Pathologie Jaarverslag 2010-2011 Martini Ziekenhuis Groningen
Inhoudsopgave 1. Voorwoord... 5 2. Afdeling Pathologie... 6 2.1 Personeel... 6 2.2 Overlegstructuren... 7 2.3 Veiligheid, Milieu en Arbo-omstandigheden... 7 2.4 Automatiserings- en informatiesystemen... 8 3. Investeringen... 9 3.1 Bouwkundige voorzieningen... 9 3.2 Materiële investeringen... 9 4. Patiëntenzorg... 10 4.1 Ontwikkeling productie... 10 4.2 Verrichtingen Histologie... 12 4.3 Verrichtingen algemene Cytologie... 19 4.4 Verrichtingen gynaecologische Cytologie... 21 4.5 Verrichtingen Obducties... 24 5. Kwaliteitsindicatoren... 25 5.1 Verwerkingstermijnen... 25 5.2 Intercollegiale toetsing... 29 5.3 Kwaliteitsindicatoren Oncologie... 30 5.4 Histologische en cytologische follow-up... 35 5.5 Externe kwaliteitstoetsing... 38 5.6 Besprekingen in het kader van kwaliteit... 38 5.7 Kwaliteitsprojecten en visitatie... 38 5.8 Klinische pathologische besprekingen... 38 5.9 Klachten/foutenregistratie... 39 6. Opleidingen... 41 6.1 B-opleiding Pathologie... 41 6.2 Opleiding arts-assistenten andere disciplines... 41 6.3 Stagiaires histologie/cytologie... 41 6.4 Coassistenten Pathologie... 41 7. Lidmaatschappen/commissies/bestuurswerkzaamheden/nascholing... 42 8. Publicaties... 46 Jaarverslag 2010-2011 3
1. Voorwoord Voor u ligt het gecombineerde jaarverslag 2010 en 2011 van de afdeling Pathologie van het Martini Ziekenhuis. In dit jaarverslag verantwoorden we ons als laboratorium voor Pathologie in kwalitatieve en kwantitatieve zin voor de dienstverlening op het gebied van pathologie voor het Martini Ziekenhuis (MZH), het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (WZA) en een groot aantal huisartspraktijken in de provincies Groningen en Drenthe. In de afgelopen twee jaar is veel aandacht besteed aan het werken volgens de CCKL-richtlijn. Met dit kwaliteitssysteem wordt het mogelijk onze kwaliteit aan te tonen. Het uiteindelijke doel is het behalen van de CCKL-accreditatie in 2013. Dit alles heeft grote inspanningen gevraagd van de medewerkers om naast de reguliere patiëntenzorg alle werkprocessen en afspraken te documenteren, waar nodig te formaliseren en afspraken aan te scherpen. Eén van die stappen in de overgang naar het werken volgens dit systeem is de verdergaande deelspecialisering onder de pathologen geweest. In combinatie met de geprotocolleerde verslaglegging heeft dit een aantoonbaar kwaliteitsverhogend effect gehad. Sinds 1 januari 2010 is Pathologie een Resultaat Verantwoordelijke Eenheid. Met de overgang naar de RVE-structuur zijn de verantwoordelijkheden en bevoegdheden ook formeel meer decentraal in de ziekenhuisorganisatie gelegd. Veranderingen deden zich niet alleen voor in de organisatie van de afdeling, ook in de personele bezetting. Vorig jaar november hebben we met veel verdriet en ongeloof plotseling afscheid moeten nemen van dhr. G.M. Pattiasina, analist. Tijdens een jubileum/personeelsuitje werd hij onwel, waarop hij enkele dagen later overleed. In 2010 en 2011 zijn twee nieuwe pathologen aangesteld, mw. dr. J. van der Wal en mw. dr. J. Sietsma. Dr. J. Sietsma heeft per 1 november 2011 de functie van afdelingshoofd overgenomen van dr. A. Tiebosch, die naast zijn huidige functie als patholoog per 1 oktober 2011 mede de functie van voorzitter Medische Staf in het Martini Ziekenhuis vervult. Dhr. Tiebosch heeft van 2001 t/m 2011 met heel veel kennis, inzet en visie leiding gegeven aan het laboratorium Pathologie. In deze periode is de dienstverlening uitgebreid, waarbij hoge kwaliteit in combinatie met een kosteneffectieve omgeving is gerealiseerd in een modern, goed geoutilleerd laboratorium. Dankzij de inzet van alle medewerkers van de afdeling hebben we in 2010 en 2011 goede resultaten kunnen boeken. Groningen, augustus 2012 mede namens dr. A.T.M.G. Tiebosch, Mw. dr. J. Sietsma, patholoog Hoofd Afdeling Pathologie Jaarverslag 2010-2011 5
2. Afdeling Pathologie 2.1 Personeel Op de afdeling Pathologie werkten eind 2011 29 medewerkers (exclusief staf pathologen), samen 23,6 fte. De afdeling kenmerkt zich door een relatief hoge leeftijd (gemiddelde leeftijd 46 jaar) en een relatief lang dienstverband bij het Martini Ziekenhuis (gemiddeld 18 jaar). Leeftijdsopbouw vrouw man 20-25 jaar 0 2 25-30 jaar 2 0 30-35 jaar 2 0 35-40 jaar 2 1 40-45 jaar 3 0 45-50 jaar 3 1 50-55 jaar 2 2 55-60 jaar 2 2 60-65 jaar 4 1 Totaal 20 9 Dienstjaren vrouw man 0-5 jaren 6 3 5-10 jaren 1 0 10-15 jaren 2 0 15-20 jaren 3 0 20-25 jaren 4 0 25-30 jaren 3 1 30-35 jaren 0 3 35-40 jaren 0 1 40-45 jaren 1 1 Totaal 20 9 2.1.1 Organogram Pathologie KF/man.ass. 1,0 fte B. Vierdag Hoofd Pathologie dr. J. Sietsma Pathologen 5,6 fte N. de Boer A. Groote I. Kruithof M. van Oven J. Sietsma A. Tiebosch J. van der Wal Histologie analisten 13,0 fte Cytologie analisten 5,1 fte Cytotechniek/Ontvangst medewerkers 2,1 fte Secretariaat 2,3 fte J. Bisperink M. de Busschere A. van Hattem H. Jansen L. Jansen A. Kok G. Latuheru R. Liem E. Mensinga B. Rosing A. Thijs B. Vaatstra T. Viëtor W. Bleeker N. Broekmans M. Fransens P. Hollanders M. Pasman A. Wiersma E. Noord, coördinator M. Hogen Esch M. Pot S. Voogd C. Bosman (ook ontvangst) H. Brontsema (ook ontvangst) S. van der Veen (ook ontvangst) S. Woldenga (ook ontvangst) B. Vierdag, coördinator Secretariaat/Ontvangst A. Goelamhaider, coördinator 6 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
2.1.2 Personeelsmutaties In dienst Mw. N. Broekmans, cytologie analist, in dienst per 01-08-2010 Mw. dr. J.E. van der Wal, patholoog, in dienst per 01-09-2010 Mw. M.J. de Busschere, histologie analist, in dienst per 01-10-2011 Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, in dienst per 01-06-2011 Dhr. B. Vaatstra, histologie analist, in dienst per 01-09-2011 Mw. S. Woldenga, medisch secretaresse, in dienst per 01-08-2011 Uit dienst Mw. J.H. Roesink-Keizer, cytologie analist, beëindigde 1 maart 2010 haar dienstverband Dr. B. Vrugt, patholoog, beëindigde 31-12-2010 zijn dienstverband Mw. J.M.C. Woudt, cytologie analist, beëindigde per 31-03-2011 haar dienstverband (Flexpensioen) Dhr. J. de Jonge, histologie analist, beëindigde per 31-05-2011 zijn dienstverband Mw. L.C. de Munck-Kerkhof, medisch secretaresse, beëindigde per 30-09-2011 haar dienstverband (Flexpensioen) Dhr. G.M. Pattiasina, histologie analist, overleden op 25-11-2011 2.1.3 Jubilea Dhr. A.D. Groote vierde in 2010 zijn 25-jarig jubileum Mw. A. Bisperink vierde in 2010 haar 40-jarig jubileum Dhr. A. van Hattem vierde in 2011 zijn 25-jarige jubileum Dhr. E. Mensinga vierde in 2011 zijn 40-jarige jubileum 2.2 