakte afspraken (10 min) Presenteer de gemaakte afspraken kort. Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). Controleer of de resultaatdoelstellingen zijn behaald aan de hand van prescriptiecijfers (indien mogelijk). Knelpunten (10 min) Inventariseer de knelpunten bij niet nagekomen resultaatdoelstellingen. Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. Bepaal of de afspraken moeten orden bijgesteld. Vaststellen nieue afspraken (5 min) Formuleer nieue afspraken en resultaatdoelstellingen. Afsluiting (5 min) Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieue afspraken. Neem alle afspraken op in het verslag. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 7

Bijlage 1 Huiserkopdracht signalen in de praktijk Opdracht 1 huisartsen Selecteer in u HIS alle patiënten die de afgelopen tee eken u spreekuur bezochten in verband met nieue maagklachten. U kunt hierbij bijvoorbeeld gebruik maken van een rapportgenerator in u HIS. Zie tabel 1 voor relevante ICPC-codes van maagklachten. Neem deze patiënten over in het schema op de volgende pagina en beantoord per patiënt de gestelde vragen. Neem het ingevulde schema mee naar het FTO. Opdracht 2 Heeft u voorafgaand aan het FTO een multidisciplinair overleg? Denk hierbij bijvoorbeeld aan een erkoverleg in u praktijk/gezondheidscentrum of een samenerkingsoverleg met andere eerstelijnsdisciplines zoals (ijk)verpleegkundigen, eerstelijnspsychologen, diëtisten en fysiotherapeuten. Vraag tijdens dit overleg aan de andere zorgverleners of zij signalen van patiënten krijgen over (blijvende en verergerende) maagklachten. En laat hen aangeven hoe zij met deze signalen omgaan. Tabel 1 Relevante ICPC-codes maagklachten ICPC-code Klacht/aandoening Klachten D02 D03 D09 D10 maagpijn zuurbranden misselijkheid braken Aandoeningen D84 D85 D86 D87 ziekte oesofagus ulcus duodeni ander ulcus pepticum stoornis maagfunctie 8 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

BIJLAGE 1 HUISWERKOPDRACHT SIGNALEN IN DE PRAKTIJK Invulschema Patiënt 1 Patiënt 2 Patiënt 3 Patiënt 4 Patiënt 5 Naam Leeftijd ICPC-code in HIS Gebruikt de patiënt (voorafgaand aan de maagklachten): NSAID's of trombocytenaggregatieremmers op voorschrift van een arts? NSAID's als zelfzorgmedicatie? een protonpompremmer of misoprostol? andere maagmedicatie? Zo ja, elke? Heeft u gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers als mogelijke oorzaak van de maagklachten besproken met de patiënt? Is of kan het gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers de oorzaak van de maagklachten zijn? Zo ja: Had u vooraf kunnen inschatten of de patiënt een verhoogd risico (dus een of meerdere risicofactoren) heeft op (ernstige) maagschade door deze middelen? Zo ja, hoe? Had u de maagklachten kunnen voorkomen bij deze patiënt? En zo ja, hoe? Heeft u maagprotectie overogen bij deze patiënt? Zo ja, elke? Zorg voor Veilig module Maagprotectie 9

Bijlage 2 Handleiding prescriptiecijfers Preventie van maagschade is een belangrijk aandachtspunt bij gebruikers van NSAID's en trombocytenaggregatieremmers met een verhoogd risico op maagdarmklachten. In deze module brengen e de mate van maagprotectie in kaart bij de volgende patiënten: 1. NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder 2. NSAID-gebruikers van 60-70 jaar met minimaal een andere risicofactor voor maagschade 3. gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder 4. gebruikers van trombocytenaggregatieremmers met gelijktijdig gebruik van een of meerdere geneesmiddelen die het risico op gastrointestinale complicaties vergroten Met name in stedelijke gebieden kan het voorkomen dat een aanzienlijk aantal patiënten hun medicatie verkrijgen via apothekers die niet betrokken zijn bij het FTO. Dit is niet onoverkomelijk. Ook aan de hand van slechts een deel van de patiënten kunt u een indruk krijgen van het medicatiebeleid. Indien u desondanks toch een zo compleet mogelijk overzicht ilt, dan kunt u: een of meerdere van de betreffende apothekers benaderen voor aanvullende gegevens gegevens genereren uit het HIS van de betreffende huisarts(en) Genereren gegevens Voor het inzichtelijk maken van de mate van maagprotectie bij NSAIDgebruik kunt u gebruik maken van gegevens uit het apotheeksysteem (AIS) en de ebrapportage 'NSAID's' van de SFK. De voorkeur gaat uit naar het gebruik van gegevens uit de ebrapportage 'NSAID's'. Deze ebrapportage bevat kant-en-klare tabellen en is daardoor gebruiksvriendelijk en einig arbeidsintensief. Afhankelijk van de mogelijkheden in u FTO beslist u elke gegevensbron u gebruikt. Voor het inzichtelijk maken van de mate van maagprotectie bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers kunt u alleen gebruik maken van gegevens uit het AIS. Indien u kiest voor het genereren van gegevens uit het AIS, dan kunt u gebruik maken van een rapportgenerator (MuSQLe, Crystal Reports of Q-module). Voor vragen over het verkrijgen van de gegevens kunt u contact opnemen met de helpdesk 'Cijfers' van het Instituut voor Verantoord Medicijngebruik via helpdeskcijfers@medicijngebruik.nl. Instructies voor voorbereiders Na het verzamelen van de afzonderlijke gegevens van de apotheker(s) maakt u de bijbehorende grafieken, bijvoorbeeld met behulp van Excel. Hierna vindt u voorbeeldgrafieken. Als de gegevens afkomstig zijn van meerdere apothekers, dan telt u eerst per huisarts de aantallen patiënten bij elkaar op. 10 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

