Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en referentieprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg

Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en referentieprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg Siok Swan Tan, 1 Clazien A. M. Bouwmans-Frijters, 1 Leona Hakkaart-van Roijen 1 Het doel van de kostenhandleiding is het verschaffen van een instrument dat onderzoekers en beleidsmakers faciliteert bij de uitvoering en beoordeling van kostenonderzoek in economische evaluaties. In dit artikel wordt de kern van de kostenhandleiding 2010 beschreven en in een internationale context geplaatst aan de hand van het stappenplan voor kostenonderzoek. In dit stappenplan wordt het berekenen van kosten gezien als een proces waarbij zeven stappen chronologisch doorlopen worden. Waar duidelijke aanbevelingen worden gedaan voor de bepaling van de reikwijdte van de economische evaluatie (stap 1), de keuze van de kostencategorieën (stap 2), omgaan met onzekerheid (stap 6) en rapportage van kosten (stap 7), wordt de keuze met betrekking tot de identificatie (stap 3), volumemeting (stap 4) en waardering van eenheden (stap 5) neergelegd bij de onderzoeker. Hoewel de aanbevelingen in Nederland op specifieke onderwerpen iets afwijkt van andere Westerse landen, is het stappenplan voor kostenonderzoek vergelijkbaar met het proces dat beschreven wordt in de internationale richtlijnen. De kostenhandleiding sluit aan bij de uitgangspunten en de terminologie uit de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, maar de beschreven methoden kunnen ook in andere soorten onderzoek worden gebruikt. Trefwoorden: kostenhandleiding, kostenonderzoek, economische evaluatie, zorggebruik, eenheidskosten Inleiding Net als in de ons omringende landen zijn de zorguitgaven in Nederland de laatste jaren met 2-5% per jaar toegenomen tot 60 miljard euro in 2011 (www.statline.nl). Om de zorguitgaven onder controle te houden moet een keuze worden gemaakt over welke medische behandelingen moeten worden ingezet en welke niet. Deze afweging wordt doorgaans gemaakt met behulp van economische evaluaties die alternatieve behandelingen vergelijken in termen van zowel kosten als effecten. 1 In 1992 was Australië het eerste land dat richtlijnen uitbracht voor het uitvoeren van economische evaluaties als kader voor de beoordeling van een vergoedingsdossier. 2 Tegenwoordig beschikken vrijwel alle Westerse landen over gezondheidseconomische richtlijnen (www.ispor.org/peguidelines/index.asp). De Handleiding voor kostenonderzoek: methoden en referentieprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg is een uitwerking van de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek. 3 De kostenhandleiding 1 Erasmus Universiteit Rotterdam, institute for Medical Technology Assessment, Rotterdam is verschenen in 2000, waarna een eerste geactualiseerde versie is uitgebracht in 2004. 4 Sinds 2010 is de tweede geactualiseerde versie te vinden op de website van het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ; www.cvz.nl). Het doel van de kostenhandleiding is het verschaffen van een instrument dat onderzoekers en beleidsmakers faciliteert bij de uitvoering en beoordeling van kostenonderzoek in economische evaluaties. Om aan deze doelstelling te blijven voldoen, is de kostenhandleiding 2010 op een aantal punten aangepast ten opzichte van de kostenhandleiding 2004. Ten eerste is de kostenhandleiding 2010 aangevuld met nieuwe onderwerpen, zoals medische kosten in gewonnen levensjaren, de totstandkoming en opbouw van de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC), referentieprijzen voor de geestelijke gezondheidszorg en kosten voor mantelzorg. Ten tweede zijn de methoden van bestaande onderwerpen in lijn gebracht met nieuwe wetenschappelijke inzichten, zoals de frictiekostenmethode voor het waarderen van ziekteverzuim, discontering van toekomstige effecten en het vertalen van in het buitenland verzamelde data naar Nederland. Het doel van dit artikel is om de belangrijkste inhoud tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 367 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 367

