Landelijke richtlijnen voor follow-up van overlevenden van kinderkanker

Artikelen Landelijke richtlijnen voor follow-up van overlevenden van kinderkanker L.C.M. Kremer, M.W.M. Jaspers, F.E. van Leeuwen, A.B. Versluys, D. Bresters, J.P.M. Bökkerink, F.G.A.J. Hakvoort-Cammel, A. Postma, A.Y.N. Schouten-van Meeteren, E. van Dulmen-den Broeder, H.J.H. van der Pal, J. Hazelhoff, C.M. Ronckers, E.W.C.M. van Dam, K.I. Braam, G.H.M van der Linden, R. Blaauwbroek, J.G. de Ridder-Sluiter en C. van den Bos Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 74 (december 2006), p. 214-218 Samenvatting Vanuit de skion (Stichting Kinderoncologie Nederland) en de sectie Kinderoncologie-Hematologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde worden in Nederland richtlijnen opgesteld voor de follow-up van overlevenden van kinderkanker meer dan vijf jaar na diagnose. De aanbevelingen in deze richtlijnen voor follow-up zijn gebaseerd op het beschikbare bewijs, bestaande richtlijnen en het klinische inzicht van experts op het gebied van de late effecten. Deze richtlijnen zullen leiden tot een uniforme en gestandaardiseerde langetermijnzorg voor overlevenden na kinderkanker in Nederland. De informatie van de richtlijnen is belangrijk voor zorgverleners in het veld van kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, gynaecologie/obstetrie en andere specialisten en ook voor de overlevenden van kinderkanker. De informatie zal bijdragen aan een algemene bewustwording van de Nederlandse zorgverleners voor de gezondheidsproblemen van kinderen en jongvolwassenen die genezen zijn van kinderkanker. De richtlijnontwikkeling voor de follow-up van overlevenden van kinderkanker vormt een belangrijk onderdeel van het nieuwe landelijke project Lange Termijn Effecten Registratie: later. Binnen dit landelijke project zullen patiëntengegevens, gegevens over de oorspronkelijke behandeling en follow-upgegevens van alle overlevenden van kinderkanker in Nederland geregistreerd worden. Het doel van deze registratie is om de patiëntenzorg in Nederland te coördineren, te evalueren en nieuw wetenschappelijk onderzoek te stimuleren. Summary Members of the Late Effects Taskforce of the Dutch Childhood Oncology Group (dcog) and of the Haematology-Oncology Section of the Dutch Paediatric Association are involved in the development of guidelines for the follow-up of childhood cancer survivors. The recommendations of these guidelines are based on the best available clinical evidence, current guidelines and clinical experience of late effects specialists. The guidelines will lead to a uniform and standardised posttreatment care and long-term follow-up of childhood cancer survivors in the Netherlands. The information in the guidelines will be of importance for care providers in paediatrics, general medicine, internal medicine, gynaecology/obstetrics as well as for other specialists and particularly for childhood cancer survivors themselves. The information will lead to an increased awareness for http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (1 van 6)16-1-2009 16:44:50

all Dutch care providers who are responsible for the health problems of childhood cancer survivors. The development of guidelines for childhood cancer survivors is an important part of a new Dutch project: Late Effects Registry (later). Within this new national project patient and treatment data as well as follow-up data on childhood cancer survivors in the Netherlands will be registered. The project later aims at: to coordinate and to evaluate care of the survivors, and to stimulate new research in the field of late effects of childhood cancer. Inhoud Inleiding Patiëntenzorg voor overlevenden van kinderkanker Richtlijnontwikkeling voor de follow-up van overlevenden na kinderkanker Ervaringen tot nu toe Conclusie Dankbetuiging