Overlegstructuren Pathologie Pathologenoverleg Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Histologie/Immunologie Werkoverleg Secretariaat Coördinatorenoverleg/KF/Afdelingshoofd maandelijks tweemaandelijks tweemaandelijks tweemaandelijks maandelijks In het kader van de kwaliteitszorg zijn de volgende besprekingen geagendeerd: Coupebespreking pathologen Protocol- / kwaliteitbespreking pathologen Coupe- / themabespreking cytologie / pathologen maandelijks maandelijks maandelijks Ziekenhuisbreed Ziekenhuisberaad kwartaal dr. A.T.M.G. Tiebosch* Kernstafvergadering maandelijks dr. A.T.M.G. Tiebosch Overleg organisatorisch managers maandelijks dr. A.T.M.G. Tiebosch* * vanaf 01-11-2011 dr. J. Sietsma 2.3 Veiligheid, Milieu en Arbeidsomstandigheden 2.3.1 Ziekteverzuim Het ziekteverzuim is op een afdeling met een relatief kleine formatie sterk fluctuerend en een beperkte maat voor de arbeidskwaliteit binnen de afdeling Pathologie (1e ziektejaar excl. zwangerschapsverlof). Het terugdringen van het kortdurend frequent ziekteverzuim blijft een belangrijk aandachtspunt. Jaarverslag 2010-2011 7
Ziekteverzuim 2010 2011 Verzuimpercentage Pathologie 2,59 2,93 Verzuimpercentage Ziekenhuis 4,76 4,83 Meldingsfrequentie Pathologie 2,29 2,15 2.3.2 Preventie Alle betrokken medewerkers kunnen gebruikmaken van een preventief tuberculoseonderzoek door middel van een Mantoux of X-thorax. Daarnaast kunnen alle medewerkers zich jaarlijks laten vaccineren tegen de griep. 2.3.3 Toekomstige ontwikkelingen en doorlopende projecten Aanscherpen van veiligheidsregels in het kader van infectiepreventie blijft ook in de komende jaren een punt van aandacht in het laboratorium. Meerdere medewerkers hebben de cursus bedrijfshulpverlening (BHV) gevolgd. Daarnaast hebben enkele daarvan aan een uitgebreide cursus gevaarlijke stoffen deelgenomen. Niet alleen veiligheids- en milieuaspecten, maar ook participatie in de ontwikkelingen op de afdeling, teambuilding en aandacht voor de werkbelasting vormen een belangrijk onderdeel van de werkbeleving. Binnen het ziekenhuis en de Medische Staf wordt veel aandacht besteed aan de onderwerpen werkbelasting, vitaal ouder worden en arbeidsparticipatie. 2.4 Automatisering- en informatiesystemen De afdeling Pathologie maakt gebruik van het uniforme decentrale Palga-systeem (U-DPS) als voornaamste informatiesysteem. U-DPS is het leidende systeem en vormt de basis van de informatisering- en automatiseringsprocessen van de afdeling. Het U-DPS is via een VPN- verbinding verbonden met de landelijke Palga databanken. Het U-DPS is gekoppeld met het ziekenhuisinformatiesysteem ChipSoft via HL-7 koppelingen voor het ophalen van de NAW-gegevens van patiënten, het versturen van geautoriseerde pathologie-uitslagen en een koppeling met het facturatie- en registratiesysteem. Via een VPN-verbinding is het U-DPS verbonden met het ziekenhuisinformatiesysteem van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen (ChipSoft) met identieke koppelingen voor NAW-gegevens, uitslagen, facturatie en registratie. Uitslagen voor huisartsen worden als een EDIFACT-bericht elektronisch verzonden van U-DPS via het Martini Ziekenhuis naar Stichting GERRIT. Deze distribueert de gegevens via o.a. Zorgmail naar een individuele huisarts of huisartsenpraktijk. Ten behoeve van de processen in het laboratorium is het U-DPS verbonden met het Laboratorium Managementinformatie Systeem (LMS) van de firma Finalist. In het LMS worden de inzendingen geregistreerd en geïdentificeerd door middel van barcodering. Hierdoor is het diagnostische materiaal tijdens de verschillende processen in het laboratorium te volgen en altijd traceerbaar. Het LMS is ook gekoppeld met de automatische immunostainer (Dakolink). De pathologen en analisten maken voor de verslaglegging gebruik van digitale spraakherkenning-software van G2speech B.V. (Medispeech). Ook deze spraakherkenningsoftware is gekoppeld aan het U-DPS. Macroscopische en microscopische beelden, gescande aanvraagformulieren en uitslagen van revisies, consulten en extern uitbesteed onderzoek, worden opgeslagen in het beeldarchief van de firma RVC. Deze beelden zijn door een koppeling met het U-DPS systeem beschikbaar bij het verslag. In 2011 is een start gemaakt met het scannen van microscopische beelden via een digitale coupescanner. Dit gebeurt binnen een regionaal project waarin ook het UMCG en het laboratorium voor Pathologie in Oost-Nederland (Enschede) betrokken zijn. De beelden worden digitaal gearchiveerd en kunnen beschikbaar worden gesteld voor de consultfunctie met het UMCG en het Laboratorium Pathologie Oost-Nederland. Het project is mede mogelijk gemaakt door bijdragen van Menzis zorgverzekeraar en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Het lokale applicatiebeheer van deze pathologie-informatiesystemen wordt verzorgd door dr. A. Tiebosch. 8 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
3. Investeringen 3.1 Bouwkundige voorzieningen De RVE Pathologie is gevestigd op de vijfde verdieping van het Martini Ziekenhuis. In 2010 en 2011 zijn geen grote bouwkundige aanpassingen uitgevoerd. 3.2 Materiële investeringen In 2010 en 2011 zijn geen omvangrijke structurele, materiële investeringen gerealiseerd. 3.2.1. Apparatuur Er heeft geen structurele aanschaf c.q. uitbreiding van apparatuur plaatsgevonden. In het kader van het Telepathologie traject is een digitale coupescanner van de firma Hamamatsu aangeschaft. 3.2.2 Boeken In 2010 en 2011 zijn via het persoonsgebonden budget van de pathologen meerdere boeken aangeschaft. 3.2.3. Tijdschriften Via het webportaal van de Leerhuis bibliotheek van het Martini Ziekenhuis is de catalogus te doorzoeken. Er zijn meer dan 1200 toegangsmogelijkheden tot websites van organisaties, databanken, e-books, e-journals en andere elektronische bronnen. De bibliotheek heeft o.a. een elektronisch abonnement op enkele specifieke pathologietijdschriften waaronder: American Journal of Surgical Pathology Histopathology Journal of Clinical Pathology The Journal of Pathology Virchows Archiv Per 2012 wordt geheel overgegaan op digitale tijdschriften die voor alle medewerkers toegankelijk zijn via het webportaal van het ziekenhuis. Jaarverslag 2010-2011 9
