De waarde van emboliedetectie bij het voorspellen en voorkomen van cerebrale ischemie

6 De waarde van emboliedetectie bij het voorspellen en voorkomen van cerebrale ischemie The value of emboli detection in predicting and preventing cerebral ischaemia A. van Sonderen, R.W.M. Keunen, D.L. Tavy, E.H.J.F. Boezeman, Y.B. Roos, W.H. Mess Samenvatting Door middel van transcranieel doppler (TCD)-onderzoek kan op non-invasieve wijze de stroomsnelheid en richting van de cerebrale bloedstroom worden bepaald. Uitbreiding van deze techniek maakt het mogelijk eventueel aanwezige embolieën te detecteren. Aan de hand van de analyse van intensiteitsverhogingen in het TCD-signaal kan tot op zekere hoogte een uitspraak worden gedaan over de aard van de embolie. Emboliedetectie kan dankzij geavanceerde software worden geautomatiseerd, hetgeen van belang is voor de klinische toepasbaarheid. De prognostische waarde van emboliedetectie is met name voor patiënten met een carotisstenose aangetoond. In deze groep is de aanwezigheid van embolieën een voorbode van het optreden van transient ischaemic attacks (TIA s) en infarcten. Bij patiënten met actieve embolisatie is aangetoond dat antitrombotische therapie de embolisatie kan stoppen. Dat het uitschakelen van een emboliebron het ontstaan van infarcten daadwerkelijk kan voorkomen is op dit moment nog onvoldoende bewezen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of emboliedetectie een vaste plaats gaat krijgen in de preventie van cerebrale ischemie. Zo kan de aan- of afwezigheid van embolieën bij patiënten met een carotisstenose mogelijk richting geven aan het beleid ten aanzien van antitrombotische therapie of een carotisinterventie. Ook kan emboliedetectie dienen als surrogaatmarker voor de effectiviteit van antitrombotische therapie. In afwachting van onderzoek naar de waarde van emboliedetectie bij het voorkomen van infarcten kan kennis over de aan- of afwezigheid van embolieën worden gebruikt om de kans op een infarct te voorspellen. (Tijdschr Neurol Neurochir 211;112:255-62) Auteurs: mw. drs. A. van Sonderen, aios neurologie, dhr. dr. R.W.M. Keunen, neuroloog, dhr. drs. D.L. Tavy, klinisch neurofysioloog, HagaZiekenhuis, Den Haag, dhr. dr. E.H.F. Boezeman, klinisch neurofysioloog, Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht, dhr. dr. Y.B. Roos, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, dhr. prof. dr. W.H. Mess, klinisch neurofysioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht. Correspondentie graag richten aan: mw. drs. A.van Sonderen, HagaZiekenhuis, afdeling Neurologie, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag, tel: +31 ()7 21 2 997, e-mailadres: A.vanSonderen@hagaziekenhuis.nl Belangenconflict en financiële vergoeding: dhr. dr. R.W.M. Keunen ontwikkelt en distribueert emboliedetectiesoftware. Overige auteurs: geen gemeld. Trefwoorden: carotisstenose, CVA, emboliedectie, MES, TIA, transcranieel doppler-onderzoek, TCD. Keywords: carotid artery stenosis, emboli detection, microembolic signals, MES, TIA, stroke, transcranial Doppler ultrasonography, Ontvangen 4 maart 211, geaccepteerd 4 juli 211. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211 255

Summary Transcranial Doppler ultrasonography is a non-invasive device to assess the velocity and direction of the cerebral blood flow. Supplementary examination enables the detection of cerebral emboli. Analysis of the embolic signal predicts the nature of the detected embolus to a certain extent. Automatic emboli detection software can assist human observers to facilitate the detection of ongoing cerebral embolisation. The predictive value of emboli detection is verified for patients with a carotid artery stenosis. In these patients, the presence of emboli is a marker of an increased stroke risk. Antiplatelet therapy can reduce embolisation in these patients. Whether