Literatuur Inleiding De kans op overleving voor kinderen met kanker is in de laatste dertig jaar zeer sterk toegenomen. Meer dan 70% van de kinderen die recent behandeld werden voor kinderkanker, overleeft langer dan vijf jaar. Het aantal overlevenden van kinderkanker wordt geschat op 1 op de 570 jongvolwassenen in de leeftijd van 20-34 jaar.1 Maar de curatieve therapie heeft ook een keerzijde. De aard en de intensiteit van de behandelingen hebben ertoe geleid dat een toenemend aantal overlevenden van kinderkanker geconfronteerd wordt met een verhoogd risico op gezondheidsproblemen die zeer zelden worden gezien bij leeftijdgenoten.2 Veel van deze problemen worden pas zichtbaar jaren na het einde van de therapie. Ook hebben overlevenden van kinderkanker meer dan vijf jaar na diagnose een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden vergeleken met leeftijdgenoten uit de algemene populatie ten gevolge van late toxiciteit en door terugkeer van de primaire tumor.3,4 Vroegtijdige onderkenning van deze late effecten zal leiden tot een eerdere behandeling en begeleiding en tot een beperking van de schadelijke invloeden op het functioneren van deze jeugdigen en jongvolwassenen. Patiëntenzorg voor overlevenden van kinderkanker Tot ongeveer 10 à 15 jaar geleden werden patiënten die als genezen van kinderkanker werden beschouwd, uit de controle ontslagen. In de afgelopen jaren is men door de ernst van de opgetreden late effecten overtuigd geraakt van de noodzaak voor continue zorg voor een groot gedeelte van deze patiëntengroep, ook nadat zij genezen zijn van kinderkanker. In Nederland hebben de kinderoncologische centra veel inspanning verricht om de zorg voor de overlevenden van kinderkanker op de kinderleeftijd en ook op de volwassen leeftijd te waarborgen en hebben zij speciale poliklinieken opgericht voor deze groepen. Ook internationaal is men overtuigd van de noodzaak van goede zorg voor deze nieuwe groep patiënten.5-7 Evaluatie van deze zorg op de Polikliniek Late Effecten Kindertumoren (plek) in het ekz/amc heeft laten zien dat 75% van de overlevenden van kinderkanker gezondheidsproblemen heeft na behandeling voor kinderkanker. Dit hoge percentage wordt bevestigd in andere onderzoeken.8 Voor meer dan de helft van deze aandoeningen is er adequate therapie beschikbaar. Deze gezondheidsproblemen komen normaal gesproken niet voor in deze jonge patiëntengroep. Bijna 50% van de overlevenden heeft meer dan drie gezondheidsproblemen waarvan zij beperkingen ondervinden in het dagelijks leven. Op basis van informatie over de eerdere behandelingen kunnen er groepen overlevenden geïdentificeerd worden die een hoger risico lopen op specifieke gezondheidsproblemen. Het is essentieel om in Nederland kennis rondom de patiëntenzorg van overlevenden van kinderkanker te bundelen in gespecialiseerde klinieken om deze continue zorg te standaardiseren. Op de eerste plaats zal de patiëntenzorg gericht moeten zijn op het vroegtijdig opsporen van behandelbare http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (2 van 6)16-1-2009 16:44:50

gezondheidsproblemen. Vroege behandeling van (nog) niet-klinische klachten kan toekomstige ontwikkeling van klinische symptomen voorkomen. Daarnaast zal de zorg voor overlevenden van kinderkanker gericht moeten zijn op het coördineren van zorg rondom complexe problematiek omdat veel patiënten geconfronteerd worden met meerdere complexe gezondheidsproblemen waarvoor gecentraliseerde en gespecialiseerde zorg noodzakelijk is. Ook zal er gerichte begeleiding en specifieke voorlichting gegeven moeten worden aan zowel de overlevenden als aan andere zorgverleners.9 Dankzij de financiële bijdragen van de kwf Kankerbestrijding en de Stichting Kinderen Kankervrij (KiKa) is het landelijke project Lange Termijn Effecten Registratie (later) gestart. Binnen dit project