bran err y ca p su es ter prevende van.. urinevee gin ecoes i -wets are ou ste ou eren ~n het verpleeghuis komen urineweginfecties vaak voor, ze zijn moeilijk vastte stellen en vaak ook moeilijk te behandelen. Het is daarom belangrijk urineweginfecties te voorkómen. Van cranberry's wordt reeds lang beweerd dat ze urineweginfecties kunnen voorkomen. In een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerdestudie is nu ook bewezen dat door het gebruik van cranberrycapsules het aantal klinische urineweginfecties met 26 io vermindert bij verpleeghuisbewoners met een hoog risico (blaaskatheterisatíe, diabetes mellitus, en ten' minste één urineweginfectie < 1 jaar geleden). Dit behandeleffect treedt op natwee maanden capsulegebruik. Bij meer dan 20 io van de bewoners ontwikkelt zich helemaal geen urineweginfectie meer. Eris geen verschil gevonden met verpleeghuisbewoners met een laag risico. Het gebruik van cranberrycapsulesbleek echter niet kosteneffectief. Om redenen van effectiviteit is het echter toch aan te raden om verpleeghuisbewoners met een hoog risico op urineweginfecties, preventief te behandelen met cranberrycapsules. DR. MONIQUE CALJOUW, senior researcher, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum LEERDOELEN Na het lezen van dit artikel weet/kunt u: hoe vaak urineweginfecties voorkomen bij kwetsbare oudste ouderen (> 80 jaar); welke oudste ouderen het meeste risico hebben om een urineweginfectie teontwikkelen; welke gevolgen een urineweginfectie kan hebben voor kwetsbare oudste ouderen; wat u kunt doen om urineweginfecties bljkwetsbare oudste ouderen te voorkomen; of cranberrycapsules effectief zijn ter preventie van urineweginfecties bij kwefsbare oudste ouderen; als verpleegkundig specialist uw leiderschap inzetten om de kennis van uw directe collega's over de inzet van cranberrycapsulesbij de preventie van urineweginfecties levergroten. TREFlNOORDEN urineweginfectie, preventie, cranberrycapsules, oudste ouderen, verpleeghuis 1 STUDIEPUNT rineweginfecties komen vaak voor bij ouderen. Jaarlijks meldt ongeveer 20 io van de ouderen zich bij de huisarts met een urineweginfectie en krijgt ongeveer 50 io van de ouderen met dementie in het verpleeghuis een urineweginfectie. Deze urine- weginfecties veroorzaken niet alleen specifieke klachten en enkele dagen van algemeen ziek zijn, maar kunnen ook meer ernstige gevolgen hebben, zoals het optreden van een delirium, dehydratie, urosepsis en ze kunnen zelfs leiden tot een ziekenhuisopname of overlijden. Daarnaast is bekend dat urineweginfecties een algemene achteruitgang van het dagelijks functioneren kunnen veroorzaken.l Deze achteruitgang kan leiden tot meer zorgafhankelijkheid en een hoger risico op overlijden. Ook is bekend dat een beperking in het dagelijks functioneren in verband kan worden gebracht met het ontstaan van nieuwe infecties. Het is dus belangrijk urineweginfecties bij vooral kwetsbare ouderen, zoals verpleeghuisbewoners, te voorkómen. Voordat echter preventiestrategieën ingezet kunnen worden, is het belangrijk te weten of het mogelijk is ouderen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van een urineweginfectie op te sporen. VOORSPELLEN VAN EEN URINEWEGINFECTIE Uit de literatuur blijkt dat een toenemende leeftijd, diabetes mellitus, CVA (hersenbloeding, herseninfarct), urine-incontinentie, een eerder doorgemaakte urineweginfectie en een verminderd dagelijks en cognitief
Evid tc rnijjnza ~~~ ~' v!m ~tecfiteli~ nicti~ F 2 (cen er `~~n; dag da ~ (-~). r áfr~e ~ rni~ resenóé re ~uraen~) on N~n; ~ ~kcn~n reseri 1 t' fe ~ (FLU, d~rv~ ~ ~~ nlre- WtY,~ nácgr w~~r~~. c ~~th~cuj V~iack~n; ( c~j~rubschry~l~~t.escr~p ~é ~~s~h~ ~ra~ ri~~~ k á nause/ilké rescarch~' ~at.l, v ~~ ~Es~huc~ c nrrecfie r,~n~'~, in, S~' Sal linen en p~ raktische~ens~ha resem. (S gro ~w~~mc~i ~ k~ Oei n re atuurlijke ~at.1, v, ( s ~d~ áeda 1 S~m egha I. P/anr ~~ku~ ~~'j, rr,~ ~ ~i~ ~ ~L~de~@~ ~~kc ~~~ ~e~ ~plrr~yt. w~rr~e s ~ Cf1 IRiCr ~~, pf y f~ ~~I < ~.