Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters To van der Grint is hoogleraar Beleid Organisatie Gezondheidszorg aan de Erasus Universiteit te Rotterda lid van de Raad voor de Volksgezondheid Zorg. Recte pulicaties: Hervoring van de gezondheidszorg: zal het deze keer wel lukk? ( 29 (3) 172-176) Sturingslogica s aatschappelijk onderneerschap in de gezondheidszorg (TSG 82 (2) 123-127). Jan-Kees Helderan is als universitair doct estuurs- eleidswetschapp verond aan het instituut Beleid Managet Gezondheidszorg, Erasus Universiteit Rotterda. Hij verricht onderzoek naar de hervoringsontvankelijkheid van de verzorgingsstaat. Hij is daarnaast prograe-director van de internationale asteropleiding Health Econoics, Policy and Law (HEPL) van dit instituut. Ki Putters is als estuurskundige werkzaa ij de Tilurgse School voor Politiek Bestuur aan de Universiteit van Tilurg. Hij is aan de Erasus Universiteit Rotterda geprooveerd op e onderzoek naar eleid estuur in de Nederlandse ziekhuiszorg (Geoeid onderne, 2001) was aldaar werkzaa als doct ij de opleiding Bestuurskunde. Daarnaast was Ki Putters tot 2003 werkzaa ij de Raad voor de Volksgezondheid Zorg, waar hij etrokk was ij adviesproject rond arktwerking overheidssturing in de gezondheidszorg. Naast de wetschappelijke activiteit is hij lid van de Eerste Kaer der Stat- Geraal. Adres: To van der Grint Jan-Kees Helderan, Instituut Beleid Managet Gezondheidszorg, Erasus Universiteit Rotterda, Postus 1738, 3000 DR Rotterda, 010-4088544, vandergrint@g.eur.nl; helderan@g.eur.nl Adres: Ki Putters, Tilurgse School voor Politiek Bestuur, Faculteit Recht, Universiteit van Tilurg, Postus 90153, 5000 LE Tilurg, 013-4662156, k.putters@uvt.nl Savatting Als er één sector is waar zich de kloof tuss de verwachting van urgers de ogelijkhed van overhed o aan deze verwachting te voldo heeft verdiept, dan is dat wel de gezondheidszorg. Er is ovdi waarschijnlijk ge eleidsterrein waar de hervoringsopgave zo coplex in pottie gepolitiseerd is als de gezondheidszorg. Gezondheidszorg is ij uitstek e kritische casus o de relatie tuss de effectiviteit legitiiteit van stelselherziing in de verzorgingsstaat te onderzoek. De ctrale vraag in dit theanuer luidt: hoe wordt er in de Nederlandse politiek het gezondheidszorgeleid ogegaan et de conflicterde doel, ws eis t aanzi van het Nederlandse zorgsystee? Inleiding 1 Rui honderd jaar na de introductie van sociale wetgeving op geied als areid, sociale zekerheid, onderwijs, gezondheidszorg volkshuisvesting, inn e halve eeuw na de introductie van sociale recht op die goeder dist die als eletaire levsehoeft word eschouwd het recht op onderdak, gezondheidszorg of onderwijs evind westerse verzorgingsstat zich wedero in e onzekere transforatieperiode. Het hervor van e verzorgingsstaat lijkt in de alledaagse eleidspraktijk e ev zo oeizaa als gepolitiseerd proces te zijn. Dreigt er niet het gevaar van e electorale afstraffing door kiezers voor de afraak van sociale recht, dan dreigt er altijd nog het veto van professionele sectoraal georganiseerde elanggroep die 201
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels ge kele aat he ij de afouw van hun voorhe evoorrechte positie (Pierson 1994; Esping-Anders 1996; Heerijck Visser 1999). Naar de achtergrond oorzak van de crisis van de verzorgingsstaat is iniddels veel onderzoek gedaan. Vrijwel alle westerse land worstel sinds het idd van de jar zevtig et hetzelfde fundatele prolee: de groeide kloof tuss de (toede) verwachting van de urgers de (afnede) ogelijkhed van overhed o daaraan tegeoet te ko. Als er één sector is waar zich deze kloof heeft verdiept dan is dat wel de gezondheidszorg. Er is ovdi waarschijnlijk ge eleidsterrein waar de hervoringsopgave zo coplex in pottie gepolitiseerd is als de gezondheidszorg (Saltan et al. 1997; Helderan et al. 2005). In vrijwel alle westerse verzorgingsstat worstel regering van uitelopde politieke sastelling sinds de jar zevtig et het vind van e alans tuss e efficiënte allocatie van schaarse collectieve iddel e rechtvaardige verdeling van die iddel in de gezondheidszorg. Ook in Nederland heeft de hervoring van de gezondheidszorg e vaste plaats op de eleidsagda gekreg. Sinds het idd van de jar zevtig (Structuurnota Hdriks 1974) he vrijwel alle kainett, et e opvallde uitzondering van het eerste Paarse Kainet (1994-1998), de herziing van het zorgstelsel expliciet op hun eleidsagda gezet. De etrokk ewindsperson zocht hieree de regie over de politieke discussie over de waard, doelstelling sturingsinstrut in de gezondheidszorg over de politieke ruil van ws eis in dit verand. Steevast leidd deze acties