van de kostenhandleiding 2010 te beschrijven en in een internationale context te plaatsen. Dat zal worden gedaan aan de hand van het stappenplan voor kostenonderzoek, waarin het berekenen van kosten in economische evaluaties wordt gezien als een proces waarbij zeven stappen chronologisch doorlopen worden. 4 Het artikel beschrijft voor elke stap welke uitgangspunten gehanteerd moeten worden, welke methoden ter beschikking staan en welke criteria van belang zijn bij het kiezen tussen methoden. Kernpunten Stap 1: Bepaling reikwijdte van de economische evaluatie Keuzes die te maken hebben met de reikwijdte van de economische evaluatie worden gemaakt op basis van de doelstelling van de economische evaluatie en de behandeling die onderwerp is van de economische evaluatie. De keuzes betreffen het perspectief en de tijdshorizon van het kostenonderzoek. In Nederland dient een economische evaluatie uit te gaan van een maatschappelijk perspectief. Dit houdt in dat alle kosten en baten die samenhangen met de beschouwde behandeling in de analyse moeten worden opgenomen, ongeacht wie de kosten draagt of aan wie de baten toevallen. 1 In aanvulling op het maatschappelijk perspectief kan voor een ander perspectief worden gekozen, zoals het perspectief van de verzekeraar, zorgorganisatie, patiënt, overheid en/of werkgever. Hoewel het maatschappelijk perspectief wordt aanbevolen in de richtlijnen van de meeste landen in Europa, Noord-Amerika en Australië, 5 geven sommige landen de voorkeur aan het perspectief van de verzekeraar (bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk; www.nice.org.uk/ aboutnice/howwework/devnicetech/). De keuze voor het maatschappelijk perspectief impliceert dat de tijdshorizon zodanig moet worden gekozen dat alle kosten en baten daadwerkelijk in de analyse kunnen worden meegenomen. Bij veel behandelingen is de tijdshorizon relatief beperkt. Voor andere behandelingen, zoals preventieve zorg, geldt dat ook kosten die in de toekomst gemaakt gaan worden in de analyse betrokken moeten worden. Tabel 1 Kostencategorieën in economische evaluaties 1. De Handleiding voor kostenonderzoek ondersteunt onderzoekers en beleidsmakers bij de uitvoering en beoordeling van kostenonderzoek in economische evaluaties.. Kosten worden berekend aan de hand van het stappenplan voor kostenonderzoek waarin zeven stappen chronologisch doorlopen worden. Het stappenplan is vergelijkbaar met het proces dat beschreven wordt in de internationale richtlijnen.. De kostenhandleiding sluit aan bij de uitgangspunten en terminologie uit de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, maar kan ook voor niet farmaco-economisch onderzoek worden gebruikt. Binnen de gezondheidszorg Stap 2: Keuze kostencategorieën Tabel 1 laat de vier kostencategorieën zien die in een economische evaluatie onderscheiden worden. 1 De directe kosten binnen de gezondheidszorg zijn alle kosten die rechtstreeks verband houden met de preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging van de behandeling. Deze kosten zijn vanzelfsprekend altijd onderwerp van het kostenonderzoek. In lijn met het maatschappelijk perspectief moeten ook de directe en indirecte kosten buiten de gezondheidszorg in de analyse worden meegenomen. Directe kosten buiten de gezondheidszorg betreffen bijvoorbeeld de tijd- en reiskosten van de patiënt. Indirecte kosten buiten de gezondheidszorg ontstaan als secundair gevolg van de behandeling en betreffen bijvoorbeeld de productieverliezen die ontstaan als gevolg van ziekteverzuim of inefficiëntie tijdens (on)betaald werk. Afhankelijk van de relevantie voor de economische evaluatie kunnen ook politie en justitie en/of kosten van speciaal onderwijs in deze kostencategorie vallen. Indirecte kosten binnen de gezondheidszorg omvatten de medische kosten in gewonnen levensjaren. De richtlijnen van slechts drie landen refereren specifiek aan indirecte kosten binnen de gezondheidszorg (Zweden, Polen en Nederland). 