~,n~~n._ ~ Í i ~ ~'fleii~ functioneren voorspellende factoren van een urineweginfectie zijn.2-5 Om effectieve preventiemaatregelen te kunnen nemen, moeten echter vooral die ouderen worden geselecteerd die een verhoogd risico lopen op een urineweginfectie. Daarom is onderzocht of deze factoren ook een rol spelen bij het ontstaan van urineweginfecties bij de oudste ouderen in de algemene bevolking.6 Het gaat hierbij zowel om ouderen die thuis als om ouderen die in het verpleeghuis wonen. Deze studie toonde aan dat vanaf de leeftijd van 86 jaar cognitieve stoornissen, beperkingen in dagelijks functioneren (ADL), zelfgerapporteerde urineincontinentie en een eerdere urineweginfectie (< 1 jaar geleden), onafhankelijk voorspellende factoren zijn van een toename van het aantal urineweginfecties. Diabetes mellitus en CVA blijken bij oudste ouderen geen voorspeller meer te zijn. Deze eerdergenoemde factoren kunnen worden gebruikt om ouderen met een verhoogd risico op urineweginfecties op te sporen en dus ook degenen die baat kunnen hebben bij preventiemaatregelen. Selectie van ouderen met een risico op het krijgen van een uríneweginfectie ís dus mogelijk. VASTSTELLEN URINEWEGINFECTIE Het vaststellen van een urineweginfectie bij verpleeghuisbewoners is vaak lastig. De meest gangbare algemene diagnose van een urineweginfectie is het vaststellen van de aanwezigheid van klinische symptomen van een urineweginfectie, het opsporen van de veroorzakende bacterie en onderzoek naar de aanwezigheid van kenmerken van een ontsteking. Het vaststellen van een urineweginfectie bíj verpleeghuisbewoners wordt bemoeilijkt door verschillende factoren: een moeilijke patiënt-dokter communicatie door (gevorderde) dementie; het vaak voorkomen van incontinentie; chronische klachten van de urinewegen; en vaak positieve urinekweken (bacteriurie), zonder dat duidelijk is of deze bacteriën uit de blaas of na urinelozing uit de omgeving afkomstig zijn. Is de anamnese niet goed mogelijk, dan kan een heteroanamnese (mantelzorgkring of professionele zorgkring) de arts of verpleegkundig specialist op het spoor brengen van een infectie. De algemeen geldende diagnose blijkt dus minder goed bruikbaar bij de verpleeghuispopulatie en kan leiden tot onjuiste maar ook gemiste diagnoses. Daarom zijn de meeste richtlijnen voor het vaststellen van een urineweginfectie bij verpleeghuisbewoners gebaseerd op klinische overeenstemming over gegroepeerde verschijnselen en leveren ze een klinische diagnose op? e Deze klinische urineweginfectie tyordt omschreven als de aanwezigheid van specifieke en niet-specifieke klachten en symptomen, onder andere pijn bij het plassen (dysurie), verandering in het - karaktervan urine, en veranderingen in de mentale toestand. Met urineonderzoek wordt vervolgens de aanwezigheid van nitriet en leukocyten vastgesteld, i
wat kan duiden op een urineweginfectie. Eventueel kan infecties bij kwetsbare oudste ouderen kunnen met een urinekweek worden vastgesteld welke bacterie de infectie veroorzaakt en voor welke antibiotica deze bacterie gevoelig is. Hoewel er verschillende klinische richtlijnen beschikbaar zijn om artsen en verpleegkundig specialisten te helpen bij het stellen van de diagnose van een klinische urineweginfectie bij verpleeghuisbewoners, is er geen eenduidige definitie beschikbaar. De huidige richtlijnen zijn niet optimaal voor de klinische besluitvorming en voor een 100% bevestiging van een klinische urineweginfectie. Verder onderzoek is nodig - om de richtlijnen te verbeteren, waarmee klinische urineweginfecties bij verpleeghuisbewoners beter vastgesteld kunnen worden. PREVENTIE Algemene hygiënische maatregelen, voldoende inname van vocht, regelmatig toiletbezoek en het voldoende ledigen van de blaas zijn belangrijke preventieve maatregelen om urineweginfecties te voorkomen. Als er ondanks deze maatregelen toch regelmatig urineweginfecties ontstaan dan blijkt een onderhoudsbehandeling met een lage dosering antibiotica bij ouderen werkzaam. Preventief antibioticagebruik is echter omstreden, vanwege onder andere bijwerkingen en de afgenomen gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica (resistentie). Bovendien moeten steeds meer verpleeghuisbewoners contactisolatiemaatregelen ondergaan om de verspreiding van resistente bacteriën tegen te gaan. Het is dus zeker niet wenselijk om antibiotica preventief te gebruiken in het verpleeghuis. Er zijn tot op heden geen andere wetenschappelijk onderbouwde interventies bekend die urinewegvoorkomen. Het vaginaal toedienen van oestrogenen is effectief bij postmenopauzale