tot e nieuw op de actuele prole van de zorg afgested grand design et e intern in of eer consistte aanpak e daarvan afgeleide logische verdeling van tak, verantwoordelijkhed evoegdhed. En ev zovele ker led hervoringsvoorstell schipreuk op de harde werkelijkheid van het eleid de praktijk van de zorg. De polder van de Nederlandse gezondheidszorg leek keer op keer e verraderlijk oeras van elangtegstelling te zijn waarin ingrijpde hervoring ge kele kans lek te he (coissie- Willes 1994). Dit theanuer Gezondheidszorg is in onze og ij uitstek e kritische casus o de relatie tuss de effectiviteit legitiiteit van stelselherziing in de verzorgingsstaat te onderzoek. De ctrale vraag in dit theanuer luidt: hoe wordt er in de Nederlandse politiek het gezondheidszorgeleid ogegaan et de conflicterde doel, ws eis t aanzi van het Nederlandse zorgsystee? In dit inleidde artikel werk we onze proleestelling nader uit, tracht we conceptuele inzicht te verzael die van elang zijn voor het eantwoord van deze vraag gaan we in op algee ontwikkeling in de gezondheidszorg die van elang zijn o ontwikkeling in dit eleidsterrein te kunn egrijp. Hardnekkige dilea s suoptiale oplossing De gezondheidszorg heeft e grote wereldwijde reputatie o haar hervoringsinertie. In ge andere sector lijkt het aantal conservatieve vetokracht zo groot hecht georganiseerd te zijn als in de gezondheidszorg (Iergut 1992). In de Verigde Stat he die vetokracht tot nu toe nog iedere (Deocratische) poging o tot e universele zorgverzekering te ko wet te lokker (Hacker 1996; Skocpol 1996). In de eeste andere westerse verzorgingsstat lijk dezelfde vetokracht verantwoordelijk te zijn voor het lokker van noodzakelijke hervoring van het gezondheidszorgstelsel. Waaro is de gezondheidszorg vrijwel overal het fant-terrile van e hervoringsgezinde overheid? Vetokracht alle kunn dat niet verklar, of eter gezegd, het grote aantal vetokracht zelf verdit e verklaring. De gezondheidszorg wordt wellicht gekerkt door fundatele dilea s waarvoor isschi wel ge eduidige effectieve oplossing eschikaar zijn. In Speaking truth to power vatte Wildavsky het dilea van de gezondheidszorg treffd sa als doing etter ut feeling worse (Wildavsky 1979, 285). De tragiek van gezondheidszorgeleid, aldus Wildavsky, is dat in het verled ehaalde resultat onverijdelijk tot toekostig fal zull leid. Iers, e toede levsverwachting van urgers, al is die aar t dele op het conto van de oderne geeskunde te schrijv, leidt tot eer aanspraak op het 202
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels gezondheidszorgsystee van e steeds ouder wordde evolking et gerek ziekt die steeds oeilijker te ehandel zijn, daaree ook steeds kostaarder word. Uiteindelijk zal dit de solidariteit van het stelsel onderijn, want, zo stelde Wildavsky: The rich don t like waiting, the poor don t like high prices, and those in the iddle td to coplain aout oth. (Iide) De legitiiteit van het gezondheidszorgstelsel staat onder druk, aar effectieve oplossing lijk niet voorhand. Zo leidde het sinds de jar tachtig gevoerde kosteheersingseleid in coinatie et de toede vraag naar zorg tot oplopde wachtlijst. Het door inister Borst in 2000 geïnitieerde oter ij de vis -principe waarin werd teruggekeerd naar klassieke opeindefinanciering leidde op haar eurt weer tot hogere collectieve zorguitgav. Dit alles roept de vraag op of er wel effectieve legitiee oplossing voor de gezondheidszorg zijn? De Noelprijswinnaar voor de econoie, Kneth Arrow, was wat dat etreft al ev sceptisch als Wildavsky. Volgs Arrow kunn hervoring in de gezondheidszorg alle aar tot second est oplossing leid. De gezondheidszorg is lijft volgs he gevang in suoptiale institutionele structur vanwege de non-arketaility van gezondheidsrisico s het ev hardnekkige prolee van arktfal als gevolg van asyetrische inforatie (Arrow 1963, 947). Gezondheidszorg is e sei-collectief goed dat alle door institutionele waarorg van de overheid tot stand kan ko. Tegelijkertijd is diezelfde overheid voor het ereik van haar doelstelling in elangrijke ate afhankelijk van andere partij; edische professionals, zorginstelling, verzekeraars, lagere overhed. Dat heeft er op haar eurt weer toe geleid dat het eleidssystee van de gezondheidszorg gekerkt wordt door e grote institutionele dichtheid, et e veelheid aan onderling verschillde sos zelfs ronduit tegstrijdige sturingsechanis (Van der Grint 2004). De prikkels voor doelatig efficiënt handel delv hierin al snel het onderspit. Gezondheidszorg lijft gevang tuss Marx arkt (Van Doorslaer 1998) of tuss overheidsfal arktfal (Schut 2003). Stelsel in de steigers De Aerikaan Cutler