4. Patiëntenzorg De pathologen oefenen het specialisme in principe in zijn volle omvang uit. Wel is er sprake van differentiatie waarbij in een beperkt aantal deelgebieden, bepaald door omvang en specialisatiegraad, alle diagnostiek en de daarmee samenhangende klinische besprekingen wordt geconcentreerd bij een beperkt aantal pathologen. Speciële Pathologie Bulleuze dermatosen Foetale pathologie (perinatale obducties) Hematopathologie Hoofd-hals/schildklier Leverpathologie Longpathologie (interstitiële longziekten) Nierpathologie Neuropathologie Weke delen pathologie Patholoog I.G. Kruithof-Dekker M.W. van Oven dr. N.K. de Boer, mw. dr. J. Sietsma dr. J.E. van der Wal dr. A.T.M.G. Tiebosch dr. J. Sietsma, mw. dr. J.E. van der Wal dr. A.T.M.G. Tiebosch A.D. Groote, dhr. dr. A.T.M.G. Tiebosch dr. N.K. de Boer, mw. M.W. van Oven Voor de overige deelgebieden zijn aandachtsgebieden benoemd met elk vaste pathologen als contactpersonen. Deze pathologen zijn verantwoordelijk voor het maken en onderhouden van protocollen en het bijhouden van de professionele ontwikkelingen binnen het deelgebied. Dit versterkt de intercollegiale professionaliteit, vergroot de herkenbaarheid van de pathologie voor de aanvragende specialismen en leidt tot verhoging van de efficiëntie in het diagnostische proces. In 2011 is deze specialisatie verder vormgegeven en geïntensiveerd door bepaalde grote, oncologische resectiepreparaten primair aan te bieden aan de desbetreffende deelspecialisten. Deelspecialisatie Mamma Gynaeco* GE Dermatologie Melanomen Hemato Neuro Hoofd/hals Endocrinologie Weke delen Urologie Longen Lever Nier incl. IF Obductie volwassenen Obductie foetus/neonaten Pathologen Groote/Kruithof/Van Oven Van Oven/De Boer Tiebosch/Sietsma Kruithof/Groote Kruithof/Tiebosch De Boer/Van der Wal Groote/Van der Wal Van der Wal/Kruithof Van der Wal/Groote Van Oven/De Boer Van der Wal/De Boer Sietsma/Van der Wal Tiebosch/Sietsma Tiebosch/UMCG bij spoed Groote/Kruithof/Tiebosch Van Oven/Van der Wal * inclusief cervixcytologie Maligniteiten met verregaande consequenties m.b.t. behandeling worden door tenminste twee pathologen beoordeeld. 4.1 Ontwikkeling productie Het aantal verrichtingen is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Uiteraard hangt dit vooral samen met het verrichten van de pathologiediagnostiek voor het Wilhelmina Ziekenhuis Assen sinds februari 2007. Daarnaast is er een sterke groei van de verrichtingen voor de huisartsen in de regio. De tabel hierna geeft de productie van de afgelopen vijf jaar weer. 10 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
Verrichtingen 2007 2008 2009 2010 2011 Histologie MZH 15451 15968 16405 17319 WZA* 6713 7370 7545 7702 8127 Eerstelijn 5223 5732 6934 7681 7603 Derden** overige - 113 217 7 - Totaal 27134 28666 30447 31795 33049 Immunologie MZH 1656 1894 1869 1826 2057 WZA* 613 797 817 816 873 Eerstelijn 43 101 115 106 111 Totaal 2312 2792 2801 2748 3041 Niet gynaecologische cytologie MZH 4725 4648 4649 4380 4396 WZA* 1104 1147 1108 1058 942 Eerstelijn 167 102 164 116 113 Totaal 5996 5897 5921 5554 5451 Cervixcytologie medische indicatie MZH 1497 1648 1369 1394 1227 WZA* 676 732 716 674 643 Eerstelijn 2806 2861 3301 3161 3273 Derden** 190 290 335 367 394 Totaal 4979 5241 5721 5569 5537 Bevolkingsonderzoek cervix Totaal 15124 14452 15491 15077 15500 Moleculaire technieken Eenvoudig MZH - 9 81 210 113 WZA* - 21 154 100 116 Eerstelijn - 110 487 622 625 Totaal - 140 722 932 854 Complex MZH - 1 24 38 62 WZA* - 3 2 10 28 Totaal - 4 26 48 90 Jaarverslag 2010-2011 11
Verrichtingen 2007 2008 2009 2010 2011 Obductie Volwassenen MZH 49 54 53 32 31 WZA* 7 9 9 18 13 Eerstelijn 3 4 2 5 5 Subtotaal 59 67 64 55 49 Perinataal MZH 27 5 8 9 11 WZA 7 5 7 8 8 Subtotaal 34 10 15 17 19 Totaal 93 77 79 72 68 * WZA = Wilhelmina Ziekenhuis Assen; diagnostiek wordt in het MZH verricht sinds1 februari 2007. ** onderzoek verricht i.h.k.v. contract research en Zelfstandige Behandelcentra (ZBC s). De ontwikkeling van de productie kan het best gerelateerd worden aan NZA-eenheden. Hierdoor kan, op basis van het standaard NZA-tarief en de relatieve weging van de diverse onderzoeken, zowel voor de kosten als voor de inzet van pathologen, een goed inzicht verkregen worden in de productie van de RVE Pathologie. Aantal verrichtingen op basis van de NZA-eenheden 2007 2008 2009 2010 2011 NZA-eenheden gerelateerd aan honorariumtarief: 56393 61338 69886 50463 52261 NZA-eenheden gerelateerdaan kostentarief: 44475 46616 48841 72715 75769 4.2 Verrichtingen histologie 4.2.1 Verrichtingen histologie voor het Martini Ziekenhuis De verrichtingen voor het Martini Ziekenhuis laten een gelijkmatige stijging zien, met name op basis van een toename van het aantal inzendingen afkomstig van de specialismen Plastische Chirurgie (65%), Maag-, Darm- en Leverziekten (43%) en Dermatologie (21%). 12 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
Aanvragend specialisme Martini Ziekenhuis 2007 2008 2009 2010 2011 Cardiologie 4 5 1 4 5 Chirurgie 3971 3910 3924 3987 4240 Dermatologie 2945 2866 2890 3132 3576 Maag-, Darm-, Leverziekten 1628 1902 2261 2439 2329 Gynaecologie 1752 1724 1649 1559 1548 Intensive Care - - 5 5 2 Interne Geneeskunde 1345 1251 1214 1251 1100 Keel-, Neus-, Oorheelkunde 414 356 400 311 359 Kindergeneeskunde 26 30 27 19 21 Longgeneeskunde 284 267 256 269 326 Mond-, Kaak-, Aangezichtschirurgie 143 145 159 159 184 Neurochirurgie 159 167 159 186 159 Neurologie - 6 11 11 7 Orthopedie 206 144 200 220 190 Oogheelkunde 48 43 21 32 17 Plastische Chirurgie 1242 1556 1594 1743 2055 Radiotherapie - - - - - Revalidatiearts - - - 1 2 Reumatologie - 1 - - - Urologie 1028 1063 1159 1073 1194 Radiologie* 3 15 5 4 5 Totaal 15198 15451 15930 16405 17319 * Radiologie vanaf medio 2006 niet langer geregistreerd als zelfstandige aanvrager. 4.2.2 Verrichtingen histologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Onderstaande tabel toont de verrichtingen voor de diverse inzendende specialismen van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Ten opzichte van 2008 is er in 2011 een stijging van het aantal verrichtingen van 10%. Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Assen 2007* 2008 2009 2010 2011 Cardiologie 2-1 - 1 Chirurgie 1731 1788 1887 1797 1939 Dermatologie 1830 2084 2080 2424 2603 Gastro-enterologie 181 174 119 165 178 Gynaecologie 902 976 1068 1021 1063 Interne Geneeskunde 1051 1248 1277 1199 1185 Kaakchirurgie 200 200 228 206 242 Keel-,Neus-,Oorheelkunde 124 165 143 150 139 Kindergeneeskunde - 11 11 5 5 Longgeneeskunde 92 106 94 98 134 Neurologie 3 1 3 3 3 Neurochirurgie - - - - - Oogheelkunde 21 30 24 26 12 Orthopedie 120 101 85 68 85 Radiologie 4 8 4 4 1 Reumatologie 3 3 1 0 1 Revalidatie - - - - 1 Urologie 449 475 519 535 535 Totaal 6713 7370 7544 7702 8127 * vanaf februari 2007 Jaarverslag 2010-2011 13