5 Hoewel het beschouwen van indirecte kosten binnen de gezondheidszorg (nog) facultatief was bij het verschijnen van de kostenhandleiding 2010, lijkt in de recente wetenschappelijke literatuur consensus te ontstaan omtrent het meenemen ervan. 6 Stap 3: Identificatie eenheden Wanneer men de kosten wil berekenen van een behandeling moeten alle eenheden worden onderscheiden die hierin een rol spelen. Voorbeelden van eenheden zijn verpleegdagen, polikliniekbezoeken, huisartsconsulten, radiologische onderzoeken en laboratoriumbepalingen. De identificatie van eenheden kan meer of minder gedetailleerd zijn. Wat betreft radiologische onderzoeken kan bijvoorbeeld worden besloten alle onderzoeken als gelijkwaardige eenheid mee te nemen. Wanneer eenheden op zo n hoog aggregatie niveau worden geïdentificeerd wordt gesproken van grosscosting. 7,8 Er kan echter ook gekozen worden voor een lager niveau van aggrega- Buiten de gezondheidszorg Directe kosten Medische kosten voor preventie, diagnostiek, therapie, Patiëntkosten (tijd- en reiskosten) revalidatie en verzorging Indirecte kosten Medische kosten in gewonnen levensjaren Productieverliezen, juridische kosten, speciaal onderwijs tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 368 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 368

tie. Zo kunnen de röntgenfoto, computertomografie en echografie worden onderscheiden. Een nog lager niveau zou het identificeren van specifieke röntgenfoto s zijn (thorax, heup et cetera). De microcosting methode identificeert alle relevante eenheden op het meest gedetailleerde niveau 8-10 (figuur 1). Als belangrijkste criterium voor het apart onderscheiden van een eenheid geldt derelatievebijdrageindetotaleenincrementelekosten. Waardering van zorggebruik Nauwkeurigheid Identificatie van zorggebruik Nauwkeurigheid Top down gross costing Bottom up gross costing Top down microcosting Bottom up microcosting Figuur 1: Methoden voor de berekening van directe kosten binnen de gezondheidszorg 9,10 Stap 4: Volumemeting eenheden Er bestaat een verscheidenheid aan gegevensbronnen die gehanteerd kunnen worden voor de volumemeting, waaronder klinische studies, registraties binnen zorgorganisaties, expert opinion, het DBC Informatie Systeem, landelijke registraties literatuur en zelfrapportage van patiënten. Een voordeel van klinische studies is dat de volumemeting geïntegreerd kan worden in de meting van medische gegevens zoals deze doorgaans worden geregistreerd middels het zogenaamde case report form (CRF). Een belangrijk nadeel van klinische studies is echter de vertekening van de resultaten. Een voorbeeld hiervan zijn de op vaste tijdstippen geplande controleconsulten waardoor een meting van het aantal consulten niet representatief is voor de dagelijkse praktijk. 11,12 De afgelopen decennia gebruiken steeds meer landen Diagnosis Related Group (DRG)s als basis voor het vergoeden van ziekenhuiszorg. Omdat het vaststellen van DRG tarieven onmogelijk bleek zonder de beschikbaarheid van gedetailleerde volumegegevens, is in een aantal landen gestart met het opzetten van een systematische gegevensverzameling in nationale databases. De Britse database bevat bijvoorbeeld gedetailleerde volumegegevens en kostprijzen van alle klinische opnamen. Deze gegevens zijn publiekelijk toegankelijk en worden gebruikt voor economische evaluaties in het Verenigd Koninkrijk. 13,14 Vergelijkbare ontwikkelingen hebben plaatsgevonden in Australië, Duitsland en Nederland. 