Rapportage van het inspectiebezoek aan Esens GGZ te Utrecht november 2015 Utrecht, januari 2016
Inhoudsopgave 1. Aanleiding en doel inspectiebezoek 3 2. Methodiek 3 2.1 Toetsingskader 3 2.2 Methode van toezicht 3 3. Resultaten toezicht 4 3.1 Vooraf 4 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) 4 3.2.1 Toelichting 4 3.3 Medicatieoverdracht 5 3.3.1 Toelichting 6 3.4 Verantwoordelijkheid 7 3.4.1 Toelichting 7 3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten 8 3.5.1 Toelichting 8 4. Conclusies 9 4.1 Hoofdconclusie 9 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven 9 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht 9 4.4 Conclusie ten aanzien van medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmaciepatienten 9 5. Handhaving 10 Pagina 2 van 10
1 Aanleiding inspectiebezoek Medicatieveiligheid is in het Meerjaren Beleidsplan 2012-2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg benoemd als één van de speerpunten voor het toezicht. Rationele Farmacotherapie (RFT) is een van de onderdelen van medicatieveiligheid. Onder RFT wordt verstaan het verantwoord, evidence-based voorschrijven van medicatie op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier (inclusief patiëntkarakteristieken én het actuele medicatieoverzicht), de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep of het formularium. Voor RFT zijn minimaal de volgende voorwaarden noodzakelijk: - de verantwoordelijkheden zijn goed belegd - het actuele medicatieoverzicht is beschikbaar - er vindt tijdens het voorschrijven (elektronische) medicatiebewaking plaats - er vindt een medicatiebeoordeling plaats bij risicovolle (polyfarmacie) patiënten. Het doel van het toezicht is te oordelen of wordt voldaan aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. 2 Methodiek 2.1 Toetsingskader Het toetsingskader dat is gebruikt bij het inspectiebezoek is gebaseerd op normen die zijn afgeleid van de volgende richtlijnen en handreiking: - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (2008). ActiZ, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Later ook: de FNT, NMT, VGN. - Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010). KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF - Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij Ouderen (2012).NHG, NVKG, OMS, IVM, KNMP, V&VN, Verenso, CG-Raad, Ephor, NIV, NVALT, NVMDL, NVvPO, NVVC, NVR, NVvP, UnieKBO, V&VN, Achmea. - Veilige principes in de medicatieketen (2012) + addendum (2014). ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN. - Richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013).GGD Nederland, GGZ Nederland, KNMG, KNMP, KNOV, LHV, NHG, NPCF, NVAVG, NVZ, NVZA, OMS, V&VN, Verenso, VGN, VHN. 2.2 Methode van toezicht Om te beoordelen of aan de normen voor verantwoord voorschrijven van medicatie is voldaan zijn gesprekken gevoerd met de bestuurder en de psychiater. Daarnaast zijn de Database, waarin diverse ingescande formulieren opgeslagen zijn, het Elektronisch Receptensysteem en het elektronisch dossier Medicore aan de hand van een aantal patiëntendossiers gedemonstreerd. Pagina 3 van 10
3 Resultaten toezicht In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het toezicht aan uw lokatie Utrecht Tijdens het bezoek zijn de volgende vier toezichtthema s getoetst: 1. Elektronisch voorschrijven 2. Medicatieoverdracht 3. Verantwoordelijkheidsverdeling 4. Medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Elk thema bestaat uit een aantal normen. In onderstaande tabellen is per thema aangegeven aan welke normen is voldaan en aan welke niet. Per thema is een toelichting gegeven. 