onderscheidt e drietal hervoringsepisodes in nationale gezondheidszorgsyste (Cutler 2002). In de eerste hervoringsepisode, tot ongeveer het eind van de jar zestig, stond het strev naar gelijke toegang voor urgers tot noodzakelijke gezondheidszorg ctraal. Met de elangrijke uitzondering van de Verigde Stat he vrijwel alle westerse verzorgingsstat e universeel stelsel van gezondheidszorg wet te ewerkstellig via ofwel e Beveridge-achtig systee van e door de elasting etaalde National Health Service (Groot-Brittannië geldt hier als het vooreeld) ofwel e door Bisarck geïnspireerd uit preies etaald sociaal verzekeringsstelsel. Kerkd voor de eerste hervoringsepisode is het ezijdige acct op doeleind van solidariteit universele toegankelijkheid. In de tweede hervoringsepisode, vanaf ongeveer het idd van de jar zevtig, kreg de stijgde collectieve last van de gezondheidszorg eer eer eleidsprioriteit. Via hiërarchisch opgelegde rantsoerings- udgetteringsaatregel trachtt overhed de stijgde kost van de gezondheidszorg in too te houd. In e daaropvolgde derde hervoringsepisode, t slotte, werd duidelijk dat de noodzakelijke alans tuss illijkheid etaalaarheid in de gezondheidszorg niet langer alle via ctrale aanodregulering kon word ereikt. In soige land, waaronder Nederland, wordt sinds het eind van de jar tachtig getracht o via vor van arktwerking prikkels voor doelatige zorg in het stelsel in te ouw. Reeds vanaf het idd van de jar zevtig wordt de Nederlandse gezondheidszorg gekerkt door tal van intervties o de stijgde collectieve last van de gezondheidszorg in too te houd. Getoetst aan de acrodoelstelling van kosteheersing was het in de jar tachtig gevoerde rantsoeringseleid via ctrale aanodregulering zelfs uiterst succesvol. De uitgav aan de gezondheidszorg als perctage van het BNP stailiseerd zich rond de 8,5 proct (OECD 2000). Maar tegelijkertijd groeide de onvrede over dit stelsel van ctrale aanodregulering stond de naoorlogse corporatistische verhouding tuss overheid, verzekeraars zorgaanieders onder zware druk. De etatistische structuur van ctrale 203
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels aanodregulering racht de overheid in e voortdurd conflict et zorgaanieders, edisch specialist zorgverzekeraars. Daar kwa ij dat de naar echelon gediffertieerde udgetterings- rantsoeringsaatregel de allocatieve innovatieve efficiëntie van de Nederlandse gezondheidszorg in elangrijke ate hadd onderijnd. De zoektocht naar e nieuw stelsel voor de Nederlandse gezondheidszorg sloot aan ij e internationale trd waarin de oplossing voor het estuuraarheids- eheersaarheidsvraagstuk in de gezondheidszorg niet langer werd gezocht in nog stringtere prijsregulering, udgettering rantsoering van gezondheidszorg, aar in het versterk van prikkels die de doelatigheid van zorginkopers zorgaanieders zou vergrot (Cutler 2002; Schut 2003). De ideeën van de Aerikaanse gezondheidseconoo Enthov over de ogelijkhed onogelijkhed van regulated copetition in de gezondheidszorg speeld daarin e ctrale rol. In Enthovs esturingsodel werd de ctrale regierol voor het afste van zorgvraag zorgaanod verplaatst van de overheid naar onafhankelijke zorginkopers, welke als interediaire vragers of agt van zorg evtueel ook zelf in het zorgaanod kond voorzi. Gereguleerde concurrtie richtte zich nadrukkelijk op de agtschapfunctie van interediaire zorginkopers (verzekeraars) die zowel e oplossing oest ied voor klassieke verzekeringsdilea s als de orele gevar (oral hazard) van vraaggerelateerde aanodgerelateerde overconsuptie van gezondheidszorg door respectievelijk verzekerd aanieders. Het daarij passde verplichte asispakket voor noodzakelijke zorg (et e acceptatieplicht voor verzekeraars) oest prole van risicoselectie teggaan. Het advies van de in 1986 geïnstalleerde coissie-dekker zou e cruciale rol gaan spel in de verdere uitwerking van gereguleerde concurrtie voor de Nederlandse gezondheidszorg. De opdracht die de coissie-dekker eekreeg, was e lauwdruk te ontwerp voor e nieuw gezondheidszorgstelsel waarin zowel aan de aanodzijde als aan de vraagzijde voldode prikkels war ingeouwd o e doelatige doeltreffde gezondheidszorg te realiser. De coissie had daarij de expliciete opdracht gekreg Enthovs odel van anaged copetition in haar advies te etrekk. In het rapport van de coissie- Dekker (1987) werd voorgesteld o verzekeraars onderling te lat concurrer o de gunst van verzekerd, zorgaanieders onderling te lat concurrer o de gunst van verzekeraars, waardoor zowel zorgaanieders als zorgverzekeraars afdode geprikkeld zoud word tot het lever van e zo doelatig ogelijke zorg. Het rapport van de coissie-dekker luidde het egin in van e nog altijd voortdurde stelselherziing in de Nederlandse gezondheidszorg. Tot e finale voltooiing is het nog niet geko de eer fundatele vraag is of de stelselherziing wel ooit dat stadiu zal kunn ereik. In het artikel van Schut in dit theanuer wordt hier nader op ingegaan. Wie zijn lik eperkt tot Nederland zal de oorzak van de alsaar voortdurde stelselherziing als vanouds zoek in het drassige polderland (oeras) van de Nederlandse overlegeconoie. Opvalld goeg wordt Nederland internationaal echter eschouwd als één van voorlopers in de oaring uitwerking van gereguleerde concurrtie. In de in 2002 versch landspecial van The Econoist word de plann van de coissie- Dekker daaropvolgde hervoring als één van de eest revolutionaire hervoringsplann in internationaal opzicht getypeerd. Het prolee, aldus The Econoist, is niet dat gereguleerde concurrtie in de gezondheidszorg niet werkt, aar dat de invoering ervan zo traag verloopt (Peet 2002, 12). Lieverdink concludeert o die red echter dat gereguleerde concurrtie slechts e arginaal succes is in de Nederlandse gezondheidszorg dat het toch vooral e studeerkaerodel lijkt te zijn van e kleine groep gezondheidsecono thousiaste politici. Voor e succesvolle ipletatie zijn de elangtegstelling in de Nederlandse gezondheidszorg nu eaal veel te groot (Lieverdink 2001). De Aerikaanse socioloog Donald W. Light is nog kritischer in zijn oordeel over gereguleerde concurrtie. Hij typeert gereguleerde concurrtie als e politieke ythe van de hoogste orde die alle andere hardnekkige yth in de gezondheidszorg (zoals de ythe van de altruïstische edische professional) zelfs weet te overtroev (Light 2000). 204
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels E perspectief op stelselherziing Wanneer is er sprake van hervoring of stelselherziing? O op die vraag antwoord te gev is het van elang dat we e duidelijk perspectief kiez e definitie foruler waarin onderscheid wordt geaakt tuss eer ingrijpde verandering dagelijkse ingrep in sector zoals de gezondheidszorg. Saltan et al. (1997) oschrijv hervoring als volgt: Er is sprake van structurele in plaats van incretele of evolutionaire verandering. Er is sprake van e verandering in eleidsdoel gevolgd door institutionele verandering, in plaats van e herdefiniëring van kel de eleidsdoel. Het gaat o doelgerichte verandering niet o ad hoc toevallige verandering. Het gaat o duurzae langeterijnverandering niet o incidtele steeds wisselde verandering. Het gaat o e top down politiek geleid proces van verandering door (inter)nationale of sunationale overhed. Hoewel in deze oschrijving elangrijke kernelet naar vor ko (institutionele verandering, doelgericht duurzaa) ligt de nadruk wel heel ezijdig op de karakteristiek van het veranderingsproces. Bovdi wordt e stelselherziing als e statische ealige geeurtis voorgesteld die alle via e van ov opgelegde ig-ang tot stand zou kunn ko. E dergelijke definitie van hervoring legt de nadruk op syste, structur instrut: e sahangde set van collectieve aansprak, financieringsschea s, organisatieodell daarvan afgeleide tak, verantwoordelijkhed evoegdhed van de actor in het eleidssystee. De ervaring et stelseldiscussies in de Nederlandse gezondheidszorg ler dat e dergelijke voorstelling van zak ge recht doet aan de coplexiteit van hervoring, noch lijkt ze e reëel eeld te gev van de praktijk van hervoring. Zo zijn er sinds het advies van de coissie-dekker ingrijpde stelselverandering doorgevoerd die het predikaat hervoring zeker verdi, aar het erdeel van die verandering leek juist increteel tot stand te zijn geko in e tijd waarin er officieel ge sprake was van e stelseldiscussie. Schut spreekt in dit verand van e stille revolutie in de gezondheidszorg. De Nederlandse gezondheidszorg lijkt daaree eerder e evestiging van hetge Lindlo ooit stelde to hij e hardnekkig isverstand rond incretalise wilde parer: incretalise kan ook etek dat ingrijpde verandering stap voor stap het stelsel word inngesokkeld (Lindlo 1979). Wij zi hervoring als doelgerichte, relatief ingrijpde verandering in de institutionele structuur of het eleidsprograa van e eleidssector. Deze verandering oet word onderscheid van routineatige eleidsaanpassing inn estaande institutionele structur eleidsprograa s. E dergelijke stelselherziing of eleidshervoring veronderstelt e duidelijke heroriëntatie van eleidsactor op de inhoud organisatie van het gevoerde eleid welke leidt tot e heroverweging van de cruciale veronderstelling strategische keuzes die aan de estaande eleidssituatie t grondslag ligg ( t Hart 1999, 11). E hervoring heeft dikwijls haar vertrekpunt in e