MSP - GEZONDE WIJK MEER SAMEN IN PRAKTIJK Alice ten Kate, Fysiotherapeuten Maatschap Lahaye, Schmetz en ten Kate Ine van den Elsen, Alcander Anita Vermeer, GGD Zuid Limburg december, 2008 1
Inhoudsopgave 1. Inleiding 3 1.1 Vertreksituatie 3 1.2 Huidige overlegstructuur in MSP 4 1.3 Oplossingsrichtingen 5 2. Plan van aanpak 6 2.1 Doelen 6 2.2 Overlegstructuur Zorg en Welzijn vanaf 2009 7 2.3 Expertise 8 2.4 Rollen en taken (organisaties) 9 Bijlage 1 Schematische weergave van voorgestelde overlegstructuur Zorg en Welzijn in MSP 11 2
1. Inleiding Dit document is een concrete uitwerking van het wijkactieplan van de Heerlense wijk MSP. Het is een plan van aanpak voor een samenwerkingsstructuur rondom het thema zorg en welzijn. 1.1 Vertreksituatie De wijk MSP in Heerlen is aangewezen als krachtwijk en is een van de wijken die wil experimenteren met de gezonde wijk. Doelstelling van deze wijken is de gezondheid van inwoners van deze wijk te verbeteren via een integrale aanpak gericht op gezonde bewoners, een gezonde leefomgeving (waaronder inrichting openbare ruimte en stedelijke ontwikkeling) en een samenhangende eerstelijnszorg met preventief aanbod. Dit laatste wil zeggen dat preventie en zorg in de wijk goed moeten samenwerken, goed op elkaar aangesloten moeten zijn en gezamenlijk (preventieve) programma s aanbieden, die aansluiten bij de problemen en zorgvragen in de wijk. De samenwerking van eerstelijns zorgprofessionals kan plaatsvinden op het niveau van de individuele casuïstiek en op het collectieve niveau. Meer samenwerking kan leiden tot betere signalering van problemen in gezinnen (dit gebeurt inmiddels in het project Multiproblemgezinnen), maar ook tot een betere signalering van collectieve gezondheidsproblemen. Verder kan samenwerking leiden tot effectievere doorverwijzing naar lokale zorg (binnen eerste lijn en naar tweede lijn) en preventie. Voorbeelden van preventieve programma s zijn bewegen op recept of voorkomen van depressie. Het gezamenlijke aanbod (met centrale rol voor eerstelijnsgezondheidszorg!) moet wijkgericht aangeboden worden, gemakkelijk bereikbaar, toegankelijk en beschikbaar zijn. Hiervoor moet een samenhangende zorg-preventiestructuur gerealiseerd worden, die enerzijds aansluit op de behoeften en problemen van de inwoners en anderzijds aansluit op de mogelijkheden van de zorg- /preventieketen. In de wijk MSP is sinds twee jaar een grote groep eerstelijns zorgprofessionals en vrijwilligers met elkaar in gesprek. In deze periode zijn een drietal initiatieven ontplooid: Het opzetten van een sociale kaart MSP Het organiseren van themabijeenkomsten Het opzetten van een structurele samenwerking 1 e lijn De sociale kaart is gerealiseerd en de wijzigingen hierin zijn via de gemeente verwerkt. Afgesproken is dat de gemeente (ambtenaar VGZ) deze sociale kaart 3
up to date houdt totdat de digitale sociale kaart gelanceerd wordt. Het thema vroegsignalering heeft geleid tot een map vroegsignalering met (meet) instrumenten t.a.v. eenzaamheid, depressie en armoede. Er is tevens informatie toegevoegd over welke (subsidie)mogelijkheden er zijn voor de bewoners. Vervolgens zijn een aantal themabijeenkomsten gewijd aan onderlinge kennismaking en een inventarisatie van de behoefte t.a.v. intensivering samenwerking in de eerstelijn. Dit om voor het derde initiatief een breder draagvlak te creëren en een betere afstemming mogelijk te maken tussen