17 maart 2017 VBHC; hoe doe je dat voor borstkanker? Yvonne van Riet José Meulepas
DISCLOSURE: SPREKERS BELANGEN Sprekers hebben voor deze bijeenkomst geen (potentiële) belangenverstrengeling met (commerciële) bedrijven te melden. 2
Verbetercyclus voor vijf aandoeningen Borstkanker Prostaatkanker Heupartrose Longkanker CVA 3
Waar staan we nu in de verbetercyclus? Cyclus bestaat uit verschillende activiteiten 0.1 0.2 Team en traject opstarten Scorekaart opstellen 1 Data verzamelen & verschillen zoeken 3 Verbeteringen implementeren Continue feedback & leren 2 Verschillen analyseren & verbeteringen identificeren 4
In drie stappen wordt een Santeon-brede scorekaart vastgesteld DEFINITIE PATIËNTGROEP Inclusie / exclusie criteria Belangrijkste case-mix variabelen BEHANDELOPTIES Categorisering op hoog niveau SCOREKAART: Waarde van zorg Patiëntuitkomsten Belangrijkste kostenindicatoren Enkele procesindicatoren Startpunt: Wat is er beschikbaar? Hoe kijken wij hier vandaag naar? Belangrijk: Doel is om het simpel en praktisch te houden! 5
Deze behandelopties borstkanker hebben we bekeken in het traject Diagnose Neo-adjuvante therapie Operatie Radiotherapie Adjuvante therapie Reconstructie Nazorg DCIS (10-15%) Borstsparende operatie Radio Reconstructie (secundair) Invasief (80-85%) Hormoon Doelgericht Chemo Hormoon Doelgericht Chemo R R Ablatie Borstsparende operatie Ablatie Reconstructie (primair) Reconstructie (primair) Radio Radio Hormoon Doelgericht Chemo Hormoon Doelgericht Chemo Hormoon Doelgericht Chemo Reconstructie (secundair) Reconstructie (secundair) Reconstructie (secundair) Nader te onderzoeken Metastatisch (~5%) Radio Standaard stap Optioneel / Niet altijd toegepast 7
Wat gaan we meten: Scorekaart borstkanker CATEGORIE ID INDICATOR Uitkomsten Kosten Proces U1 5-jaars overleving, ongecorrigeerd U2 Heroperaties na positieve snijvlakken (%) U3 Heroperatie na post-operatieve complicaties (wondinfecties en nabloeding) (%) U4 Ongeplande opname, afwijking behandelplan en/of hartfalen na systeemtherapie (%) U5 PROMs: Levenskwaliteit (welzijn, functioneren, pijn, e.a.) U6 PROMs: Specifieke klachten als gevolg van behandeling (borst-, arm, vasomotor) U7 Lokaal recidief binnen 5 jaar na eerste operatie (%) K1 # klinische verpleegdagen + # dagverplegingen per patiënt K2 % primaire borstsparende operaties zonder klinische opname K3 OK-tijd per patiënt (bruto OK-tijd in minuten) K4 # poliklinische consulten per patiënt K5 Aantal aanvullende diagnostische activiteiten (MRI, PET, CT, mammaprint) per patiënt K6 Gebruik dure geneesmiddelen P1 # dagen van verwijzing tot 1e polibezoek P2 # dagen van 1e polibezoek tot diagnose (PA-uitslag) P3 # dagen van diagnose (PA-uitslag) tot bespreken behandelplan P4 # dagen van bespreken behandelplan tot start behandeling P5 Patiënt is geïnformeerd over (late) gevolgen van behandeling (%) P6 Er is een vast aanspreekpunt die de patiënt begeleidt, en deze is bekend bij patiënt (%) Behandelmix B1 % patiënten per behandeloptie (bijv. borstsparend, directe reconstructie) 8
Welke data bronnen hebben we EPD PROMS (Patient Reported Outcome Measures) 9
Data: een spiegel, geen oordeel Data gebruiken we om hypotheses voor verbetering te zoeken. 10
Borstkanker Scorekaart laat kleine en grote verschillen zien, en geeft een breed scala aan mogelijkheden om verbeteringen te onderzoeken ID Laagste Hoogste Factor verschil U1 5-jaars overleving, ongecorrigeerd (%) 83 87 1,05 U2 Heroperaties na positieve snijvlakken (%) 4 12 3,00 U3 Heroperatie na post-operatieve complicaties (%) 1 3 3,00 U3.1 % patiënten met heroperatie na wondinfectie 0 1 U3.2 % patiënten met heroperatie na nabloeding 1 2 2,00 U4 Ongeplande opname, afwijking behandelplan en/of hartfalen na systeemtherapie (%) 12 22 1,83 U4.1 % patiënten met ongeplande opname bij chemotherapie 7 11 1,57 U4.2 % patiënten met afwijking behandelplan bij adjuvante chemotherapie 20 43 2,15 U4.3 % patiënten met hartfalen bij gebruik Herceptin 5 20 4,00 K1 # klinische verpleegdagen + # dagverplegingen per patiënt 3 5 1,67 K1.2 % Opnames op zelfde dag als operatie 85 100 1,18 K2 % primaire borstsparende operaties zonder klinische opname 26 62 2,38 K3 OK-tijd per patiënt (bruto OK-tijd in minuten) 100 150 1,50 K3.1 OK-tijd per patiënt - primaire reconstructie (excl. heroperaties) 225 375 1,67 K3.2 OK-tijd per patiënt - secundaire reconstructie (excl. heroperaties) 200 365 1,83 K4 # Poliklinische consulten per patiënt 11 14 1,27 K5 Aanvullende diagnostiek (MRI, PET, CT, Mammaprint) per patiënt ( ) 385 850 2,21 K6 Oncologische geneesmiddelen per patient ( ) 1.700 4.500 2,65 P3 # dagen van diagnose tot behandelplan 18 23 1,28 P5 Patiënt is geïnformeerd over (late) gevolgen van behandeling 40% 85% 2,13 P6 Vast aanspreekpersoon die patiënt begeleidt, bekend bij patiënt 45% 80% 1,78 FICTIEVE DATA 11