3.1 Vooraf Bij Esens GGZ worden alleen ambulante patiënten behandeld. De instelling biedt met name Basis- en Specialistische- GGZ behandelingen aan vooral patiënten met een Turkse of Marokkaanse achtergrond (75 % van de patiënten heeft een Turkse achtergrond). Er worden sporadisch ouderen behandeld. Esens heeft kantoren in Rotterdam, Tilburg en Utrecht. Per jaar worden ongeveer 550 nieuwe patiënten ingeschreven bij deze drie locaties. Er zijn zo n 25 medewerkers, die over 14 FTE verdeeld, in dienst zijn bij Esens GGZ. Bij de locatie te Utrecht worden patiënten uit de gehele provincie Utrecht behandeld. Sinds 1 januari 2015 is de psychiater (eind)verantwoordelijk voor het medicamenteuze en voorschrijfbeleid op de drie locaties. Naast de psychiater maakt nog een basisarts deel uit van het behandelteam. Het feit dat veel van de patiënten gedurende langere of kortere tijd in Turkije of Marokko verblijven en daar een beroep doen op de gezondheidszorg en apotheken maakt het actueel houden van het medicatieoverzicht tot een bijzondere opdracht. 3.2 Elektronisch voorschrijven (EVS) Norm Oordeel De voorschrijver voert medicatiebewaking uit tijdens het voorschrijven met behulp van een EVS (waarbij het EVS voldoet aan de actuele eisen met betrekking tot functionaliteit uit de richtlijn EVS) Voldeed niet Er is een prospectieve risico-analyse aanwezig waarmee inzichtelijk is gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze beheerst worden. Voldeed niet 3.2.1 Toelichting Het Elektronisch Voorschrijfsysteem Medicore - zoals het nu wordt gebruikt -heeft geen functie voor controle op contra-indicaties, (pseudo)dubbelmedicatie, onjuiste dosering, interacties met andere geneesmiddelen en overgevoeligheden van de patiënt voor de betreffende medicatie. Het systeem is eventueel wel uit te breiden met deze functies, maar deze functies werken binnen Medicore onvoldoende, is Pagina 4 van 10
aangegeven. De firma Medicore heeft (nog) niet aangegeven op welke termijn zij een bewaking van voldoende kwaliteit aan kunnen leveren. De psychiater is zich bewust van de risico s van het ontbreken van een dergelijke medicatiebewaking en noteert eventuele in de verwijsbrief vermelde waarschuwingen in de rapportage. Allergieën worden uitgevraagd en de psychiater overlegt bij een onduidelijkheid in de medicatie standaard met de huisarts of specialist. De Utrechtse apothekers vragen bijna altijd de situatie uit, indien nieuwe medicatie wordt voorgeschreven. De arts schrijft alleen herhaalrecepten uit. Verder wordt in principe alleen monotherapie toegepast. Door alle voorgaande maatregelen kunnen de risico s in de praktijk beperkt blijven. In de Database worden onder andere gescande actuele medicatieoverzichten en laboratoriumuitslagen opgeslagen. In Medicore zijn geen linken aangebracht, ook zijn er geen linken tussen Medicore en de Database aanwezig, waardoor de gegevens soms meerdere malen- handmatig ingevoerd dienen te worden. Recepten worden digitaal in het Elektronisch Voorschrijfsysteem aangemaakt en aan de patiënt overhandigd. Herhaalrecepten worden regelmatig naar de apotheek gefaxt. Aangegeven werd dat een prospectieve risicoanalyse was uitgevoerd, maar omdat deze niet is ontvangen, gaat de inspectie ervan uit dat deze niet is uitgevoerd. Opmerking inspectie: bij een prospectieve risico-analyse kan aandacht worden besteed aan de volgende risico's: a. Het actueel medicatieoverzicht is niet elektronisch beschikbaar (ook door onverwachte uitval van systemen, elektriciteit etc). b. Informatie bevat fouten als gevolg van handmatig overtypen van gegevens. c. Verschillende interpretatie van termen (bv. dosering verschillend gecodeerd). d. Schijnveiligheid, fenomeen: het systeem voert de medicatiebewaking uit dus het is waar. e. Onkundig gebruik: voorschrijver weet niet hoe het systeem werkt. f. Onvoldoende of onbetrouwbare koppeling met laboratoria die bloedspiegelbepalingen uitvoeren. g. Onvoldoende 'finetuning' van het systeem op de doelgroep waardoor gebruikers te veel of te weinig signalen krijgen. h. Er is onvoldoende/ geen visie op inzet van ICT in zorgproces. Er is geen informatiebeleid. i. Onduidelijkheid over de manier waarop validatie van systeem plaatsvindt. Het is van belang dat schriftelijk kan worden aangegeven op welke wijze deze risico s worden beheerst worden door de instelling/voorschrijvers. 3.3 Medicatieoverdracht Norm Oordeel De voorschrijver gebruikt op moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht Voldeed wel Pagina 5 van 10