de diverse disciplines. Inmiddels wordt gezocht naar een methode om de opgedane informatie en wensen om te zetten naar een methode waarin samenwerking structureel ingebed kan worden. Gemeente Heerlen heeft Alcander (Ine van den Elsen), GGD (Anita Vermeer) en eerstelijnszorg (Alice ten Kate van Fysiotherapeuten Maatschap Lahaye Schmetz en Ten Kate) de opdracht gegeven om te komen tot een plan van aanpak voor een periode van 2 jaar. Deze drie partijen zullen de komende periode de coördinatie van de samenwerking op zich nemen. Dit plan geeft een beschrijving van de structuur, zoals die in de pilot uitgevoerd zal worden. 1.2 Huidige overlegstructuur in MSP In MSP zijn de afgelopen jaren al verschillende samenwerkingsverbanden tot stand gebracht. Een voorbeeld hiervan is het overleg Multiproblemgezinnen. Hieronder is schematisch weergegeven welke overlegstructuren in MSP bestaan. Voortgangsoverleg buurtontwikkeling MSP St. Wijkbeheer MSP Buurtnetwerk Jeugdhulpverlening MSiP Redactie buurtkrant Platform verengingen Multiproblem gezinnen Leefbaarheid en Veiligheid Buurtteam Acute problemen Bilateraal afstemmingsoverleg Zorg en Welzijn overlegstructuren: 4
In het grijze vak staan de overlegstructuren op het gebied van zorg en welzijn weergegeven die momenteel bestaan. Er is nog geen duidelijke samenhang en lijn tussen deze overlegstructuren. MSiP: Dit is een afkorting voor Meer Samen in Praktijk. Ongeveer 30 partners komen vier maal per jaar bij elkaar. De partners zijn geïnteresseerd in meer samenwerking, maar verder is er nog geen duidelijk doel en ook de structuur is nog niet helemaal helder. Dit wordt wel gewenst. Multiproblemgezinnen: Dit project is geïnitieerd door ROS Robuust in samenwerking met de huisartsenpraktijk. Er wordt gewerkt aan meer integrale zorg op wijkniveau voor gezinnen met meervoudige problematiek geïnitieerd vanuit de huisarts. 1 maal per maand vindt overleg plaats over casuïstiek rondom probleemgezinnen. Hierin komen de huisarts, psycholoog, maatschappelijk werk samen. Doel en samenwerkingsstructuur zijn helder. Bilateraal afstemmingsoverleg: Indien nodig is er bilateraal overleg over casuïstiek. Geen duidelijke samenwerkingsstructuur, ook niet gewenst, behoort namelijk tot de professie. In MSP is de zorgketen tot op heden in het bijzonder gericht op individuele casuïstiek Daarnaast is er in het overleg MSiP de afgelopen twee jaar een zeer breed netwerk opgebouwd met (zorg)partners die geïnteresseerd zijn in een betere onderlinge samenwerking gericht op collectieve problemen op het gebied van zorg, welzijn en preventie. De huidige structuur brengt desalniettemin de volgende problemen met zich mee: Onvoldoende samenhang tussen de interventies van verschillende zorgprofessionals in de wijk. Onvoldoende overleg over zorg en gezondheidsproblemen van inwoners tussen professionals en onvoldoende zicht op overkoepelende problemen. Onvoldoende aanbod gericht op collectieve zorg en preventie. De zorgprofessionals geven aan graag beter te willen samenwerken op deze thema s. 1.3 Oplossingsrichtingen A. Behoeften zorgprofessionals (eerstelijn) Structurele samenwerking over individuele casuïstiek Structureel signalen uit de wijk uitwisselen en hierop actie ontwikkelen en ondernemen Structurele betrokkenheid van huisarts als eerstelijns spil in de wijk 5
