INSTELLING VERTREKDATUM JONGERE ACHTERNAAM JONGERE VOORNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM

Vergelijkbare documenten
FUNCTIE INVULLER DATUM WAAROP DE JONGERE BUITEN DE INSTELLING IS GAAN WONEN DATUM BEEINDIGING VT IS VT VOORTIJDIG BEEINDIGD?

INSTELLING ACHTERNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM CRITERIALIJST 3 MAANDEN NA BEEINDIGING VAN VT

SCREENINGSINTERVIEW VT RISICOBEPALING VOOR DE RISICOBEPALING GELDT: DES TE HOGER DE SCORE, DES TE HOGER HET RISICO OP THUISLOOSHEID

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat BB Hooge Zwaluwe Telefoon:

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING

Zorglandschap jeugd Flevoland

Aanmeldformulier voor RK Panta Rheischool te Coevorden

Aangifte vestiging briefadres

Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...

Aanmeldformulier voor Professor Titus Brandsma te Hoogeveen

AANGIFTE VESTIGING BRIEFADRES

Toelichting op het aanvragen van een briefadres (inclusief toestemmingsverklaring) in Lelystad

INFORMATIEVEL BRIEFADRES

U heeft contact gehad met de gemeente omdat u behoefte heeft aan een gesprek of aan ondersteuning.

Intakeformulier groep 3 t/m 8

Het voorbereiden van uw gesprek. Persoonlijk plan Jeugd

Aanvraagformulier briefadres

Intakeformulier groep 1-2

DYSLEXIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...

Veiligheidsmonitor Hengelo Wijkrapport Buitengebied Augustus 2010

Aanmeldingsformulier. voor. Zorgprogramma Doen wat werkt

AANMELDFORMULIER OUDERS/VERZORGERS ONDERZOEK EN BEHANDELING

BIOGRAFISCHE VRAGENLIJST

Roepnaam. Achternaam. Voornamen (voluit) Geboortedatum. Geboorteplaats. Nationaliteit. Taal die thuis gesproken wordt. Adres

Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

5. CONCLUSIES ONDERZOEK

Aanvraagformulier: Briefadres (Toelichting vindt u onderaan dit document)

Instrument Risicotaxatie Seksueel grensoverschrijdend gedrag

DYSCALCULIE. Naam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Geboortedatum: Nationaliteit:... Burger Service Nummer (BSN):... Huisarts:...

Vragenlijst lees- en spellingvaardigheid Ouders / Verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

AANMELDINGSFORMULIER SCHOOLJAAR

Inhoudsopgave 1 Algemeen...1

Deel 1: Informatie over het aangemelde kind en het gezin

AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE

De vragenlijst kent 14 hoofdvragen. Gemiddeld duurt het 10 minuten om de enquête te vullen.

Openbare Jenaplan Basisschool De Regenboog

Aan het eind kan je invullen wat je hulpvraag is: welke knelpunten zijn er?

wsns PC Federatief SWV Primair Onderwijs Zoetermeer e/o (34-02) Binnengekomen d.d.

Leerlinggegevens Achternaam: Voornamen: Roepnaam:

Peuterspeelzaal Adres Telefoon Ingevuld op Ingevuld door adres Aanwezig op de volgende dagdelen

I n s c h r i j f f o r m u l i e r B S S t. B o n i f a t i u s G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d :

TAPQOL. Vragenlijst. voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

Aanmeldingsformulier leerjaar 1 schooljaar

MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA

Zijn / haar hersenletsel

AANMELDINGSFORMULIER

1. Waren er bijzonderheden bij de zwangerschap van uw moeder en/of bij uw geboorte?

WIJZINGSFORMULIER BBZ

(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Spreektaal thuis: :.

KINDGEGEVENS. Inschrijfformulier deel 1 ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN

Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts

Inschrijfformulier leerling voor OBS de Sjtadssjool

In te vullen door de administratie:

Aanmeldformulier. OBS De Opstap De Ommegang 11a 9822 AZ Niekerk Intakegesprek. Datum: Inschrijfdatum:

Signaleringslijst Erger Voorkomen - Toelichting

U geeft aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen (BRP).