the elimination of the source of the emboli truly prevents for future ischaemic events is not proven yet. Apart from stroke risk stratification, emboli detection can possibly be of value in assessing the need for carotid artery interventions. Further research is needed to establish the role of emboli detection in the prevention of cerebral ischaemia. Meanwhile, emboli detection can be used to predict the risk of a future ischaemic event. Inleiding In 1989 luisterde dr. Merrill Spencer naar de cerebrale bloedstroom van een patiënt tijdens carotischirurgie. Spencer was niet de eerste onderzoeker die ultrasound gebruikte om informatie in te winnen over de bloedstroom. Al in 1965 werd in Japan door middel van doppler-onderzoek de doorstroming van extracraniële vaten beschreven, waarna Aaslid in 1982 aantoonde dat ook transcraniële metingen mogelijk zijn. 1,2 Maar Spencer was wel de eerste onderzoeker die aandacht besteedde aan de korte klikjes die op schijnbaar onvoorspelbare momenten tijdens transcraniële doppler-sonografie (TCD) hoorbaar waren. Eerdere onderzoekers hadden dit afgedaan als ruis van de elektronica. Maar Spencer, als voormalig hoofd van het Instituut voor Hyperbare Zuurstof, herkende het geluid van gasbelletjes dat hij had gehoord bij patiënten met duikersziekte. Tijdens carotischirurgie zouden de luchtbelletjes kunnen ontstaan na opening van de vaten. Maar bij verder onderzoek bleken deze klikjes ook hoorbaar voordat het bloedvat was geopend. Spencer concludeerde dat hij te maken had met vaste deeltjes en was daarmee de grondlegger van de huidige emboliedetectie. 3 In de jaren na Spencers bevindingen is duidelijk geworden dat vaste embolieën met name bij patiënten met instabiele vaatwandlaesies worden gevonden. Deze stelling wordt overtuigend onderbouwd door de recente bevindingen van Tromp et al. Zij toonden aan dat de aanwezigheid van embolieën bij TIA-patiënten, voorafgaand aan een carotisdesobstructie, is geassocieerd met atherosclerotische plaques en intraluminale trombose. 4 De aanwezigheid van embolieën blijkt een voorbode te zijn van een herseninfarct. 5-7 Bovendien werd aangetoond dat zowel trombocytenaggregatieremmende medicatie als carotischirurgie de embolisatie kan stoppen. 8,9 Ondanks deze veelbelovende bevindingen is emboliedetectie nog geen gemeengoed geworden in de neurovasculaire patiëntenzorg. Dit komt onder andere doordat er tot op heden geen grote gerandomiseerde onderzoeken zijn beschreven die aantonen dat emboliedetectie van belang is voor de indicatiestelling en timing van behandelingen die leiden tot preventie van herseninfarcten. De huidige studies richten zich met name op de prognostische waarde van emboliedetectie. In dit overzichtsartikel worden de techniek en de klinische waarde van emboliedetectie uiteengezet. Allereerst wordt beschreven hoe embolieën in de circulatie terechtkomen, welke embolieën schade aanrichten en hoe deze embolieën door middel van TCD kunnen worden gedetecteerd. Vervolgens wordt aan de hand van de recente literatuur beschreven wat de waarde is van emboliedetectie in de dagelijkse neurovasculaire praktijk. Embolieën in de circulatie De classificatie van circulerende embolieën kan op diverse gronden geschieden. Aangezien het onderscheid tussen vaste en gasvormige embolieën voor emboliedetectie van essentieel belang is zal in dit artikel deze indeling worden aangehouden. 256 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211

