Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners. Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie

Vergelijkbare documenten
IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol

Aan het einde van elke vraag kunt u aangeven hoe groot het probleem voor u is. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven.

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Mastocytose klachten lijst

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:

De volgende vragen gaan over uw gezondheidstoestand

Stappenplan depressie

Kwaliteit van Leven vragenlijst

VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting

STAPPENPLAN DEPRESSIE IN DE EERSTE LIJN

Doelgroep VoZs. Vlaamse Ouderen Zorg Studie. Screening. 8 regio s. Cijfers niet veralgemenen naar alle ouderen! Studiedag SWVG Leuven, 2 december 2010

Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht... 5

Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.

Patient Details. Evaluation Date: / /

VRAGENLIJST. Mantelzorger

Bijlage 5-1/9. Invulformulier patiënt opvolging. Geboortedatum: Adres: Controlemoment. 3 maanden 6 maanden 9 maanden 12 maanden

INCH trial Onderzoek naar Littekenbreukcorrecties

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)

Naam: Geb.dat.: Datum:

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

PANDORA. Vragenlijst. Kwaliteit van leven bij patiënten met een neuroendocriene tumor van de alvleesklier. Studie nummer: Ziekenhuis: Versie: Datum:

Oud, geriatrisch en ook nog kanker. Mariska Boer Geriatrisch Oncologisch Verpleegkundige Groene Hart Ziekenhuis Gouda

Instructie. Geachte mevrouw,

Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36

Gemeente Laren. Introductie. Kortom. Zie vragenlijst

Vragenlijst PP Voorbespreking (cliëntversie)

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

Hoofdstuk 31. Mantelzorg

VRAAGVERHELDERING EasyCare WELZIJN. Naam wijkbewoner / cliënt: Geboortedatum: Geboortedata gezinsleden: Datum/data vraagverheldering

Visual Analoge Scale (VAS)

uitstekend zeer goed goed matig slecht

PROMs vragenlijst Heup

Bekkenbodem na behandeling

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

Persoonlijk plan (WMO)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

In te vullen door de onderzoeker:

Persoonlijk plan (Jeugd)/Familieplan

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw,

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Kwaliteit van leven vragenlijst

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Case Record Form 6 maanden follow up

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst Depressie

ENQUÊTE SOCIALE WIJKTEAMS ARNHEM ONDERSTEUNING DOOR ZORGAANBIEDERS

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.

RESP. NR. : MULTI- HH NR.: VERSIE 3. Europees Sociaal Onderzoek Aanvullende vragenlijst

DE BETEKENISVOLLE ACTIVITEITEN METHODE IN DE PRAKTIJK ELKAAR LEREN KENNEN EN DOELEN BEPALEN

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC

Hoofdstuk 14. Mantelzorg

PROMs vragenlijst Knie

Naam vrijwillige huisbezoeker Naam respondent. Postcode huisbezoek. 1. Wat is uw geboortedatum? (Vul in a.u.b.) 2. Geslacht? (Vul in a.u.b.

Bekkenbodem vragenlijst

De VrijBaan Vragenlijst (specifiek voor iemand die geen werk heeft)

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:

Terrorisme en dan verder

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

Relatie tussen specifieke depressieve symptomen en mortaliteit onder acuut opgenomen ouderen: de Hospital- ADL studie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 1. Baseline (binnen 48 uur na opname) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Uitslag enquête Wmo-beleid gemeente Heumen

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

General information of the questionnaire

VRAAGVERHELDERING WELZIJN NIJMEGEN. Naam cliënt: Geboortedatum cliënt: Datum vraagverheldering. Andere aanwezige(n): Nee. Relatie tot cliënt:

BIJLAGE 8: QUALIDEM. Inleiding. Het instrument heeft een eerste toetsing bij 240 mensen met lichte tot zeer ernstige dementie ondergaan.

Monitoring Sociale Inclusie via SIT-systeem

De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.

Cliënt Ik krijg hulp van een hulpverlener en/ of een naaste.. Professionele Hulpverleners Ik zorg voor de cliënt én steun de mantelzorgers.

Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:

Ik bereid me voor. Wat vind jij belangrijk? De vragen. Wat gebeurt er als je deze lijst hebt ingevuld? Jouw gegevens

EORTC QLQ-C30 (version 3)

VRAGENLIJST. Zorgvrager, baseline

Vragenlijst over uw ervaringen met de Wmo

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

RESP. NR. : MULTI- HH NR.: VERSIE 2. Europees Sociaal Onderzoek Aanvullende vragenlijst

irgl INVLOED VAN REUMA OP GEZONDHEID EN LEEFWIJZE ZELFBEOORDELINGSLIJST C.J.A.E. HUISKES F.W. KRAAIMAAT J.W.J. BIJLSMA

Inleiding IN DIT BOEK LEES JE WAAROM STEUN, RESPECT EN VERTROUWEN BIJ VRIENDSCHAP HOREN.

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

Transcriptie:

Hoe is het gesteld met onze bewoners? Schalen rond het welbevinden & participatie van wzc-bewoners Levenskwaliteit Depressie Autonomie & Participatie Lien Van Malderen Vakgroep Gerontologie, Vrije Universiteit Brussel

Levenskwaliteit

Life Satisfaction Inventory-A (LSI-A) BL Neugarten, RJ Havighurst, SS Tobin Terugblikkend op mijn leven, ben ik tamelijk tevreden Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, zie ik er goed uit Ik bereikte heel wat van hetgeen ik verwachtte in het leven Ik voel mijn ouderdom, maar dat hindert me niet De dingen die ik doe, zijn even interessant als vroeger Ik zou mijn leven niet veranderen, zelfs niet indien dit mogelijk zou zijn Ik ben nu even gelukkig als toen ik jonger was Ik heb meer geluk gehad in mijn leven, dan de meeste mensen die ik ken In tegenstelling tot wat mensen zeggen, gaat het merendeel van de mensen erop achteruit Met ouder worden lijken de dingen beter dan ik dacht dat ze zouden zijn Ik verwacht dat er me interessante en aangename dingen zullen overkomen Mijn leven zou gelukkigere kunnen zijn dan het nu is Ik heb plannen gemaakt voor dingen die ik over een maand of een jaar zal doen Dit zijn de beste jaren van mijn leven Ik voel me oud en nogal vermoeid Wanneer ik terugblik op mijn leven, heb ik de meeste van de belangrijke dingen die ik wou, niet gekregen Dit is de treurigste tijd van mijn leven Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, zit ik vaak in de put De meeste dingen die ik doe, zijn vervelend en eentonig Vergeleken met andere mensen van mijn leeftijd, heb ik veel dwaze beslissingen genomen in mijn leven. Niet Akkoord Akkoord Geen Mening

Anamnestic Comparative Self-Assessment (ACSA) Nederlandstalige versie Jan Bernheim en Peter Theuns Vrije Universiteit Brussel 1. Procedure voor ankering (BESTE periode) Alle mensen ervaren goede tijden en slechte tijden in het leven. Denk nu aan de beste periode en de slechtste periode in je leven. Dit mag niet zomaar een moment zijn (een dag, een week), maar een langere periode. Wat was de BESTE periode in je leven: Toen je je gelukkigste periode beleefde, welke factoren droegen daar toen aan bij? Je mag meerdere factoren selecteren. o Relaties o Familie o Vrienden o Studie o Werk o Gezondheid o Veiligheid of zekerheid o Geld o Juridische kwesties o Prestaties o Persoonlijke gebeurtenis o Historische gebeurtenis o Gebeurtenis in de natuur o Andere:. Hoe lang duurde deze periode? Ongeveer. maanden. Hoe oud was je toen? jaar oud.

2. Procedure voor ankering (SLECHTSTE periode) Wat was de SLECHTSTE periode in je leven: Toen je je het minst gelukkig voelde, wat waren de factoren die dat veroorzaakten? Je mag meerdere factoren selecteren. o Relaties o Familie o Vrienden o Studie o Werk o Gezondheid o Veiligheid of zekerheid o Geld o Juridische kwesties o Prestaties o Persoonlijke gebeurtenis o Historische gebeurtenis o Gebeurtenis in de natuur o Andere:. Hoe lang duurde deze periode? Ongeveer. maanden. Hoe oud was je toen? jaar oud.

