4 Knelpunten institutionele inrichting zorg In paragraaf 3 heeft de raad zijn visie op de inhoud van de zorg geformuleerd en voorstellen voor verbetering van de kwaliteit aangedragen. Tegelijkertijd heeft hij aangegeven dat binnen het kader van een beheersbare groei van de zorguitgaven de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg dienen te worden gewaarborgd. Met het oog op de te formuleren beleidsrichtingen (paragraaf 5) benoemt de raad in deze paragraaf de voornaamste knelpunten in de institutionele inrichting van de langdurige en curatieve zorg. Breed pakket care De internationaal gezien uitzonderlijk hoge uitgaven voor langdurige zorg zijn vooral te wijten aan twee oorzaken 1 : ten eerste zijn het pakket en de doelgroep beduidend ruimer afgebakend dan in de meeste andere landen. Vooral het volume van de lichtere zorgvraag is sinds het begin van deze eeuw sterk gestegen 2. Ten tweede bevat het huidige stelsel vanwege de AWBZ-zorginkoop door regionale zorgkantoren te weinig prikkels voor een doelmatige uitvoering. Conform de RVZ signaleert de raad enkele knelpunten in de ouderenzorg 3. Ten eerste verliezen ouderen eerder dan nodig hun zelfredzaamheid, waardoor zij een grotere kans hebben vroegtijdig in een intramurale instelling opgenomen te worden. Ten tweede sluiten de intramurale instellingen nog onvoldoende aan bij de behoeften van ouderen, terwijl de extramurale voorzieningen nog niet aansluiten bij de wens van patiënten om langer thuis te blijven wonen en daar de (zwaardere) zorg (i.c. complexe problematiek) te ontvangen. Bij de extramurale voorzieningen wordt dit enerzijds veroorzaakt door de versnippering van het zorgaanbod, waardoor het aanbod onvoldoende aansluit op de vraag van de patiënt (met name bij ouderen die te kampen hebben met multimorbiditeit), en anderzijds door een sterke scheiding tussen informele zorg en (professionele) thuiszorg. Ten derde dreigt verschraling van de zorg voor met name ouderen die het meest afhankelijk zijn van deze overheidsvoorziening. Dit is een gevolg van de stijgende kosten en van mogelijke personeelstekorten. Gezien de demografische en economische uitdagingen is dan ook een structurele hervorming van de langdurige zorg voor ouderen vereist. 1 Tweede Kamer (2009-2010) 32 359 Brede heroverwegingen, Langdurige zorg, bijlage 12 bij nr. 2. 2 Trienekens, J. [et al.] (2012) Analyse stijging zorguitgaven, ESB, pp. 534-537. 3 RVZ (2012) Redzaam ouder: Zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om voorzorg door iedereen. Onder niet-redzame ouderen verstaat de RVZ ouderen die de essentiële aspecten van hun leven, namelijk zorg, wonen en welzijn, niet voor zichzelf kunnen regelen (cit. p. 11). 19
Cure: onbeheersbare volumeontwikkeling en andere knelpunten Hoewel het afgelopen decennium sprake is geweest van een aantal positieve ontwikkelingen in de curatieve zorg, is de vormgeving van het stelsel nog niet optimaal 4. Volgens de raad is het zorgwekkend dat de kosten van de curatieve zorg sterk zijn toegenomen, onder meer doordat ongepaste of niet-noodzakelijke zorg voorkomt. Een van de oorzaken van de relatief hoge volumegroei zijn de productieprikkels in de huidige bekostigingsstructuur zonder voldoende rekening te houden met de gerealiseerde gezondheidswinst of verbetering van kwaliteit van leven. In combinatie met de informatievoorsprong van zorgaanbieders ten opzichte van patiënten en verzekeraars leidt dit tot het risico van meer behandeling, overbehandeling en praktijkvariatie 5. Bovendien wordt niet-complexe zorg nog te weinig in de eerste of anderhalve lijn verleend, onder meer als gevolg van verschillende schotten in het BKZ. Waar dat wel gebeurt, leidt dit niet tot een