6 snelheid (cm/s) 18 16 14 12 1 8 6 4 2-2 -4-6 -8-1 -12-14 -16-18 verificatie spectrogram tijd (sec) 1 Amplitude verificatie tijdreeks,35,3,25,2,15,1,5 -,5 -,1 -,15 -,2 -,25 -,3 -,35 -,4 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55 6 65 7 75 8 85 9 tijd (msec) A B Figuur 1a. Het stroomsnelheidprofiel toont op de x-as de tijd in seconden en op de y-as de stroomsnelheid in cm per seconden. De grijsschaling is een maat voor de intensiteit van het gereflecteerde signaal en wordt uitgedrukt in decibel (db). In het midden van de registratie is een hyperintensiteit zichtbaar op het moment dat er een vaste embolie de geluidsbundel kruist. De passage van de embolie veroorzaakt een kortdurende, versterkte reflectie van de ultrageluidbundel. De totale tijdsregistratie bedraagt ruim 1 seconde; de passage van de embolie duurde 36 msec en er werd een intensiteit geregistreerd van 13,5 db. Figuur 1b: De x-as toont de tijd en de y-as toont de amplitude van het audiosignaal. Op het moment dat een vaste embolie de geluidsbundel kruist is een toename van de amplitude zichtbaar. De nuldoorgangen zijn regelmatig. Om de nuldoorgangen te kunnen beoordelen is ingezoomd op een tijdsschaal van ruim 9 msec. Vaste embolieën Vaatwandlaesies en cardiale afwijkingen zijn een bron van vaste embolieën. Vaatwandlaesies worden veelal veroorzaakt door atherosclerotische plaques in de grote vaten, met name de carotiden en aorta zijn notoire lokalisaties. Door instabiele vaatwandlaesies, vaatwandpulsaties en een turbulente, snelle bloedstroom kunnen embolieën ter plaatse van een stenose spontaan loskomen. Daarnaast leidt manipulatie van de grote vaten tijdens chirurgische of endovasculaire ingrepen frequent tot het losschieten van embolieën. Berucht is het canuleren van de aorta om een patiënt aan te sluiten op de hart-longmachine tijdens cardiale chirurgie. Vaste embolieën vanuit een cardiale bron worden onder andere gevonden bij patiënten met een paroxysmale ritmestoornis, vaak in aanwezigheid van trombusmateriaal in het hartoor of op klepvegetaties. Bij deze patiënten wordt doorgaans geprobeerd door orale antistolling het aantal embolieën te reduceren. Vaste embolieën in de circulatie kunnen cerebrale vaten occluderen, met als gevolg tijdelijke of permanente ischemie. De ernst van de schade wordt onder andere bepaald door de grootte van de embolie en door de kwaliteit van de collaterale circulatie. Embolieën lijken in clusters in de bloedbaan te komen. Sommige TIA-patiënten produceren honderden embolieën per dag. Gelukkig is ons lichaam ook in staat embolieën af te breken, waardoor het merendeel van de embolieën niet leidt tot infarcten. Gasvormige embolieën Luchtbellen kunnen in de circulatie ontstaan door invasieve handelingen zoals het plaatsen van een centrale lijn of bij cardiochirurgische ingrepen. Er moet dan zijn voldaan aan 2 voorwaarden: allereerst is een open verbinding tussen de circulatie en een bron van gas vereist. Ten tweede moet een drukgradiënt de lucht als het ware aanzuigen. Daarnaast kunnen gasvormige embolieën spontaan ontstaan ten gevolge van drukveranderingen, het zogenaamde cavitatie-effect. Voorbeelden hiervan zijn gasvormige, stikstofbevattende embolieën bij patiënten met decompressieziekte of door turbulente bloedstroom bij het sluiten van een mechanische hartklep. Gasvormige embolieën kunnen, net als vaste embolieën, tijdelijke en permanente cerebrale schade veroorzaken, afhankelijk van de grootte van de embolie. Gasvormige embolieën tijdens hartchirurgie Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211 257

snelheid (cm/s) 18 16 14 12 1 8 6 4 2-2 -4-6 -8-1 -12-14 -16-18 verificatie spectrogram tijd (sec) 1 A Amplitude verificatie tijdreeks 5 1 15 2 25 3 35 4 45 5 55 6 65 7 75 8 85 9 tijd (msec) B Figuur 2a. Het overstuurde signaal in het TCD-stroomsnelheidprofiel op het moment dat er een gasvormige embolie passeert. De passage van deze embolie duurde ruim 68 msec en toonde een intensiteit van 8 decibel (db). Figuur 2b: De figuur toont het audiosignaal bij de passage van een gasvormige embolie. Om de nuldoorgangen goed zichtbaar te maken is de tijdas ingezoomd op 9 msec. Het nuldoorgangenpatroon is regelmatig. Aan de boven- en onderzijde van het audiosignaal zijn afgekapte signalen zichtbaar die