BIJLAGE 2 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS Voorbeeldgrafieken Figuur 1 Maagprotectie bij NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder 100% 90% 12 5 3 2 22 80% % patiënten/alle patiënten 70% 60% 50% 40% 30% 20% 39 37 13 23 112 10% 0% Arts A Arts B Arts C Arts D FTO-groep Met maagprotectie Zonder maagprotectie Figuur 2 NSAID-gebruikers met hoog risico op maagschade zonder maagprotectie 16 14 12 0 Aantal patiënten 10 8 6 12 3 4 2 5 1 3 3 2 0 Arts A Arts B Arts C Arts D 70 jaar en ouder 60-70 jaar + risicofactor(en) Figuur 3 Maagprotectie bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder 100% 90% 80% 21 30 15 12 78 % patienten/alle patienten 70% 60% 50% 40% 30% 20% 24 32 16 19 91 10% 0% Arts A Arts B Arts C Arts D FTO-groep Met maagprotectie Zonder maagprotectie Zorg voor Veilig module Maagprotectie 11

BIJLAGE 2 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS Figuur 4 Gebruikers van trombocytenaggregatieremmers met hoog risico op maagschade zonder maagprotectie 40 35 8 30 Aantal patienten 25 20 15 10 5 4 21 30 4 15 6 12 0 Arts A Arts B Arts C Arts D 80 jaar en ouder 70-80 jaar + risicomedicatie Tabel 2 Relevante ATC-codes ATC-code Geneesmiddel NSAID's M01A M01AB55 M01AH NSAID's diclofenac + misoprostol COX-2-remmer Trombocytenaggregatieremmers B01AC trombocytenaggregatieremmers Maagprotectie A02BA A02BB01 A02BC H2-antagonisten misoprostol protonpompremmers Andere risicofactoren C01DA A07EC01 L01BA01 L04AA01 + 11 + 12 + 13 L04AX01 + 03 M01CB M01CC01 P01BA02 H02AB A10 B01AA N06AB organische nitraten antireumatische middelen orale corticosteroïden antidiabetica cumarinederivaten SSRI's 12 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