afbouw van capaciteit in de tweede lijn, zodat daar veelal alsnog aanbodgeïnduceerde zorg wordt verleend. Ook hebben de inrichting en de uitvoering van het pakketbeheer tot nog toe te weinig tegenwicht geboden aan de tendens dat het pakket sluipend wordt uitgebreid met innovaties en dat nieuw opgenomen behandelingen niet worden beperkt tot die groep patiënten waarvoor ze effectief zijn. Hier komt bij dat zorgverzekeraars onvoldoende selectief zorg inkopen. Selectieve zorginkoop was beoogd met de invoering van het huidige stelsel van curatieve zorg in 2006. De terughoudendheid van verzekeraars heeft te maken met het ontbreken van afdoende informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg dan wel de zorgaanbieders, en met de mogelijke negatieve gevolgen voor het imago indien bepaalde zorgaanbieders niet worden gecontracteerd. Verder is het wenselijk dat (collectiviteiten van) verzekerden en patiëntenorganisaties meer invloed uitoefenen op de zorginkoop(criteria) en verzekeraars prikkelen om goede en doelmatige zorg in te kopen aangezien dit nu nog onvoldoende van de grond komt; verzekerden en patiënten beschikken nog niet over de noodzakelijke informatie om kwaliteitsverschillen tussen zorgaanbieders te kunnen beoordelen en hebben te weinig inzicht in de inkoopcriteria en -strategie van zorgverzekeraars. Ook is het mogelijk het 4 Zo is sprake van een verbetering van de toegankelijkheid van zorg (onder meer door een afname van wachtlijsten), een daling van reële prijzen (in delen van de zorg), een groei van de productiviteit, een toename van het aantal innovaties en een meer inzichtelijke kwaliteit van zorg (via kwaliteitsindicatoren). Zie bijvoorbeeld Booz & Co (2012) Kwaliteit als medicijn, pp. 5-6. 5 Dit wordt versterkt door het gegeven dat de medische praktijk niet te maken heeft met eenduidige problemen waar uniforme methodes en behandelingen voor aanwezig zijn (weinig medical evidence), waardoor er interpretatieverschillen kunnen ontstaan tussen medische professionals. Zie bijvoorbeeld Booz & Co (2012) Kwaliteit als medicijn, pp. 10-12; De miljarden van Klink bestaan echt, de Volkskrant, 1-09-2012. 20
KNELPUNTEN INSTITUTIONELE INRICHTING ZORG inzicht van verzekerden in de kosten van zorg en het belang van gepaste zorg nog te verbeteren. Het is nodig de beoogde selectieve zorginkoop te bezien in samenhang met het systeem van risicoverevening, een van de andere onderdelen van het in 2006 ingevoerde stelsel van curatieve zorg 6. De raad verwijst in dit verband naar het rapport (juni 2012) van de Commissie Evaluatie Risicoverevening Zorgverzekeringswet (commissie- Don); zij heeft onderzocht of verzekeraars van hun kennis van voorspelbare winst- en verliesgevende groepen gebruikmaken door daadwerkelijk aan risicoselectie te doen. De commissie heeft geconcludeerd dat de risicoverevening op dit moment in de praktijk niet tot grote problemen leidt 7, maar dat het systeem bij het blijven bestaan van voorspelbaar verlies- en winstgevende groepen kwetsbaar is voor toekomstige ontwikkelingen in de zorgverzekeringsmarkt. Zonder verbeteringen in het vereveningsysteem is er, volgens de commissie-don, een reële mogelijkheid dat verzekeraars overgaan op risicoselectie of dat verzekeraars in hun zorginkoop minder moeite zullen gaan doen voor verliesgevende verzekerden, zeker als ze niet helder hoeven te maken op grond van welke criteria ze bij de ene aanbieder wel en bij de andere geen zorg voor bepaalde aandoeningen inkopen. De raad constateert tot slot dat het gekozen financieringssysteem problemen veroorzaakt. Een stelsel van nominale premies, een stijgend eigen risico, gecompenseerd door de zorgtoeslag en compensatiemaatregelen voor chronisch zieken is onhanteerbaar gebleken voor een deel van de bevolking en leidt tot een bureaucratisch en ingewikkeld geheel. Ongeveer 300.000 mensen vallen onder de formele wanbetalersregeling 8 (uitgevoerd door het CVZ) en een nog grotere groep mensen sluit jaarlijks een afbetalingsregeling met de zorgverzekeraar voor het aflossen van premieschulden of het betalen van het eigen risico. Naar de mening van de raad moet daarvoor een praktische oplossing worden gevonden (zie paragraaf 5.2). 