KEURINGSFORMULIER LEVENSVERZEKERING - STANDAARD Welke meishe keuring is noig In e offerte en op onze wesite oner gezonheiswrorgen (tel met keuringsgrenzen) stt welke keuring noig is. o Stnrkeuring met HIV-test (zie vrg 41), o Stnrkeuring zoner HIV-test Let op! ltij otininetest in urine ls knit-verzekere zegt e fgelopen 24 mnen niet te heen gerookt of nooit te heen gerookt. Als u vrgen heeft over e keuring, grg ontt opnemen met tem Meish Avies. Wilt u een uitleg krijgen vn e meish viseur? De meish viseur sht uw gezonheisrisio in. Dt oet hij met eze keuring. Hij kn e verzekerr viseren om u e verzekering niet of oner fwijkene voorwren n te ieen. Doet hij t? Dn krijgt u hierover een rief vn e meish viseur. Drin stt uitleg over het meish vies. Wilt u eze rief niet krijgen? Kruis t n hier n: o AAN DE KEUREND ARTS Legitimtie: De knit-verzekere moet zih voorfgne n het onerzoek (óók ij loeonerzoek, ls elers loe wort fgenomen) legitimeren. Silon ehout zih het reht voor keuringen en/of uitslgen vn loeonerzoek vn een knit-verzekere ie zih niet gelegitimeer heeft te weigeren. Bloeonerzoek op HIV-ntistoffen (inien noig): Als een loeonerzoek op HIV-ntistoffen noig is, verzoeken wij u e knit-verzekere hierover te informeren. Hierij moet speil gewezen woren op e r vn e HIV-test en e onsequenties vn een uitslg ie seropositiviteit ngeeft. De meish viseur vn Silon zl ij fwijkene wren e huisrts of een oor etrokkene met nme genoeme vertrouwensrts hierover inlihten.tegelijkertij zl n e knit-verzekere gevrg woren met e huisrts of vertrouwensrts ontt op te nemen over e fwijkene wren. Wij verzoeken u knit-verzekere voor eze proeure toestemming te vrgen. Door miel vn het onertekenen vn e kkoorverklring geeft knit-verzekere toestemming voor eze proeure. Mhtiging voor informtie ij e ehnelen rts: Zo noig kn nsluiten e ijgne mhtiging woren ingevul, ie e ehnelen rts toestemming geeft e meish viseur informtie te verstrekken over e met nme genoeme noening(en). AAN DE KANDIDAAT-VERZEKERDE U het het reht vn e meish viseur te vernemen welk vies hij voornemens is uit te rengen met etrekking tot e vrg of en zo j e voorwren wroner u kunt woren geepteer.vnzelfspreken is geruikmking vn it reht lleen zinvol ls e meish viseur vn pln is te viseren e verzekering te sluiten tegen fwijkene voorwren. U kunt vrgen ls eerste rvn kennis te nemen teneine te kunnen eslissen of e meish viseur zijn vies mg uitrengen. Als u (ls eerste) vn e meish viseur het vies n Silon wilt vernemen, voor het gevl e meish viseur voornemens is te viseren e verzekering te sluiten tegen nere voorwren n e geruikelijke, verzoeken wij u it shriftelijk, vergezel vn it oument, n e meish viseur rehtstreeks mee te elen. Om een goe vies te kunnen opstellen, kn het zijn t e meish viseur meer over uw gezonhei wil weten n wt u n gegevens verstrekt in het nmnesegeeelte, zols extr informtie vn uw ehnelen(e) rts(en). Dit geeurt lleen met uw toestemming.