toed fal van estaande eleidsprograa s, aar gaat verder dan alle aar de constatering dat het estaande eleid faalt, het gaat als het goed is ook gepaard et de forulering van nieuwe oplossing het grijp van onverwachte kans die zich in de loop van de tijd aan actor ontvouw (Hall 1993; Ols Peters 1996; Heerijck Visser 1999). E verandering van het eleidsprograa is e elangrijk elet in de hervoring. E eleidsprograa estaat erzijds uit e configuratie van nor, waard doeleind die de led van e epaalde eleidsgeeschap et elkaar del, anderzijds uit e concrete eleidstheorie; e interpretatiekader van causale verand tuss de voor het eleid relevant geachte epirische ontwikkeling (Heerijck Visser 1999, 15). E eleidsprograa is e door de led van e eleidsgeeschap gehanteerd consistt interpretatiekader van inhoudelijke ideeën, constitutionele organisatorische arranget eleidsinstrut. 205
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels Onverigare paradiga s of concurrerde eleidsprograa s? Onze adering van eleidshervoring stelseldiscussies is afgeleid van Halls onderscheid in drie niveaus van eleidsler (Hall 1993). Aangezi e hervoring is te eschouw als e doelrationele inttionele activiteit ligt er aan iedere hervoring e vor van eleidsler t grondslag. Er is volgs Hall sprake van eleidsler wanneer e eleidsverandering het resultaat is van e weloverwog reflectie op ervaring et eerder eleid, nieuwe inzicht in eleidsprole inforatie over ogelijke eleidseffect (Iide, 278). O eer ingrijpde eleidsverandering hervoring te kunn duid, aakt Hall geruik van de analogie van het werk van Thoas Kuhn. Dergelijke hervoring ehelz volgs Hall t principale e wisseling van perspectief zelfs e vervanging van het paradiga dat aan e estaand eleid t grondslag ligt; er is sprake van paradigatisch ler dat zich noodzakelijkerwijs niet eperkt tot e eleidsgeeschap zelf, aar dat veeleer de vor van e aatschappelijk deat heeft (social learning). Wanneer zich eleidsprole voordo zull eleidsakers in eerste instantie tracht het estaande eleidsinstrutariu ij te stell. Hall spreekt hier van eerste-orde-verandering. Eerste-orde-verandering he etrekking op het afste van eleidsinstrut. In de gezondheidszorg kunn we dk aan het schuiv et udgett o wachttijd te verinder, het verhog van preies zovoort. Wanneer dergelijke verandering niet afdode zijn, zull eleidsactor tracht eleidsinstrut te vervang door nieuwe instrut. In dat geval is er volgs Hall sprake van tweede-orde-verandering. Tweede-orde-verandering zijn eer strategisch van aard daaree ook in pottie eer gepolitiseerd. E vooreeld is de introductie van het PersoonsGeond Budget in de AWBZ. Eerste tweede-orde-verandering in eleid definieert Hall als noraal eleid onder relatief staiele condities zonder dat daaree het eleidsparadiga zelf ter discussie staat. Derde-orde-verandering, daarteg, gaan over de fundatele doel van eleid de daaraan t grondslag liggde ideeën, nor waard. E derde-orde-verandering etreft e ingrijpde verschuiving in de hiërarchie van gestelde doel de daarij passde eleidsinstrut. Beleidsler is dan niet langer eer eperkt tot de geslot eleidsgeeschap, aar verplaatst zich onder invloed van e aatschappelijk deat naar de politieke ara naar andere pulieke greia. Gelijk Kuhn veronderstelt Hall dat nieuwe eleidsparadiga s eerst in rivaliserde geeschapp word uitgewerkt terwijl de heersde geeschap (sos teg eter wet in) lijft vasthoud aan het niet eer functionele of consistte paradiga. De vervanging van het oude eleidsparadiga door het nieuwe paradiga wordt in gang gezet door ingrijpde exoge verandering waarop inn het estaande paradiga ge antwoord kan word geforuleerd, aar uiteindelijk eslist door e verschuiving van autoritaire eslissingsposities (Hall 1993, 280-1). E derde-orde-verandering lijft e ingrijpde radicale reuk et het verled e window of opportunity voor nieuwe actor et nieuwe ideeën elang. 206 Op het eerste gezicht lijkt Halls adering ij uitstek geschikt te zijn o de stelselhervoring in de gezondheidszorg te egrijp. De plann van de coissie-dekker de daaropvolgde stelseldiscussie he veel weg van wat Hall e derdeorde-verandering noet. Maar ij nader inzi lijk er twee prole te zijn et Halls opvatting van (paradigatische) derde-orde-verandering. T eerste stelt Hall e derde-orde-verandering nog altijd voor als e van ovaf opgelegde verandering. E dergelijke voorstelling van zak ag passd zijn voor zijn eig casus, de sociaaleconoische hervoring van de regering- Thatcher in de jar tachtig in Groot-Brittannië, ze lijkt echter niet op te kunn gaan voor het coplexe stelsel van wederzijdse afhankelijkhed tuss overheid aatschappelijke actor zoals we dat in Nederland kn (Heerijck Visser 1999). Ook de incretele verandering in de Nederlandse gezondheidszorg kunn niet in die zin word egrep (Helderan et al. 2005). De verandering in de Nederlandse gezondheidszorg zijn veeleer het gezalijk effect van de articulatie van nieuwe ideeën (arktwerking, onderne