2,15,16 Het database van het DBC Informatie Systeem bevat volumegegevens van individuele eenheden, die gecategoriseerd zijn naar kliniek, dagverpleging, polikliniek- en eerste hulpbezoeken, ic-producten, beeldvormende diagnostiek, klinische chemie en haematologie, microbiologie en parasitologie, pathologie, overige laboratoriumverrichtingen, operatieve verrichtingen, diagnostische activiteiten, overige therapeutische activiteiten, bloedproducten, bijzondere kunst- en hulpmiddelen, (para)medische en ondersteunende functies en revalidatie (www.dbconderhoud.nl). Momenteel zijn deze volumegegevens (nog) niet publiekelijk toegankelijk, maar zouden in de toekomst als een belangrijke bron kunnen dienen voor economische evaluaties. Zo kan in klinische studies aansluiting worden gezocht bij de database van het DBC Informatie Systeem zodat de volumemeting niet langer middels een CRF hoeft te geschieden. De mogelijke rol die de database kan spelen in economische evaluaties wordt momenteel onderzocht (www.zonmw.nl/nl/projecten/ project-detail/establishing-reference-prices-from-the-national-database-of-the-dbc-casemix-system/) Patiënten zijn de spin in het web van alle zorg die zij ontvangen en zijn daarom vaak een goede informatiebron. Volumemeting bij dezelfde patiënten als in de klinische studie garandeert representativiteit en bevordert de interne validiteit. Belangrijke nadelen zijn dat selectieve respons kan leiden tot vertekening van de resultaten en de validiteit beperkt wordt door de mate waarin patiënten in staat zijn zich gebeurtenissen te herinneren. Bij het bevragen van patiënten kan gebruik gemaakt worden van dagboeken, vragenlijsten of interviews. Het voordeel van een dagboek is dat de patiënt dit direct na iedere gebeurtenis kan bijwerken, wat de invloed van het geheugen vermindert. 17,18 Vragenlijsten zijn vaak eenvoudig in een economische evaluatie te passen en een betrouwbaar alternatief voor dagboeken. 18 Voorbeelden van vragenlijsten voor de volumemeting zijn de Health and Labour Questionnaire (HLQ) voor de meting van niet-ziektespecifiek zorggebruik (www.imta.nl) en de Trimbos/ imta questionnaire for Costs associated with Psychiatric Illness (TiC-P) die gericht is op psychische problemen (www.imta.nl). Stap 5: Waardering eenheden Al naar gelang de relevantie voor de economische evaluatie kan de waardering van eenheden meer of minder nauwkeurig zijn. In de top down benadering wordt een eenheid gewaardeerd door de kosten te ontleden uit geconsolideerde bronnen wat resulteert in een gemiddelde kostprijs. Zo kunnen de verpleegdagkosten voor een behandeling worden berekend door de jaarlijkse verpleegdagkosten te delen door het aantal verpleegdagen van de patiënten die in dat jaar opgenomen zijn geweest. Een nadeel van deze methode is dat er geen verschillen tussen patiënt(groep)en kunnen worden gevonden. Bij een bottom up kostenbepaling kunnen verschillen tussen patiënt(groep)en wel worden gevonden omdat kosten van onderaf worden opgebouwd wat resulteert in patiëntspecifieke kosten. Zo kunnen de verpleegdagkosten voor een behandeling worden berekend door voor elke patiënt te meten hoeveel verpleegdagen hij in het ziekenhuis heeft gelegen en dit te vermenigvuldigen met de kostprijs van een verpleegdag. 9,10,19 tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 369 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 369

Gegevensbronnen voor het waarderen van volumegegevens zijn registraties van zorgorganisaties, de NZa tariefapplicatie, tarieven, marktprijzen, landelijke registraties, literatuur, referentieprijzen en eigen kostprijsonderzoek. Registraties van zorgorganisaties, zoals ziekenhuizen en zorgverzekeraars, bevatten over het algemeen de meest nauwkeurige gegevens. Een belangrijk nadeel van deze registraties is echter dat zij voor andere doeleinden dan economische evaluaties zijn opgezet, waardoor de waardering tijdrovend kan zijn. Hoewel de gedetailleerde volumegegevens uit de database van het DBC Informatie Systeem niet publiekelijk beschikbaar zijn, zijn de nationale tarieven van DBCs en een aantal eenheden (waaronder medische verrichtingen, beeldvormende diagnostiek en laboratiumbepalingen) openbaar gemaakt middels de NZa tariefapplicatie (http://ctg.bit-ic.nl/nzatarieven/top.do). DBC tarieven zijn in principe niet toepasbaar binnen economische evaluaties. 10 De kostprijzen van specifieke DBCs kunnen aanzienlijk verschillen tussen ziekenhuizen en de spreiding om de gemiddelde kosten kan aanzienlijk tussen DBCs variëren. Ook kan sprake zijn van inkoopkortingen, macrobudgettering, inkomenspolitiek en verschillende organisatie- en locatiestructuren. 