BIJLAGE 2 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS Instructies voor apothekers Via de SFK ebrapportage U kunt gebruik maken van de ebrapportage 'NSAID's' als u als apotheker gegevens aanlevert aan de SFK en een abonnement heeft op de ebrapportage. Deze rapportage brengt het voorschrijven van NSAID's en hoog gedoseerde salicylzuurderivaten in kaart en dus niet het voorschrijven van laag gedoseerde salicylaten en andere trombocytenaggregatieremmers. Ga naar.sfk.nl. Start de ebrapportages en kies de ebrapportage 'NSAID's'. Ga in de module 'Geneesmiddelkeuze' naar 'Kies 10 artsen'. Selecteer de huisartsen die deelnemen in u FTO-groep. Bevestig de selectie via 'Selectie versturen'. Aandachtspunt 1 Ga in de module 'Maagprotectie' naar rapportage 1 'Maagprotectie bij gebruik van meer dan 30 DDD's aan NSAID's en salicylzuurderivaten in de laatste zes maanden'. Print (of kopieer naar Excel) rapportage 1c 'Gebruikers van 70 jaar of ouder aan ie de betreffende huisarts NSAID's en salicylzuurderivaten heeft voorgeschreven'. Ga in de module 'Maagprotectie' naar rapportage 2 'Maagprotectie bij gebruik van 30 DDD's of minder aan NSAID's en salicylzuurderivaten in de laatste zes maanden'. Print (of kopieer naar Excel) rapportage 2c 'Gebruikers van 70 jaar of ouder aan ie de betreffende huisarts NSAID's en salicylzuurderivaten heeft voorgeschreven'. Bepaal per huisarts het totaal aantal gebruikers van NSAID's (uitgezonderd COX- 2-remmers). Tel hiervoor de relevante gebruikers* in rapportage 1c en 2c bij elkaar op = totaal aantal 70-plussers met een klassieke of preferentiële NSAID. Bepaal van dit totaal aantal NSAID-gebruikers het aantal gebruikers met en zonder een protonpompremmer, misoprostol of H2-antagonist** per huisarts = aantal 70-plussers met een klassieke of preferentiële NSAID met en zonder maagprotectie. Aandachtspunt 2 Ga in de module 'Patiëntenlijsten' naar rapportage 2 'Huidige NSAID-gebruikers van 60 jaar of ouder, maar jonger dan 70, zonder maagmedicatie, maar met risicofactoren'. Hier vindt u een overzicht van alle patiënten in u apotheek die naast de risicofactor leeftijd (60-70 jaar) nog minimaal een andere risicofactor voor maagschade hebben. Bepaal per huisarts het aantal patiënten in deze lijst = aantal gebruikers van klassieke of preferentiële NSAID zonder maagprotectie van 60-70 jaar én minimaal een andere risicofactor. Stuur de door u bepaalde aantallen patiënten bij aandachtspunt 1 en 2 naar de voorbereiders. * Tel alle gebruikers van een klassiek of preferentieel NSAID, ook de gebruikers in de categorie 'COX-2-remmer niet als laatste verstrekt'. ** De Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) beveelt het gebruik van (een dubbele dosis) H2-antagonisten niet standaard aan. De huisarts kan bij individuele patiënten echter el kiezen voor deze vorm van maagprotectie vanege bijerkingen en comorbiditeit. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 13

BIJLAGE 2 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS Via het AIS Aandachtspunt 1 Selecteer van de huisartsen in u FTO-groep alle gebruikers van NSAID's (uitgezonderd COX-2-remmers) van 70 jaar en ouder in de afgelopen zes maanden. Bepaal per huisarts het totaal aantal NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder. Bepaal van deze NSAID-gebruikers het aantal gebruikers met en zonder een protonpompremmer, misoprostol of H2-antagonist* per huisarts. Zie tabel 2 voor relevante ATC-codes. Aandachtspunt 2 Selecteer van de huisartsen in u FTO-groep alle gebruikers van NSAID's (uitgezonderd COX-2-remmers) van 60 tot en met 69 jaar zonder protonpompremmer, misoprostol of H2-antagonist* in de afgelopen zes maanden. Ga na elke van deze patiënten nog een of meer andere risicofactoren voor maagschade hebben. Mogelijke andere risicofactoren zijn: hart- en vaatziekten (specifieke medicatie: organische nitraten en thrombocytenaggregatieremmers) diabetes mellitus type 2 (specifieke medicatie: antidiabetica) ernstige reuma (specifieke medicatie: antireumatische middelen) orale corticosteroïden SSRI's trombocytenaggregatieremmers anticoagulantia U kunt de aanezigheid van aandoeningen als risicofactor in kaart brengen aan de hand van specifieke medicatie voor deze aandoeningen. Bepaal per huisarts het aantal NSAID-gebruikers van 60-69 jaar en minimaal een andere risicofactor zonder maagprotectie. Zie tabel 2 voor relevante ATC-codes. Aandachtspunt 3 Selecteer van de huisartsen in u FTO-groep alle gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder in de afgelopen zes maanden. Bepaal per huisarts het totaal aantal gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder. Bepaal van deze gebruikers van trombocytenaggregatieremmers het aantal gebruikers met en zonder een protonpompremmer, misoprostol of H2- antagonist* per huisarts. Zie tabel 2 voor relevante ATC-codes. Aandachtspunt 4 Selecteer van de huisartsen in u FTO-groep alle gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 70 tot en met 79 jaar zonder protonpompremmer, misoprostol of H2-antagonist* in de afgelopen zes maanden. Ga na hoeveel van deze patiënten ook een of meer van de volgende geneesmiddelen gebruiken: anticoagulantia NSAID's orale corticosteroïden SSRI's Bepaal per huisarts het aantal gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 70-79 jaar en minimaal één risicogeneesmiddel zonder maagprotectie. Zie tabel 2 voor relevante ATC-codes. * De Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) beveelt het gebruik van (een dubbele dosis) H2-antagonisten niet standaard aan. De huisarts kan bij individuele patiënten echter el kiezen voor deze vorm van maagprotectie vanege bijerkingen en comorbiditeit. 14 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Bijlage 3A Stellingen huisartsen Deel 1 Begin FTO Eind FTO 1. Ik vraag altijd naar eventueel gebruik van pijnstillers (zoel als zelfzorgmedicatie als op voorschrift) bij patiënten met (ernstige) maagklachten. 2. Ik ga altijd na of een patiënt een verhoogd risico heeft op maagschade voordat ik een NSAID voorschrijf of aflever. 3. Patiënten krijgen in mijn praktijk alleen preventief maagprotectie bij NSAID-gebruik langer dan een maand. 4. Patiënten van 70 jaar en ouder krijgen zelden een voorschrift voor NSAID's in mijn praktijk. 5. NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder krijgen altijd preventief maagprotectie in mijn praktijk. 6. Gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder krijgen altijd preventief maagprotectie in mijn praktijk. 7. NSAID-gebruikers tussen 60 en 70 jaar krijgen altijd preventief maagprotectie in mijn praktijk. 8. Gecombineerd gebruik van een NSAID met een SSRI is voor mij aanleiding om preventief maagprotectie te geven. Deel 2 9. Ik informeer patiënten met een verhoogd risico op maagklachten preventief over de gevaren van zelfmedicatie met NSAID's. 10.Ik bespreek met de patiënt de mogelijkheid om te stoppen met NSAID's als ik tijfel over de noodzaak van langdurig NSAID-gebruik. 11. Ik vermijd het voorschrijven van NSAID's bij gebruikers van cumarinederivaten. Eind FTO Zorg voor Veilig module Maagprotectie 15