Het actueel medicatieoverzicht moet z.s.m. maar zeker binnen 24 uur beschikbaar zijn voor zowel voorschrijvers als andere zorgverleners in verband met de overdracht naar de volgende schakel. Voldeed wel Als de voorschrijver nieuwe medicatie voorschrijft, medicatie aanpast of medicatie stopt dan zal de voorschrijver dit moeten registreren op het actueel medicatieoverzicht, zodanig dat het medicatieoverzicht compleet en actueel blijft. Voldeed wel De voorschrijver geeft reden voorschrijven mee op recept (bij de lijst van 23 werkzame stoffen waarvoor dat in de geneesmiddelenwet art. 6.11 is vastgelegd). Voldeed niet Indien een zorgverlener (voorschrijver) bij een patiënt nader onderzoek heeft laten uitvoeren naar de nierfunctie, deelt hij afwijkende nierfunctiewaarden mee aan de daartoe door de patiënt aangewezen apotheker (conform geneesmiddelenwet art. 6.10). Voldeed niet (wel aan huisarts) 3.3.1 Toelichting De patiënt neemt normaliter bij het consult naast de verwijsbrief, waarin meestal melding wordt gemaakt welke medicatie wordt gebruikt, een actueel medicatieoverzicht mee van de huisarts, specialist of apotheker. Voordat de psychiater medicatie voorschrijft, verifieert deze eerst telefonisch of er sprake is van eventuele comedicatie bij de huisarts of specialist. Tevens wordt de patiënt verzocht aan te geven welke medicatie gebruikt wordt. Hierbij is men extra alert op farmaceutische behandeling en medicatieaankopen in de apotheek in Turkije. De medicatie wordt in Medicore in het behandelplan genoteerd. Er is geen medicatiebeleid, -protocol of -werkinstructie opgesteld. Een actueel medicatieoverzicht kan altijd binnen 24 uur worden opgesteld. Wijzigingen in de voorgeschreven medicatie noteert de psychiater in de rapportage, in Medicore. Doordat alleen de psychiater dit uitvoert is in de praktijk het zicht op deze eventuele recente wijzigingen voldoende aanwezig. De voorschrijver geeft op het recept geen indicatie aan zoals bedoeld in artikel 6.11 van de geneesmiddelenwet. Over de noodzaak hiervan zijn de psychiater en arts niet geïnformeerd door de apothekers. Opmerking inspectie: in de geneesmiddelenwet (artikel 6.11) is aangegeven dat voor 23 werkzame stoffen de indicatie/reden van voorschrijven moet worden vermeld op het recept. De reden hiervoor is de volgende: Voor deze middelen geldt dat de bepaling van de nierfunctiewaarden van belang is voor, onder andere, het bepalen van de dosering. Zo krijgt de apotheker beter zicht op deze (in die zin risicovolle) middelen (zoals lithiumcarbonaat). Het was aanvankelijk als proef door de (toenmalig) minister van VWS gestart. Het is daarna wet geworden. De bedoeling was deze procedure bij meerdere middelen toe te passen bijvoorbeeld voor middelen waarbij leverfunctiebepalingen noodzakelijk zijn. Pagina 6 van 10
De afwijkende nierfuncties worden in Medicore genoteerd en de huisarts wordt hierover geïnformeerd (niet de apotheker). 3.4 Verantwoordelijkheid Norm Oordeel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie het aanspreekpunt is. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft. Voldeed wel Het is voor de patiënt of diens vertegenwoordiger duidelijk wie op het gebied van de medicatie belast is met de coördinatie (zorgcoördinator). Niet getoetst Er zijn in aanwezig(e) samenwerkingsverband(en) afspraken over taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de medicatie. Niet van toepassing 3.4.1 Toelichting De patiënt ontvangt een afspraak met vermelding van de naam van de psychiater, voordat medicatie voorgeschreven wordt. De psychiater informeert de patiënt mondeling over de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid en wie het aanspreekpunt is. Onduidelijkheden hierover kunnen door het secretariaat beantwoord worden. Zij hebben inzage in dossiers. In het behandelplan wordt niet vastgelegd dat de psychiater de hoofdbehandelaar is (wel systematisch in Medicore onder de tab DBC). Overigens worden behandelplannen alleen op verzoek van de patiënt meegegeven, omdat in het verleden patiënten zich regelmatig meldden met psychiatrische klachten, met het verzoek een behandelplan te ontvangen, zodat misbruik van PGB-gelden gemaakt kon worden. De patiënt ontvangt geen folder, waarin de betreffende verantwoordelijkheden zijn opgenomen. Er is geen samenwerkingsverband met huisartsen of apothekers. Pagina 7 van 10