GEGEVENS TUSSENPERSOON Nm Conttpersoon Ares/postoe/plts Reltienummer 2. Silon/keuringsformulier stnr VERKLARING VAN DE KANDIDAAT-VERZEKERDE (GEEN STREPEN ALS ANTWOORD) GEGEVENS Nm Voornmen Ares Postoe Woonplts (moiel)telefoonnr. Emilres Geoortetum Geoorteplts BURGERLIJKE STAAT o gehuw, geregistreer prtnershp, smenwonen o ongehuw o gesheien, sins... o weuwe/weuwnr, sins... GEGEVENS PARTNER Nm... Geoortetum... BEROEP KANDIDAAT-VERZEKERDE Beroep Sins wnneer Bent u zelfstnig of DGA Berijfsnm Vestigingsplts Bent u ireteur: Brnhe o j o nee Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week:... uur Wr werkt u: o Neerln o uitenln Wie is/wort uw werkgever... Werkzmheen o hnenrei:...% Wruit estt e hnenrei:... o leiinggeven/toeziht houen:...% o ministrtief:...% o reizen:...% Hoe:... o innenln o Europ, Noor Amerik/Cn o overig nl.... FAMILIEGESCHIEDENIS in leven leeftij gezonheissitutie ij ziekte: op welke leeftij is e ignose gestel overleen leeftij ij overlijen oorzk overlijen (eigen) ver (eigen) moeer roers zusters kineren ntl ntl ntl..................................................................... Komen of kwmen in e nste fmilie (ook grootouers, ooms en tntes) gevllen voor vn knker, suikerziekte, eroerte, ystennier, hrt- en vtziekten, noeningen vn psyhishe r, spierziekten. Zo j, ij wie? En op welke leeftij?...... Erfelijkhei Komen of kwmen in e nste fmilie (ook grootouers, ooms en tntes) gevllen voor vn erfelijke ziekten? Zo j, welke ziekte(n) en ij wie? Grg uw ntwoor toelihten:...... Heeft er ij u of uw nste fmilie (ls oven eoel) ooit een onerzoek nr erfelijke eigenshppen op hromosoml of DNAniveu pltsgevonen? Zo j, wrop en wt ws het resultt hiervn? Grg uw ntwoor toelihten:......
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 3. Silon/keuringsformulier stnr ANAMNESE (in te vullen oor e keuren rts, of oor e knit-verzekere, wrn e keuren rts e vrgen met e knit-verzekere oorneemt) Grg wr noig e nmnese uitiepen. Toelihting ij elke ziekte of klht vermelen:wnneer? Hoe lng? Wrvoor geriht onerzoek (ijvooreel röntgen of eho et.)? Hoe lng niet gewerkt? Volleig herstel? 1 2 e f g h i j k l m n o p q r 3 4 5 6 7 Bent u op it moment gezon en is uw gezonhei gewoonlijk ongestoor? Het of h u ooit: noeningen n oren, ogen, mon, neus of keel? pleuritis, stm, ronhitis, hoesten, nere longnoeningen? ziekten vn hrt- of loevten, eklemming of pijn op e orst? hrtkloppingen, kortemighei, verhooge loeruk? suikerziekte, shilkliernoening, jiht, verhoog holesterol? noeningen vn mg, rmen, glls, lever, lvleesklier? noeningen vn nieren, urinewegen, ls, geslhtsorgnen? suiker, eiwit of nere fwijkingen in e urine? noeningen vn leemten of gewrihten, uut of hronish reum, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, shouerpijnen? rugklhten, spit, herni, ishis, tennisrm, kromme rug? overwerkthei, overspnning, epressie, zenuwziekte, urnout? (kiner-)verlmming, toevllen, uizelingen, hyperventiltie, hoofpijnen? noeningen n hersenen of zenuwen wroner herseninfrt en/of hersenloeing? goe- of kwrige zwellingen of tumoren; kwrige noeningen, loeziekten, loermoee, klierziekten? huinoeningen, llergie, fistels? tromose, spteren, open enen, kuitpijn ij lopen? tropishe ziekten? enige noening, ziekte of gerek, hier niet genoem? Wort u op it moment ehnel oor een rts of prmeius? Zo j, oor welke rts (nm vermelen)? Wrvoor? Stt u op it moment oner ontrole ij een rts of prmeius? Zo j, oor wie (nm vermelen)? Wrvoor? Voelt u zih opgewssen tegen e eisen ie uw eroep, uw gezin en uw levensomstnigheen n u stellen? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten: Bent u ooit om gezonheisreenen vn eroep verner? Zo j, grg uw ntwoor toelihten: Bent u goe estn tegen flinke inspnning (trplopen, sport, et)? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten: Welke sporten en hoy s eoefent u? 1... 2 e f g h i j k l m n o p q r 3 4 5 6 7.