Wat zouden jullie doen?? BESPREEK IN IEDER VERBETERTEAM: 1. Welke verschillen vallen op? 2. Welke indicatoren zijn van belang vanuit jouw specialisme? 3. Kies met het team twee indicatoren voor een mogelijk verbeterinitiatief. - Wat zouden jullie graag nog meer willen weten? Extra analyses? - Kunnen jullie al een verbeterinitiatief bedenken? 4. Noteer de twee indicatoren met verbeterinitiatieven op de flipover. 12
Wat hebben we zelf gedaan? Enkele voorbeelden ID Gekozen voor nadere analyse U2 Heroperaties na positieve snijvlakken (%) U3 Heroperatie na post-operatieve complicaties (%) U4 Ongeplande opname, afwijking behandelplan en/of hartfalen na systeemtherapie (%) U4.1 % patiënten met ongeplande opname bij chemotherapie U4.2 % patiënten met afwijking behandelplan bij chemotherapie U4.3 % patiënten met hartfalen bij gebruik Herceptin K2 % primaire borstsparende operaties zonder klinische opname K3 OK-tijd per patiënt (bruto OK-tijd in minuten) K5 Aanvullende diagnostiek (MRI, PET, CT, Mammaprint) per patiënt ( ) P3 # dagen van diagnose tot behandelplan P6 Vast aanspreekpersoon die patiënt begeleidt, bekend bij patiënt 13
Voorbeeld: heroperaties na positieve snijvlakken - vier mogelijke bronnen van verklaring via enquête gevraagd naar mening van chirurgen/oncologen MOGELIJKE BRON VAN VERKLARING SPECIFICATIE U2 % Heroperaties na positieve snijvlakken 1 2 3 KENMERKEN PATIËNT/TUMOR BEHANDELING BEOORDELING VAN HET WEEFSEL Multifocaliteit Diameter Voelbaarheid Densiteit van de borst Lobulair histologisch type Positieve oestrogeen receptor status Aanwezigheid DCIS Pre-operatieve MRI? Heroperaties bij wel of geen neo-adjuvante chemotherapie? Operatietechniek? Ervaring chirurg? Pathologen beoordelen op dezelfde manier? 4 BESLUITVORMING MDO Zelfde criteria? 14
U2 Heroperaties ten gevolge van positieve snijvlakken bij borstsparende operaties Mogelijke verklaringen? MOGELIJKE VERKLARINGEN Niet belangrijk als verklaring Zeer belangrijk als verklaring Tumorkenmerken? Wel of geen preoperatieve MRI? Wel of geen neo-adjuvante chemotherapie? Gebruikte snijtechniek door chirurg? Al dan niet gebruik van radioactief jodiumzaadje voor tumorlocalisatie bij Ervaring van chirurg? Weefselbeoordeling door patholoog? Besluitvorming in het MDO? 0 1 2 3 4 5 6 7 Aantal respondenten 15
K2 Voorstel verbeterinitiatief K2 % primaire borstsparende operaties zonder klinische opname VOORSTEL VERBETERINITIATIEF HOE VERHOOGT DIT WAARDE VOOR PATIËNT? Doel: 80% borstsparend opereren zonder klinische opname - Bewustwording vergroten afdeling: - In gesprek met/voorlichting professionals van de afdeling - Voorkomen van ziekenhuisinfecties, delier, verwardheid (bij patienten op hogere leeftijd) - Thuis kunnen slapen - Sneller herstel? - Informatievoorziening voor patienten aanpassen (folders, intakegesprek) - OK s zo vroeg mogelijk plannen (planning chirurgie): - Is het mogelijk om patiëntengroep op voorhand te labelen als dagbehandeling? - Voldoende capaciteit op kortverblijf? - Logistiek (waar nodig) aanpassen op dagbehandeling (bijv. telefonisch spreekuur met mama verpleegkundige dag na operatie?) WELK EFFECT OP KOSTEN? - Op voorhand onduidelijk. - Efficiëntere bedbezetting? - Effect op heropnames? 16
PERCENTAGE (%) K2 Borstkanker Stijging percentage primair borstsparende operaties zonder klinische opname (in dagverpleging) in alle huizen bij 2 e meeting 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 gem. ZIEKENHUIZEN 1ste ronde 2de ronde 17
Wat hebben we gedaan overige zaken? U3: Heroperatie na complicaties Operatietechniek K3: OK-tijd Analyses soort OK U4: Systeemtherapie Meeting met alle internist-oncologen K6: Geneesmiddelen Apothekers betrokken U7: Recidief Analyses soort OK + aanvullende behandeling P3: Diagnose-behandelplan Steekproef 18
Key learnings Data regelmatig presenteren, bewustwording omhoog Meetings organiseren en continueren: verankering van proces Discipline van het verbeterteam Verbeteren gaat niet zo snel 19
17 maart 2017 Hartelijk dank