6 Zoals voorgesteld door de raad in SER (2000) Advies Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen. Dat systeem is erop gericht zorgverzekeraars te compenseren voor verschillen in het gezondheidsprofiel van hun verzekerdenportefeuilles, omdat de Zvw hun een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie oplegt. Door verevening hoeft een verzekeraar geen concurrentienadeel te ondervinden van oververtegenwoordiging in zijn bestand van verzekerden met slechte risico s, maar heeft hij ook geen voordeel door oververtegenwoordiging van gunstige risico s. Structurele winsten of verliezen op groepen verzekerden als gevolg van het risicoprofiel van die groepen, zouden in principe dus na verevening niet mogen voorkomen. 7 De commissie-don heeft geconstateerd dat het systeem niet voorkomt dat groepen verzekerden, sommige van aanzienlijke omvang, te vinden zijn waarop verzekeraars voorspelbare winsten maken of verlies lijden. De commissie heeft geen aanwijzingen gevonden dat verzekeraars op grote schaal groepen verzekerden waarop verlies wordt geleden, ontmoedigen zich bij hen te verzekeren. Zij heeft wel twee uitzonderingen aangetroffen op de algemene constatering dat een marketingbeleid met doelgroepenpolissen op zichzelf niet schadelijk hoeft te zijn ; beide marketingpraktijken acht de commissie onwenselijk. 8 NZa (2012) Marktscan Zorgverzekeringsmarkt, tabel 5.3, p. 48. 21
Marktwerkingsdebat vertroebelt zicht op knelpunten In het maatschappelijke debat over de zorg worden de successen en feilen van het systeem vaak aan marktwerking toegeschreven. Naar de mening van de raad leidt het begrip marktwerking echter tot misverstanden omdat afhankelijk van de gehanteerde invalshoek gewezen wordt op verschillende aspecten van het huidige stelsel. Enerzijds kan het betrekking hebben op de curatieve zorg zoals: het loslaten van budgettering en het belonen van zorgverleners op basis van geleverde zorg, selectieve inkoop door zorgverzekeraars hetgeen leidt tot meer concurrentie tussen aanbieders, het principe dat zorgverzekeraars om de gunst van de patiënt moeten concurreren of de toetreding van zorgondernemers. Anderzijds kan marktwerking betrekking hebben op de langdurige zorg zoals: de mogelijkheid winst te maken in de thuiszorg en de rol van het persoonsgebonden budget (pgb) in de AWBZ. Bovendien wordt met het begrip marktwerking ook wel verwezen naar een proces van schaalvergroting en een verandering van de mentaliteit, waarbij productiemaximalisatie wordt nagestreefd en de kwaliteit van zorg voor de hulpbehoevenden verschraalt. Een debat over de wenselijkheid en de effecten van marktwerking in den brede kan niet de noodzakelijke inhoudelijke scherpte hebben en is derhalve ook niet behulpzaam om tot adequate beleidsaanpassingen te komen. In dit verband dringt de raad aan op een genuanceerde benadering van deze thematiek, onder meer omdat het begrip marktwerking maskeert dat er in de zorg een belangrijke rol voor de overheid én voor private partijen is weggelegd, hetgeen in het verleden niet anders was. Dat neemt niet weg dat het productiegevoel in de zorg breed wordt ervaren. Het gaat daarbij om de manier waarop is en wordt omgegaan met de