wijzen op een zeer sterke reflectie van de ultrageluidbundel door de embolie. Een dergelijk fenomeen is karakteristiek voor een gasvormige embolie. worden geassocieerd met delieren en cognitieve achteruitgang, hoewel meta-analyses in dit kader niet eenduidig zijn. 1,11 Het detecteren van gasvormige embolieën wordt tijdens hartchirurgie door perfusionisten gebruikt om de cerebrale luchtembolisatie zoveel mogelijk te beperken. In de duikersgeneeskunde wordt detectie van gasvormige embolieën gebruikt bij het vaststellen van decompressieziekte en bij het evalueren van de behandeling in de hyperbare zuurstoftank. Detectie van embolieën Door middel van TCD is het mogelijk op noninvasieve wijze de stroomsnelheid en -richting van het bloed in de cerebrale vaten te meten, gebruikmakend van ultrageluid. Door uitbreiding van de TCD-techniek kunnen eventuele in de bloedbaan aanwezige embolieën worden gedetecteerd. Het onderzoek vindt plaats in de arteria cerebri media (ACM), hetgeen een adequaat temporaal venster vereist. Wanneer een embolie door de ultrageluidsbundel in de ACM beweegt is een karakteristiek fluittoontje hoorbaar. Bij hoge snelheid klinkt de embolie als een bliep, bij lage snelheid hoort men blop. Signalen van langskomende deeltjes worden in de Angelsaksische literatuur aangeduid als microembolic signals (MES). Figuur 1a op pagina 257 toont het TCD-stroomsnelheidprofiel, waarbij de stroomsnelheid (v) is uitgezet in de tijd (t). De grijsschaling in deze figuur geeft de mate van reflectie van het uitgezonden signaal aan. Deze intensiteit wordt uitgedrukt in decibel (db). Op het moment dat een embolie passeert is kortdurend een hyperintens signaal zichtbaar. Figuur 1b op pagina 257 toont het bijbehorende audiosignaal waarbij de amplitude van het signaal in de tijd wordt weergegeven. In de figuur is een kortdurende toename van de amplitude zichtbaar wanneer een embolie of artefact wordt gedetecteerd. Analyse van de signalen maakt het tot op zekere hoogte mogelijk onderscheid te maken tussen vaste deeltjes, gasvormige deeltjes en artefacten. Hierna zal aan de hand van het stroomsnelheidprofiel en het audiosignaal uiteengezet worden op basis van welke karakteristieken deze differentiatie mogelijk is. Detectie van vaste embolieën Wanneer een vaste embolie de geluidsbundel passeert, toont het stroomsnelheidprofiel een reflectie die in sterkte afhankelijk is van de grootte van de embolie. De intensiteit varieert tussen de 2 en 258 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211

6 snelheid (cm/s) 18 16 14 12 1 8 6 4 2-2 -4-6 -8-1 -12-14 -16-18 verificatie spectrogram tijd (sec) 1 A Amplitude verificatie tijdreeks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 tijd (msec) B Figuur 3a. Figuur 3a: Het stroomsnelheidprofiel toont een elektronisch artefact tijdens de TCD-registratie. De tijdsduur was ongeveer 17 msec; de intensiteit was 15,9 decibel (db). Figuur 3b: Het audiosignaal behorende bij het elektronisch artefact van figuur 3a. Merk op dat de nuldoorgangen onregelmatig zijn en dat het signaal aan de boven en onderzijde afgekapt is. Om het artefact goed te kunnen beoordelen is ingezoomd op 22 msec. 9 db. Het gehele deeltje beweegt met een vrijwel gelijkblijvende snelheid door de ultrageluidbundel, waardoor de nuldoorgangen van het audiosignaal een regelmatig, sinusvormig patroon laten zien, zie Figuur 1b op pagina 257. 