20 Dit kan ertoe leiden dat een niet-kosteneffectieve behandeling onterecht als kosteneffectief wordt bestempeld. 21,22 DBC tarieven zijn daarom niet geschikt om de kosten te bepalen vanuit het maatschappelijke perspectief en de kostenhandleiding raadt het gebruik ervan dan ook sterk af. Referentieprijzen en eigen kostprijsonderzoek gelden als de beste bronnen voor het waarderen van volumegegevens. Referentieprijzen zijn gemiddelde kostprijzen die vooraf vastgesteld zijn op basis van een grote diverse patiëntenpopulatie. Hoewel referentieprijzen de vergelijkbaarheid tussen behandelingen vergroten, wordt bij het bepalen ervan geen rekening gehouden met verschillen tussen patiënten of verschillen in medische consumptie. Het is daarom van essentieel belang om een balans te vinden tussen vergelijkbaarheid enerzijds en de specifieke situatie van de economische evaluatie anderzijds. 12,23,24 In het algemeen kan gesteld worden dat referentieprijzen de voorkeur hebben voor economische evaluaties die beogen een bijdrage te leveren aan de besluitvorming op nationaal niveau. Economische evaluaties die een bijdrage leveren aan de besluitvorming op regionaal of organisatieniveau zijn gebaat bij eigen kostprijsonderzoek. Voor een aantal belangrijke eenheden van de directe kosten binnen de gezondheidszorg geeft tabel 2 een overzicht van referentieprijzen en tabel 3 een overzicht van standaard rekenwaarden die gebruikt kunnen worden bij eigen kostprijsonderzoek. Kosten die in verschillende jaren ontstaan kunnen niet zonder meer bij elkaar worden opgeteld, omdat huidige kosten en effecten normaliter een zwaarder gewicht krijgen in besluitvorming dan toekomstige kosten en effecten. Wanneer kosten en effecten die in de toekomst gemaakt gaan worden in de economische evaluatie betrokken worden is discontering van belang. Over de noodzaak voor de discontering van kosten bestaat brede consensus. In Nederland wordt uitgegaan van een disconteervoet van Tabel 2 Referentieprijzen voor directe kosten binnen de gezondheidszorg (Euro 2009) Eenheid Referentieprijs Verpleegdag b 457*. Algemeen ziekenhuis b 435. Academisch ziekenhuis b 575. Intensive care afdeling b 2183 Dagbehandelingen b 251 Polikliniekbezoeken b 72*. Algemeen ziekenhuis b 64. Academisch ziekenhuis b 129 Spoedeisende hulp b 151 Huisartsconsulten. Standaard consult b 28. Visite aan huis b 43. Telefonisch contact/ herhaalrecept b 14 Paramedische zorg. Fysiotherapie b 36. Oefentherapie b 35. Logopedie b 33. Ergotherapie b 22. Dieetadvisering b 27. Verzorgingsdag b 151 * Gewogen gemiddelde kostprijs Tabel 3 Standaard rekenwaarden voor directe kosten binnen de gezondheidszorg (Euro 2009) Eenheid Standaardwaarde Werkbare uren per jaar:. Personeel in loondienst 1540. Arts-assistenten 2074 Kosten per uur medisch specialist:. Vrijgevestigd 135,50. In loondienst Kosten per gewerkt uur* 72,67 Kosten per patiëntgebonden uur* 103,67 Kosten per uur arts-assistent**. Algemeen ziekenhuis b 27,85. Academisch ziekenhuis b 29,45 Kosten per uur verpleegkundige**. Algemeen ziekenhuis b 26,75. Academisch ziekenhuis b 30,50 Apparatuur:. Afschrijvingstermijn 10 jaar. Rentepercentage 4,3%. Toeslag onderhoudskosten 8,0% * Gewogen gemiddelde kostprijs ** Kosten per uur inclusief 39% toeslag van sociale premies, vakantiegeld en dergelijke. Salarisschaal basis verpleegkundige algemeen ziekenhuis schaal 45; academisch ziekenhuis schaal 8. De kosten per uur zijn exclusief eventuele toeslagen voor werktijden buiten de reguliere uren. Specialistische verpleegkundigen (bijvoorbeeld intensive care unit, spoedeisende hulp, dialyse en hartbewaking) zijn hoger ingeschaald. 4%. Over de noodzaak voor de discontering van effecten bestaat meer discussie. De internationaal meest gangbare wijze van het disconteren van effecten is dezelfde disconteervoet te hanteren als voor kosten. 25 In Nederland wordt echter uitgegaan van een lagere disconteervoet voor effecten (1,5% versus 3-5% in de meeste Westerse landen), omdat de waarde van effecten stijgt over de tijd en in een economische evaluatie op geen andere wijze rekening wordt gehouden met deze stijgende waarde. 26,27 Stap 6: Omgaan met onzekerheid In de literatuur bestaat een algemene overeenstemming dat elke economische evaluatie een analyse van de onze- tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 370 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 370