4.2.3 Histologische verrichtingen voor de eerstelijn Kleine chirurgische verrichtingen worden in toenemende mate door huisartsen verricht. Het aantal histologische onderzoeken hiervan neemt toe. De werkbelasting van deze vorm van diagnostiek is, in vergelijking met de werkbelasting gerelateerd aan de klinische/poliklinische diagnostiek, beperkt. De diagnostiek voor huisartsen is voor een laboratorium voor pathologie belangrijk om een goede mix te houden tussen het aantal verrichtingen en de daadwerkelijke werkbelasting. Het laboratorium concurreert hiermee met in de regio actieve, landelijk opererende laboratoria die zich uitsluitend richten op de eerstelijnsdiagnostiek en zich niet bezighouden met de arbeidsintensieve, dure, ziekenhuisgerelateerde diagnostiek. De RVE Pathologie heeft een uitgebreid programma, gericht op het faciliteren, optimaal organiseren en veilig transporteren van materiaal voor de eerstelijnsdiagnostiek. In totaal participeren 415 huisartsen in de provincies Groningen en Drenthe in het huisartsenprogramma. Huisartsen 2007 2008 2009 2010 2011 Histologische verrichtingen 5223 5732 6934 7649 7603 Totaal aantal histologische verrichtingen 27134 28666 30447 31795 33049 Aandeel huisartsendiagnostiek 19% 20% 23% 24% 23% 4.2.4 Relatie tussen histologische verrichtingen en werkbelasting: cassettes De werkbelasting die samenhangt met de histologische verrichtingen wordt slechts deels bepaald door de eerder genoemde inzendingen. Een inzending is gedefinieerd als een inzending van één patiënt in verband met één ziekte op één bepaalde dag. Deze kan dus sterk variëren; van een klein biopt tot bijvoorbeeld een totale maagresectie met lymfeklieren. Ook in de gewogen CTG verrichtingen wordt hierin overigens geen onderscheid gemaakt. Al deze verschillende inzendingen worden in het laboratorium histologisch bewerkt. In het kader van deze bewerking wordt weefsel ingebed in paraffine (cassettes). Het aantal bewerkte cassettes is dus een andere, betere maat voor de werkbelasting. Er worden in toenemende mate grotere, chirurgische resectiepreparaten onderzocht (mamma, colon/rectum), waarbij relatief veel weefsel onderzocht wordt en veel cassettes bewerkt moeten worden. Aan de andere kant is er een sterke toename van het aantal huisartsinzendingen, waarbij slechts een beperkt aantal cassettes onderzocht wordt. De afgelopen jaren is er dan ook sprake van een stijging van het aantal cassettes, zonder dat het aantal cassettes per inzending steeg. 2007 2008 2009 2010 2011 Aantal histologische onderzoeken 27134 28666 30447 31795 33049 Aantal cassettes 64909 67943 76265 77401 84666 Aantal cassettes per onderzoek 2,4 2,4 2,5 2,4 2,6 Bij een beperkt deel (in 2011 9,4%) van het aantal inzendingen, vrijwel uitsluitend grote chirurgische resectiepreparaten, wordt meer dan vijf weefselcassettes gemaakt. Deze 9,4 % van de inzendingen leidt tot 40,6% van het totale aantal te bewerken cassettes op het laboratorium voor histologie. 4.2.5 Relatie tussen histologische verrichtingen en werkbelasting: microscopische preparaten Van de weefselcassettes worden op het laboratorium voor histologie microscopische coupes gesneden. Het aantal coupes is slechts gedeeltelijk afhankelijk van het aantal cassettes. Bij een ingewikkeldere vraagstelling kan de patholoog niet volstaan met één microscopische coupe per cassette. Onderzoek op meer niveaus, extra kleuringen - zowel histochemisch als immunohistochemisch - kunnen noodzakelijk zijn om tot een weefseldiagnose te komen. 14 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
2007 2008 2009 2010 2011 Aantal histologische onderzoeken 27.134 28.666 30.447 31.795 33.049 Aantal histologie coupes 91.078 99.910 109.015 109.087 120.878 Aantal coupes per onderzoek 3,4 3,5 3,6 3,5 3,7 Bij een beperkt deel van het aantal inzendingen, 11.3% worden meer dan 7 coupes gemaakt. Deze 11 % van de inzendingen leidt tot 44% van het totale aantal gemaakte en te beoordelen microscopische preparaten op het histologisch laboratorium. Het betreft hier in het bijzonder kleine diagnostische biopten, verrichtingen in het kader van hematopathologie en speciële chirurgische resectiepreparaten. 4.2.6 Histochemische bepalingen De standaard histochemische kleuring op microscopische preparaten van paraffine coupes is de Haematoxyline-Eosine kleuring (H&E). Deze kleuring wordt zowel protocollair verricht als ook op navraag, naar aanleiding van het initiële onderzoek door de beoordelende patholoog. Haematoxyline-Eosine kleuring 2010 2011 He 73467 81603 He ontvet 675 45 He ontkalken 729 708 Vriescoupe HE 303 328 Vries HE 118 158 Stoof HE 685 580 He dieper 109 148 Niveaus dieper 4986 9011 Grof op 2160 2996 Serie 798 428 Totaal 84030 96005 Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. De histochemische kleuringen zijn, met uitzondering van de Acetylcholinesterase, Giemsa en Leder kleuring, verricht met behulp van een automatische kleurmachine (DAKO Artisan ). Jaarverslag 2010-2011 15
Histochemische kleuringen 2010 2011 Acetyl Cholinesterase 4 10 Alcian Blue met Hyaluronidase 1 - Alcian Blue 167 256 Congo-rood 100 83 EvG-Verhoeff 220 220 Giemsa 940 818 Gomori 374 382 Grocott 44 35 IJzer Perls 421 361 Leder 317 301 Masson Trichroom 48 60 Methenamine zilver (Jones) 100 163 Muci Karmijn 12 6 Pas 1630 1637 Pas Diastase 2801 2480 Ziehl Nielsen 55 54 Totaal 7.233 7.608 4.2.7 Immunohistochemie Immunohistochemisch onderzoek wordt vooral gebruikt in de diagnostiek van oncologische processen. Het wordt gebruikt voor het vaststellen van de aard van de tumor, de subtypering op basis van differentiatie markers en de prognostisch en/of therapeutisch relevante expressiepatronen van eiwitten. Door ontwikkelingen in inzichten, de beschikbaarheid van antilichamen en steeds specifiekere vraagstellingen op kleine hoeveelheden materiaal, is er de afgelopen jaren een constante toename van het aantal immunohistochemische verrichtingen zichtbaar. In 2010 en 2011 werden in totaal respectievelijk 11.637 en 12.922 verschillende immunohistochemische kleuringen verricht. Dit is een gemiddelde van 4,2 respectievelijk 4,3 kleuringen per verrichting waarop immunohistochemisch onderzoek werd aangevraagd. Dit aantal immunohistochemische kleuringen per inzending is al jaren vrij stabiel. Wel is er sprake van een geleidelijke toename van het aantal onderzoeken waarop immunohistochemisch onderzoek wordt verricht. Dit is, in vergelijking met andere laboratoria, nog steeds een laag percentage. Hierdoor blijven de kosten voor de inzendende ziekenhuizen en patiënten/verzekeraars beperkt. Het immunohistochemisch onderzoek is verricht met behulp van een automatische immunostainer (DAKO Autolink ), waarbij gebruik wordt gemaakt van ready-to-use primaire antilichamen. Immunohistochemie 2007 2008 2009 2010 2011 Aantal histologie onderzoeken met immunohistochemisch onderzoek 2312 2792 2801 2748 3041 immunohistochemie/totaal aantal histologie onderzoeken 8,5% 9,7% 9,2% 8,7% 9,2% 16 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