Meer bekendheid met elkaars werkwijzen en activiteiten B. Uitgangspunten/behoeften Alcander Daar waar gaten vallen in een sluitende aanpak van problemen of doelgroepen een meer structurele samenwerking op het gebied van wonen, zorg en welzijn. C. Uitgangspunten GGD Structurele interventies: Geen tijdelijke gezondheidsprojecten, maar primair inzetten op concrete interventies en voorzieningen die gezondheid bevorderen, die aansluiten bij de werkzaamheden van zorgprofessionals, en daar weggezet kunnen worden. Structurele samenwerking: de samenwerking die gerealiseerd wordt, moet ook voortgezet kunnen worden. Gedurende twee jaar moet dus gewerkt worden aan een methode die ingebed kan worden. Aandacht voor een koppeling van zorg- en preventieketen, middels universele preventie, selectieve preventie, geïndiceerde preventie en/of zorggerelateerde preventie. 2. Plan van aanpak Hieronder volgt een inhoudelijke beschrijving van de beoogde doelen (2.1), de overlegstructuur (2.2) en de taken (2.3) die hieraan gekoppeld zijn vanuit iedere organisatie in de projectperiode (2009-2010). Gedurende deze periode wordt toegewerkt naar een structurele inbedding van deze structuur. 2.1 Doelen 1. Effectievere en structurele samenwerking tussen eerstelijns zorg- en welzijnsprofessionals en vrijwilligers. 2. Inzicht in zorgketen (wie worden bereikt, welke lichamelijke beperkingen, psychosociale, psychische en/of psychiatrische beperkingen komen voor en bij wie zijn ze in behandeling) en preventieketen (vraag en aanbod van universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie). 3. Acties en interventies in samenhang ontwikkelen en inzetten om de gezondheid en het welbevinden van mensen te verbeteren. We zetten in op concrete en structurele (langdurige) interventies en vooral ook voorzieningen die de gezondheid en het welzijn van buurtbewoners bevorderen (samenwerken in een zorg-/preventiestructuur). 6
2.2 Overlegstructuur Zorg en Welzijn vanaf 2009 Tijdens het overleg op 23 september 2008 tussen Gemeente en de initiatiefgroep samenwerking 1 e lijn (MSiP) is gekozen voor een nieuwe overlegstructuur die deze problemen zal moeten ondervangen. De uitgangspunten van dit overleg zijn door de penvoerders (initiatiefgroep MSiP) verder uitgewerkt tot een plan. Uitgangspunten zijn: Samenhang tussen bestaande overlegstructuren vergroten. Bestaande overlegstructuren optimaliseren door bijvoorbeeld nieuwe partners toe te voegen. Niet onnodig nieuwe overlegstructuren in het leven roepen. Structurele samenwerking op collectief niveau. Dit heeft geresulteerd in een hernieuwde indeling van bestaande overleggen en een aanvulling op de hyaten. De nieuwe structuur bevat drie overlegvormen genaamd 1/Kortelijnen Overleg, 2/Groot MSiP en 3/Kernteam MSiP. Deze overlegvormen staan onderling in verbinding. Hieronder volgt een omschrijving, een schematische weergave is te vinden in bijlage 1. 1/ Kortelijnen Overleg Het huidige kortelijnen overleg dat plaatsvindt binnen de huisartsenpraktijk is ontstaan uit het project Korte Lijnen, met als doel de onderlinge samenwerking tussen de disciplines in de eerstelijns-ggz te vergroten. Inmiddels is dit uitgebreid met twee nieuwe kortelijnen overlegstructuren: overleg met de Thuiszorgorganisatie Meander over casuïstiek, en overleg met fysiotherapeuten over casuïstiek en gezamenlijke projecten. De komende twee jaar zal bekeken worden of en hoe deze overlegvormen met elkaar verbonden kunnen worden. Tevens zou het bestaande buurtnetwerk jeugdhulpverlening