3. ACSA schaleren (verbreed format) Geef hieronder aan hoe je je de afgelopen twee weken voelde. Op onderstaande schaal betekent +5 net zo goed als de beste periode in je leven, en -5 betekent zo slecht als de slechtste periode in je leven. Even slecht als de SLECHTSTE periode in mijn leven Even goed als de BESTE periode in mijn leven -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5

Depressie

The GDS 5/15 Geriatric Depression Scale (Yesavage et al., 1982) 1. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? ja nee* 2. Verveelt u zich vaak? ja* nee 3. Voelt u zich vaak hulpeloos? ja* nee 4. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen doen? ja* nee 5. Voelt u zich nogal waardeloos op dit ogenblik? ja* nee Score GDS 5= Score van 2 of meer op GDS5? Ga verder met de 10 overblijvende vragen 6. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? ja* nee 7. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? ja* nee 8. Hebt u meestal een goed humeur? ja nee* 9. Bent u bang dat u iets naar zal overkomen? ja* nee 10. Voelt u zich meestal wel gelukkig? ja nee* 11. Hebt u het gevoel dat u meer moeite hebt met het geheugen dan anderen? ja* nee 12. Vindt u het fijn om te leven? ja nee* 13. Voelt u zich energiek? Ja nee* 14. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? Ja* nee 15. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? ja* nee Score GDS 15= Omcirkel elk antwoord. Tel voor elk antwoord met een * 1 punt GDS5-score 2 of meer: indicatie voor mogelijke depressie (Hoyl et al, 1999); vraag overige 10 vragen GDS15- Score van 5-9: indicatie voor mogelijke depressie Score hoger dan 9: gewoonlijke indicatie voor depressie (Sheikh & Yesavage, 1986)

Observatieschaal Voor Depressie (Hammond, 2000) Maakt de bewoner soms een verdrietige, beroerde of depressieve indruk op u? Ja Nee Is de bewoner huilerig of licht geëmotioneerd? Ja Nee Lijkt de bewoner geagiteerd, rusteloos of angstig? Ja Nee Is de bewoner sterk vertraagd of suf? Is hij onwillig bij mobiliseren? Moet de bewoner vaak worden aangemoedigd om iets voor zichzelf te doen? Lijkt de bewoner teruggetrokken of vertoont hij weinig interesse voor zijn omgeving? Ja Ja Ja Nee Nee Nee

Autonomie & Participatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) M.Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update : augustus 2004 In deze vragenlijst worden een aantal vragen gesteld over dagelijkse bezigheden. Het doel van deze vragenlijst is om een beeld te krijgen van de manier waarop uw gezondheid de mogelijkheden beïnvloedt om het leven te leiden dat u wilt, en hoe u dit beleeft en beoordeelt. Bij de beantwoording van de vragen gaat het uitsluitend om uw mening en uw ervaringen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; het gaat erom dat u het antwoord geeft dat volgens u het beste bij uw situatie past. U kunt de vragen beantwoorden door een kruisje te zetten bij het door u gekozen antwoord. Bijvoorbeeld, als u in uw huis kunt gaan en staan waar u wilt, zult u de vraag als volgt kunnen beantwoorden: Het gaan en staan in dit wzc waar ik wil gaat: O zeer goed of wanneer u hier misschien geen mening over heeft, vragen wij u toch het antwoord aan te kruisen dat het beste bij uw situatie past. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest dicht in de buurt komt van wat u denkt. Als u wilt, kunt u bij elke vraag een toelichting geven. Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 20 minuten. Alvast hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst

MOBILITEIT: gaan en staan waar en wanneer u wilt Eerst willen we u een aantal vragen stellen over mobiliteit: de mogelijkheid om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, binnenshuis en buitenshuis. Het gaat er in deze vragen vooral om of u zelf kunt bepalen waar u naar toe gaat en wanneer u dat doet. 1a) Gaan en staan in dit wzc O zeer goed waar ik wil gaat: 1b) Gaan en staan in dit wzc O zeer goed wanneer ik wil gaat: 1c) Het bezoeken van andere bewoners, Of vroegere buren, vrienden en kennissen wanneer ik dat wil gaat: O zeer goed 1d) Het maken van uitstapjes, O zeer goed of een (vakantie)-reis zoals ik dat wil gaat: 1e) Als uw gezondheid of beperking uw mogelijkheden beïnvloedt om te gaan en staan waar en wanneer u wilt, in hoeverre is dit een probleem voor u? Ruimte voor opmerkingen over uw mobiliteit: O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem

ZELFVERZORGING Er volgen nu enkele vragen over uw persoonlijke verzorging. Het gaat er in deze vragen om of u zelf kunt bepalen hoe en wanneer u uzelf verzorgt, ook als u er bij geholpen wordt. 2a) Wassen, kleden O zeer goed en verzorgen op de manier zoals ik dat wil gaat: 2b) Wassen, kleden O zeer goed of verzorgen wanneer ik dat wil gaat: 2c) Naar bed gaan of opstaan O zeer goed wanneer ik dat wil gaat: 2d) Naar het toilet gaan wanneer O zeer goed ik dat wens en nodig vind gaat: 2e) Zelf bepalen wanneer ik wil O zeer goed eten en drinken gaat: 2f) Als uw gezondheid of beperking uw persoonlijke verzorging beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw persoonlijke verzorging:

BEZIGHEDEN EN TAKEN IN EN OM HET HUIS De volgende vragen gaan over de bezigheden en verantwoordelijkheden die u heeft. Hierbij kunt u o.a. denken aan de verzorging van anderen, huisdieren, huishoudelijke taken. Het gaat er weer om in hoeverre u kunt bepalen wanneer en hoe iets gebeurt, ook als u het niet zelf doet, daarom staat het woord laten in sommige vragen tussen haakjes. 3a ) Mijn bijdrage aan de taken in en om het wzc zoals ik dat wil is: O zeer goed 3b) Het (laten) doen van licht O zeer goed huishoudelijk werk (bijvoorbeeld koffie of thee zetten) zoals ik het wil gaat: 3c) Het (laten) doen van zwaarder O zeer goed huishoudelijk werk (bijvoorbeeld schoonmaken) zoals ik het wil gaat: 3d) Het (laten) doen van huishoudelijke O zeer goed taken wanneer ik dat wil gaat: 3e) Het (laten) doen van klusjes en O zeer goed onderhoud zoals ik het wil gaat: 3f) De mogelijkheid om in het wzc O zeer goed de rol te vervullen die bij mij hoort is: 3g) Als uw gezondheid of beperking van invloed is op uw bezigheden en verantwoordelijkheden in het huishouden, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw bezigheden en verantwoordelijkheden in en om het huis:

GELDBESTEDING In deze vraag gaat het er om of uw gezondheid of beperking van invloed is op de besteding van u uw inkomen of zakgeld. 4a) De mogelijkheid om mijn geld O zeer goed te besteden zoals ik het wil is: 4b) Als uw gezondheid of beperking de besteding van uw geld beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw geldbesteding: TIJDSBESTEDING EN ONTSPANNING Of u zelf kunt bepalen wat u wilt doen in uw (vrije) tijd, wanneer u dat wilt doen en hoe lang, daar gaat de volgende vraag over. 5a) De mogelijkheid om mijn O zeer goed (vrije) tijd te besteden zoals ik het wil is: 5b) Als uw gezondheid of beperking uw tijdsbesteding beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw tijdsbesteding:

SOCIALE CONTACTEN EN RELATIES De volgende vragen gaan over de kwaliteit en frequentie van uw sociale contacten. Het kan zijn dat door uw gezondheid of beperking sociale contacten anders verlopen of minder vaak voorkomen. In de vragen 6c en 6e wordt gesproken van respect. Met respect wordt bedoeld de mate waarin anderen u correct en beleefd behandelen. 6a) De mogelijkheid tot een O zeer goed gelijkwaardig gesprek met de mensen die me dierbaar zijn is: 6b) De omgang met de mensen O zeer goed die me dierbaar zijn is: 6c) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die me dierbaar zijn is: 6d) De omgang met mensen die O zeer goed ik minder goed ken is: 6e) Het respect dat ik ontvang O zeer goed van mensen die ik minder goed ken is: 6f) De mogelijkheid tot O zeer goed intimiteit, zoals ik dat wil is: 6g) De frequentie waarmee O zeer goed ik mensen zie is:

