NPO Transitie-experiment Programma Geïntegreerde Ouderenzorg (PGO) Herontwerp van het zorgaanbod: naar vraaggerichte, samenhangende, proactieve en preventieve zorg en begeleiding voor ouderen (75+) Klaske Wynia PhD, Programmaleider PGO k.wynia@med.umcg.nl Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Gezondheidswetenschappen en Neurologie
Het PGO-team Drs. R.J. (Ronald) Uittenbroek, projectleider en promovendus, r.j.uittenbroek@med.umcg.nl S.L.W. (Sophie) Spoorenberg MSc, projectleider en promovendus, s.l.w.spoorenberg@med.umcg.nl Onder leiding van Dr. K. (Klaske) Wynia, programmaleider en onderzoeker Integrated Care Prof. dr. S.A. (Menno) Reijneveld, Sociale geneeskunde Prof. dr. H.P.H. (Berry) Kremer, Neurologie
Planning PGO Jaar 1 december 2010 tot december 2011 Voorbereiden interventiejaar Jaar 2 december 2011 tot december 2012 Interventiejaar: 15 Ouderenzorg Teams Onderzoek: Randomized Controled Trial Jaar 3 december 2012 tot december 2013 Rapportages en overdracht aan veld
Transitie naar een nieuw zorgmodel Nu gangbaar zorgmodel Vooral voor kortdurende en acute problemen Vooral aanbodgericht Meestal reactief en probleem oplossend Vaak versnipperd en (super)specialistisch Afstemming en samenhang ontbreken PGO nieuw zorgmodel: SamenOud Voor langdurige en complexe problematiek Vraaggericht: oudere als uitgangspunt! Proactief en preventief Samenhangend en generiek waar mogelijk Coördinatie (en integratie) in eerste lijn
PGO realiseert nieuw zorgmodel
Effectief gebleken geïntegreerd zorgmodel (CCM) www.improvingchroniccare.org/
KP-triangle Zorgintensiteit op basis van complexiteit 3 2 Preventie voor alle ouderen 1 3 Casemanagement (5%) Langdurig complexe zorgbehoeften (Intermed 20). Opname verpleeghuis dreigt Continue monitoring en begeleiding 2 Caremanagement (15%) Kortdurend complexe zorgbehoeften (Intermed 20). Kortdurende intensieve begeleiding 1 Zelfmanagementsupport (80%) 20% Hoog risico op complexiteit (GFI 4). Individuele begeleiding 80% Risico toename kwetsbaarheid (GFI 4) Groepsinterventies 27-10-2011
SamenOud Concentratie in de eerste lijn Elke huisartspraktijk een Ouderenzorg Team (OT) Alle 75-plussers in de huisartspraktijk Zorg en begeleiding volgens nieuwe zorgmodel Ook ouderen in verzorgingshuizen 15 huisartspraktijken in Oost Groningen Stadskanaal (5 huisartsen) Veendam (7 huisartsen) Pekela (3 huisartsen)
Huisarts SamenOud Ouderenzorgteam (OT) Geeft leiding aan team en is (medisch) eindverantwoordelijk Specialist ouderengeneeskunde Advies over specifieke ouderenzorg- en geneeskunde Behandeling multimorbiditeit (ipv medisch specialisten) Wijkverpleegkundige Casemanagement voor ouderen met complexe zorgbehoeften Ouderenadviseur Casemanagement voor kwetsbare ouderen Groepsinterventies voor niet-kwetsbare ouderen
Screening SamenOud Jaarlijkse screening en Triage Bepalen complexiteit van zorgbehoeften, kwetsbaarheid en welbevinden Triage Bepalen zorgintensiteit met KP Triangle Interventie Door wie Ouderen Case- en care management Wijkverpleegkundige ± 20% Individuele begeleiding Ouderenadviseur ± 15% Groepsinterventies Ouderenadviseur ± 65%
SamenOud Samenhangende zorg op maat Casemanagement - individuele begeleiding Anamnese: wonen, welzijn en zorg Opstellen Zorgleefplan Organiseren van zorg en begeleiding Regelmatig contact met oudere Maandelijkse bespreking in Ouderenzorg Team Groepsinterventies Zelfmanagementsupport Preventie Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) Web-based en gebruik van IPads
SamenOud Netwerken ondersteunen OT en PGO-team Op uitvoerend niveau heeft het OT contact met Alle relevante hulpverleners van maatschappelijke- en gezondheidszorgorganisaties Vaste contactpersonen: Men kent elkaar! Op beleidsniveau: Coördinatiepunt per gemeente Klankbord voor PGO-team Effectiever en efficiënter organiseren van zorg en begeleiding Voorbereiden structurele implementatie en financiering na interventieperiode
SamenOud Anders denken en anders doen! Preventief en proactief: Voorkomen beter dan Screening en begeleiden risicogroepen Stimuleren zelfmanagementvermogen en zelfredzaamheid van de ouderen Stimuleren en mogelijk maken (hulpmiddelen, e.d.) Inschakelen sociale netwerken en vrijwilligers Visie organisaties: Wij zijn er voor u! Gemeenschappelijk doel: ouderen zo lang als mogelijk zelfredzaam en onafhankelijk houden Zoeken naar mogelijkheden voor integrale bekostiging en kostenreductie Organisatiebelangen?
Onderzoek naar de effecten Wat is het effect van het nieuwe zorgmodel op de ouderen, mantelzorgers, kwaliteit van zorg, zorggebruik en kosten?
Randomized Controlled Trial
Steekproef 75-plussers van 15 huisartspraktijken Interventiegroep N=771 Controlegroep N=771 Casemanagement (5%) N = 39 Caremanagement (15%) N = 115 Zelfmanagementsupport (80%) Individuele begeleiding (20% van 80%) N = 617 N = 123
Verwachte resultaten onderzoek complexiteit van zorgbehoeften kwetsbaarheid kosten welbevinden kwaliteit van zorg
Betrokken organisaties Huisartsen van SamenOud zijn: Drs. R. Steenstra, drs. M.J. Hardieck, drs. J.T. Winter, drs. R.J. Beukema en drs. A.D. Runsink, te Stadskanaal. Drs. S. Zevenhuizen, drs. A.F.J. Savenije en drs. W.L. Feis te Pekela. Drs. G.J.J. Hofman, mw. drs. C.D. Neerken, drs. H. Veentjer, drs. W.W.P.M. Gunsing, drs. R. Mustafa, drs. A.C. van Vliet en mw. drs. M. Sewuster - van der Heijde te Veendam. Overige uitvoerende partijen van SamenOud zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Welzijnsorganisaties: Welstad te Stadskanaal, Compaen te Veendam en De Badde te Pekela (allen onderdeel van Tinten Welzijngroep), Gemeente Stadskanaal, Gemeente Veendam, Gemeente Pekela, Refaja Ziekenhuis te Stadskanaal, Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) locatie Winschoten, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen. Vertegenwoordiging van ouderen en ouderenbonden in samenwerking met Stichting Zorgbelang Groningen Adviserende partijen van het PGO zijn: Zorggroep Meander te Veendam, Menzis te Groningen en Wageningen, Tinten welzijnsgroep te Stadskanaal, Eerstelijns Advies en Ondersteuning Noord - Nederland (ELANN) te Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen