Medisch Oproepsysteem kinderafdeling Jeroen Bosch Ziekenhuis Vroeger werden patiënten in een ziekenhuis veelal verpleegd in zaaltjes. Iedereen kent het beeld wel van zo n zaaltje, links en rechts een rij bedden tegen de muur met de mogelijkheid om deze met een gordijntje te scheiden voor de privacy. Tegenwoordig is het aantal patiënten op een kamer een stuk kleiner. Bij verbouwing en/of nieuwbouw is er steeds meer aandacht voor privacy voor de patiënt, hygiëne en rust rondom het bed. Daarom wordt er veel meer gekozen voor eenpersoonskamers. Hiermee vervalt echter de sociale controle van de medepatiënten op een kamer. Daarbij komt dat de architectuur van ziekenhuisgebouwen er soms voor zorgt dat de verpleging vanuit de gang geen zicht heeft op alle kamers. Het is voor de veiligheid van de patiënt van belang dat er een goed werkend verpleegkundig oproepsysteem (VOS) is waarbij hulpvragen en alarmen als tekstbericht op de mobiele handset (telefoon) van de dienstdoende verpleegkundigen binnenkomen. 1/7
Dit geldt in nog sterkere mate voor afdelingen waar patiënten intensief worden bewaakt met bewakingsmonitoren zoals op Neonatologie en op kinderafdelingen. In het verleden werd er vaak voor gekozen om kinderen die bewaakt worden met meerderen op dezelfde kamer te leggen. Door de intensieve zorg van deze patiënten was er altijd wel een verpleegkundige op de kamer aanwezig waardoor een alarmmelding van de bewakingsmonitor direct opgemerkt werd. Deze bewakingsmonitor genereert een auditief en visueel alarm wanneer er een overschrijding is van een grenswaarde van een fysiologische parameter zoals b.v. de hartfrequentie of de zuurstofsaturatie van het bloed. Om meerdere patiënten die verspreid liggen over verschillende eenpersoonskamers goed te kunnen bewaken worden de bewakingsmonitoren vaak aangesloten op een centraal systeem. Alle trends van de fysiologische parameters en alarmen van de verschillende monitoren worden verzameld en weergegeven op één monitor die centraal is opgesteld, de zogenaamde centrale post. Omdat er niet continu personeel in de buurt van deze monitoren aanwezig is, kan het voorkomen dat een alarm pas na enige tijd wordt opgemerkt, terwijl sommige alarmen snel reageren vereisen. Met de introductie van een medisch oproepsysteem (MOS), waarbij de alarmmeldingen van de bewakingsmonitoren automatisch als tekstbericht worden doorgemeld naar de mobiele handset van de verpleegkundige, kan worden voorkomen dat alarmen gemist worden. Realisatie van een MOS is minder eenvoudig dan in eerste instantie misschien lijkt. Er komt een aantal technische aspecten bij kijken, maar er zijn ook organisatorische uitdagingen om het gehele proces van doorgeven van en reageren op alarmen veilig in te richten en later ook te onderhouden. De belangrijkste aandachtspunten worden in dit artikel beschreven alsmede de in het JBZ gemaakte keuzes en opgedane ervaringen. AANDACHTSPUNTEN Certificering Aan medische bewakingsapparatuur worden strenge eisen gesteld en de apparaten moeten gecertificeerd zijn. Met een MOS wordt de patiënt indirect bewaakt, moet het dan ook gecertificeerd zijn als bewakingsapparaat en hoe moet dit gedaan worden? Een MOS is een aaneenschakeling van apparatuur, servers, netwerk en software. De componenten zijn misschien alle individueel gecertificeerd, maar de keten niet. De vraag rijst dan in hoeverre de strenge eisen die aan een medisch-diagnostisch apparaat worden gesteld ook moeten gelden voor het MOS. Dit is afhankelijk van het antwoord op de vraag of men het MOS inzet als primair systeem of als secundair systeem. Sommige ziekenhuizen kiezen ervoor om een MOS in te zetten als een primair systeem. Hierbij is het MOS een verlengstuk van de centrale post van het monitoringsysteem en kan vanaf het MOS worden gediagnostiseerd en kunnen meldingen worden afgesteld. Op basis van deze toepassing en de daarmee geassocieerde risico s, wordt het MOS in dit geval conform de Medical Device Directive (MDD) norm geclassificeerd als een Class IIb device. Hierbij is het MOS zelf een medisch-diagnostisch apparaat. Vanwege deze classificering moet het project óf het kwaliteitssysteem van de producent worden geverifieerd door een notified body. Het verifiëren van het project is een tijdrovend traject. Dit geldt ook voor eventuele aanpassingen na oplevering. Ook de onderhoudslast is dus hoog. Andere ziekenhuizen kiezen voor een MOS met als beoogd gebruik secundaire alarmering. De alarmering via het MOS is dan ondersteunend aan de primaire alarmering via de 2/7
bewakingsmonitoren en de centrale post en de zorg procedures. Het MOS wordt in dat geval gezien als een hulpmiddel om het overzicht te simuleren dat men vroeger had toen men vanaf een centrale post zicht had over de patiënten in een zaal. Bij toepassing van het MOS als een secundair systeem wordt het MOS niet gebruikt voor diagnose en worden monitoralarmen niet afgesteld op draadloze handsets. Voor het MOS wordt in deze ziekenhuizen een risicoanalyse gemaakt maar certificering door een notified body wordt niet nodig geacht. Dit vereenvoudigt realisatie en onderhoud aanzienlijk. Alarmmoeheid Een belangrijk aandachtspunt bij de introductie van een MOS is het vermijden van alarmmoeheid bij de verpleegkundigen. In eerste instantie is men vaak geneigd om alle meldingen die uit het monitorsysteem komen één op één door te zetten naar de handsets van de verpleegkundigen zodat geen enkele melding gemist wordt. Echter afhankelijk van de grenzen die zijn ingesteld op de monitor kan het aantal meldingen groot zijn en variëren in urgentie. Wanneer een verpleegkundige teveel alarmen krijgt van te lage urgentie is er het risico dat een belangrijke melding tussen minder belangrijke meldingen niet snel genoeg wordt opgemerkt. Het is daarom van belang om, in overleg met de arts, af te stemmen welke alarmen op de handset moeten worden ontvangen. Per patiënt kan dit afhankelijk van de situatie eventueel worden bijgesteld. Zo kan worden voorkomen dat bij een patiënt een reeks opeenvolgende meldingen worden gegenereerd die steeds opnieuw de aandacht van de verpleegkundige vragen terwijl de patiënt al de volledige aandacht heeft. Risicoanalyse Alarmen vanuit de bewakingsmonitoren kunnen een hoge prioriteit hebben, immers de alarmen kunnen duiden op een levensbedreigende situatie voor de patiënt, waarop zo snel mogelijk moet worden gereageerd. Het MOS is een technisch systeem en niet feilloos. Onderdelen van het MOS kunnen falen, waardoor alarmen niet of met vertraging bij de verpleegkundigen komen. Daarom is het belangrijk dat er een prospectieve risicoanalyse wordt gemaakt. Hierin worden de mogelijke faalwijzen geïnventariseerd. Van elke faalwijze 3/7
wordt de hoogte van het risico ingeschat en er worden, voor zover mogelijk, maatregelen beschreven waarmee het risico kan worden beperkt. De faalwijzen kunnen zowel betrekking hebben op techniek als op werkprocedures. De maatregelen kunnen zowel van technische als organisatorische aard zijn. Een voorbeeld van een risico is het uitvallen van het MOS door een netwerkstoring. Het is dan van belang dat de verpleegkundigen erop geattendeerd worden dat het MOS niet werkt. Dit kan door akoestische en optische signalering op de afdeling waar de storing zich voordoet. De afdeling weet in dat geval dat alarmen niet betrouwbaar via het MOS op de handset komen en kan de vooraf opgestelde noodprocedures in werking stellen. Verantwoordelijkhedenmatrix Een MOS bestaat uit verschillende onderdelen, geleverd door verschillende leveranciers, geïnstalleerd en beheerd door verschillende interne en/of externe partijen. Meestal zijn verschillende leveranciers betrokken, o.a. bij de levering van het monitoringsysteem, de handsets en het datanetwerk waarover de onderlinge communicatie verloopt. Sommige installatiewerkzaamheden worden uitbesteed aan een installateur. Intern zijn afdelingen betrokken die verantwoordelijk zijn voor medische technologie, facilitaire zaken, ICT en voor de toepassing van het MOS. De verschillende onderdelen moeten technisch goed op elkaar worden afgestemd en er moeten afspraken worden gemaakt over de taakverdeling tussen de betrokken partijen. In de realisatiefase biedt een gedegen projectstructuur een goede houvast voor de technische afstemming en de taakverdeling. Na de oplevering moet het MOS worden beheerd. Storingen moeten worden opgelost, gewenste wijzigingen doorgevoerd en componenten die aan vernieuwing toe zijn moeten worden ingepast. Verder moeten nieuwe medewerkers worden getraind in het werken met het MOS en moet de kennis worden opgefrist. Om alles in goede banen te leiden kunnen de verschillende beheerstaken in detail worden uitgewerkt. In een verantwoordelijkhedenmatrix kan vervolgens elke taak toegewezen worden aan een verantwoordelijke. IMPLEMENTATIE MOS IN HET JBZ Toen in april 2011 het nieuwe JBZ in gebruik werd genomen waren Neonatologie en de Kinderafdeling niet voorzien van een MOS. Op beide afdelingen werd 24 uur per dag een medewerker ingezet om de alarmen die werden weergegeven op de centrale post door te bellen naar de verpleegkundigen. Om kosten te besparen werd besloten om een MOS in te zetten voor secundaire alarmering. Vanwege gebrek aan menskracht binnen JBZ zelf en met het oog op de complexiteit van het project werd een ervaren externe projectleider aangetrokken voor realisatie van het MOS. Deze projectleider had eerder een VOS en MOS ingericht en was bekend met de uitdagingen die hierbij komen kijken met als voordeel dat het wiel niet opnieuw uitgevonden hoefde te worden en er sneller tot resultaat gekomen kon worden. Na het in bedrijfstellen van het MOS zijn twee maanden uitgetrokken voor tests en voor het verfijnen van de instellingen. De centrale post medewerkers bleven aanwezig om al dan niet 4/7
geplande uitval van het MOS gedurende deze periode op te kunnen vangen. Na afloop hiervan is het MOS opgeleverd en is de aanwezigheid van deze medewerkers beëindigd. DE AANDACHTSPUNTEN EN KEUZES IN JBZ De eerder genoemde aandachtspunten betreffende risico s en beheer waren ook in het JBZ aan de orde. Hieronder volgt een toelichting op de wijze waarop het JBZ er mee is omgegaan. Certificering en ingebruikname Doordat het MOS in JBZ als secundair systeem wordt ingezet (de primaire bewaking bleef gehandhaafd) werd het niet nodig geacht om een notified body in te schakelen en konden de doorlooptijd en kosten aanmerkelijk worden bekort. Tijdens het project bleek pas tijdens de uitvoering dat enkele aanpassingen aan het bestaande oproepsysteem noodzakelijk waren. Hierdoor is het project een aantal maanden vertraagd. De uiteindelijke doorlooptijd bedroeg circa een jaar. Alarmmoeheid Via het verpleegkundig oproep systeem (VOS) kan een patiënt met een drukknop een verpleegkundige oproepen. De verpleegkundige draagt in het JBZ een draadloze handset waarop oproepen worden weergegeven en waarmee getelefoneerd kan worden. Uitgangspunt in het project was dat de bestaande componenten van het VOS zoveel mogelijk ook voor het MOS worden gebruikt. Dit geldt ook voor de handsets. Zoals eerder aangegeven is een aandachtspunt bij het MOS het voorkomen van alarmmoeheid. Omdat de VOS handsets ook voor het MOS worden gebruikt neemt het aantal berichten op de handsets significant toe. Bij nader onderzoek bleek dat door instellingen van het VOS aan te passen het aantal VOS meldingen kon worden gereduceerd zonder dat daarbij belangrijke informatie werd genegeerd. Hierdoor is het risico op alarmmoeheid verkleind. 5/7
Risicoanalyse Er is een uitgebreid overzicht gemaakt van faalkansen en manieren om de risico s te verkleinen. De maatregelen die technisch en financieel haalbaar werden geacht zijn getroffen. Andere risico s zijn gereduceerd door processen in te richten of er is besloten de risico s te accepteren omdat de voordelen veel groter zijn. De beschikbaarheden van de componenten uit de signaalketen zijn ingeschat. De zwakste schakel bepaalt de sterkte van de keten. Daarom zijn de beschikbaarheden van de zwakste schakels op een vergelijkbaar niveau gebracht met de beschikbaarheden van de andere schakels. Een voorbeeld hiervan is de inzet van reservehandsets. Als een handset uitvalt dan kan de medewerker met een persoonlijke code inloggen op een reservehandset en komen alle berichten voor de betreffende medewerker door op dit exemplaar. De hinder die wordt ervaren door het uitvallen van een handset is hierdoor maar van korte duur. Verantwoordelijkhedenmatrix De afdeling Medische Technologie behoudt in JBZ het totaaloverzicht over de totale keten en beheert het technisch dossier van het MOS waarin alle relevante informatie centraal is vastgelegd. Voor de deelsystemen en de zorgprocessen zijn de verantwoordelijkheden bij de afdelingen Technische Service en ICT belegd. Een goede onderlinge samenwerking tussen deze technisch ondersteunende afdelingen wordt als cruciaal gezien. 6/7
CONCLUSIE Een (secundair) medisch oproep systeem draagt bij aan de notificatie van alarmen vanuit medische apparatuur bij de verpleegkundigen en stelt de verpleegkundige in staat om taken te prioriteren. Hierdoor is het mogelijk om snel te kunnen reageren op alarmmeldingen van medische apparatuur. Onder begeleiding van HeesAdvies is een gedegen projectstructuur ingericht en de benodigde aandacht gegeven aan vraagstukken rondom certificering, alarmmoeheid, risicoanalyse en verantwoordelijkheid. Dit was essentieel voor een geslaagde implementatie. JBZ zet het MOS in als een secundair alarmsysteem. Het doorbellen van medische alarmen door medewerkers was na invoering van het MOS niet meer nodig. De doorlooptijd van de implementatie in het JBZ bedroeg, inclusief het aanbrengen van wijzigingen aan het bestaande verpleegkundig oproepsysteem, een jaar. 7/7