12 Aangezien het deeltje met de stroomrichting van bloed meebeweegt, is de richting waarin de embolie beweegt gelijk aan de richting van de bloedstroom. Men spreekt van een unidirectioneel signaal, zie Figuur 1a op pagina 257. Voor de videobeelden, zie Referentie 13. Detectie van gasvormige embolieën Bij emboliedetectie worden grenzen gesteld aan de te registreren signaalsterkte. Het signaal dat wordt gedetecteerd bij passage van een gasvormige embolie is doorgaans zo sterk dat het deze grenzen overschrijdt. Daarom wordt het signaal bij registratie op de toppen begrensd. Dit zogenoemde klippen resulteert in een afgekapte amplitude van het audiosignaal van een passerende luchtembolie, zie Figuur 2b. Oversturing van het signaal toont op het stroomsnelheidprofiel een langgerekt verticaal signaal met een hoge intensiteit, zie Figuur 2a. Er zijn echter ook zeer kleine gasvormige embolieën onder andere embolieën ten gevolge van cavitatie rondom een mechanische hartklep die geen geklipt signaal tonen en erg lijken op vaste embolieën. Hoogenboezem et al. toonden aan dat gasvormige embolieën in vergelijking met vaste embolieën een nog veel regelmatiger nuldoorgangenpatroon hebben. 14 Zie Referentie 15 voor videobeelden. Detectie van artefacten Niet iedere intensiteitverhoging tijdens emboliedetectie duidt op passage van een embolie. Beweging van de probe doordat de patiënt praat of kauwt kan een verhoging van de intensiteit van het signaal geven. Ook het inschakelen van elektronische apparatuur in de nabijheid van de monitor kan een artefact veroorzaken. Uiteraard is het van belang de artefacten te onderscheiden van de klinisch relevante embolieën. Artefacten tonen doorgaans een bidirectioneel signaal, hetgeen betekent dat de intensiteitverhoging in het stroomsnelheidprofiel niet alleen zichtbaar is in het gebied van de bloedstroom (boven de x-as) maar ook in het gebied onder de x-as. Dit komt doordat het artefact geen relatie heeft met de bloedstroom. De stroomsnelheid van een artefact is doorgaans lager dan van de bloedstroom. De duur van een artefact is langer dan van een embolie. Het signaal van een artefact is zelden periodiek, waardoor het bijbehorende audiosignaal onregelmatige nuldoorgangen toont, zie Figuur 3b. Zie Referenties 16-18 voor video s van respectievelijk bewegingsartefacten, elektronische artefacten en spraakartefacten. Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211 259

Geautomatiseerde emboliedetectiesystemen Emboliedetectie vraagt om automatisering omdat de MES vaak in een lage frequentie optreden en erg kort duren. De huidige automatische detectiesystemen kunnen betrouwbaar intensiteitverhogingen in de bloedstroom vastleggen. Bovendien kunnen geautomatiseerde emboliedetectiesystemen de aard van het passerende deeltje voorspellen aan de hand van karakteristieken van signalen van vaste embolieën, gasvormige embolieën en artefacten. Deze classificatie heeft zijn beperkingen, aangezien sommige vaste en gasvormige deeltjes exact dezelfde signaaleigenschappen hebben. Desondanks is de betrouwbaarheid van deze systemen bij de detectie van vaste embolieën de laatste jaren aanzienlijk verbeterd. 12,19,2 Voor vaste embolieën die worden waargenomen bij instabiele carotisstenoses zijn waarden van sensitiviteit en specificiteit van meer dan 95% beschreven. 21 Tevens zijn er systemen ontwikkeld die langdurige ambulante registratie mogelijk maken door het detectiesysteem te integreren in een bril of hoofdband. 22 Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of bij de detectie van embolieën bij patiënten met een TIA of infarct volledig kan worden vertrouwd op de geautomatiseerde systemen. Timing en duur van de registratie De kans op het vinden van embolieën bij een instabiele vaatwandlaesie is het hoogst in de eerste dagen na een doorgemaakte TIA of herseninfarct. Uiteraard is de kans op het detecteren van een embolie groter indien langere tijd wordt geregistreerd. Van patiënten die na een uur registreren MES-positief bleken, toonde 6% embolieën in de eerste 1 minuten registratie, 9% van de patiënten toonde embolieën binnen een half uur. 6 Internationale richtlijnen geven aan dat minimaal een uur registratie wenselijk is voor emboliedetectie bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose of atriumfibrilleren. Kortere metingen volstaan bij patiënten met een acuut herseninfarct en bij symptomatische carotisstenosen. 