ook geplaatst kunnen worden binnen het blok Kortelijnen Overleg. Dit blok zou dan bestaan uit twee soorten overleggen gericht op individuele casuïstiek: Zorg en Welzijn: o Multidisciplinair: Naast het huidige kortelijnen overleg GGZ dat plaatsvindt binnen de huisartsenpraktijk wordt uitgebreiding gezocht in het opstarten van overleg tussen huisartsen en Fysiotherapie, en huisartsen en Thuiszorg. Hierdoor zou naast GGZsamenwerking ook de samenwerking rondom zorg geoptimaliseerd kunnen worden. o Bilateraal. Indien nodig zoeken zorgprofessionals onderling contact over casuïstiek. 7
Buurtnetwerk Jeugdhulpverlening: dit overleg wordt ook gedefinieerd als zijnde een kortelijnen overleg, en blijft bestaan in huidige vorm 2/ Groot MSiP Naast overleg over individuele casuïstiek in korte lijnen overlegstructuren, is behoefte aan samenwerking op een collectief niveau. Professionals moeten elkaar kunnen informeren over lopende projecten en veel voorkomende problemen die gesignaleerd worden in de dagelijkse praktijk. Het overleg Groot MSiP geeft invulling aan deze behoefte. Dit overleg moet bestaan uit afgevaardigden van alle overleggen rondom het thema zorg en welzijn (terug te vinden in de sociale kaart). Het biedt een podium voor zorgprofessionals in de wijk en bewoners, waar men elkaar kan informeren over projecten en signalen uit de wijk. Er worden afspraken gemaakt over gezamenlijke (preventieve) projecten of themabijeenkomsten en er is mogelijkheid om projecten te evalueren. Het overleg vindt twee maal per jaar plaats en er biedt de mogelijkheid om met een brede groep zorgprofessionals te overleggen. Projecten: Voor de organisatie van projecten kunnen kleine werkgroepen gevormd worden. De samenstelling wordt per thema geïnventariseerd. Indien gewenst wordt ook actief samenwerking gezocht met de stichting buurtbeheer MSP en andere bewoners. De kerngroep heeft de ideeën die naar voren zijn gekomen uit de wensmuur-bijeenkomst en uit de samenwerkingsbijeenkomst gebundeld en geanalyseerd. Hierop volgend is er een voorstel geformuleerd voor thema s die in 2009 behandeld zullen worden: ketenzorg, multidisciplinair aanpak bij diabetes en overgewicht en multidisciplinaire aanpak sociaal-emotioneel lijden. 3/ Kernteam MSiP Het Kernteam MSiP legt verbindingen tussen de overlegvormen. Het bundelt signalen en zoekt naar verbindingen en netwerkoverstijgende problemen en oplossingen. Voor samenstelling van het kernteam wordt gedacht aan het drietal preventie, welzijn en 1 e -lijnszorg. GGD Zuid Limburg vertegenwoordigt preventie, Alcander vertegenwoordigt welzijn en Fysiotherapeut A. ten Kate vertegenwoordigt de eerstelijnszorg. (opvolger initiatiefgroep samenwerking 1 e lijn MSiP). 2.3 Expertise Degenen met de meeste expertise die van toepassing is in deze wijk zijn de aangewezen partners om de lacunes in overlegvormen op te vullen, zoals GGD, de lokale welzijnsorganisatie Alcander en een vertegenwoordiger uit de 8