zullen overlevenden geïdentificeerd en behandelingsgegevens geregistreerd worden en zal de patiëntenzorg gecoördineerd en ook geëvalueerd worden. Hiermee wordt ook de basis gelegd voor toekomstig nieuw wetenschappelijk onderzoek. De verschillende academische centra zullen zelf verantwoordelijk zijn voor het leveren van mankracht voor de bijbehorende patiëntenzorg. Richtlijnontwikkeling voor de follow-up van overlevenden na kinderkanker In november 2004 is door de sectie Kinderoncologie-Hematologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en in de skion (Stichting Kinderoncologie Nederland) het landelijke initiatief genomen om evidence-based richtlijnen op te stellen voor patiëntenzorg in Nederland voor overlevenden van kinderkanker. Deze richtlijnen zijn met name gericht op het vroegtijdig opsporen van behandelbare late effecten. De projectleiding van later en de Taakgroep Late Effecten van skion coördineren de ontwikkeling van deze richtlijnen. Er zijn werkgroepen gevormd die zich gericht hebben op de verschillende late effecten die kunnen optreden na behandeling voor kinderkanker (zie tabel I). De werkgroepen bestaan uit kinderoncologen, een kinderarts en/of internist gespecialiseerd in een deelgebied (bijvoorbeeld (kinder)longarts), een methodoloog en een internist met speciale interesse in late effecten. Centraal is er een lijst van vraagstellingen samengesteld, die als basis gebruikt wordt in alle werkgroepen (tabel II). Aan de hand van deze vraagstellingen hebben de werkgroepleden gezocht naar gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en hebben zij de beschikbare evidence samengevat. Voor het zoeken naar het beste beschikbare wetenschappelijk bewijs is ervoor gekozen om in eerste instantie twee recent verschenen boeken op het gebied van late effecten te gebruiken, samen met de wetenschappelijke onderbouwing genoemd in bestaande richtlijnen (www.survivorshipguidelines.org, www.sign.ac.uk, www.ukccsg.org) en bestaande systematische reviews.10,11 Er is gezocht naar methodologisch hoog kwalitatief onderzoek voor de verschillende domeinen (prognostisch, diagnostisch en therapeutisch onderzoek). Binnen iedere werkgroep is besloten of er een nieuwe uitgebreide zoekactie in PubMed of in andere relevante databases verricht diende te worden. Binnen iedere richtlijn wordt de wijze van de zoekactie beschreven en wordt er een samenvatting gegeven van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. Daarna zijn er binnen deze werkgroepen aanbevelingen geformuleerd voor de patiëntenzorg. Deze aanbevelingen zijn tot stand gekomen na afweging van alle elementen die bijdragen tot een uiteindelijke klinische beslissing, zoals de evaluatie van het bestaande wetenschappelijke bewijs, aanbevelingen van al bestaande richtlijnen en de klinische expertise. In reguliere plenaire bijeenkomsten van de Taakgroep Late Effecten van de skion worden deze voorstellen bediscussieerd tot er consensus bereikt wordt over de verschillende aanbevelingen voor de screening van behandelbare late effecten bij overlevenden van kinderkanker. Indien er op dit moment nog niet genoeg aanwijzingen zijn (op basis van bewijs en klinisch inzicht) om bepaalde aanbevelingen voor screening te formuleren, worden er adviezen gegeven voor nieuw en nog op te zetten wetenschappelijk onderzoek. Tabel I Onderwerpen voor de verschillende werkgroepen endocrinologische schade http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (3 van 6)16-1-2009 16:44:50