6 h) Als uw gezondheid of beperking van invloed is op uw sociale contacten of relaties, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw sociale contacten en relaties: ANDEREN HELPEN OF STEUNEN Deze vraag gaat over uw mogelijkheden om anderen te helpen of te steunen. Daarbij kunt u denken aan familie, vrienden, medebewoners of kennissen, maar ook aan de vereniging of organisatie waar u misschien lid van bent. 7a) De mogelijkheid om mensen te O zeer goed helpen of steunen die me nodig hebben is: 7 b) Als uw gezondheid of beperking uw mogelijkheid beïnvloedt om anderen te helpen of te steunen, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over het helpen of steunen van anderen: BETAALD WERK OF VRIJWILLIGERSWERK Dan nu een vraag over werk (betaald of vrijwilligerswerk). We willen graag uw mening horen over uw mogelijkheid om het werk van uw keuze te vinden of te behouden, ook al is dit onderwerp voor u op dit moment niet zo relevant. 8a) De mogelijkheid om het betaalde O zeer goed werk of vrijwilligerswerk te doen dat ik wil is:

Wanneer u op dit moment geen betaalde baan heeft en geen vrijwilligerswerk doet, kunt u verder gaan met vraag 9. Wanneer u wel werk heeft of door ziekte tijdelijk niet werkt, vragen wij u om de volgende vragen wel in te vullen. 8b) De mogelijkheid om mijn O zeer goed werk uit te voeren zoals ik het wil is: 8c) Het contact met O zeer goed andere vrijwilligers is: 8d) De mogelijkheid om O zeer goed Deze taken te kunnen verder doen is: 8e) De mogelijkheid om van takenpakket te veranderen is: 8f) Als uw gezondheid of beperking uw werk beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over uw werk: ONDERWIJS, CURSUSSEN EN OPLEIDING Deze vraag gaat over de invloed van uw gezondheid of beperking op de mogelijkheid om de vorming of cursus van uw keuze in of buiten het wzc te (blijven) volgen. Wanneer u niet de wens heeft om een opleiding of cursus te volgen, vult u 'niet van toepassing' in en gaat u door met vraag 10. Als u wel een opleiding of cursus zou willen volgen of al volgt, vragen wij u om de onderstaande vragen te beantwoorden. 9a) De mogelijkheid om de O zeer goed O niet van toepassing vorming of cursus van mijn keuze te (blijven) volgen is:

9b) Als uw gezondheid of beperking het volgen van vormingen beïnvloedt, in hoeverre is dit een probleem voor u? O geen probleem O enigszins een probleem O een groot probleem Ruimte voor opmerkingen over het volgen van onderwijs, een opleiding of cursus: SAMENVATTEND In deze vragenlijst heeft u vragen beantwoord die te maken hebben met de gevolgen van uw gezondheid of beperking voor uw persoonlijke, sociale en maatschappelijke leven. Wilt u nog eens in het algemeen aangeven of u vindt dat u zelf voldoende kunt bepalen wat u wilt (laten) doen? 10. Mijn mogelijkheid om te leven op de manier zoals ik het wil is: O zeer goed Ruimte voor opmerkingen over de mogelijkheid om te leven op de manier zoals u het wilt: 11. Wanneer u denkt aan het onderwerp van deze vragenlijst (in hoeverre u zelf kunt bepalen wat u wilt doen en hoe dit gebeurt), wat zijn dan voor u de 3 belangrijkste problemen ten gevolge van uw gezondheidstoestand? 1.... 2.... 3.... Dit is het einde van de vragenlijst. Misschien heeft u in verband met uw gezondheid nog zaken die u na aan het hart liggen. Indien u opmerkingen heeft, dan kunt u die hieronder opschrijven.