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels erschap, vraagsturing, zovoort), anticipatie hierop in allerlei deeleslissing van eleidsactor partij in het veld (aanieders van zorg, verzekeraars, zovoort) asorptie van deze ideeën deeleslissing in het geheel van kracht acht dat in de gezondheidszorg actief is. Zo werd individuele ziektekostverzekeraars individuele zorgaanieders in de afgelop ti jaar niet alle onderworp aan de geleidelijke introductie van gereguleerde concurrtie, aar he zijzelf ook weer op deze verandering geanticipeerd et schaalvergroting, fusies arktconctraties, private activiteit in edrijvpoli s of private kliniek. Hieree he ze op hun eurt de voorwaard voor de werking van het sturingsconcept grondig eïnvloed, hetge weer e reactie van overheidswege opriep. Korto, e derde-orde-verandering is veeleer het resultaat van twee stapp voorwaarts één stap terug, van trekk duw, van actie reactie in wederzijdse afhankelijkheid. E tweede, eer fundateel, prolee et Halls analysekader grijpt terug op het concept eleidsparadiga zelf ehelst in feite dezelfde kritiek die Thoas Kuhn oest ondergaan wat etreft zijn idee van onverigare wetschappelijke paradiga s. Het is naelijk twijfelachtig of de gezondheidszorg wel inn één eleidsparadiga kan word egrep estuurd. Gegev de aanwezigheid van concurrerde doeleind het feit dat het in de gezondheidszorg altijd o second est oplossing gaat, waarin iedere oplossing e nieuw prolee gereert, lijkt het eer voor de hand te ligg o hervoring in de gezondheidszorg naar analogie van Kuhns elangrijkste criticaster Lakatos te analyser in ter van concurrerde eleidsprograa s. Ieder van deze eleidsprograa s staat voor epaalde waard, wordt vertaald in epaalde doel, wordt gekerkt door passde eleidsstijl, coördinatieechanis sturingsarranget wordt ondersteund verdedigd door zijn eig coalitie van elanghouders eleidsactor. Maar ge van de eleidsprograa s iedt e panacee voor alle kwal prole is daaro in staat o concurrerde eleidsprograa s duurzaa te vervang (Helderan et al. 2005). Concurrerde waard, oplossing uitkost Daaree is de toon zoektocht van dit theanuer gezet. Als het zo is dat gezondheidszorg gekerkt wordt door hardnekkige (sociale) dilea s waar op zijn est second est oplossing voor eschikaar zijn als dit tot uiting kot in concurrerde eleidsprograa s die ieder specifieke waard vertegwoordig waartuss ge lijvde hiërarchische verhouding ogelijk lijkt te zijn, wat zijn dan die concurrerde waard, oplossing uitkost hoe wordt er in de Nederlandse politiek et die concurrerde waard, oplossing uitkost ogegaan? E analyse van gezondheidszorgeleid hervoring van dat eleid vereist niet alle inzicht in de epirische consequties van eleid in ter van effectieve prestaties, aar ook in de nor waard die hieraan t grondslag ligg in de aatschappelijke proleepercepties daaree verond oplossingsrichting. Onlangs heeft Heerijck de eleidswetschapp verrijkt et e heuristisch kader van vier kernvrag waaree ingrijpde coplexe eleidsprocess als stelselherziing eter kunn word egrep (Heerijck 2003, 4). Beleid oet voldo aan vier aatstav.allereerst oet eleid instruteel doelatig zijn, dat wil zegg, eleid oet werk e duidelijke ijdrage lever aan de realisering van pulieke doelstelling. T tweede oet eleid politiek estuurlijk slagvaardig zijn. Beleidsaatregel oet pass in de institutionele structuur van het politiek-estuurlijk systee of het politiekestuurlijk systee oet aangepast word aan de noodzakelijke eleidsaatregel. T derde oet eleid constitutioneel rechtatig zijn, zij oet volgs de regels van de rechtstaat zowel inhoudelijk als procedureel og. En t vierde oet eleid aatschappelijk aanvaardaar zijn, het oet in overesteing zijn et algee aanvaarde aatschappelijke nor waard. Geplaatst inn de disies van effectiviteit legitiiteit (Heerijck spreekt in navolging van Scharpf van outputlegitiiteit inputlegitiiteit) de door March Ols onderscheidde logica van consequties passdheid, kot Heerijck vervolgs tot de volgde vier kernvrag: 207