osteoporose nierschade longschade hart- en cardiovasculaire schade fertiliteit audiologische schade oogschade adipositas tweede tumoren vermoeidheid schade aan huid en adnexen leverschade immuniteit/asplenie neurologische schade (neuro)psychosociale effecten Tabel II Uniforme lijst met vraagstellingen als basis voor de verschillende werkgroepen A Inleiding Kort algemeen inzicht in de afwijkingen (late effecten) per deelgebied. Wat zijn de mogelijke afwijkingen (subklinisch en klinisch) per therapie? Welke therapieën veroorzaken afwijkingen op dit gebied? B 1 Samenvatting evidence op basis van klinische vraagstellingen Wat zijn de afwijkingen (late effecten) met klinische consequenties? Evidence: (systematische reviews van) randomised controlled trials. 1.1 Voor welke klinische afwijking bestaat er een effectieve interventie (voorlichting of therapie)? 1.2 1.3 2 Welke subklinische afwijking is voorspellend voor een latere klinische afwijking waarvoor een effectieve interventie (voorlichting of therapie) bestaat? Voor welke subklinische afwijking bestaat er een effectieve interventie (voorlichting of therapie) met effect op klinisch relevante uitkomsten? Wat is het risico en wat zijn risicofactoren voor de late effecten met klinische consequenties (per afwijking)? Evidence: (systematische reviews van) cohortstudies/case-control studies. 2.1 Wat is het risico op deze afwijking en wat is het beloop in de tijd? 2.2 Hoe hoog is het risico van deze afwijking vergeleken met de normale populatie (absoluut en relatief)? 2.3 Wat zijn mogelijke (beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare) risicofactoren? http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (4 van 6)16-1-2009 16:44:50

3 Wat is het beste screeningsinstrument voor de late effecten met klinische consequenties (per afwijking)? Evidence: (systematische reviews van) cross-sectional studies of randomised controlled trials. 3.1 C D Wat is de meest accurate diagnostische methode om de afwijking met klinische consequenties op te sporen? Klinisch inzicht/overige overwegingen voor bovenstaande vraagstellingen Voor bovenstaande vraagstellingen kunnen de volgende vragen overwogen worden: Wat zijn conclusies op basis van klinisch en pathofysiologisch inzicht van de ervaren clinici? Wat zijn de wensen van de patiënt of wat is de belasting voor de patiënt? Wat zijn de kosten? Wat zijn de bestaande aanbevelingen in andere internationale richtlijnen? Aanbevelingen Wat zijn de aanbevelingen op basis van de gevonden evidence, het klinisch inzicht en de overige overwegingen? Ervaringen tot nu toe Bij de ontwikkeling van de aanbevelingen voor de follow-up van kinderen met kanker wordt expliciet getracht om de methode van ontwikkeling van evidence-based richtlijnen te volgen. De ontwikkeling van evidence-based richtlijnen is geen gemakkelijke opgave. In de meest optimale situatie zou er voor iedere vraagstelling binnen een evidence-based richtlijn een systematic review verricht moeten worden waarin het bestaande bewijs uitgebreid gezocht, geselecteerd en beoordeeld wordt.12 Hierna wordt dan na evaluatie van deze evidence en andere overwegingen een aanbeveling geformuleerd. Echter, vaak schieten tijd en geld tekort om alle stappen binnen de evidence-based richtlijnen volgens de optimale normen te verrichten en worden er keuzes gemaakt wat betreft het zoeken, selecteren en beoordelen van de evidence. Hierbij wordt een afweging gemaakt tussen de opbrengst van deze acties, relevantie van de vraagstelling, de beschikbare tijd en eventuele kosten. Ook wij hebben keuzes gemaakt voor bijvoorbeeld het niet uitgebreider zoeken naar literatuur wanneer de verwachte meeropbrengst van de zoekactie laag ingeschat werd of er weinig klinische onzekerheid bestond rondom een bepaalde vraagstelling. Alle werkgroepen hebben veel enthousiasme getoond bij het zoeken, selecteren en beoordelen van het bestaande wetenschappelijke bewijs. De ervaring heeft ons tot nu geleerd dat de discussies beter gestroomlijnd worden wanneer het bespreken van de beschikbare evidence duidelijk gescheiden wordt van de bespreking van de klinische aanbevelingen. Veel aandacht is besteed aan het bespreken van