Bijlage 3B Stellingen apothekers 1. Wij vragen in de apotheek altijd naar eventueel gebruik van NSAID's (zoel handverkoop als op voorschrift) als patiënten aangeven dat zij maagklachten hebben. 2. Wij bespreken bij handverkoop van NSAID's in de apotheek altijd met de patiënt het risico op maagschade en maatregelen ter voorkoming daarvan. 3. Wij registreren handverkoop van NSAID's in de apotheek altijd in het apotheekinformatiesysteem. 4. Wij verkopen in de apotheek NSAID's nooit zonder maagprotectie aan patiënten met een (bekend) verhoogd risico op maagschade. 5. Wij controleren in de apotheek alle voorschriften voor NSAID's aan de hand van de risicocheck 'Mogelijke maagschade door NSAID's' van de KNMP. 6. Wij nemen in de apotheek altijd contact op met de voorschrijver als ij maagprotectie illen toevoegen bij patiënten met NSAID's of trombocytenaggregatieremmers op voorschrift. 16 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Bijlage 4 Incidenten en veilig incident melden De informatie in deze bijlage is voornamelijk afkomstig uit de NHGleidraad Procedure Veilig Incident Melden (2009). Incidenten Een incident is elke gebeurtenis in u praktijk die leidt tot schade of potentiële schade voor de patiënt. Daarbij kan men onderscheid maken in ernst van een incident: a. catastrofaal overlijden ernstig permanent letsel intensieve medische behandeling b. groot klein permanent letsel ernstig letsel ziekenhuisopname noodzakelijk mogelijk veel extra kosten c. matig klein tijdelijk letsel extra behandeling in de teede lijn noodzakelijk (geen opname) conflict met patiënt door vertrouensbreuk mogelijk veel extra kosten d. klein ongemak voor de patiënt, zoals achttijd extra behandeling in de eerste lijn noodzakelijk irritatie einig extra kosten geen letsel of gevolgen Veilig incident melden (VIM) Patiëntveiligheid krijgt steeds meer aandacht in de gezondheidszorg. Ook u kunt hieraan erken in u eigen praktijk. Een van de hulpmiddelen daarbij is VIM. Als medeerkers in u praktijk incidenten (of bijna-incidenten) melden, dan kunt u problemen binnen u organisatie opsporen en aanpakken. Analyse van de incidenten levert u namelijk informatie op over de onderliggende oorzaken. Vervolgens kunt u verbeterplannen maken om de oorzaken eg te nemen. Ook maagbloedingen en andere ernstige complicaties door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers kunt u als een incident beschouen. Zeker als u te maken hebt met een patiënt met een verhoogd risico aarbij u preventieve maatregelen had kunnen treffen. Door het melden van een dergelijk incident krijgt u meer inzicht in de problematiek: hoe vaak komt dit voor en tot elke schade leidt dit? Ook kunt u voorzorgsmaatregelen treffen om een dergelijk incident en daarmee schade aan de patiënt te voorkómen. U verbetert daarmee de patiëntveiligheid. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 17