Immunohistochemische kleuringen 2010 2011 2010 2011 AE 1/AE3 2028 2.379 Chromogranine 39 66 AFP 7 8 CK 19 2 12 Caldesmon - 22 CK 20 317 280 Actine SM 80 114 CK 5/6 244 264 Alk-1 9 3 CK 7 278 359 Amyloid AA 2 2 Cycline D1 84 113 Bcl-2 146 123 Desmine 83 87 Bcl-6 117 127 E-cadherine 134 162 Ber EP 4 118 125 EMA 79 63 Beta HCG 5 13 GFAP 34 49 C1q FITC 35 41 Her2neu 432 514 C3 FITC 114 145 HMB-45 17 16 Calcitonine 1 12 HM-CK 13 11 Calretinine 67 63 IgA pl 13 12 Cam 5.2 150 158 IgA-FITC 112 145 CD 10 168 157 IgG pl 14 12 CD 117 189 167 CD 138 151 155 IgG-FITC 112 145 CD 15 (LEU) 21 19 IgM pl 10 12 CD 20 (L26) 427 378 IgM-FITC 112 145 CD 21 138 136 Kappa pl 168 136 CD 23 93 139 Kappa FITC 35 41 CD 3 504 453 Ki 67 (K.3) 233 256 CD 30 108 101 Lambda pl 164 137 CD 31 35 42 Lambda FITC 35 41 CD 34 243 224 MPO 13 11 Melan A 302 349 CD 35 9 3 Myo D1 6 5 CD 4 21 21 NF 6 5 OC 125 12 22 CD 45 (LCA) 72 53 Oestrogeen receptor 530 591 CD 5 107 164 P53 8 60 P63 389 481 CD 56 97 99 PLAP 42 45 CD 57 5 4 Progesteronreceptor 466 537 CD 61 29 40 PSA 64 75 CD 68 39 73 S100 553 607 Synapto 63 93 CD 79A 164 153 Thyreoglob 2 13 CD 8 69 31 TTF-1 188 239 CEA-mono 84 103 Vimentine 97 73 CEA-poly 7 8 TdT - 14 WT-1-21 Totaal 11637 12922 Jaarverslag 2010-2011 17
4.2.8 Moleculaire diagnostiek In 2010 en 2011 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. De complexe, moleculaire bepalingen betroffen K-Ras mutatie analyse en EGFR mutatie analyse. Dit complexe, moleculaire onderzoek is verricht in het CCKL/ISO gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire pathologie van het UMCG (o.l.v. prof. dr. E. Schuuring, moleculair bioloog). Type bepaling 2010 2011 K-Ras mutatie bij coloncarcinoom 19 25 - waarvan wild type 6 16 - waarvan gemuteerd 13 6 - waarvan onvoldoende materiaal - 3 EGFR-mutatie bij longcarcinoom 24 62 - waarvan activerende mutaties 2 6 - waarvan geen mutaties 13 32 - waarvan K-Ras mutaties 8 19 - waarvan onvoldoende materiaal 1 5 Clonaliteitsbepalingen lymfoom 3 2 Overige 2 1 Totaal 48 90 In 2010 en 2011 zijn op indicatie complexe en eenvoudige moleculaire bepalingen uitgevoerd. Deze zijn deels uitgevoerd in het UMCG; in situ hybridisatie op de aanwezigheid van Her2neu gen amplificaties met behulp van FISH is uitgevoerd in het Martini Ziekenhuis. Type bepaling 2010 2011 Her2neu CISH bepalingen 89 125 - waarvan geamplificeerd 44 76 - waarvan niet-geamplificeerd 45 49 Longcarcinoom FISH 24 - Maligne lymfoom (EBER) 6 3 Overig 4 1 Totaal 123 129 De eenvoudig moleculaire bepaling van het hr-hpv wordt beschreven in hoofdstuk 4.4. 4.2.9 Vriescoupediagnostiek In het kader van de spoeddiagnostiek tijdens operaties worden vriescoupes vervaardigd. De afgelopen jaren is een geleidelijke daling zichtbaar van het aantal vriescoupes voor met name het specialisme Gynaecologie. Dit hangt samen met het concentreren van de ovarium oncologie in het UMCG. 18 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
Aanvragend specialisme 2007 2008 2009 2010 2011 Martini Ziekenhuis Chirurgie 69 83 83 102 83 Dermatoloog - - - 1 - Gynaecologie 37 29 50 32 15 Internist - - - 1 - Keel-, Neus-, Oorheelkunde 18 13 13 9 8 Neurochirurgie 47 47 45 48 35 Orthopedie - - - - 1 Plastische Chirurgie 2 3 12 12 17 Urologie 5 13 23 10 11 Wilhelmina Ziekenhuis Chirurgie 6 1 1 - - Gynaecologie 23 17 10 13 6 Urologie 1-1 - - Totaal 208 206 238 228 176 4.3 Verrichtingen cytologie 4.3.1. Verrichtingen algemene cytologie voor het Martini Ziekenhuis Het aantal niet-gynaecologische, cytologische verrichtingen vertoonde de afgelopen jaren een geleidelijke daling. Sinds 2007 is het aantal onderzoeken met 8% afgenomen. Aanvragend specialisme 2007 2008 2009 2010 2011 Cardiologie 19 24 12 22 19 Chirurgie 577 616 531 579 749 Dermatologie - - - 1 - Geriatrie - - - 1 2 Gynaecologie 418 412 391 384 144 Intensive Care 17 27 43 20 26 Interne Geneeskunde 285 298 293 261 257 Kaakchirurgie 4 3 3 3 10 Keel-,Neus-,Oorheelkunde 43 47 39 35 40 Kindergeneeskunde - - 1 13 1 Longgeneeskunde 722 699 792 617 631 Maag-,Darm-,Leverartsen 50 86 95 115 95 Neurochirurgie 12 10 7 3 2 Neurologie 85 52 58 33 42 Oogheelkunde - - - - 1 Orthopedie 4 14 11 13 6 Overigen - - - - - Plastische Chirurgie - - 2 2 4 Radiologie 7 2 3 6 4 Reumatologie - - - - - Revalidatie 1 1 1 - - Urologie 2481 2357 2367 2272 2363 Eerstelijn 167 102 0 116 113 Totaal 4892 4750 4649 4496 4509 Jaarverslag 2010-2011 19
4.3.2 Verrichtingen algemene cytologie voor het Wilhelmina Ziekenhuis Het aantal niet-gynaecologische cytologische verrichtingen vertoont ook hier een duidelijke neerwaartse trend. Aanvragend specialisme Wilhelmina Ziekenhuis Assen 2007* 2008 2009 2010 2011 Cardiologie 11 4 3 3 4 Chirurgie 274 298 261 204 205 Gynaecologie 76 85 93 75 69 Interne Geneeskunde 66 76 62 73 76 Kaakchirurgie 18 20 22 28 38 Keel-,Neus-,Oorheelkunde 20 20 26 29 21 Kindergeneeskunde 3 2 0 0 - Longgeneeskunde 236 243 233 221 218 Maag-,Darm-,Leverartsen 10 8 10 10 15 Neurologie 10 13 19 18 9 Orthopedie 2 0 2 2 1 Radiologie 25 22 23 23 14 Urologie 353 356 354 372 272 Totaal 1104 1147 1108 1058 942 * periode februari t/m december 4.3.3 Cytochemische kleuringen De standaard kleuring op microscopische preparaten van cytologische preparaten is de PAP of Giemsa kleuring. Ook kunnen gespecialiseerde histochemische kleuringen worden verricht. Een beperkt aantal van deze kleuringen wordt protocollair verricht, op basis van de aard van het weefsel of de vraagstelling. Met behulp van deze technieken worden diverse bestanddelen van weefsels en/of cellen specifiek aangekleurd. Andere, meer gespecialiseerde, kleuringen worden echter pas op indicatie verricht naar aanleiding van een navraag van de beoordelende patholoog. De histochemische kleuringen werden, met uitzondering van de Giemsa-kleuring, verricht met behulp van een automatische kleurmachine. Cytochemische kleuringen 2010 2011 Speciële Cytologie Giemsa 5.736 5.190 Giemsa spoed 408 739 Grocott 12 8 PAP 5.401 4.818 Pas 1.351 1.159 Ziehl Nielsen 4 2 Cervixcytologie Pap 21.009 21.938 Totaal 7.233 7.608 20 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