eerstelijnsgezondheidszorg. Hiermee hangt samen dat er een heldere taakverdeling moet zijn, gebaseerd op ieders expertise. Expertise eerstelijns zorgprofessionals ZORG Signaleringsfunctie: Inzicht in gezondheidsproblemen en (preventieve) zorgvraag van inwoners van de wijk MSP Inhoudelijk vormgeven aan en afstemming tussen disciplines t.b.v. interventies in de wijk en t.b.v. individuele bewoners Expertise Alcander WELZIJN Bevorderen van bewonersparticipatie, empowerment en sociale cohesie, middels het organiseren van overlegstructuren en activiteiten. Bieden van psychosociale hulpverlening en een sterke positie in verschillende ketens (loket schuldhulpverlening, veiligheidshuis, wijkgericht maatschappelijk werk, maatschappelijk werk in de huisartsenpraktijk, maatschappelijk werk op school en opvoedingsondersteuning) Expertise GGD PREVENTIE analyse van gezondheidssituatie op basis van bestaande gegevens huisarts en monitor GGD In kaart brengen van huidig preventieaanbod en bereik. (adviseren over) het plannen, organiseren en implementeren van gezondheidsbevorderende interventies. (adviseren over) het organiseren van samenwerkingsverbanden op het gebied van zorg en gezondheid (op wijkniveau) Op basis van deze expertiseverdeling is een inhoudelijke taakverdeling gemaakt. Hierbij zal de fysiotherapeut (A. ten Kate) de ZORG vertegenwoordigen, Alcander (I. v.d. Elsen) zal WELZIJN vertegenwoordigen, en PREVENTIE zal vertegenwoordigd worden door de GGD Zuid Limburg (A. Vermeer). Iedere organisatie zal signalen vanuit het werkveld kenbaar maken en inbreng leveren vanuit haar expertise op dit thema. 2.4 Rollen en taken (organisaties) Hieronder volgt een beschrijving van de taakverdeling in de eerder beschreven overlegstructuur. Kernteam MSiP 9
In dit overleg participeren de drie partijen (Alcander, Fysiotherapie en GGD) als team, met gelijkwaardige taken en urenverdeling, ieder vanuit het eigen expertise-gebied. Kortelijnen Overleg Multidisciplinaire en bilaterale overleggen die plaatsvinden in het kader van de korte lijnen zullen beschouwd worden als onderdeel van het dagelijks werk van de (gezondheids)professionals in de wijk. De huisarts heeft hierbij een spilfunctie. Dit wil zeggen dat de huisarts middels deze overlegstructuren met iedere relevante partij in de wijk regelmatig contact heeft. Groot MSiP Dit overleg worden gezamenlijk voorbereid door het kernteam. Vertegenwoordiger 1 e lijn (fysiotherapeut) en Sociaal Cultureel Werker (Alcander) worden beiden het gezicht van Groot MSiP. GGD heeft met name in een adviserende taak op het gebied van preventie. Alcander draagt zorg voor de secretariële taken bij de organisatie van dit overleg. Dit wil zeggen dat zij ervoor zorgen dat er notulen gemaakt worden, uitnodigingen verstuurd worden, etc. Projecten Ieder jaar wordt ten minste 1 activiteit uitgezet of ontwikkeld op ieder expertisegebied: zorg, welzijn en preventie. Afhankelijk van het thema, neemt de betreffende organisatie hierin een voortrekkersrol. Dit wil zeggen: Alcander, GGD en Fysiotherapeut zorgen er ieder jaar voor dat er ten minste één activiteit wordt uitgevoerd. Voor 2009 zijn de thema s ketenzorg, overgewicht, diabetes en sociaal-emotionele ontwikkeling gepland (moet nog goedgekeurd worden door Groot MSiP). 10
Bijlage 1 Schematische weergave van voorgestelde overlegstructuur Zorg en Welzijn in MSP Voortgangsoverleg MSP St. Wijkbeheer MSP Kernteam MSiP Redactie buurtkrant Leefbaarheid en Veiligheid Buurtteam Acute problemen Platform verengingen Groot MSiP (freq: 2 x p.jr) Collectief Podium Projectmatig Informeren Evaluatief Projecten Kortelijnen overleg Zorg en welzijn Multidisciplinair 1. GGZ (6-12 x p.jr) 2. Thuiszorg 3. Fysiotherapie Bilateraal (freq: zo nodig) Buurtnetwerk jeugdhulpverlening Project Multiproblem gezinnen Thema s Samenwerking Casuïstiek Onderlinge doorverwijzing Terugkoppeling 11