regelgeving/systemen in de zorg (in het bijzonder het bekostigingssysteem) en met de toegenomen vrijheidsgraden en hoe dit wordt beleefd door belanghebbenden. Deze mentaliteit wordt vaak toegeschreven aan marktwerking : vanwege de budgettaire druk van ziekenhuizen wordt ondernemend gedrag gepromoot en mede door de wijze van bekostigen ligt de nadruk op maximalisatie van de productie. Daardoor worden professionals aangesproken op hun productie in plaats van op hun intrinsieke motivatie om zo goed mogelijke zorg te leveren voor elke patiënt. Meer ondernemerschap in de zorg gericht op het leveren van kwaliteit en gepaste zorg is wenselijk. Het gaat erom de positieve kanten van concurrentie, zoals een grotere doelmatigheid en meer innovatie, te bevorderen en tegelijkertijd de negatieve aspecten (productieprikkel) om te buigen. De raad gaat ervan uit dat alle belanghebbenden professionals (managers en werkenden in de zorg) én patiënten/cliënten de verantwoordelijkheid op zich nemen voor een financieel beheersbare en inhoudelijk gepaste zorg. Het is van groot belang dat bestuurders zich bewust zijn van hun voorbeeldfunctie. Daarbij hoort dat zij zich 22
KNELPUNTEN INSTITUTIONELE INRICHTING ZORG houden aan de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. Ook een heldere governancestructuur, met aandacht voor gedegen toezicht, dient hierin een belangrijke rol te vervullen. Verder stelt de raad vast dat de manier waarop gemeenten de aanbestedingsprocedures in het kader van de Wmo uitvoeren, grote negatieve gevolgen heeft gehad voor de arbeidsvoorwaarden en werkzekerheid van het betrokken personeel. Uitvoering van zorgtaken door gemeenten heeft niet de voorkeur zolang gemeenten het belang van het zorgpersoneel en van zelfstandig ondernemers die actief zijn in de zorg, in het beleid onvoldoende laten meewegen. Met betrekking tot mededinging/marktwerking zij tot slot vermeld dat de Mededingingswet in de sector wordt ervaren als belemmering om te komen tot samenwerking of tot specialisatie van hoogcomplexe zorg. Dit is een probleem als daardoor samenwerking of specialisatie die positief zou zijn voor kwaliteit, innovatie en/of doelmatigheid van de zorg, niet tot stand komt 9. De raad acht het wenselijk dat de relatie tussen samenwerking, concurrentie en de Mededingingswet in de verschillende segmenten van de zorg verduidelijkt wordt vanuit het oogpunt van publieke belangen. Gezien zijn eerder uitgesproken pleidooi om een stapeling van toezichthouders te voorkomen, zou tevens moeten worden bezien in hoeverre het in de toekomst nog wenselijk is dat het mededingingstoezicht op de ordening van de zorg verdeeld is over NZa en NMa 10, en pleit de raad voor vereenvoudiging van het toezicht op de zorg, bijvoorbeeld door vermindering van het aantal toezichthouders. De raad vraagt tevens aandacht voor de regelgeving door toezichthouders en daarmee gepaard gaande administratieve lastendruk. 9 In het Hoofdlijnenakkoord (van 4 juli 2011) tussen zorgaanbieders (ziekenhuiszorg), zorgverzekeraars en de minister van VWS merken de ondertekenaars op dat de ruimte die de mededingingswetgeving geeft voor samenwerking, mogelijk wel verduidelijking behoeft. De genoemde samenwerking heeft betrekking op de rol van zorgaanbieders en zorgverzekeraars bij het herinrichten van het zorglandschap, onder meer gericht op het afbouwen van capaciteit en het specialiseren en spreiden van zorg (Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012-2015, p. 5). 10 In dit verband verwijst de raad naar zijn aanbevelingen om stapeling en dubbeling van toezicht te voorkomen in SER (2005) Advies Ondernemerschap voor de publieke zaak, pp. 65-66; SER (2010) Advies Overheid en markt, p. 19. 23