4.4 Gynaecologische cytologie In 2010 en 2011 is gynaecologisch cervixcytologisch onderzoek verricht in het kader van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker en op indicatie (vervolgonderzoek na afwijkingen aangetroffen in het bevolkingsonderzoek en/of gynaecologische klachten of symptomen). Begin 2008 is het routinematige gebruik van dunne laag cytologie geïntroduceerd (Thinprep ). Hierbij wordt het afgenomen uitstrijkmateriaal niet meer op een glaasje uitgestreken, maar uitgeschud in een fixatievloeistof. De opbrengst in termen van het aantal gedetecteerde afwijkende cellen is gelijk, maar er is een afname van het aantal onbeoordeelbare uitstrijkpreparaten. Dit doordat de kritische stap van het tijdig fixeren van de uitstrijk wordt geëlimineerd. In 2010 is 99,8% van alle cervixcytologie-onderzoeken bewerkt met behulp van dunne laag cytologie. Het aantal onbeoordeelde uitstrijken is sterk afgenomen. In 2009 zijn nog 383 (1,9%) afgekeurd, in 2010 289 (1,4%) en in 2011 283 (1,4%). De tabel hierna geeft verdeeld over BVO en indicatie cytologie de verschillende Pap-classificaties weer over de jaren 2009-2011 Jaarverslag 2010-2011 21
Pap classificatie Omschrijving 2011 2010 2009 Kopac BVO % Indicatie % BVO % Indicatie % BVO % Indicatie % Pap 0 Onvoldoende kwaliteit 215 1,38% 89 1,73% 202 1,34% 88 1,72% 300 1,94% 83 1,62% Pap 1 p1a1a2c1 Geen afwijking 14919 95,86% 4538 88,24% 14432 95,72% 4540 88,62% 14.749 95,22% 4.525 88,33% Pap2 P2/3 C3 Enkele atypische cellen 247 1,59% 290 5,64% 217 1,44% 233 4,55% 220 1,42% 269 5,25% Pap 3a Geringe/matige dysplasie A3 Atypische reparatie 0 0,00% 0 0,00% 22 0,15% 1 1 2 0,04% P4 Geringe dysplasie plaveiselepitheel 83 0,53% 133 2,59% 113 0,75% 154 3% 116 0,75% 148 2,89% C4 Geringe atypie endocervix 0 0,00% 0 0,00% 2 0,01% 3 0,06% 1 1 P5 Matige dysplasie plaveiselepitheel 50 0,32% 46 0,89% 49 0,32% 51 1,00% 50 0,32% 47 0,92% C5 Matige atypie endocervix 0 0,00% 2 0,01% 1 5 0,10% A4/5 Afwijkend endometrium 1 0,01% 4 0,08% 2 0,04% Pap 3b Ernstige dysplasie P6 Ernstige dysplasie plaveiselepitheel 48 0,31% 30 0,58% 34 0,23% 33 0,64% 49 0,32% 35 0,68% A6 Ernstige atypie endometrium 0 0,00% 3 0,06% 3 0,06% 1 C6 Ernstige atypie endocervix 1 0,01% 2 0,04% 3 0,02% 3 0,06% 1 2 0,04% Pap 4 Carcinoma in situ P7 Carcinoma in situ plaveiselepitheel 0 0,00% 3 0,06% 0 8 0,16% 2 0,01% 1 C7 Adenocarcinoma in situ 0 0,00% 0 0,00% 1 1 1 Pap 5 Invasief carcinoom P8/9 Plaveiselcelcarcinoom 0 0,00% 2 0,04% 0 2 0,04% A7 Adenocarcinoom endometrium 0 0,00% 1 0,02% 1 A8 Metastase 0 0,00% 2 0,04% 1 C9 Adenocarcinoom endocervix 0 0,00% 0 0,00% 1 1 Totalen 15564 5143 15077 5123 15490 5123 Bevindingen bij indicatie en bevolkingsonderzoek cervixcytologie 2009-2011 22 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
4.4.1 Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2010 en 2011 Voor een uitvoerige analyse van de gynaecologische cytologie, verricht in het kader van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker, wordt verwezen naar de jaarlijkse regionale rapportage opgesteld door de Regionaal Coördinerend Patholoog; mr. dr. J.E. Boers, patholoog in Zwolle. (Titel:9 jaar regiogetallen Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker Noord-Nederland, april 2012) Van de in totaal 15.077 onderzochte uitstrijkpreparaten in 2010 zijn er 202 (1,4%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 2.764 (18,3%) van de 15.077 onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. Van de in totaal 15.500 onderzochte uitstrijkpreparaten in 2011 zijn er 215 (1,4%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 2.514 (16,2%) van de 15.500 onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. 4.4.2 Indicatie cervixcytologie 2010 en 2011 Van de in totaal 5.123 onderzochte uitstrijkpreparaten in 2010 zijn 88 (1,7%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 698 (13,6%) van de 5.123 onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. Van de in totaal 5.143 onderzochte uitstrijkpreparaten in 2011 zijn 89 (1,7%) afgekeurd op grond van onvoldoende beoordeelbaarheid. In 586 (13,6%) van de 5.143 onderzochte uitstrijkpreparaten zijn geen endocervicale cellen aangetroffen. 4.4.3 Hoog risico Humaan Papilloma Virus-bepaling (Hr-HPV) In 2010 en 2011 zijn Hr-HPV-bepalingen verricht bij indicatie cervixcytologie. Het humane papilloma virus (HPV) is verantwoordelijk voor het ontstaan van baarmoederhalskanker. Vooral een aantal subtypen van dit virus, de zogenaamde Hoog risico (High risk) subtypen, zijn geassocieerd met de ontwikkeling van kanker. Het risico neemt vooral toe als het virus langdurig aanwezig is en niet door het immuunsysteem van vrouwen wordt geneutraliseerd. Door in het uitstrijkmateriaal de aanwezigheid van het HrHPV vast te stellen, kan - in combinatie met aanwezige celafwijkingen (Pap 2 en Pap 3a gering) - een beter advies worden gegeven voor een vervolgtraject. In de follow-up uitstrijk wordt, naast de cytologische beoordeling, geadviseerd de HrHPV-status te bepalen. Op geleide van een negatieve HrHPV-status kunnen vrouwen dan vroegtijdig terugverwezen worden naar het BVO (Pap 1) of een herhaaladvies krijgen in plaats van een te vroege verwijzing naar de gynaecoloog. Deze indicatiestelling is landelijk vastgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, in nauw overleg met het Nederlands Huisartsengenootschap. Het moleculair onderzoek op de aanwezigheid van HrHPV wordt verricht in het CCKL/ISO gecertificeerde laboratorium voor Moleculaire pathologie van het UMCG (hoofd: prof. dr. E. Schuuring, moleculair bioloog). Er wordt gebruikgemaakt van de Hybrid Capture-HPV DNA-test. Dit is een kwantitatieve test op de aanwezigheid van het HrHPV DNA. Deze test is niet gebaseerd op PCR technologie en wordt dus uitgevoerd zonder voorafgaande vermeerdering van het DNA van het HPV. 4.4.3.1 HrHPV verrichtingen 2010 en 2011 Voor de eerstelijn zijn in 2010 623 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 254 HrHPV positief en 369 HrHPV negatief. In 2011 zijn 625 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 263 HrHPV positief en 368 HrHPV negatief. Voor de gynaecologen zijn in 2010 187 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren 73 HrHPV positief en 114 HrHPV negatief. In 2011 zijn 100 HrHPV-bepalingen verricht. Hiervan waren er 51 HrHPV positief en 49 HrHPV negatief. Van de in totaal 327 positieve HrHPV-bepalingen in 2010 was bij 168 (51,4%) sprake van een Pap1 cervixcytologie. Van de 483 negatieve HrHPV-bepalingen in 2010 was bij 46 (9,5%) sprake van een Pap2 (n=39), Pap3a (n=6) of Pap 5 (n=1) cervixcytologie. Jaarverslag 2010-2011 23