kerheid dient te bevatten. 1 Wanneer de volumemeting op patiëntniveau plaatsvindt kunnen statistische methoden gebruikt worden om de gemiddelde medische consumptie en standaard fout te bepalen. Wanneer volumegegevens op een hoger aggregatie niveau worden verkregen kan een inschatting van de boven- en ondergrens worden gemaakt. Als de spreiding tussen patiënten groot is kan de invloed van deze spreiding op de totale en incrementele kosten via een gevoeligheidsanalyse onderzocht worden. Een gevoeligheidsanalyse onderzoekt de robuustheid van de totale kosten en effecten, dat wil zeggen de mate waarin de conclusies van de economische evaluatie variëren wanneer de gemaakte veronderstellingen variëren, bijvoorbeeld door een best-case en worst-case scenario. Er bestaan verschillende typen gevoeligheidsanalyses. In een deterministische analyse worden de volumegegevens over een range van mogelijke waarden gevarieerd (bijvoorbeeld tussen de grenzen van een 95% betrouwbaarheidsinterval), terwijl zij in een probabilistische analyse worden gevarieerd over een kansverdeling van de waarden. 28 Stap 7: Rapportage van kosten In de rapportage van de methoden moet worden toegelicht welke overwegingen zijn gemaakt bij de keuze van perspectief, tijdshorizon, kostencategorieën en eenheden. De beschrijving van de volumemeting omvat de selectie van de gegevensbronnen, de in- en exclusiecriteria van patiënten en het jaar waarin de meting heeft plaatsgevonden. De beschrijving van de waardering omvat de selectie van de bronnen en het jaar waarop de kostprijzen betrekking hebben. Ten slotte moet worden aangegeven hoe is omgegaan met onzekerheid. Om de resultaten te kunnen interpreteren is het noodzakelijk dat de totale en incrementele kosten te herleiden zijn uit het volume, kostprijzen en kosten van de eenheden. Daarnaast moet informatie worden gegeven over de spreiding in de uitkomsten (in termen van standaardfout of deviatie, betrouwbaarheidsinterval of minimale en maximale waarden), de significantie van de resultaten (in termen van p-waarden) en de robuustheid van de resultaten. Alle technieken om de onzekerheid van de resultaten te analyseren moeten worden gemotiveerd. Discussie Het doel van dit artikel was om de belangrijkste inhoud van de kostenhandleiding 2010 te beschrijven en in een internationale context te plaatsen aan de hand van het stappenplan voor kostenonderzoek. Hoewel de aanbevelingen in Nederland op specifieke onderwerpen iets afwijkt van andere Westerse landen, zijn de zeven stappen uit het stappenplan vergelijkbaar met het proces dat beschreven wordt in de internationale richtlijnen (www.ispor.org/peguidelines/index.asp). Het toepassen van gestandaardiseerde methoden vergroot de kwaliteit en vergelijkbaarheid tussen economische evaluaties. De kostenhandleiding beschrijft voor elke stap welke uitgangspunten gehanteerd moeten worden, welke methoden ter beschikking staan en welke criteria van belang zijn bij het kiezen tussen methoden. Bij het samenstellen van de kostenhandleiding is echter een afweging gemaakt tussen de mate waarin een handleiding als deze dwingend moet zijn ten behoeve van de standaardisatie van economische evaluaties en de mate waarin voldoende vrijheid blijft bestaan om bij het kostenonderzoek recht te doen aan de specifieke situatie. Waar duidelijke aanbevelingen worden gedaan voor de bepaling van de reikwijdte van de economische evaluatie (stap 1), de keuze van de kostencategorieën (stap 2), omgaan met onzekerheid (stap 6) en rapportage van kosten (stap 7), wordt de keuze met betrekking tot de identificatie (stap 3), volumemeting (stap 4) en waardering van eenheden (stap 5) neergelegd bij de onderzoeker. De 4 mogelijke methoden voor de berekening van kosten zijn weergegeven in tabel 2. 