De civiele kamer van de Commissie van het Schadefonds Geweldsmisdrijven

TIP: lees eerst de vragen en de toelichting aandachtig door. Vul daarna het formulier in.

Werkinstructie FraudeScoreKaart (FSK) januari 2012

Kennisgeving van aanmelding ================================================================================== Gegevens kind

(naam/plaats school) Achternaam : Roepnaam : Geboortedatum: :. Nationaliteit : Adres (straat/nr) :. Postcode:. Telefoonnummer : Telefoonnummer 2:.

Aanmelding zij-instroom

Aanvraag. Remigratie. 1 Mijn gegevens. achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) straat en huisnummer. postcode en woonplaats.

Naam - voorvoegsel : M/V*) Woonsituatie: Bij biologische ouders In pleeggezin Bij adoptiefouders

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Aangifte van Verhuizing & Emigratie

Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef

Inschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :

Onderwijsgemeenschap Titus Brandsma Locatie: De Akker P.C. Hooftlaan HE Hengelo

Vragenlijst Eigen Regie - versie voor mantelzorgers/ouders -

Intakeformulier voor ouders

SPRINT werkt! Presentatie resultaten SPRINT-effect onderzoek. Efua Campbell 15 juni 2016

Deel 5 Administratieve schoolfiche (blijft in de school)

Is het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Achternaam. Voorna(a)m(en) voluit

Voorafgaand aan aanmelding behandeling ernstige enkelvoudige dyslexie (EED)

ZIKOS Indicatieformulier

AANMELDFORMULIER HORIZON, LOCATIE PRISMA

Inschrijfformulier deel 1

Toelichting+ terug keer garantie bij het Aanmeldformulier behandeling met (tijdelijk) verblijf de Rotonde Specialistisch centrum VB-GGZ

Postadres voor het aanmeldingsformulier: obs Kloosterveen, de Boomgaard 5, 9408 JA Assen Telefoon: ,

Enquête leefbaarheid in uw buurt

Achternaam :... Roepnaam :... Spreektaal thuis: Indien van toepassing: sinds wanneer is het kind woonachtig in Nederland?...

VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de

GEMEENTEBLAD. Beleidsregels briefadres gemeente Houten

Veiligheidsmonitor Hengelo Wijkrapport Woolde Augustus 2010

Vrije Basisschool de Bron Bloemenstraat1, 3830 Wellen. Deel 4 Administratieve schoolfiche

Aanmelding van leerling op een basisschool (zij instroom)

ONTSTAAN DOEL WERKGEBIED. De Taskforce werd in 2009 opgericht op initiatief van de provincie Limburg. Het wegwerken en weghouden van wachtlijsten

2.1 Gaat u naar het buitenland voor een bepaalde periode? O Ja O Nee ( ga door naar vraag 3 )

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing

Inschrijfformulier bs Schepelweyen :

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Inschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :

Inschrijfformulier. Achternaam : Voornamen : Roepnaam : Geslacht : Man / Vrouw * Geboorteplaats : Geboorteland : Woonadres : Postcode : Woonplaats :

Transcriptie:

FOLLOW-UP-LIJST (3 MAANDEN NA BEEINDIGING VAN VT) TOELICHTING De Follow-Up-lijst van de COM-procedure wordt ingevuld 3 maanden na beeindiging van VT door de plaatsende of begeleidende instantie van de jongere. De VT'er zorgt ervoor dat de plaatsende of begeleidende instantie de vragenlijst krijgt en ingevuld retour komt. INSTELLING VERTREKDATUM JONGERE ACHTERNAAM JONGERE VOORNAAM JONGERE GEBOORTEDATUM JONGERE GESLACHT JONGERE NAAM INVULLER FUNCTIE INVULLER INVULDATUM JONGEN MEISJE