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels Effectiviteit Legitiiteit Logica van Politiek estuurlijke Maatschappelijke Passdheid slagvaardigheid aanvaardaarheid (past het?) (hoort het?) Logica van Instrutele Constitutionele Consequtie doelatigheid rechtatigheid (werkt het?) (ag het?) Bron: Heerijck 2003, 8 De typologie van vier eleidsvrag kan ehulpzaa zijn ij het onderscheid van verschillde disies van eleidsverandering stelselherziing. Beleid is in orde, zo veronderstelt Heerijck, als er sprake is van e evwichtige sahang (goodness of fit) tuss instrutele doelatigheid, politiek estuurlijke slagvaardigheid, constitutionele rechtatigheid aatschappelijke aanvaardaarheid. Maar zoals hierov reeds is gesteld is het de vraag of deze sahang duurzaa te ereik is ij coplexe eleidsterrein als de gezondheidszorg. Hier ligt het eerder voor de hand te veronderstell dat er niet alle e voortdurde frictie estaat tuss de vier aatstav kwadrant, aar dat ook inn ieder kwadrant sprake is van e voortdurde frictie. Opzet van dit theanuer Onze vraag naar concurrerde waard, oplossing uitkost in de Nederlandse gezondheidszorg volgt in of eer het heuristisch schea van Heerijck is in drie suvrag uitegelegd: 1. T eerste vrag we ons af welke concurrerde waard, doelstelling eis er aan de gezondheidszorg word gesteld; wat zijn de doinante waardeconflict in de gezondheidszorg op welke wijze anifester deze zich? 2. T tweede vrag we ons af welke inrichting institutionele ording van het zorgstelsel passd is voor e effectieve ( legitiee wijze van) esturing van deze conflicterde waard doel? 3. Tot slot stell we de vraag wat de ogelijke consequties van deze stelselherziing zijn in ter van output uitkost. In hoeverre is er in de gezondheidszorg sprake van concurrerde uitkost? Hoe verhoud gezondheidszorg volksgezondheid zich in dit opzicht tot elkaar wat levert de stelselherziing op in ter van gezondheidswinst de verdeling hiervan over groep in de saleving? Wij he de eantwoording van deze drie vrag toevertrouwd aan auteurs die op deze verschillde vrag deskundig zijn. E analyse van eleidshervoring vraagt iers niet alle estuurskundige eleidswetschappelijke inzicht over het verloop proces van eleidshervoring vanuit wat Scharpf (1997) e interactiegeoriënteerd perspectief noet, aar het vraagt ook allereerst o e proleegeoriënteerde adering, in dit geval van de gezondheidszorg, waarin e analyse van oorzak, effect oplossing van aatschappelijke prole op dit specifieke terrein ctraal staat (Heerijck 2003). In het huidige tijdsgewricht ligt de nadruk op doelatigheid van zorgverling, individuele keuzevrijheid voor zelfeschikking door patiënt/ consut. Het arktechanise, et eer concurrtie transparantie/vergelijkaarheid als elangrijke kerk, is nadrukkelijk op de voorgrond ko te staan. Dat etekt echter niet dat andere waard, zoals de gelijke toegang tot zorg, de solidariteit tuss ziek gezond, eer inder draagkrachtig, de rechtvaardige verdeling van iddel de professionele autonoie van arts verdw zijn. Pulieke, private professionele waard elang concurrer et elkaar o voorrang. Wij he aan Jan Kasdorp de vraag gesteld welke concurrerde conflicterde waard, doelstelling eis aan de zorg word gesteld; wat zijn de doinante waardeconflict op welke wijze anifester deze zich? Zijn analyse heeft vooral etrekking op de ag het - de hoort het -vraag. 208 E elangrijke vraag is vervolgs in hoeverre het puliek-private zorgsystee in staat is o conflict tuss concurrerde waard, elang eis hanteeraar te ak onder welke ostandighed. In de gezondheidszorg gaat het niet alle o concurrerde waard, aar ook o concurrerde oplossing sturingsconcep
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels ties. De Nederlandse gezondheidszorg kerkt zich zoals gezegd ook door de etrokkheid van verschillde pulieke, private professionele stakeholders die verschillde roll spel verschillde verantwoordelijkhed kn. Markt, overheid, geeschap professie spel all e elangrijke rol he eig doel elang. Ge van de partij heeft het alle voor het zegg in de zorg, ze zijn van elkaar afhankelijk. Ook de overheid, die e elangrijke grondwettelijke verantwoordelijkheid voor de doelatigheid, kwaliteit etaalaarheid van de zorg heeft, kan deze niet waarak zonder edewerking van zorgverzekeraars (vanwege het geld), zorgaanieders professionals (de faciliteit de hand aan het ed ). De professionals he ovdi e relatief autonoe positie et eig eslisstructur (et nae in de edisch curatieve sector). Tot slot zijn er in de afgelop jar steeds eer arktprikkels in het systee geracht waaree werd eoogd ook de invloed van de zorgvrager te vergrot. Korto, via e geling van arktwerking, overheidssturing professionele zelfsturing wordt de sector aangestuurd. Er is sprake van hyriditeit van eervoudige institutionele ordingskaders; overheidssturing, arktwerking zelfsturing wissel elkaar af of vull elkaar aan. Wij he aan Erik Schut gevraagd welke inrichting van het zorgstelsel passd is voor e effectieve