Van de in totaal 314 positieve HrHPV-bepalingen in 2011 was bij 181 (57,6%) sprake van een Pap1 cervixcytologie.van de 417 negatieve HrHPV-bepalingen in 2011 was bij 43 (10,3%) sprake van een Pap2 (n=36), Pap3a (n=6) of Pap 3b (n=1) cervixcytologie. 4.5 Obducties (post mortaal onderzoek) Het aantal obducties in zowel het Martini Ziekenhuis als het Wilhelmina Ziekenhuis beperkt. Obductie blijft een belangrijk instrument in het kader van de kwaliteitsborging van de specialistische en algemene medische zorg, in het bijzonder in een groot opleidingsziekenhuis. Het aantal obducties blijft in het Martini Ziekenhuis achter bij dat in andere, grote opleidingsziekenhuizen. In het kader van het huisartsenprogramma wordt aan de deelnemende huisartsen ook dienstverlening op het gebied van obducties aangeboden. De kosten, inclusief de kosten voor het vervoer naar het mortuarium van het Martini Ziekenhuis, zijn voor rekening van de RVE Pathologie. Ook in 2010 en 2011 is beperkt gebruikgemaakt van deze faciliteit. Obducties Martini Ziekenhuis Aanvragend specialisme 2007 2008 2009 2010 2011 Interne Geneeskunde 18 16 20 14 6 Cardiologie 6 3 4 5 3 Longziekten 9 11 7 2 4 Maag-,Darm-, Lever - - 2 - - Chirurgie 4 2 6 5 6 Urologie - 1-2 - Neurochirurgie - - - - - Neurologie - 3 1-1 Gynaecologie/Verloskunde* 27 5 8 9 11 Kindergeneeskunde - - - - - Intensive Care 7 9 8 3 10 Overige specialismen - - 1 1 1 Huisartsen 6 8 6 5 5 Totaal 77 58 63 46 47 Obducties Wilhelmina Ziekenhuis Aanvragend specialisme 2007 2008 2009 2010 2011 Interne Geneeskunde 3 5 6 7 9 Cardiologie 1 1 2 5 2 Longziekten 1 1 1 2 1 Chirurgie 1 2-3 - Gynaecologie/Verloskunde* 7 5 7 8 8 Neurologie - - - 1 - Urologie - - - - 1 Totaal 13 14 16 26 21 * Obducties verricht voor de specialismen Gynaecologie en Kindergeneeskunde betreffen uitsluitend intra-uterien en perinataal overleden neonaten. 24 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
5. Kwaliteitsindicatoren De RVE Pathologie kent kwantitatieve en kwalitatieve kwaliteitsindicatoren. De voornaamste kwantitatieve parameter is de verwerkingstermijn; de tijd tussen het tijdstip van in bewerking nemen van het materiaal en de tijd waarop een geautoriseerde uitslag beschikbaar is. De kwantitatieve kwaliteitsindicatoren, in het bijzonder de kwaliteit van diagnoses, kan op diverse wijzen worden weergegeven. Onderstaande paragrafen representeren een aantal verschillende vormen van intercollegiale toetsing, de histologische follow-up van vriescoupediagnostiek, en de cytologie-histologie correlatie. Als laatste worden de overige inspanningen op het gebied van kwaliteit weergegeven. 5.1 Verwerkingstermijnen 2010 en 2011 kenmerken zich door een stabiele doorloopsnelheid op een hoog niveau. Dit geldt voor de verwerkingstermijn van alle verrichtingen. Er zijn geen verschillen waarneembaar voor diagnostiek voor het Wilhelmina Ziekenhuis en het Martini Ziekenhuis. De snellere doorlooptijd van de histologische onderzoeken voor de eerstelijn weerspiegelt de relatieve eenvoud van het ingezonden materiaal. De doelstelling 95% verslagen en geautoriseerd binnen vijf werkdagen na ontvangst is gehaald. Blijvende aandacht is nodig voor het aantal histologie nummers dat na één, respectievelijk twee werkweken nog niet is afgewerkt. Hier zit echter wel een dalende trend in. De doorloopsnelheid van obducties verdient ook blijvende aandacht. De doelstelling 95% van de obductieverslagen te autoriseren binnen vier werkweken na ontvangst wordt niet gehaald. 5.1.1 Histologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0). 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 0 21 0 % 43 0% 23 0% 1 8462 53% 8647 52% 8752 51% 2 4690 82% 5096 84% 5497 82% 3 1641 92% 1459 93% 1627 92% 4 619 96% 675 97% 802 96% 5 265 98% 243 99% 314 98% 6 195 99% 111 99% 166 99% 7 74 99% 36 99% 59 100% 8 32 100% 24 100% 29 100% 9 25 100% 23 100% 19 100% 10 8 100% 16 100% 12 100% >10 22 100% 32 100% 22 100% Totaal 16054 16405 17322 Jaarverslag 2010-2011 25
5.1.2 Histologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde uitslagen histologie in dagen na ontvangst (dag 0). 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 0 17 0% 23 0% 8 0% 1 4356 58% 4338 57% 4634 57% 2 1997 84% 2260 86% 2227 85% 3 724 94% 613 94% 718 93% 4 237 97% 276 98% 318 97% 5 105 99% 87 99% 118 99% 6 48 99% 41 99% 40 99% 7 19 99% 30 100% 26 100% 8 18 100% 15 100% 13 100% 9 9 100% 5 100% 6 100% 10 2 100% 7 100% 5 100% >10 12 100% 7 100% 13 100% Totaal 7544 7702 8126 5.1.3 Histologie eerstelijn Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde histologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 0 71 1% 35 0% 6 0% 1 5310 81% 6070 79% 5960 78% 2 882 94% 1168 95% 1022 92% 3 243 98% 254 98% 306 96% 4 66 99% 68 99% 152 98% 5 32 99% 38 99% 84 99% 6 17 100% 16 97% 32 99% 7 6 100% 9 100% 13 100% 8 7 100% 13 100% 10 100% 9 3 100% 5 100% 8 100% 10 1 100% 5 100% >10 2 100% 5 100% 6 100% Totaal 6640 7681 7604 26 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
5.1.4 Cytologie Martini Ziekenhuis Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 0 84 1% 203 5% 383 9% 1 2146 46% 2037 51% 1996 54% 2 2317 94% 1895 94% 1790 95% 3 174 98% 180 99% 153 98% 4 52 99% 38 99% 48 99% 5 12 99% 18 99% 16 100% 6 13 100% 1 100% 6 100% 7 8 100% 4 100% 1 100% 8 4 100% 1 100% 9 0 100% 2 100% 10 1 100% 1 100% >10 2 100% Totaal 4813 4380 4393 5.1.5 Cytologie Wilhelmina Ziekenhuis Assen Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 0 8 1% 12 1% 13 1% 1 332 31% 310 30% 269 30% 2 665 91% 656 92% 597 93% 3 68 97% 47 97% 41 97% 4 20 99% 19 99% 20 99% 5 5 99% 7 99% 6 100% 6 4 100% 2 99% 7 1 100% 3 100% 8 2 100% 1 100% 9 3 100% 10 0 100% 1 100% >10 0 100% Totaal 1108 1058 946 Jaarverslag 2010-2011 27
5.1.6 Cervixcytologie 2010 en 2011 (Indicatie en Bevolkingsonderzoek (BVO)) Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde cervixcytologie-uitslagen in dagen na ontvangst (dag 0). BVO-cervix Indicatie cervix Indicatie cervix Totaal cervixcytologie huisartsen gynaecologen Dag aantal cum. aantal cum. aantal cum. aantal cum. 0 477 2% 811 11% 195 5% 1483 4% 1 11802 40% 3791 64% 2603 72% 18196 47% 2 7223 64% 1814 89 % 811 92% 9848 71% 3 5585 82% 533 97% 204 97% 6322 86% 4 2539 90% 153 99% 72 99% 2764 92% 5 1566 95% 50 99 % 18 100% 1634 96% 6 1188 99% 27 100% 4 100% 1219 99% 7 254 100% 8 100% 2 100% 264 100% 8 5 100% 5 100% 2 100% 12 100% 9 1 100% 2 100% 0 100% 3 100% 10 1 100% 1 100% 0 100% 2 100% Totaal 30641 7195 3911 41747 5.1.7 Obducties Het aantal (cumulatief %) geautoriseerde obductie-uitslagen in weken. 2009 2010 2011 Dag absoluut cum. absoluut cum. absoluut cum. 1 32 41% 16 22% 13 19% 2 20 67% 25 57% 16 43% 3 17 88% 15 78% 6 51% 4 1 90% 9 90% 9 65% 5 5 96% 0 90% 8 76% 6 1 97% 4 96% 7 87% 7 2 100% 2 99% 3 91% 8-100% - 99% 3 96% 9-100% - 99% 1 97% 10-100% - 99% 1 99% >10-100% 1 100% 1 100% Totaal 78 72 68 28 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen
5.2 Intercollegiale toetsing 5.2.1 Multidisciplinaire patiëntbesprekingen De RVE Pathologie participeert in veel multidisciplinaire patiëntenzorg-, opleidings-,en onderwijsbesprekingen in het Martini Ziekenhuis en het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Deze multidisciplinaire besprekingen zijn belangrijke momenten voor intercollegiale toetsing en contacten tussen aanvragende specialismen en pathologen. In 2010 zijn tijdens deze besprekingen 4166 besproken en in 2011 4711 patiënten (waarvan sommigen meerdere malen). 5.2.2. Interne revisies Bij histologisch en cytologisch onderzoek is van veel patiënten al eerder materiaal onderzocht. Vooral bij mogelijke discrepanties wordt het materiaal intern gereviseerd. In 2010 en 2011 zijn respectievelijk 487 en 530 eerdere inzendingen gereviseerd in het kader van dit interne kwaliteitsborgingprogramma. 5.2.3 Externe revisies Externe revisies zijn revisies op initiatief van derden. Via andere laboratoria voor pathologie worden cytologische of histologische preparaten opgevraagd van patiënten die inmiddels in het andere ziekenhuis worden behandeld. Ook vinden revisies plaats in het kader van klinisch genetisch onderzoek en in het kader van patiëntendeelname in klinisch (oncologisch) onderzoek. De meeste revisies zijn verricht door pathologen werkzaam in de Afdeling Pathologie van het UMCG (hoofd: prof. dr. W. Timens). Externe revisies histologie en cytologie in 2010 2011 aantal concordante revisies 396 400 aantal discordante revisies 9 8 Totaal aantal revisies 405 407 In 2,0 % van de externe revisies was er sprake van een discordante uitslag. In 2010 en 2011 betreft het de volgende casuïstiek. Aard materiaal Uitslag Revisie uitslag Cytologie mondbodem grootcellig carcinoom sterk atypische cellen Hersenbiopt laaggradig astrocytoom glioblastoma multiforme Synoviumbiopt synovitis met ijzerdepositie synovitis villonodularis pigmentosa * Huidbiopt eosinofiele cellulitis erythema elevatum diutinum Huidbiopt fibro-folliculoom reactieve plaveiselcelproliferatie Huidexcisie dermatofibroom met BCC dermatofibroom met basale cel hyperplasie Huidexcisie lichen nitidus molluscum contagiosum (dieper) Huidbiopt pseudolymfoom cutaan T-cell lymfoom Ovarium micro-invasief carcinoom mucineus adenocarcinoom Colonbiopt geen amyloïd fokaal amyloïd Hersenbiopt oligoastrocytoom graad 2 diffuus astrocytoom graad 2 Huidbiopt neutrofiele dermatose leucocytoclastische vasculitis Huidexcisie geen restmelanoom rest neurotroop melanoom * Endometriumcurretement endom. adenocarcinoom gr. 1 endom. adenocarcinoom gr. 2 Testis seminoom gemengde kiemceltumor Vulvabiopt reactief verdacht maligne Colon resectie ernstige colitis eci colitis ulcerosa * bevinding externe revisie NIET overgenomen Jaarverslag 2010-2011 29
5.2.4 Consulten Consulten worden aangevraagd op initiatief van de beoordelende patholoog. De reden kan twijfel zijn over de diagnose of - in het bijzonder bij zeldzame(re) diagnose - behoefte aan een expertdiagnose ter ondersteuning van de eigen diagnose. In 2010 en 2011 is van 58 patiënten materiaal aangeboden aan genoemde collegae, vanwege hun bijzondere expertise. Consulent Aandachtsgebied Aantal prof. dr. P.M. Kluin en Drs. S. Rosati, UMC Groningen Hematopathologie 19 dr. W. den Dunnen, UMC Groningen Neuropathologie 11 prof. dr. W.J. Mooij, VUMC Amsterdam Melanocytaire afwijkingen 9 prof. dr. H. Hollema, UMC Groningen Gynaecopathologie 7 prof. dr. A.S.H Gouw, UMC Groningen Lever 4 dr. J. Wesseling, NKI Amsterdam Mammapathologie 3 dr. M. den Bakker, EU Rotterdam Longpathologie 3 dr. J. van der Wal, UMC Groningen Hoofdhals pathologie 1 prof. dr. R.R. de Krijger, EU Rotterdam Endocriene pathologie 1 5.2.5 Panels De RVE Pathologie heeft in 2010 en 2011 materiaal ingestuurd naar het landelijke Mesotheliomen Panel (Nederlands Kanker Instituut; prof. dr. M.J. van de Vijver) en de landelijke beentumoren commissie. Materiaal met de diagnose maligne lymfoom of leukemie wordt, als er sprake is van een bijzondere casus, ingebracht in het Lymfomen Panel Noord Nederland. Weke delen tumoren (maligne en bijzondere vormen van goedaardige tumoren) worden, als er sprake is van een bijzondere casus, besproken in de werkgroep Weke Delen Tumoren Noord Nederland. In 2010 en 2011 zijn 5 casussen voorgelegd aan de landelijke beentumoren commissie. In 2010 en 2011 zijn 7 casussen voorgelegd aan de landelijke mesotheliomen werkgroep. In 2010 en 2011 zijn 53 casussen besproken in de regionale werkgroep Weke Delen pathologie. In 2010 en 2011 zijn 34 casussen besproken in het regionale Lymfomenpanel. 5.3 Kwaliteitsindicatoren Oncologie In 2010 en 2011 is gebruikgemaakt van gestructureerde protocollaire verslaglegging via de Palga Protocol Module. Het betreft landelijk vastgestelde protocollen volgens de CBO/IKC-richtlijnen. Naast eenduidige, gestructureerde verslaglegging is het mogelijk de vastgelegde gegevens te extraheren voor nadere analyse. Van een beperkt aantal parameters zijn ook landelijke cijfers bekend, afkomstig uit de landelijke Pathologie databank (PALGA). Als deze aanwezig zijn, zijn ze ter referentie vermeld. Gestructureerde verslaglegging vindt plaats voor de volgende resectiepreparaten: 1 mammaresecties wegens maligniteit 2 schildwachtklierprocedure bij mammacarcinoom 3 okselklierdissectie bij mammacarcinoom 4 colon- en rectumresecties wegens maligniteit Hierna worden de resultaten weergegeven, zoals ze geëxtraheerd zijn uit de protocollaire invoer, voor het mamma, colon en rectum carcinoom. 5.3.1 Mamma carcinoom In 2010 zijn 403 resecties in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 325 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, bij 46 patiënten van een in situ carcinoom. De overige 32 preparaten betroffen re-excisies. Bij 292 patiënten is een lymfklier onderzocht vanwege een schildwachtklierprocedure. In verband met een lymfklier metastase in de oksel, zijn 141 okselklierdissecties onderzocht. In 2011 zijn 455 resecties in verband met een mammacarcinoom onderzocht. Bij 379 patiënten was er sprake van een invasief carcinoom, bij 50 patiënten van een in situ carcinoom. De overige 26 preparaten betroffen re-excisies. Bij 354 patiënten is een lymfklier onderzocht vanwege een schildwachtklierprocedure.in verband met een lymfklier metastase in de oksel, zijn 141 okselklierdissecties onderzocht. 30 Pathologie Martini Ziekenhuis Groningen