23 Aangezien doorgaans geen waarde wordt gehecht aan het aantal embolieën kan het onderzoek worden beëindigd zodra 1 of 2 embolieën zijn gedetecteerd en geverifieerd. De waarde van emboliedetectie in de neurovasculaire praktijk Onder normale condities worden bij gezonde proefpersonen geen embolieën in de bloedbaan waargenomen. Dat emboliedetectie een plaats verdient in de zorg rondom patiënten met een carotisstenose is in verscheidene studies beschreven. Bij deze patiënten is sprake van een instabiele vaatwandlaesie en zijn de embolieën geassocieerd met een verhoogde kans op het ontstaan van een herseninfarct. Ook bij patiënten tijdens en na carotischirurgie, of bij patiënten met een bewezen cardiale emboliebron zoals atriumfibrilleren of endocarditis kunnen embolieën worden aangetoond. 24,25 Omdat de waarde van emboliedetectie met name is onderzocht bij patiënten met een symptomatische of asymptomatische carotisstenose beperken wij ons hier tot deze patiëntengroepen. De prevalentie van MES bij TIA-patiënten zonder stenose ligt overigens rond de 1%. 26 Patiënten met een symptomatische carotisstenose Uit onderzoek blijkt dat tot 43% van de patiënten met een symptomatische carotisstenose actieve embolisatie toont. Hoe hoger de stenosegraad, des te hoger de prevalentie van MES. 6 Indien embolieën in de circulatie worden gedetecteerd is de kans om binnen korte tijd nogmaals een TIA of infarct door te maken aanzienlijk verhoogd. Twee recente reviews analyseerden deze prognostische waarde en vonden een odds ratio van 6,36 en 7,5. 6,7 Het hoge risico op een recidief infarct bij actieve embolisatie was aanleiding om te onderzoeken of antitrombotische medicatie de prevalentie van MES kan verlagen. Markus et al. randomiseerden 17 patiënten met actieve embolisatie: in de studiegroep werden 51 patiënten behandeld met een combinatie van carbasalaatcalcium en clopidogrel, in de controlegroep kregen 56 patiënten carbasalaatcalciummonotherapie. Na 7 dagen werden in de studiegroep significant minder embolieën gedetecteerd dan in de controlegroep. Hoewel het aantal recidief TIA s en infarcten lager was in de studiegroep kon in dit onderzoek geen significant verschil in het aantal ischemische voorvallen worden aangetoond. 8 Verder onderzoek is nodig om de klinische waarde van de behandeling van actieve embolisatie aan te tonen. Mogelijk kan emboliedetectie in de toekomst ook een rol spelen als surrogaatmarker voor 26 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Emboliedetectie maakt het mogelijk in de groep patiënten met een carotisstenose de patiënten met een hoog en een laag risico op een infarct te onderscheiden. 2. Mogelijk kan de aan- of afwezigheid van embolieën in de circulatie in de nabije toekomst tevens een rol spelen bij: De indicatiestelling voor antitrombotische medicatie, De indicatiestelling voor en timing van carotisinterventies, en Het monitoren van de effectiviteit van antitrombotische therapie en van carotisinterventies de effectiviteit van antitrombotische behandeling. De prognostische waarde van actieve embolisatie bij patiënten met een symptomatische carotisstenose kan in de toekomst een rol gaan spelen bij de indicatie en timing van carotischirurgie. De huidige richtlijn schrijft kort gezegd voor dat patiënten met een symptomatische stenose van meer dan 7% binnen 2 weken een carotisendarteriëctomie of stentprocedure dienen te ondergaan. Mogelijk kan de aan- of afwezigheid van embolieën hierbij van betekenis zijn. Het is zeer wel denkbaar dat patiënten met een 5% stenose en actieve embolisatie profijt hebben van een carotisinterventie, waarbij patiënten met een stenose van 7% zonder embolisatie mogelijk niet gebaat zijn bij een ingreep. Ook lijkt het niet onlogisch om een patiënt met een recente TIA op basis van een carotisstenose met actieve embolisatie binnen 24 of 48 uur een carotisinterventie aan te bieden. Patiënten met een asymptomatische carotisstenose De prevalentie van MES ligt bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose rond de 5-1%. Hoewel dit percentage aanzienlijk lager is dan bij symptomatische patiënten is actieve embolisatie ook hier van prognostische waarde. Asymptomatische patiënten met MES hebben een significant hoger risico op een ischemisch voorval dan MESnegatieve patiënten. 