legitiee esturing van de gezondheidszorg. Zijn analyse heeft etrekking op de past het -vraag, aar hij verindt die vraag nadrukkelijk aan de werkt het -vraag. T slotte kan er ook nog op verschillde anier teg de uitkost van gezondheidszorgeleid aangekek word. Bijvooreeld in ter van volksgezondheid gezondheidswinst; arkt ededinging; kwaliteit van zorg; toegankelijkheid zovoort. Wat lever de stelselherziing op in ter van volksgezondheid gezondheidswinst de verdeling van gezondheid zorg, naast de financieel-econoische de koopkrachteffect? Hoe evaluer et wij dergelijke concurrerde uitkost? Wij he aan Johan Mackach Niek Klazinga gevraagd ons te inforer over de ipact van gezondheidszorgeleid in ter van concurrerde uitkost. In het laatste artikel vatt wij de evinding sa gaan wij in op de consequties van de adering van stelselherziing in ter van concurrerde eleidsprograa s. De iplicatie van e dergelijke analyse is dat er voor de hervoring van de gezondheidszorg e ehoorlijke dosis politieke evwichtskunst zelfeheersing nodig is, ondersteund door institutionele waarorg checks and alances, o in e (verlicht) strev naar de eest optiale oplossing niet in thirdest of fourth-est oplossing te vervall. Not 1 Wij dank de redactie van Beleid Maatschappij voor de ogelijkheid het vertrouw o dit theanuer te kunn realiser. Wij dank et nae Wille Troel voor zijn waardevol cotaar ij eerdere versies van dit artikel de andere artikel in dit theanuer. Literatuur Arrow, K.J., 1963, Uncertainty and the Welfare Econoics of Medical Care. Aerican Econoic Review, 53: 941-973. Coissie-Dekker, 1987, Bereidheid tot verandering, advies van de Coissie Structuur Financiering Gezondheidszorg, D Haag: Distriutiectru Overheidspulicaties. Coisie-Willes, 1994, Onderzoek esluitvoring gezondheidszorg, Tweede Kaer, vergaderjaar 1993-1994, 23666 (1-2). Cutler, D.M., 2002, Equality, Efficicy and Market Fundatals: the Dynaics of International Medical-Care Refor. Journal of Econoic Literature, XL: 881-906. Doorslaer, E.K.A. van, 1998, Gezondheidszorg tuss Marx arkt, Oratie, Erasus Universiteit Rotterda. Esping-Anders, G., 1996, Welfare States in Transition: 209
To van der Grint, Jan-Kees Helderan Ki Putters Gezondheidszorg: e stelsel van stelsels National Adaptations in Gloal Econoies, London: Sage. Grint, T.E.D. van der, 2004, Sturingslogica s aatschappelijk onderneerschap in de gezondheidszorg. Tijdschrift voor gezondheidswetschapp, 82: 123-127. Hacker, D., 1996, The Road to Nowhere. The Gesis of Presidt Clinton s Plan for Health Security, Princeton: Princeton University Press. Hall, P.A., 1993, Policy Paradigs, Social Learning, and the State. The Case of Econoic Policy Making in Britain. Coparative Politics, 25: 275-296. Hart, P. t, 1999, Hervord leiderschap in het opaar estuur, Oratie Universiteit Leid. Helderan, J.K., F.T. Schut, T.E.D. van der Grint W.P.M.M. van de V, 2005, Market-Orited Health Care Refors and Policy Learning in the Netherlands. Journal of Health Politics, Policy and Law, 30: te verschijn. Heerijck, A.C. J. Visser, 1999, Beleidsler in de Nederlandse verzorgingsstaat., 26: 13-26. Heerijck, A.C., 2003, Vier kernvrag van eleid. Beleid Maatschappij, 30: 1-19. Iergut, E., 1992, Health Politics. Interests and Institutions in Western Europe, New York: Caridge University Press. Lieverdink, H., 2001, The Marginal Success of Regulated Copetition Policy in the Netherlands. Social Scice & Medicine, 52: 1183-1194. Light, D., 2000, Social Perspectives on Copetition in Health Care. Journal of Health Politics, Policy and Law, 25: 971-974. Lindlo, Ch., 1979, Still Muddling, Not Yet Through. Pulic Adinistration Review 39: 517-526. OECD, 2000, Econoic Surveys 1999-2000. The Netherlands. Paris: OECD. Ols, J.P. B.G. Peters, 1996, Lessons fro Experice: Experital Learning in Adinistrative Refors in Eight Deocracies, Oslo: Scandinavian University Press. Peet, J., 2002, The Rule of Coon Sse. The Econoist, ei: 12-14. Pierson, P., 1994, Disantling the Welfare State? Reagan, Thatcher and the Politics of Retrcht, Caridge: Caridge University Press. Saltan, R.B., J. Figuearas C. Sakellarides, 1997, Critical Challges for Health Care Refor in Europe, Buckingha: Op University Press. Scharpf, F.W., 1997, Gaes Real Actors Play, Actor-Ctered Institutionalis in Policy Research, Boulder: Westview Press. Schut, F.T., 2003, De zorg is toch ge arkt? Laver tuss arktfal overheidsfal in de gezondheidszorg, Oratie, Erasus Universiteit Rotterda. Skocpol, Th., 1996, Booerang, Health Care Refor and The Turn Against Governt, New York: W.W. Norton & Copany. Wildavsky, A., 1979, Speaking Truth to Power. The Art and 210