de waarde van de gevonden evidence, het klinisch inzicht en de overige overwegingen die alle bijdragen tot de uiteindelijke beslissing voor aanbevelingen voor follow-up. In de richtlijnen zal de onderbouwing voor de verschillende aanbevelingen expliciet genoemd worden. De verwachting is dat de richtlijnen in het najaar van 2006 afgerond zijn. Conclusie Nationaal en internationaal is er consensus dat de overlevenden van kinderkanker een unieke patiëntengroep vormen en dat voor deze groep gespecialiseerde zorg en bundeling van kennis en ervaring noodzakelijk zijn. Vroege opsporing van behandelbare late effecten en zorg voor overlevenden van kinderkanker met late effecten is noodzakelijk. Naast het vroegtijdig opsporen van behandelbare aandoeningen zal de zorg voor overlevenden van kinderkanker met meerdere complexe gezondheidsproblemen in gespecialiseerde academische klinieken verricht moeten worden. Ook zal er gerichte begeleiding en specifieke voorlichting over deze nieuwe groep gegeven moeten worden aan zowel de overlevenden als andere zorgverleners. Binnen de skion Taakgroep Late Effecten zijn verschillende werkgroepen actief om evidence-based richtlijnen op te stellen voor de Nederlandse follow-up op lange termijn voor kinderen met kanker, die met name gericht zijn op het vroegtijdig opsporen van behandelbare late effecten. De richtlijnen zullen naar http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (5 van 6)16-1-2009 16:44:50

verwachting in 2006 afgerond worden. Dankbetuiging Wij willen alle deskundigen bedanken die actief deelgenomen hebben in de werkgroepen voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor de follow-up van overlevenden van kinderkanker. Literatuur 1. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, et al. Development of risk-based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines from the Children's Oncology Group Late Effects Committee and Nursing Discipline. J Clin Oncol. 2004;2:4979-90. 2. Oeffinger KC, Mertens AC, Sklar CA, et al. Prevalence and severity of chronic diseases in adult survivors of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2005;23:16S. 3. Mertens AC, Yasui Y, Neglia JP, et al. Late mortality experience in five-year survivors of childhood and adolescent cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2001;19:3163-72. 4. Cardous-Ubbink MC, Heinen RC, Langeveld NE, et al. Long-term cause-specific mortality among fiveyear survivors of childhood cancer. Pediatr Blood Cancer. 2004;42(7):563-3. 5. Arceci RJ. Surviving childhood cancer: A special series on the successes and challenges after cure. Pediatr Blood Cancer. 2006;46(2):119-1. 6. President's Cancer Panel 2003-2004. Annual report: Living beyond cancer: Finding a new balance. Bethesda, 2004. 7. Lance Armstrong Foundation, eds. A national action plan for cancer survivorship: Advancing public health strategies. Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services, 2004. 8. Curry HL, Parkes SE, Powell JE, et al. Caring for survivors of childhood cancers: the size of the problem. Eur J Cancer. 2006;42(4):501-8. 9. Landier W, Hamish W, Wallace B, et al. Long-term follow-up of pediatric cancer survivors: Education, surveillance, and screening. Pediatr Blood Cancer. 2006;46(2):149-58. 10. Wallace WH, Green DM. Late effects of childhood cancer. London: Arnold, 2004. 11. Schwartz CL, Hobbie WL, Constine LS, Ruccione KS. Survivors of childhood and adolescent cancer; a multidisciplinary approach. Berlin: Springer, 2005. 12. Scholten RJ, Kremer LC. Systematische reviews als basis voor richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;7:148(6):262-4. Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten http://vb23.bsl.nl/frontend/index.asp?custom_product...42&product_id={4c3df809-a080-4656-87c6-751e89963486} (6 van 6)16-1-2009 16:44:50