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 4. Silon/keuringsformulier stnr Grg wr noig e nmnese uitiepen. Toelihting ij elke ziekte of klht vermelen:wnneer? Hoe lng? Wrvoor geriht onerzoek (ijvooreel röntgen of eho et.)? Hoe lng niet gewerkt? Volleig herstel? 8 9 Het u in het verleen ziekten of ongevllen geh, wrvoor u lnger n twee weken geheel of geeeltelijk reisongeshikt ent geweest? Zo j,welke? Wnneer? Hoe lng ent u reisongeshikt geweest? Het of h u een reisongeshiktheisuitkering? Zo j, grg uw ntwoor toelihten: Bent u op it moment volleig reisgeshikt? Wnneer het u voor het ltst een rts gerpleeg? Welke rts en wrom? Welke ignose is gestel? 10 Wie is uw huisrts? Sins wnneer? 11 12 13 14 15 16 Bent u wel eens geweest ij een speilist, fysiotherpeut, psyholoog, psyhotherpeut, onsulttieureu, hulpverlenersureu of een eoefenr vn lterntieve geneeswijze (ijvooreel homeopthie, upuntuur, mnueeltherpie of nere prmeius)? Wie? Wr? Wnneer en wrvoor? Bent u wel eens in een ziekenhuis of nere zorginstelling opgenomen geweest? Wnneer? Wrvoor? Hoe lng? Welke instelling? Bent u weleens poliklinish of miels gehneling ehnel? Het u ooit een ongevlsletsel vn enige etekenis geh? Zo j, grg uw ntwoor toelihten: Wnneer? (ij reuken: oorlopen in gewrihten?) Wt wren e gevolgen? Bent u volleig herstel? Wt voor een ongevl? Het u ooit een opertie onergn? Wnneer? Wrvoor? Door wie ehnel? Het u ooit een osmetishe ingreep/ehneling onergn? Wnneer, wrvoor en wt ws het resultt? Het u een kuur gen met rust, ieet of inspuitingen? Wnneer, hoe lng en wrvoor? Hout u op it moment ieet? Geruikt(e) u meiijnen (wroner ntioneptiv)? Zo j, welke? In welke osis? Wnneer? Wrom? 17 Is er ooit röntgen-, eho- of snonerzoek ij u gen? Zo j, welk onerzoek en wt ws e uitslg? 18 Het u wel eens een perioiek geneeskunig onerzoek of hek-up onergn? Wrom? Wnneer? Resultt? 8... 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 o thuis o zelftest
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 5. Silon/keuringsformulier stnr Grg wr noig e nmnese uitiepen. Toelihting ij elke ziekte of klht vermelen:wnneer? Hoe lng? Wrvoor geriht onerzoek (ijvooreel röntgen of eho et.)? Hoe lng niet gewerkt? Volleig herstel? 19 Is uw loe wel eens onerzoht? Bijvooreel op loeziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehlte (o.. holesterol) of geelzuht (heptitis), seksueel overrgre noeningen zols syfilis of HIV? Zo j, wrom? Wnneer? Wrop? Resultt? Wort u momenteel, of ent u e fgelopen perioe vn vijf jr ehnel wegens een seksueel overrgre noening? Het u een loetrnsfusie onergn? Zo j, wr? Wnneer? Wrom? 19...... 20 Zijn in uw loe HIV-ntistoffen ngetoon (ent u seropositief?) Het u Ais of het u ooit Ais geh? 20 21 22 e f 23 Is e slp ongestoor? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten. Is e eetlust ongestoor? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten. Is e ontlsting ongestoor? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten. Is e urinelozing ongestoor? Zo nee, grg uw ntwoor toelihten. Gewoonten (nu mr ook in het verleen) Rookt u? Zo j, wt en hoeveel rookt u per g? Sigren, sigretten, elke nere vorm vn tk Als u niet gelijks rookt, wnneer voor het ltst? Geruikt u enige vorm vn niotinevervnger (kuwgum, pthes)? Het u ooit gerookt? Zo j sins wnneer, wnneer gestopt? Het u e fgelopen twee jr gerookt? Grg ook j invullen inien u slehts inienteel het gerookt ijv. op feestjes of ij een ijzonere gelegenhei. Geruikt(e) u lohol? Welke rnken? Hoeveel glzen gemiel per g? Geruikt(e) u rugs? Welke? Wnneer? Hoeveel per g? Zo j, geruikt(e) u in e fgelopen perioe vn vijf jren intrveneus rugs? Zo j, het u hierij ltij steriel mteril (nlen en spuiten) geruikt? Bent u ooit fgekeur, ijv. voor een n of loetrnsfusieienst? Zo j, wrom? Bent u voor enige verzekeringsmtshppij gekeur? Verzekering stees tot stn gekomen? Stees ngenomen op normle voorwren? Tegen hogere premie, verkorting vn uur of met eperkene eplingen? 21 22 e f 23 Let op! ltij otininetest in urine ls knitverzekere zegt e fgelopen 24 mnen niet te heen gerookt of nooit te heen gerookt. 24 Het u nog iets mee te elen t voor e epttie vn e ngevrge verzekering vn elng zou kunnen zijn? Zo j, wt? 25 Alleen voor vrouwen Wnneer ws uw ltste menstrutie? Heeft u of heeft u ooit gyneologishe noeningen/klhten geh? Zo j, grg uw ntwoor toelihten. Als u zwnger ent, sins wnneer en hoe verloopt e zwngershp? 24 25
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 6. Silon/keuringsformulier stnr 26 Onertekening Ik, onergetekene, verklr t e ntwooren op e gestele vrgen oor mij zijn gegeven en nr wrhei en volleig zijn vermel. Ik en mij ervn ewust t onjuiste of onvolleige opgve e mtshppij vn hr verplihtingen kn ontsln. Door onertekening verklr ik er mee in te stemmen t e meish viseur vn Silon e meishe stukken, ie op mij etrekking heen, zo hij it noig vint, n e meish viseur vn e herverzekerr vn Silon, ter eooreling overlegt. Geteken in tegenwoorighei vn e keuren rts te... op... 20... Hntekening knit-verzekere... Hntekening keuren rts... 27 Akkoorverklring (oorhlen inien niet vn toepssing) Ik verklr kkoor te gn met het onerzoek vn mijn loe, t oner nere estt uit een test op ntistoffen tegen het AIDS-virus (HIV-test). Ik en op e hoogte vn e r vn e HIV-test en vn e onsequenties vn een uitslg ie seropositiviteit ngeeft. Als e uitslg positief is, zl eze vi mijn huisrts of vi een oor mij ngewezen vertrouwensrts n mij eken woren gemkt. Knitverzekere: Nm... Ares... Woonplts... (moiel)telefoonnummer... Geteken te... Dtum... Hntekening...