vrouwen, er is echter geen wetenschappelijk bewijs of dit ook veilig en toepasbaar is bij verpleeghuisbewoners. Ook andere niet-antibiotische interventies kunnen overwogen worden, zoals vitamine C en Lactobacillen. Vitamine C is echter niet effectief en het gebruik van Lactobacillen heeft geen effect in het voorkómen van urineweginfecties in vergelijking met antibioticaprofylaxe. Een goed alternatief kan het gebruik van cranberry's (veenbessen) zijn. Al eeuwen geleden waren de Indianen op de hoogte van de medicinale werking van cranberry's en cranberryproducten zijn al heel lang een volksremedie om urineweginfecties te voorkómen. Cranberry's bevatten proanthocyanidine (PAC), dat er onder meer voor zorgt dat bacteriën, waaronder Escherichia coli, zich niet aan de blaaswand kunnen hechten en daardoor geen infectie meer kunnen veroorzaken. Eris steeds meer wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van cranberryproducten kan leiden tot vermindering van het aantal urineweginfecties. Er zijn twee studies die aangeven dat cranberrysap beschermend kan werken bij ouderen, maarde effectiviteit van het gebruik van cranberrycapsules ter preventie van urineweginfecties bij verpleeghuisbewoners is nog niet eerder onderzocht. Daarom is de CRANBERRY studie opgezet en uitgevoerd.9~0 DE CRANBERRY STUDIE De CRANBERRY studie is een dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie die heeft plaatsgevonden in 21 verpleeghuizen van het Universitair Netwerk voor de Caresector in Zuid- Holland (UNC-ZH). Om te bepalen of het gebruik van
Incidentie en behandeleffect risico groepqn cranberry ~ ;placebo 100 90 80 N TO U N c 60.~ a~ 3 ~ 50.3 a, 40 m v U ~ 30 20 10 Uit de CRANBERRY studie blijkt dat door het gebruik van cranberrycapsules het aantal klinische urineweginfecties met 26 io vermindert bij verpleeghuisbewoners met een hoog risico op een urineweginfectie (figuur 1). Dit behandeleffect treedt op na twee maanden capsuleklinisch (n=205) strikt (n=207) klinisch (n=253) strikt (n=263) laag risico urineweginfectie hoog risico urineweginfectie Figuur 7 Behandeleffect uitgedrukt in HR (95 ~ 81); HR =hazard ratio; 8! = betrouwbaarheidsinterval. Klinische diagnose =symptomen of positieve test (nitriettést, leukocyten esterasétest, dipslide of kweek) of antibiotica of urineweginfectie gerapporteerd in dossier. Strikte diagnose =symptomen en positieve dips(ide of kweek. cranberrycapsules een doelmatige interventie is ter preventie van urineweginfecties, zijn in de CRANBERRY studie zowel de effectiviteit als de kosten van het gebruik van cranberrycapsules onderzocht. In totaal hebben 928 verpleeghuisbewoners (225 mannen en 703 vrouwen) ouder dan 65 jaar aan de CRANBERRY studie meegedaan. De deelnemers werden bij aanvang van de studie ingedeeld naar het risico van het krijgen van een urineweginfectie. Verondersteld werd dat verpleeghuisbewoners met langdurige blaaskatheterisatie, diabetes mellitus, en het doorgemaakt hebben van ten minste één urineweginfectie in het jaar voorafgaande aan de studie, een hoog risico hébben op een urineweginfectie. Alle andere verpleeghuisbewonersbehoorden tot de laagrisicogroep. Door loting zijn de deelnemers ingedeeld in twee groepen. Eén groep kreeg twee keer per dag een capsule met 500 mg cranberryextract (met 1,8 ia proanthocyanidine, PAC), de andere groep een niet te onderscheiden placebocapsule gedurende een periode van twaalf maanden. De primaire uitkomstmaat in de studie was de incidentie (aantal nieuwe gevallen) van urineweginfecties.omdat het vaststellen van een urineweginfectie bij verpleeghuisbewoners lastig is, gebruikte de CRANBERRY studie niet alleen de geldende algemene diagnose (strikte definitie); maar ook de bij iedere individuele patiënt klinisch gebruikte diagnose (klinische definitie). De strikte definitie is gebaseerd op een wetenschappelijke benadering, waarbij altijd sprake is van de aanwezigheid van klinische symptomen en de aanwezigheid van bacteriën in de urine. De klinische definitie varieert per patiënt en is daardoor een brede en praktische definitie die bestaande richtlijnen volgt. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op klinische overeenstemming tussen professionals voor het vaststellen van een urineweginfectiepij verpleeghuisbewoners.