5-7 Hoewel de absolute incidentie van TIA s en infarcten ondanks embolisatie laag is, dient onderzocht te worden welke strategie in de hoogrisicogroep het aantal ischemische voorvallen tot het minimum kan beperken. Hiertoe kan onderzocht worden of actieve embolisatie bij patiënten die carbasalaatcalcium gebruiken stopt wanneer zij overstappen op clopidogrel. Bovendien kan risicostratificatie het mogelijk maken patiënten met een laag risico verantwoord gerust te stellen. Voor routinematige carotisdesobstructie of stenting is bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose geen plaats meer. Bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose en actieve embolisatie waarbij op de duplex of MRI een instabiele plaque wordt gezien kan in individuele gevallen een carotisdesobstructie worden overwogen, hoewel daar op dit moment geen bewijs voor is in de literatuur. 3 Conclusie De aanwezigheid van embolieën bij patiënten met een carotisstenose leidt tot een hoger risico op een ischemisch voorval. De prognostische waarde van emboliedetectie is aangetoond, maar voordat emboliedetectie een vaste plaats zal krijgen bij de beleidsvorming dienen een aantal vragen te worden beantwoord. Allereerst moet worden onderzocht of de voor de hand liggende hypothese bevestigd kan worden dat bij MES-positieve patiënten het wegnemen van de emboliebron het ontstaan van een infarct daadwerkelijk kan voorkomen. Daarnaast zal onderzoek moeten aantonen of emboliedetectie een rol kan spelen bij de indicatiestelling voor een carotisinterventie bij symptomatische, maar ook bij asymptomatische patiënten. Door hoogrisicopatiënten (sneller) te behandelen en laagrisicopatiënten een carotisinterventie te besparen kan de kwaliteit van de zorg worden verbeterd en kan een aanzienlijke kostenbesparing worden gerealiseerd. In afwachting van verder onderzoek kan emboliedetectie in de dagelijkse praktijk gebruikt worden als Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211 261

sterke voorspeller voor de kans op een herseninfarct bij de individuele patiënt. Indien bij de patiënt geen embolieën worden aangetoond kan men de patiënt veelal geruststellen. De kans op een toekomstig infarct is voor deze patiënten extreem laag en medicamenteuze therapie gericht op secundaire preventie van hart- en vaatziekten zal over het algemeen volstaan. Bij patiënten met actieve embolisatie zal men in afwachting van verder onderzoek genoegen moeten nemen met een deskundig oordeel over de te volgen therapie om cerebrale embolisatie te stoppen. Referenties 1. Miyazaki M, Kato K. Measurement of cerebral blood flow by ultrasonic doppler technique. Theory. Japanese circulation journal 29(4):375-82. 1965-4-2. 2. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H. Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. Journal of neurosurgery 1982;57:769-74. 3. Spencer MP, Thomas GI, Nicholls SC, Sauvage LR. Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial Doppler ultrasonography. Stroke 199;21:415-23. 4. Tromp S, Van Lammeren G, Van de Mortel R, De Vries JP. Presence of microembolic signals on transcranial Doppler is associated with unstable carotid plaque. Cerebrovasc Dis 211;31(suppl 1):32. 5. Markus HS, King A, Shipley M, Topakian R, Cullinane M, Reihill S, et al. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet neurol 21:9:663-71. 