BIJLAGE 4 INCIDENTEN EN VEILIG INCIDENT MELDEN Voor meer informatie over de introductie van VIM in u praktijk zie:.nhg.org/patientveiligheid voor de NHG-leidraad Procedure Veilig Incident Melden (2009).zorgvoorveilig.nl voor de Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden (2010) Melden medicatie-incidenten Zorgverleners - vooralsnog alleen in openbare apotheken, ziekenhuizen en GGZ-instellingen - kunnen medicatie-incidenten melden via de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) op.medicatieveiligheid.info. Dit landelijk meldpunt in het kader van het project REMEDIE biedt zorgaanbieders ondersteuning bij het reduceren van risico's in het medicatieproces door: analyseren van de meldingen aardoor trends van risico's en opvallende casuïstiek zichtbaar orden verspreiden van alertmeldingen met daarbij mogelijke preventieve maatregelen voor zoel eerstelijn als teedelijn terugkoppelen van spiegelinformatie voor deelnemers bevorderen van meer en betere (gestandaardiseerde) samenerking op het gebied van medicatieveiligheid binnen de zorgketen verstrekken van informatie en onderbouing voor de ontikkeling van landelijk beleid op het gebied van medicatieveiligheid Zie.medicatieveiligheid.info voor meer informatie over medicatieveiligheid en het melden van medicatie-incidenten. 18 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Bijlage 5 NSAID's en trombocytenaggregatieremmers en maagprotectie De informatie in deze bijlage is voor een belangrijk deel afkomstig uit de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007), het HARM- Wrestling rapport en de KNMP Kennisbank. Stappenplan pijnbestrijding Pijnbestrijding is gericht op het verminderen of laten verdijnen van de pijn. Bij de medicamenteuze behandeling van pijn gaat men uit van een stappenplan: Stap 1a Stap 1b Stap 1c Stap 2 Stap 3 Stap 4 paracetamol NSAID paracetamol + NSAID overstappen op of toevoegen van een zakerkend opioïd overstappen op of toevoegen van een sterkerkend opioïd parenterale toediening van opioïden NSAID's (stap 1b) geeft men anneer paracetamol onvoldoende effect heeft of anneer tevens een anti-inflammatoir effect geenst is. NSAID's Op basis van hun selectiviteit voor COX-1 en COX-2 kunnen NSAID's orden ingedeeld in: klassieke NSAID's (alle NSAID's niet preferentieel en niet COX-2-selectief, zoals ibuprofen, diclofenac en naproxen) preferentiële NSAID's (meloxicam en nabumeton) COX-2-selectieve NSAID's (celecoxib, etoricoxib en parecoxib) Bijerkingen NSAID's NSAID's geven een grote kans op zoel gastrointestinale als cardiovasculaire bijerkingen. Dit is de belangrijkste beperking voor het gebruik van NSAID's. Klinisch minder relevante aspecifieke maagklachten - zoals buikpijn, misselijkheid, dyspepsie - komen bij ongeveer 30 procent van de patiënten met klassieke NSAID's voor. Bij COX-2-selectieve NSAID's komen deze klachten bij 20-30 procent van de gebruikers voor (KNMP Kennisbank). Klinisch relevante maagproblemen, zoals symptomatisch ulcus, maagbloedingen en perforatie komen bij de klassieke en - in mindere mate - de preferentiële NSAID's meer voor dan bij COX-2-selectieve NSAID's. Deze COX-2-selectieve NSAID's geven echter een grotere kans op cardiovasculaire bijerkingen bij bepaalde patiëntencategorieën. De Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) beveelt de COX-2-selectieve NSAID's daarom niet aan. De richtlijn geeft de voorkeur aan de klassieke NSAID's ibuprofen, diclofenac en naproxen. Bij patiënten met een verhoogd risico op (ernstige) maagklachten gaat de voorkeur uit naar paracetamol of een middel uit stap 2. Indien bij deze patiënten toch een NSAID nodig is, dan is preventief maagprotectie noodzakelijk. Ook bij kortdurend gebruik van een NSAID. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 19