1 Bevindt de jongere zich nog in dezelfde situatie als waar hij/zij zich na beëindiging van de hulp in bevond? 2 2 Als de jongere niet meer in dezelfde situatie verkeert, wat was daarvan dan de reden? gunstige reden neutrale reden ongunstige reden 3 Wat is de aard van de huidige verblijfplaats van de jongere? gezin of pleeggezin tehuis zelfstandige woonsituatie begeleide kamerbewoning anders, bijv. zwervend ga verder met vraag 4 ga verder met vraag 10 ga verder met vraag 17 ga verder met vraag 17 ga verder met vraag 17 4 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden van zijn/haar verblijf in het gezin goed aan dat gezin kunnen aanpassen? goed tamelijk goed tamelijk slecht slecht 5 Hoe is uw algemene indruk van de verhouding van de jongere met zijn/haar (pleeg)vader in het gezin? zeer gunstig gunstig ongunstig zeer ongunstig : er is geen (pleeg)vader 6 Hoe is uw algemene indruk van de verhouding van de jongere met zijn/haar (pleeg)moeder in het gezin? zeer gunstig gunstig ongunstig zeer ongunstig : er is geen (pleeg)moeder

7 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 8 Vond u het wel een goede oplossing de jongere in dit gezin (terug) te plaatsen? een zeer goede oplossing een redelijk goede oplossing geen erg goede oplossing helemaal geen goede oplossing 9 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er tijdens het verblijf in het gezin op vooruit is gegaan? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan 3 GA VERDER NAAR VRAAG 23 ONDERSTAANDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE IN EEN TEHUIS VERBLIJFT 10 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden van het verblijf in het algemeen kunnen houden aan de regels van het tehuis? altijd bijna altijd vaak niet bijna nooit nooit 11 Wat is uw algemene indruk van de relaties van de jongere met de leiders uit het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer ongunstig ongunstig gunstig zeer gunstig

12 Zijn (waren) er goede relaties met andere jongeren in het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer veel veel weinig zeer weinig 13 Zijn (waren) er slechte relaties met andere jongeren in het tehuis gedurende de laatste tijd? zeer veel veel weinig zeer weinig 14 Vindt u dat de jongere wel geschikt is (was) voor een verblijf in het tehuis? helemaal niet geschikt niet erg geschikt redelijk geschikt zeer geschikt 4 15 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 16 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er tijdens het verblijf in het tehuis op vooruit is gegaan? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan

GA VERDER NAAR VRAAG 23 ONDERSTAANDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE NIET IN EEN GEZIN OF TEHUIS VERBLIJFT 17 Heeft de jongere zich gedurende de laatste twee maanden aan kunnen passen in de situatie waarin hij/zij verblijft? goed tamelijk goed tamelijk slecht slecht 5 18 Zijn (waren) er goede relaties met anderen in de omgeving van de jongere? zeer veel veel weinig zeer weinig 19 Zijn (waren) er slechte relaties met anderen in de omgeving van de jongere? zeer veel veel weinig zeer weinig 20 Vindt u dat de jongere een opgewekte indruk maakt gedurende de laatste tijd? zeer opgewekt tamelijk opgewekt niet erg opgewekt zeker niet opgewekt 21 Vond u de keuze van een zelfstandige situatie voor de jongere een goede beslissing? helemaal geen goede beslissing geen erg goede beslissing een redelijk goede beslissing een zeer goede beslissing