3.5 Medicatiebeoordeling bij kwetsbare polyfarmacie patiënten Norm Oordeel Samenwerkingsafspraken over medicatiebeoordeling tussen voorschrijvers en apothekers zijn vastgelegd. Niet van toepassing Voorschrijvers en apothekers voeren medicatiebeoordelingen uit bij patiënten die voldoen aan de selectiecriteria op basis van de richtlijn 'Polyfarmacie bij ouderen'. In ieder geval alle patiënten van 75 jaar en ouder, die 7 of meer geneesmiddelen chronisch gebruiken en een verminderde nierfunctie (egfr < 50 ml/min/ 1,73m2) hebben krijgen een medicatiebeoordeling. Niet van toepassing Zorgverleners voeren systematisch en aantoonbaar medicatiebeoordelingen uit. Niet van toepassing Het minimum aantal medicatiebeoordelingen dat zorgverleners jaarlijks uitvoeren is gebaseerd op het gedefinieerde groeimodel voor de jaren 2015-2017. Niet van toepassing 3.5.1 Toelichting In het patiëntenbestand is één oudere patiënt aangetroffen, maar hierbij was geen sprake van polyfarmacie. Pagina 8 van 10
4 Conclusies 4.1 Hoofdconclusie De inspectie is van oordeel dat Esens GGZ grotendeels voldoet aan de voorwaarden om verantwoord medicatie te kunnen voorschrijven. De medicatie voorgeschreven op basis van de indicatie, het actuele patiëntdossier en de actuele farmacotherapeutische behandelrichtlijnen van de beroepsgroep. De inspectie ziet geen risico s op onverantwoorde zorg en de medicatieveiligheid lijkt gewaarborgd voor de patiënt. 4.2 Conclusie ten aanzien van elektronisch voorschrijven Esens GGZ maakt gebruik van een EVS, Medicore, maar voert hiermee nog geen medicatiebewaking uit, omdat deze functies nog onvoldoende werken. Medicatiebewaking wordt vooralsnog buiten het EVS door de voorschrijvend psychiater geborgd. Dit kan echter risicovoller zijn voor patiënten dan een goed werkend elektronisch bewakingssysteem. Er is geen prospectieve risicoanalyse gemaakt ten aanzien van het EVS. 4.3 Conclusie ten aanzien van medicatieoverdracht Op het moment van voorschrijven is van elke patiënt een actueel medicatieoverzicht beschikbaar. Er is geen medicatieprotocol opgesteld. Afwijkende nierfuncties worden wel aan de huisarts, maar niet aan de apotheker doorgegeven. 4.4 Conclusie ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling De regie en verantwoordelijkheden zijn voldoende goed belegd en duidelijk voor de patiënt. 4.5 Conclusie ten aanzien van de medicatiebeoordeling bij kwetsbare (oudere) polyfarmacie patiënten Tijdens het bezoek waren er geen risicovolle patiënten in behandeling waarbij een medicatiebeoordeling plaats had moeten vinden. Esens GGZ heeft over medicatiebeoordelingen geen samenwerkingsafspraken met de apothekers. Pagina 9 van 10
5 Handhaving De inspectie verzoekt u binnen een termijn van drie maanden (i.c. gerealiseerd per 1 mei 2016) de volgende maatregelen te treffen: Een EVS met volledige bewakingsfuncties in te voeren. De inspectie verzoekt u binnen een termijn van zes maanden (i.c. gerealiseerd per 1 augustus 2016) de volgende maatregelen te treffen: Voer van iedere patiënt, mede aan de hand van een bij de apotheker opgevraagd actueel medicatieoverzicht, de volledige medicatie in het EVS in. Maak een prospectieve risicoanalyse waarmee inzichtelijk wordt gemaakt welke risico s het EVS heeft en hoe deze risico s worden beheerst; Formuleer beleid over het melden van afwijkende nierfuncties aan de apotheker; Formuleer en implementeer een medicatieprotocol; Ga na welke samenwerkingsafspraken kunnen worden gemaakt voor medicatiebeoordelingen bij oudere patiënten met polyfarmacie. De inspectie ontvangt graag uiterlijk 1 mei 2016 van u een overzicht van de verbetermaatregelen die wel en niet zijn gerealiseerd om een EVS met volledige bewakingsfuncties in te voeren. De kwaliteit en veiligheid van uw medicatiebeleid wordt zo nodig getoetst door middel van een aangekondigd of een onaangekondigd inspectiebezoek of kan tijdens regulier toezicht worden getoetst. Pagina 10 van 10