BIJLAGE 5 NSAID'S EN TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EN MAAGPROTECTIE Interacties NSAID's NSAID's geven een interactie met diverse geneesmiddelen. Het gebruik van NSAID's in combinatie met de volgende geneesmiddelen leidt tot een grotere kans op (maag)bloedingen: trombocytenaggregatieremmers corticosteroïden cumarinederivaten SSRI's Voorbeelden van andere geneesmiddelen die een klinisch relevante interactie geven met NSAID's zijn bètablokkers, RAS-remmers en diuretica. De erking van deze middelen kan afnemen door het gebruik van NSAID's, aardoor hartfalen kan verergeren en/of de bloeddruk stijgen. Maagprotectie Maagprotectie is absoluut noodzakelijk bij NSAID-gebruikers die: ouder zijn dan 70 jaar een peptisch ulcus of complicaties daarvan in de voorgeschiedenis hebben U kunt maagprotectie nadrukkelijk overegen in elk van de volgende gevallen: leeftijd tussen 60 en 70 jaar ernstige comorbiditeit, zoals invaliderende reuma, hartfalen en diabetes mellitus langdurig gebruik van hoge dosering van een NSAID gelijktijdig gebruik van een oraal corticosteroïd of SSRI gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia Het rapport Harm-Wrestling (2009) acht ook maagprotectie noodzakelijk bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers in de volgende gevallen: 60 jaar of ouder en een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis 70 jaar of ouder en gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het risico op gastrointestinale complicaties vergroot (anticoagulans, NSAID, oraal corticosteroïd, SSRI, spironolacton) 80 jaar of ouder Maagprotectie kan bestaan uit: een protonpompremmer (bijvoorbeeld 20 mg omeprazol) eventueel de vaste combinatie van diclofenac (50 mg) en misoprostol (0,2 mg) Let op! Omeprazol en esomeprazol geven mogelijk een interactie met clopidogrel. Door deze interactie ordt de erkzaamheid van clopidogrel mogelijk negatief beïnvloed. Het NHG adviseert om het gelijktijdig gebruik van omeprazol en esomeprazol met clopidogrel te vermijden. Dit advies geldt niet voor de overige protonpompremmers (Geijer en Verduijn, 2010). Maagprotectie met (een dubbele dosering) H2-antagonisten - zoals opgenomen in de CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade (2003) - bevelen de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding (2007) en HARM-Wrestling (2009) niet standaard aan. De effectiviteit van deze vorm van maagprotectie blijkt in de praktijk beduidend minder effectief dan een protonpompremmer of (hoge dosering) misoprostol. Indien deze middelen niet geschikt zijn bij een individuele patiënt, dient de huisarts het voorschrijven van een alternatief voor de NSAID's te overegen. Als ook dat niet mogelijk is, dan kan de huisarts minder goede maagprotectie met een (dubbele dosering) H2- antagonist overegen. 20 Zorg voor Veilig module NSAID's en maagschade

BIJLAGE 5 NSAID'S EN TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EN MAAGPROTECTIE Maagprotectie in de praktijk In het HARM-onderzoek (2006) aren gastrointestinale bloedingen de meest voorkomende reden (14,5 procent) voor de vermijdbare geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Ook maag- en darmklachten aren veelvuldig een reden (6,6 procent). De geneesmiddelen die de meeste problemen gaven, aren thrombocytenaggregatieremmers (8,7 procent), cumarinen (6,3 procent) en NSAID's (5,1 procent). De meldingen aan het Nederlands Bijerkingen Centrum Lareb over bijerkingen bij pijnstillers ondersteunen de bevindingen in het HARMonderzoek. De meeste meldingen over bijerkingen van pijnstillers bij ouderen in de periode 2001-2007 gaan over gastrointestinale klachten (17 procent), zoals een maag- of darmbloeding, een ulcus of misselijkheid. Bij ouderen zijn pijnstillers vaker de oorzaak van een bijerking dan bij jongeren. Bovendien is de kans dat een bijerking door een pijnstiller ernstig is bij 65- plussers anderhalf maal zo hoog als bij jongere personen (de Groot en van Grootheest, 2007). Ook melden patiënten zelf veelvuldig maagklachten als bijerking van NSAID's. Ruim 20 procent van alle meldingen over bijerkingen van NSAID's bij Meldpunt Medicijnen (.meldpuntmedicijnen.nl) in de periode 2004-2010 betrof maagaandoeningen of maaggerelateerde klachten. Patiënten hebben zelf ook een keuze. Niet alle patiënten illen extra medicatie voor maagprotectie, ondanks intensieve voorlichting over het belang ervan. NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder krijgen al steeds vaker maagprotectie. In 2007 kreeg 80,0 procent van deze gebruikers maagprotectie (Westerhuis en Eimers, 2008), in 2008 84,9 procent (Nijpels et al., 2009) en in 2009 88,1 procent (Eimers en Nijpels, 2010). Beleid bij NSAID's als zelfzorgmedicatie in de apotheek De KNMP heeft diverse hulpmiddelen voor apotheekteams die ondersteuning bieden bij het optimaliseren van maagprotectie bij NSAID-gebruik. Voorbeelden daarvan zijn: Risicocheck 'Mogelijke maagschade door NSAID's' Deze risicocheck (zie bijlage 6) is een stroomschema en dient als praktische ondersteuning van het apotheekteam om NSAID-gebruikers op te kunnen sporen met een (sterk) verhoogd risico op maagschade aarbij maagprotectie zinvol is. Deze check is toepasbaar zoel bij handverkoop als bij een (eerste) voorschrift voor een NSAID. U kunt deze risicocheck donloaden via.knmp.nl en.zorgvoorveilig.nl. G-standaard kenmerk 'Maagprotectie bij NSAID-gebruik' Sinds 1 maart 2010 is dit kenmerk beschikbaar ter ondersteuning van de kaliteitsindicatoren voor de apotheek. Bij het aanschrijven van een NSAID toont het apotheeksysteem dit kenmerk als een patiënt ouder dan 70 jaar is en geen maagprotectie gebruikt. Dit kenmerk is op dit moment nog niet geïntegreerd in de apotheeksystemen. Wanneer dat zal plaats vinden is afhankelijk van het softarehuis. Zelfzorgstandaard 'Maagklachten' In deze zelfzorgstandaard staat aangegeven dat men bij patiënten die zich presenteren met maagklachten in de apotheek actief moet vragen naar gebruik van bepaalde medicatie voor andere aandoeningen, aaronder NSAID's (categorie geneesmiddelen die maagpijn kunnen veroorzaken). Zorg voor Veilig module Maagprotectie 21