gebruik. Bij meer dan 20 io van de bewoners ontwikkelt zich helemaal geen urineweginfectie meer. De jaarincidentie urineweginfecties voor verpleeghuisbewoners met een hoog risico, was voor cranberrygebruikers 63 io en voor bewoners die placebo hebben' gekregen 85 io (figuur 1). Eris geen verschil gevonden bij verpleeghuisbewoners met een laag risico. Voor urineweginfecties die gedefinieerd zijn volgens de strikte definitie wordt geen verschil gevonden in het aantal urinewegínfecties tussen bewoners die cranberry of placebocapsules hebben gebruikt. In een economische evaluatie is onderzocht wat de effecten zijn van klinische urineweginfecties op de gezondheid en kosten, en of het preventief gebruik van cranberrycapsules in verpleeghuizen kosteneffectief is.10 Deze studie laat zien dat het gebruik van cranberrycapsules door verpleeghuisbewoners met eeri hoog risico, in de huidige dosering en frequentie waarschijnlijk niet kosteneffectief is. Met andere woorden, het gebruik van cranberrycapsules vermindert wel het aantal klinische urineweginfecties bij verpleeghuisbewoners, maar kost meer dan de reguliere behandeling van klinische urineweginfecties. TOT SLOT Urineweginfecties komen vaak voor bij verpleeghuisbewoners, ze zijn dikwijls lastig vast te stellen en hebben verschillende negatieve gevolgen. Het is daarom van belang kwetsbare oudste ouderen met een verhoogd risico op urineweginfecties op te sporen. Oudste ouderen met een beperking in cognitie of ADL, zelfgerapporteerde urine-incontinentie of urineweginfectiekorter dan één jàar geleden, hebben een verhoogd risico op het krijgen van een urineweginfectie. Een onderhoudsbehandeling met lage dosering antibiotica is effectief, maar heeft vaak bijwerkingen en het risico van het ontstaan van resistentie. De CRANBERRY studie heeft aangetoond dat het gebruik van cranberrycapsules (tweemaal daags) effectief is in het voorkómen van klinische urineweginfecties bij verpleeghuisbewoners met een hoog risico op het ontwikkelen van urineweginfectie. Dit effect wordt bereikt na twee maanden capsulegebruik. Als er minder urineweginfecties zijn, worden daarmee ook ziektedagen en de negatieve gevolgen van een urineweginfecties voorkómen. Dat betekent voorde verpleeghuisbewoner minder ongemak. Het gebruik van de cranberrycapsulesbleek echter niet kosteneffectief te zijn. Niettemin is het om redenen van effectiviteit nog steeds aan te raden om verpleeghuisbewoners met een hoog risico op urineweginfecties, preventief te behandelen met cranberrycapsules. LITERATUUR 1 Caljouw MA, Kruijdenberg SJ, Craen AJ de, et al. Clinically diagnosed infections predict disability in activities of daily living among the oldest-old in the general population: the Leiden 85-plus Study. Age Ageing 2013;42:482-8. 2 High KP, Bradley S, Loeb M, et al. A new paradigm for clinical investigation of infectious syndromes in older adults: assessment of functional status as a risk factor and outcome measure. Clin Infect Dis. 2005;40:114-22. 3 Geerlings SE. Urinary tract infections inpatients with diabetes mellitus: epidemiology, pathogenesis and treatment. Int J Antimicrob Agents 2008;31(Suppl i):s54-s57. 4 Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med. 2002;113 (Suppl la):5s-13s. 5 Stamm WE, Raz R. Factors contributing to susceptibility of postmenopausal women to recurrent urinary tract infections: Clin Infect Dis. 1999;28:723-5. 6 Galjouw MA, Elzen WP den, Cools HJ, et al. Predictive factors of urinary tract infections among the oldest old in the general population. Apopulation-based prospective follow-up study. BMG Med. 2011;9:57. 7 Went P, Achterberg W, Bruggink R, et al. Richtlijn Urineweginfecties. Utrecht: NVVA; 2006. 8 Pinxteren B van, Knottnerus B, Geerlings S, et al. NHG- Standaard Urineweginfecties (3 herz). Huisarts Wet. 2013;56:2-23. 9 Caljouw MA, Hout WB van den, Putter H, et al. Effectiveness of cranberry capsules to prevent urinary tract infections in vulnerable older persons: adouble-blind randomized placebocontrolledtrial in long-term care facilities. J Am Geriatr Soc. 2014;62:103-10. 10 Hout WB van den, Caljouw MAA, Putter H, et al. Costeffectiveness of cranberry capsules to prevent urinary tract infections in long-term care facilities: Economic evaluation alongside a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2014;62:111-6.