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 7. Silon/keuringsformulier stnr Geneeskunig rpport over: Nm en voornmen:... Geoortetum... Ares:... Woonplts... Is eze knit-verzekere u eken? Zo j, in welke hoenighei?... Vststelling ientiteit: Door:... (nm keuren rts) Dtum:... Ientiteit vstgestel n e hn vn: o gelig pspoort fgegeven oner nummer:........ te... o gelige ientiteitskrt fgegeven oner nummer:........ te... o gelig Neerlns rijewijs fgegeven oner nummer:........ te... ALGEMEEN ONDERZOEK 28 29 Welke lgemene inruk krijgt u vn e knit-verzekere? 30 31 Zijn er fwijkingen n hui, lymfeklieren, shilklier, mmme? 32 33 34 35 Gewiht (zoner kleren) Ltste jr toegenomen? Ltste jr fgenomen? Lengte (zoner shoenen) Borstomvng ij mximle inspirtie Borstomvng ij mximle expirtie Buikomvng over e nvel Grootste heupomvng Hoe is e psyhishe gestelhei? (epressief, mnish, gespnnen, nerveus, et.) Afwijkingen vn e rug en/of wervelkolom? (kyfose, lorose, soliose? spiertonus? funtie? klop- of shokpijn? Lsègue? et.) Zijn er misvormingen, fwijkingen of funtiestoornissen n romp, leemten of gewrihten? (trofie, littekens, fwezighei vn lihmselen, gewrihtsfwijkingen, et.) Zijn er fwijkingen vn het zenuwstelsel? (Reflexen. Zijn eze symmetrish? Pthologishe reflexen? Tremoren? Hoe is e evenwihtszin?). Zijn er fwijkingen n e ogen (pupilreties, nystgmus, rus, et.) of oren (otorrhoe)? 28 kg kg kg m m m m m... 29 30 31 32 33 34 35 Hoe is het gezihtsvermogen? Hoe is het gehoor? Zoner orretie Met orretie Welke orretie Fluisterstem in meters rehteroog: rehteroog: rehteroog: rehteroor: linkeroog: linkeroog: linkeroog: linkeroor:
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 8. Silon/keuringsformulier stnr 36 Afwijkingen n mon, neus, keel, stem of sprk? Hoe is e toestn vn het geit? 37 Hrt en loevten Hoe is e pols? (kwliteiten? frequentie?) Hoe is e loeruk? Miniml 2 ml meten! Wilt u, ls e loeruk te hoog is, eze op een voor knitverzekere rustig moment, ijvooreel s morgens, nogmls tweeml meten. Distole ij het verwijnen/zhter woren vn e tonen opgeven. 36... 37 syst. ist. 1e evt. volgene ohten 2e n rust 1e n rust Wr is e hrtstoot te voelen? Is eze zihtr of heffen? Uitreiing? Vint u fwijkingen ij perussie (vergroting) of usulttie (omshrijving vn geruisen) vn het hrt? e Afwijkingen n uik-, een- of voetrteriën? f Verneringen n e vene (vries)? Zo j, r, plts en toestn vn e hui? g Is er n e enen of op nere pltsen oeeem? 38 39 Borstks en longen Hoe is e vorm en eweeglijkhei vn e orstks? (symmetrish, ruim eweeglijk?) Hoe is e perussie en eweeglijkhei vn e longgrenzen? Hoe is e usulttie? Verleng expirium? Vint u tekenen vn emfyseem? (ls er een hoestprikkel is, heeshei, versnele emhling et. n grg toelihten). Bij fwijkene eviningen verzoeken wij u een longfuntietest (VC en FEV1) te verrihten. Buik en geslhtsorgnen Vint u fwijkingen n uikwn of uikinhou? (lever en milt voelr?) Vint u fwijkingen n penis, testes, epiiymies? Zijn er fwijkingen n of om e nus? 40 Urine-onerzoek Is e urine iner oor e knit-verzekere geloos? Wilt u het urine-seiment onerzoeken, voorl wnneer e urine eiwit evt, troeel is, e loeruk verhoog is of iets in e 41 nmnese rtoe nleiing geeft? Is knit-verzekere nuhter? Sins wnneer? Let op! ltij otininetest in urine ls knit-verzekere zegt e fgelopen 24 mnen niet te heen gerookt of nooit te heen gerookt. Bloeonerzoek Uitsluiten ls op e voorknt een stnr keuring inlusief HIV-test is ngekruist: Als e HIV-test (ELISA) positief uitvlt, moet eze herhl woren. Een herhl positieve uitslg moet evestig woren oor ijvooreel een Western-Blottest.... e f g 38 39 40 o j o nee Welke onerzoeksmethoe geruikt? Eiwit? Suiker? Kleur? Bloe? Seiment Cotinine (kwntittieve uitslg) o j o nee 41 HIV (ELISA) Cholesterol HDL-holesterol Triglyerien Gluose Grg referentiewren vermelen.