BIJLAGE 5 NSAID'S EN TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS EN MAAGPROTECTIE Signaleren in de praktijk Zoel huisartsen als apothekers dienen alert te zijn op signalen van patiënten over (ernstige) maagklachten door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers. Ook andere zorgverleners in de eerste lijn kunnen echter signalen hierover ontvangen. Denk hierbij niet alleen aan praktijkondersteuners, praktijkassistenten en apothekersassistenten in u praktijk of apotheek, maar ook aan bijvoorbeeld (ijk)verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten en eerstelijns psychologen. Niet altijd is bij deze zorgverleners duidelijk hoe zij met deze signalen moeten omgaan. Bespreek in een regulier (multidisciplinair) samenerkingsoverleg met andere eerstelijns zorgverleners at signalen van aanhoudende of verergerende maagklachten zijn en hoe ze hiermee kunnen omgaan. Maak bijvoorbeeld afspraken over het verijzen van patiënten met aanhoudende of verergerende maagklachten naar de huisarts. Voorlichtingsmaterialen In tabel 1 vindt u een overzicht van relevante voorlichtingsmaterialen over NSAID's en maagschade. Tabel 3 Voorlichtingsmaterialen over geneesmiddelen en maagschade Organisatie Website Voorlichtingsmaterialen KNMP.apotheek.nl Thema's: maagklachten pijn en pijnstillers.knmp.nl Publieksfolders: maagklachten spier- en gerichtspijnen vrij verkrijgbare medicijnen Maag Lever Darm.mlds.nl Brochures: stichting maagslijmvliesontsteking maagzeer NHG.nhg.org NHG-patiëntenbrieven: aspecifieke maagklachten pijnmedicatie bij volassenen vrij verkrijgbare pijnstillers NPCF en CVZ.npcf.nl MedicijnenKompas Maagklachten Stichting September.boekenoverziekten.nl zorgboek Pijn 22 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Bijlage 6 Risicocheck 'Mogelijke maagschade door NSAID's' Zorg voor Veilig module Maagprotectie 23

BIJLAGE 6 RISICOCHECK 'MOGELIJKE MAAGSCHADE DOOR NSAID'S' 24 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Bijlage 7 Voorbeeldafspraken Afspraak Actie Resultaatdoelstelling Bij patiënten met (ernstige) maagklachten vraagt de huisarts/apotheker naar eventueel NSAID-gebruik. De huisarts/apotheker meldt maagdarmbloedingen door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers als een incident. Bij elke patiënt met NSAID's schat de huisarts/apotheker het risico op maagschade in. Elke patiënt met een verhoogd risico op maagschade krijgt preventief informatie over de gevaren van zelfzorgmedicatie met NSAID's. NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder krijgen preventief maagprotectie, ook bij kortdurend gebruik van NSAID's. Gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder krijgen preventief maagprotectie. HA en APO vragen naar eventueel NSAID-gebruik (zoel zelfzorgmedicatie als op recept) als patiënten zich presenteren met (ernstige) maagklachten HA en APO melden van maagdarmbloedingen door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers als een incident in CMR opstellen en uitvoeren van verbeteracties HA inschatten van risico op maagschade bij voorschrijven van NSAID's APO inschatten van risico op maagschade bij afleveren van NSAID's (zoel bij recept als bij aankoop van zelfzorgmedicatie) aan de hand van de risicocheck 'Mogelijke maagschade door NSAID's' (KNMP) HA en APO geven preventief mondelinge informatie over de gevaren van zelfzorgmedicatie met NSAID's aan alle (bekende) patiënten met een verhoogd risico op maagschade informeren alle patiënten over de gevaren van zelfzorgmedicatie met NSAID's via nieusbulletins of prikborden en andere informatie in de achtruimte HA preventief voorschrijven van protonpompremmer bij NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder APO controleren van maagprotectie bij NSAID-gebruikers van 70 jaar en ouder attenderen voorschrijver op ontbreken van maagprotectie bij deze NSAID-gebruikers attenderen op risico's van NSAID's als zelfzorgmedicatie en aanbevelen van maagprotectie bij patiënten van 70 jaar en ouder HA preventief voorschrijven van protonpompremmer bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder APO controleren van maagprotectie bij gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder attenderen voorschrijver op ontbreken van maagprotectie bij deze gebruikers In de zes maanden na het FTO is bij alle patiënten met (ernstige) maagklachten gevraagd naar NSAID-gebruik. In de zes maanden na het FTO zijn alle maagdarmbloedingen door gebruik van NSAID's of trombocytenaggregatieremmers als incident gemeld en verbeteracties uitgevoerd. In de zes maanden na het FTO is bij alle NSAID-gebruikers vooraf een inschatting gemaakt van het risico op maagschade. In de zes maanden na het FTO zijn alle (bekende) patiënten met een verhoog risico op maagschade voorgelicht over de gevaren van zelfzorgmedicatie met NSAID's. In de zes maanden na het FTO krijgt 95% van de NSAIDgebruikers van 70 jaar en ouder preventieve maagmedicatie. In de zes maanden na het FTO krijgt 75% van de gebruikers van trombocytenaggregatieremmers van 80 jaar en ouder preventieve maagmedicatie. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 25