6. Ritter MA, Dittrich R, Thoenissen N, Ringelstein EB, Nabavi DG. Prevalence and prognostic impact of microembolic signals in arterial sources of embolism. A systematic review of the literature. Journal of neurology 28;255:953-61. 7. King A, Markus HS. Doppler embolic signals in cerebrovascular disease and prediction of stroke risk: a systematic review and meta-analysis. Stroke 29;4:3711-17. 8. Markus HS, Droste DW, Kaps M, Larrue V, Lees KR, Siebler M, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation 25;111:2233-4. 9. Van Zuilen EV, Moll FL, Vermeulen FE, Mauser HW, Van Gijn J, Ackerstaff RG. Detection of cerebral microemboli by means of transcranial Doppler monitoring before and after carotid endarterectomy. Stroke 1995;26:21-3. 1. Martin KK, Wigginton JB, Babikian VL, Pochay VE, Crittenden MD, Rudolph JL. Intraoperative cerebral high-intensity transient signals and postoperative cognitive function: a systematic review. The American journal of surgery 29;197:55-63. 11. Gerriets T, Schwarz N, Sammer G, Baehr J, Stolz E, Kaps M, et al. Protecting the brain from gaseous and solid micro-emboli during coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. European heart journal 21;31:36-8. 12. Keunen RW, Hoogenboezem R, Wijnands R, Van den Hengel AC, Ackerstaff RG. Introduction of an embolus detection system based on analysis of the transcranial Doppler audio-signal. J Med Eng Technol 28;32:296-34. 13. Video vaste embolie: www.youtube.com/watch?v=nntxsnriq2&featu re=related. (Gezien op 19 oktober 211). 14. Hoogenboezem R, Keunen RW. A TCD study of zero-crossing dynamics of solid and gaseous micro-embolic signals. Cerebrovasc Dis 211;31(suppl 1):31. 15. Video gasvormige embolieën: www.youtube.com/watch?v= BjQU-Sbb6WA. (Gezien op 19 oktober 211). 16. Video bewegingsartefacten: www.youtube.com/watch?v=gstbd5jun vq&feature=related. (Gezien op 19 oktober 211). 17. Video elektronische artefacten: www.youtube.com/watch?v=86ixbc2- G2s&feature=related. (Gezien op 19 oktober 211). 18. Video spraakartefacten: www.youtube.com/watch?v=1qfcyky6inw&fea ture=related. (Gezien op 19 oktober 211). 19. Van Zuilen EV, Mess WH, Jansen C, Van der Tweel I, Van Gijn J, Ackerstaff GA. Automatic embolus detection compared with human experts. A Doppler ultrasound study. Stroke 1996;27:184-3. 2. Munts AG, Mess WH, Bruggemans EF, Walda L, Ackerstaff RG. Feasibility and reliability of on-line automated microemboli detection after carotid endarterectomy. A transcranial Doppler study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2;25:262-6. 21. Cullinane M, Reid G, Dittrich R., Kaposzta Z, Ackerstaff R, Babikian V, Droste DW, Grossett D, Siebler M, Valton L, Markus HS. Evaluation of new online automatic embolic signal detection algorithm, including comparison with panel of international experts. Stroke 2;31:1335-41. 22. Mackinnon AD, Aaslid R, Markus HS. Ambulatory TCD cerebral embolic signal detection in symptomatic and asymptomatic carotid stenosis. Stroke 25;36:1726-3. 23. Ringelstein EB, Droste DW, Babikian VL, Evans DH, Grosset DG, Kaps M, et al. Consensus on microembolus detection by TCD. International consensus group on microembolus detection. Stroke 1998;29:725-9. 24. Dittrich R, Ringelstein EB. Occurrence and clinical impact of microembolic signals (MES) in patients with chronic cardiac diseases and atheroaortic plaques-a systematic review. Current vascular pharmacology 28;6:329-34. 25. Cullinane M, Wainwright R, Brown A, Monaghan M, Markus HS. Asymptomatic embolization in subjects with atrial fibrillation not taking anticoagulants: a prospective study. Stroke 1998;29:181-5. 26. Van Sonderen A, Hunfeld M, Tavy DLJ, Keunen RW. The occurrence of microembolic signals in TIA and minor stroke patients without carotid artery stenosis. Cerebrovasc Dis 211;31(suppl 1):32. 262 Tijdschrift voor Neurologie & Neurochirurgie vol 112 - nr. 6-211