Nm knit-verzekere Nm tussenpersoon Reltienummer tp... 9. Silon/keuringsformulier stnr 42 43 UITSLUITEND OP INDICATIE - een nuhter geprikte gluose en HA1 - ECG Overige onerzoeken: ter eooreling vn e meish viseur vn Silon Einooreel Het u nog iets over e gezonheissitutie vn e knit-verzekere op te merken? Het u e inruk, t e knit-verzekere e vrgen over zijn voorgeshieenis volleig en juist heeft entwoor? Wt is op gron vn e nmnese en e uitkomst vn e onerzoeken uw onlusie over e gezonheissitutie vn e knit-verzekere? 42...... 44 ALGEMENE OPMERKINGEN Het u e uitslgen met e knit-verzekere esproken en het u vies gegeven over het rplegen vn rtsen et. Zo j, grg uw ntwoor toelihten: o j o nee Het u e knit-verzekere oorverwezen nr e huisrts. o j o nee Hntekening knit-verzekere:... U kunt esgewenst e knit-verzekere informeren over e eviningen vn uw onerzoek, mr wij verzoeken u ringen geen uitsprk te oen over e voorwren wrop e verzekering tot stn kn komen. Dtum onerzoek:... 20..., tijstip onerzoek:... plts onerzoek:... o Seprte elrtie ijgevoeg oner vermeling vn nm en nkrekeningnummer o Bnkrekeningnummer:... t.n.v. Het honorrium is onform e trieven NZ. Hntekening keuren rts:... Dit formulier volleig ingevul en onerteken sturen n: Silon Antwoornummer 140 1200 VB Hilversum telefoon (035) 625 25 25
MACHTIGING De mhtiging moet woren ingevul en onerteken oor e knit-verzekere. In vern met e meishe eooreling vn het overlijens- en/of reisongeshiktheisrisio ontving onze meish viseur gegevens over uw gezonheistoestn. Voor een goee eooreling vn e rin genoeme ziekte(n), fwijking(en) en/of klhten over uw gezonhei wil e meish viseur grg nere informtie inwinnen ij e rts of speilist wr u oner ehneling ent of ent geweest. Het vrgen nr en geven vn eze informtie kn lleen geeuren met uw toestemming en uitsluiten gn over e genoeme ziekte(n), fwijking(en) en/of klhten. Door miel vn het invullen en onertekenen vn eze mhtiging verleent u eze toestemming. Wij wijzen u erop t een onvolleig ingevule mhtiging kn leien tot vertrging vn e proeure. De oor e ehnelen rts en/of speilist verstrekte gegevens kunnen woren opgenomen in e oor e mtshppij gevoere persoonsregistrtie, ie oner eheer vn e meish viseur vlt. Op eze registrtie is een privyreglement vn toepssing. Anmeling vn eze registrtie ij e Registrtiekmer is gen op 1 juli 1990. Een fshrift vn het formulier vn nmeling ligt voor een ieer ij e mtshppij ter inzge. Onergetekene: De heer/mevrouw... Ares... Postoe/woonplts... Geoortetum... mhtigt hiermee e speilist/huisrts (grg oorhlen wt niet vn toepssing is) Nm rts... Nm ziekenhuis/prktijk... Ares... Postoe/plts... n e meish viseur vn Silon e gewenste inlihtingen te verstrekken vi gerihte vrgen over... De gerihte vrgen gn over: - verriht onerzoek, e ignostiek en e uitkomsten rvn - e ehneling en het eloop rvn Deze informtie wort uitsluiten geruikt voor e meishe eooreling vn het overlijens- en/of reisongeshiktheisrisio. Plts en tum Hntekening e heer/mevrouw...... Dit formulier volleig ingevul en onerteken sturen n: Silon Antwoornummer 140 1200 VB Hilversum