9,10 Bottom up microcosting is met name goed toepasbaar wanneer grote verschillen in de kosten van eenheden tussen patiënten worden verwacht, wanneer verwacht wordt dat de eenheden een groot aandeel in de totale en incrementele kosten hebben of wanneer sprake is van meerdere, zeer verschillende producten op één afdeling. Top down microcosting wordt aanbevolen wanneer geen grote verschillen in de kosten van eenheden tussen patiënten worden verwacht, wanneer verwacht wordt dat de eenheden geen groot aandeel in de totale en incrementele kosten hebben, wanneer sprake is van een relatief homogene productie of wanneer individuele patiëntgegevens niet beschikbaar zijn. Omdat onnauwkeurigheid tot verkeerde conclusies kan leiden, moet grosscosting alleen worden overwogen wanneer individuele eenheden niet beschikbaar zijn. 7-10 De kostenhandleiding sluit aan bij de uitgangspunten en de terminologie uit de Nederlandse richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek, maar de beschreven methoden kunnen ook in andere soorten (niet farmacoeconomisch) onderzoek worden gebruikt. De kostenhandleiding ondersteunt onderzoekers en beleidsmakers bij de uitvoering en beoordeling van kostenonderzoek in economische evaluaties. Abstract Update of the Dutch Manual for costing in economic evaluations The aim of the costing manual is to furnish researchers and policymakers with an instrument to facilitate the implementation and assessment of costing studies in economic evaluations. The present study describes the main content of the costing manual 2010 and position it in the international context by means of the cost study action plan. The cost study action plan treats cost studies as a chronological, 7-step process. Where recommendations regarding the choice of the scope of the economic evaluation (step 1), cost categories (step 2), dealing with uncertainty (step 6) and cost reporting (step 7) are clear, the choices regarding the identification (step 3), measurement (step 4) and valuation of resource quantities (step 5) is left to the researcher. Although the cost study action plan is quite similar to the process described in most health economic guidelines issued in Europe, North America and Australia, the recommendations on particular aspects differ between national tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 371 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 371

guidelines in some respects. The costing manual was published for use together with the Dutch Guidelines for Pharmacoeconomic Research, but the methods may also be used for other kinds of research. Keywords: manual for costing, costing study, economic evaluation, resource consumption, unit costs Literatuur 1. Rutten-van Molken M. Van kosten tot effecten: een handleiding voor evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Maarssen; Elsevier gezondheidszorg, 2010. 2. Commonwealth of Australia. Manual of recourse items and their associated costs 2009. Canberra: Commonwealth of Australia:, 2009. 3. Rodenburg-van Dieten HEM. Richtlijnen voor farmaco-economisch onderzoek; evaluatie en actualisatie. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2005. 4. Tan SS, Bouwmans CAM, Rutten FFH, Hakkaart-van Roijen L. Update of the Dutch Manual for costing in economic evaluations. Int J Technol Assess Health Care; 28:2 (2012), 152-158. 5. Hjelmgren J, Berggren F, Andersson F. Health economic guidelines similarities, differences and some implications. Value Health 2001;4:225-50. 6. Rappange DR, Baal PH van, Exel NJ van et al. Unrelated medical costs in life-years gained: should they be included in economic evaluations of healthcare interventions? Pharmacoeconomics 2008;26:815-30. 7. Swindle R, Lukas CV, Meyer DA, Barnett PG, Hendricks AM. Cost analysis in the Department of Veterans Affairs: consensus and future directions. Med Care 1999;37:AS3-8. 