22 Alles bij elkaar genomen, vindt u dan dat de jongere er de laatste tijd op vooruit gegaan is? er zeker op vooruit gegaan er misschien op vooruit gegaan er misschien op achteruit gegaan er zeker op achteruit gegaan 23 Kan er gesproken worden van het of een gezin van de jongere? D.w.z. is er een gezin waar de jongere de laatste drie maanden ten minste nog regel contact mee heeft en waarvan de jongere als lid beschouwd kan worden? 24 Hoe is de verhouding man-vrouw in het gezin? 6 ga verder met vraag 24 ga verder met vraag 35 ga verder met vraag 24 ga verder met vraag 35 25 Is het huis waarin het gezin leeft gezellig? 26 Staat het gezin geisoleerd ten opzichte van de buurt waarin het woont? 27 Zijn er één of meer kinderen in het gezin waar de jongere altijd ruzie mee heeft of herhaaldelijk mee vecht?, één, meer

28 Zijn er één of meer kinderen in het gezin waar de jongere goed mee overweg kan?, één, meer 29 Kan de jongere zichzelf vermaken in zijn/haar vrije tijd thuis? meestal wel meestal niet 30 Wordt de jongere in het gezin als lastig (moeilijk, onhandelbaar, etc.) beschouwd?, enigszins lastig, zeer lastig 31 Hoe is de houding van de vaderfiguur ten opzichte van de jongere? : er is geen vaderfiguur 32 Hoe is de houding van de jongere ten opzichte van de vaderfiguur? : er is geen vaderfiguur 7 33 Hoe is de houding van de moederfiguur ten opzichte van de jongere? : er is geen moederfiguur 34 Hoe is de houding van de jongere ten opzichte van de moederfiguur? : er is geen moederfiguur

DE VOLGENDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE 6 JAAR OF OUDER IS 8 35 Wordt de jongere in de situatie waarin hij/zij zich bevindt als lastig beschouwd?, enigszins lastig, zeer lastig 36 Is de jongere vaak van huis zonder dat de volwassenen weten waar hij/zij verblijft?, soms, vaak, zeer vaak 37 Was de jongere gedurende de laatste drie maanden lid van een club of vereniging die hij/zij regel bezocht of waar hij/zij regel deelnam aan activiteiten? 38 Heeft de jongere in de laatste drie maanden wel eens contact gehad met de politie wegens door hem/haar gepleegde delicten? 39 Afgezien van delicten, kan de jongere in contact met de maatschappij toch veel moeilijkheden geven. Is dat het geval? 40 Waren er de laatste drie maanden gedragsmoeilijkheden thuis van dien aard dat plaatsing in een tehuis serieus door u of andere instanties is overwogen? Indien de jeugdige in een tehuis verblijft: waren gedragsmoeilijkheden thuis een plaatsingsindicatie?

41 Waren er de laatste drie maanden gedragsmoeilijkheden op school, of op het werk van dien aard dat plaatsing in een tehuis serieus door u of andere instanties is overwogen? Indien de jeugdige in een tehuis verblijft: waren gedragsmoeilijkheden op school een plaatsingsindicatie? 9 42 Waren diefstal, heling en/of oplichting door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: waren diefstal, heling en/of oplichting een plaatsingsindicatie? 43 Waren joyriding of autodiefstal door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: waren joyriding of autodiefstal een plaatsingsindicatie? 44 Was agressief gedrag tegen personen of zaken door de jongere de laatste drie maanden voor u of andere instanties aanleiding om opname in een tehuis of jeugdgevangenis serieus te overwegen? Indien de jeugdige in een tehuis of jeugdgevangenis verblijft: was agressief gedrag tegen personen of zaken een plaatsingsindicatie? DE VOLGENDE VRAGEN ALLEEN BEANTWOORDEN INDIEN DE JONGERE 12 JAAR OF OUDER IS. Beantwoord de twee volgende vragen door één van de acht cirkels in te vullen. 45 Kent de jongere duidelijke doelen op lange termijn, waar hij/zij naar streeft? Met andere woorden, heeft de jongere een duidelijk beeld van wat hij/zij later wil gaan doen of worden? zeer duidelijk 1 2 3 4 5 6 7 zeer 46 Maakt de jongere de indruk zelf te geloven in de bereikbaarheid van de door hem/haar gestelde doelen? veel geloof 1 2 3 4 5 6 7 in het geheel geen geloof