Afspraak Actie Resultaatdoelstelling NSAID-gebruikers met tee of meer (andere) risicofactoren krijgen preventief maagprotectie, ook bij kortdurend gebruik van NSAID's. De huisarts/apotheker maakt afspraken met andere eerstelijns zorgverleners over het omgaan met (ernstige) signalen over maagklachten. HA preventief voorschrijven van protonpompremmer bij NSAID-gebruikers met tee of meer (andere) risicofactoren APO controleren van maagprotectie bij NSAID-gebruikers met tee of meer (andere) risicofactoren attenderen voorschrijver op ontbreken van maagprotectie bij deze NSAID-gebruikers attenderen op risico's van NSAID's van NSAID's als zelfzorgmedicatie en aanbevelen van maagprotectie bij patiënten met tee of meer (andere) risicofactoren HA en APO bespreken tijdens de komende multidisciplinaire overleggen het signaleren van (ernstige) maagklachten door de andere zorgverleners maken afspraken met die zorgverleners over het omgaan met de signalen In de zes maanden na het FTO krijgt 95% van de NSAIDgebruikers met tee of meer (andere) risicofactoren preventieve maagmedicatie. In de zes maanden na het FTO zijn in alle relevante multidisciplinaire overleggen afspraken gemaakt over het omgaan met signalen van (ernstige) maagklachten. 26 Zorg voor Veilig module Maagprotectie

Literatuur Risicocheck Mogelijke maagschade door NSAID's. Den Haag: KNMP, 2007. Zie.knmp.nl en.zorgvoorveilig.nl. Broek van den S, Bouma M. NHGleidraad Procedures Veilig Incident Melden (VIM). Utrecht: NHG, 2009. Zie.nhg.org. CBO-richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Utrecht: CBO, 2003. Zie.cbo.nl. Eimers M, Nijpels M. Benchmark Voorschrijven 2010. Utrecht: Instituut voor verantoord Medicijngebruik, 2010. Zie.medicijngebruik.nl. Geijer RMM, Verduijn MM. NHGstandpunt Interactie clopidogrel en protonpompremmer. Utrecht: NHG, 2010. Zie.nhg.org. Groot de M, Grootheest van K. Pas op met pijnstillers voor ouderen. Groot gebruik, groot risico. Pharm Weekbl 2007;143(44):31-2. Nelissen-Vrancken M. Zorg voor Veilig module Veilig Incident Melden (VIM). Utrecht: Zorg voor Veilig/Instituut voor Verantoord Medicijngebruik, 2010. Zie.zorgvoorveilig.nl. Nijpels M, Meulepas M, Eimers M. Benchmark Voorschrijven 2009. Utrecht: Instituut voor verantoord Medicijngebruik, 2009. Zie.medicijngebruik.nl. Verduijn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding. Huisarts Wet 2007;50(12):601-15. Zie.nhg.org. Westerhuis G, Eimers M. Benchmark Voorschrijven 2008. Utrecht: Instituut voor verantoord Medicijngebruik, 2008. Zie.medicijngebruik.nl. Zelfzorgstandaard Maagklachten. In: Standaarden voor Zelfzorg. Den Haag: KNMP, 2008. HARM-Wrestling. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009. Zie.knmp.nl. Hospital admissions related to medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, 2006. KNMP Kennisbank. Zorg voor Veilig module Maagprotectie 27