8. Clement Nee Shrive FM, Ghali WA, Donaldson C, Manns BJ. The impact of using different costing methods on the results of an economic evaluation of cardiac care: microcosting vs grosscosting approaches. Health Econ 2009;18:377-88. 9. Tan SS, Rutten FF, Ineveld BM van, Redekop WK, Hakkaart-van Roijen L. Comparing methodologies for the cost estimation of hospital services. Eur J Health Econ 2009;10: 39-45. 10. Tan SS. Microcosting in Economic Evaluations: Issues of accuracy, feasibility, consistency and generalisability. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2009. http://publishing.eur.nl/ir/ repub/asset/17354/091127_tan,%20siok%20swan.pdf. 11. Ellwein LB, Drummond MF. Economic analysis alongside clinical trials. Bias in the assessment of economic outcomes. Int J Technol Assess Health Care 1996;12:691-7. 12. Johnston K, Buxton MJ, Jones DR, Fitzpatrick R. Assessing the costs of healthcare technologies in clinical trials. Health Technol Assess 1999;3:1-76. 13. Raftery J, Roderick P, Stevens A. Potential use of routine databases in health technology assessment. Health Technol Assess 2005;9:1-92,iii-iv. 14. Curtis L. Unit Costs of Health and Social Care 2010. Eighteenth edition. Canterbury: University of Kent, 2010. 15. Krauth C, Hessel F, Hansmeier T, Wasem J, Seitz R, Schweikert B. Empirical standard costs for health economic evaluation in Germany a proposal by the working group methods in health economic evaluation. Gesundheitswesen 2005;67:736-46. 16. Tan SS, Ineveld BM van, Redekop WK, Hakkaart-van Roijen L. The Netherlands: the Diagnose Behandeling Combinaties (DBCs). In: Busse R, Geissler A, Quentin W & Wiley MM (eds). Diagnosis-Related Groups in Europe: moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Buckingham: Open University Press and WHO Regional Office for Europe, 2011. 17. Goossens ME, Rutten-van Molken MP, Vlaeyen JW, Linden SM van der. The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in cost-effectiveness research. J Clin Epidemiol 2000; 53:688-95. 18. Brink M van den, Hout WB van den, Stiggelbout AM et al. Selfreports of health-care utilization: diary or questionnaire? Int J Technol Assess Health Care 2005;21:298-304. 19. Wordsworth S, Ludbrook A, Caskey F, Macleod A. Collecting unit cost data in multicentre studies. Creating comparable methods. Eur J Health Econ 2005;6:38-44. 20. Zuurbier J, Krabbe-Alkemade Y. Onderhandelen over DBC s. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2007. 21. Jackson T. Cost estimates for hospital inpatient care in Australia: evaluation of alternative sources. Aust N Z J Public Health 2000;24:234-41. 22. Heerey A, McGowan B, Ryan M, Barry M. Microcosting versus DRGs in the provision of cost estimates for use in pharmacoeconomic evaluation. Expert Rev. PharmacoEconomics Outcomes Res 2002;2:29-33. 23. Raikou M, Briggs A, Gray A, McGuire A. Centre-specific or average unit costs in multi-centre studies? Some theory and simulation. Health Econ 2000;9: 191-8. 24. Tan SS, Gils CW van, Franken MG et al. The unit costs of inpatient hospital days, outpatient visits, and daycare treatments in the fields of oncology and hematology. Value Health 2010; 13:712-9. 25. Claxton K, Paulden M, Gravelle H, Brouwer W, Culyer AJ. Discounting and decision making in the economic evaluation of health-care technologies. Health Econ 2011;20:2-15. 26. Brouwer WB, Niessen LW, Postma MJ, Rutten FF. Need for differential discounting of costs and health effects in cost effectiveness analyses. BMJ 2005;331:446-8. 27. Gravelle H, Brouwer W, Niessen L, Postma M, Rutten F. Discounting in economic evaluations: stepping forward towards optimal decision rules. Health Econ 2007;16:307-17. 28. Briggs AH, Goeree R, Blackhouse G. Probabilistic analysis of costeffectiveness models; choosing between treatment strategies for gastroesophagal reflux disease. Medical Decision Making 2002;22:290-308. Correspondentieadres Dr. Siok Swan Tan, institute for Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam, tel. 010-4088623, e-mail: tan@bmg.eur.nl tsg jaargang 90 / 2012 nummer 6 Handleiding voor kostenonderzoek - pagina 372 / www.tsg.bsl.nl TSG 90 / nummer 6 372