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Esens GGZ T.a.v. de Raad van Bestuur Postbus 9098 3506 GB UTRECHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Ons kenmerk.. Datum 1 juni 2016 Onderwerp Rappel verbetermaatregelen EVS Geachte Raad van Bestuur, Op 28 januari 2016 zond de Inspectie voor de Gezondheidszorg u het rapport toe van het toezichtbezoek Rationele Farmacotherapie dat de inspectie bracht aan Esens GGZ op 2 november 2015. De inspectie verzocht u in dit rapport om een overzicht van de verbetermaatregelen die wel en die niet zijn gerealiseerd om een EVS met volledige bewakingsfuncties in te voeren en dit voor 1 mei 2016 in te sturen. Tot op heden heeft de inspectie dit overzicht nog niet ontvangen. Ik verzoek u daarom het overzicht alsnog per ommegaande toe te sturen. In de veronderstelling u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, Hoogachtend, p.o. Coördinerend specialistisch inspecteur Pagina 1 van 1
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen AANTEKENEN Esens GGZ T.a.v. de Raad van Bestuur Postbus 9098 3506 GB UTRECHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Ons kenmerk.. Datum 22 december 2016 Onderwerp Rappel verbetermaatregelen EVS Geachte Raad van Bestuur, Op 28 januari 2016 zond de Inspectie voor de Gezondheidszorg u het rapport toe van het toezichtbezoek Rationele Farmacotherapie dat de inspectie bracht aan Esens GGZ op 2 november 2015. De inspectie verzocht u in dit rapport om een overzicht van de verbetermaatregelen die wel en die niet zijn gerealiseerd om een EVS met volledige bewakingsfuncties in te voeren en dit voor 1 mei 2016 in te sturen. De inspectie ontving echter van u geen overzicht van verbetermaatregelen en op 1 juni 2016 stuurde de inspectie u hiervoor een rappel (ons kenmerk..). Ook hierop heeft u niet gereageerd. Op 24 augustus 2016 heeft ondergetekende telefonisch gesproken met de heer, bestuurder. In dit gesprek is door de bestuurder toegezegd dat het overzicht van de verbetermaatregelen uiterlijk 2 september 2016 in het bezit zou zijn van de inspectie. Deze toezegging bent u echter niet nagekomen. De inspectie heeft daarom op 15 december 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Esens GGZ, locatie Kaap Hoorndreef 70 te Utrecht, om zich ter plaatse te vergewissen van de stand van zaken betreffende het veilig voorschrijven van medicatie en van u te vernemen wat de reden is dat de inspectie geen verbeterplan van u heeft ontvangen. Er was echter geen bestuurder of plaatsvervanger op deze locatie aanwezig en ook de voorschrijvend psychiater was niet op deze locatie. Daarom was het niet mogelijk het beoogde toezicht uit te voeren. De inspectie verzoekt u het gevraagde overzicht van verbetermaatregelen alsnog naar de inspectie te sturen. De inspectie verwacht dit overzicht uiterlijk 30 december 2016. Ondergetekende ontvangt het overzicht graag in pdf formaat per email (.@igz.nl). Daarnaast kunt u het per post sturen met vermelding van registratienummer... De inspectie wijst u erop dat u verplicht bent de inspectie die informatie te geven die de inspectie nodig heeft om verantwoord toezicht te kunnen houden. Ter toelichting het volgende. Op de eerste plaats wil de inspectie u wijzen op de Pagina 1 van 2
bepalingen van de Gezondheidswet, artikel 36 1 a en b 1 Verder houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht op de naleving van onder andere de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. In het kader van haar toezichthoudende taak beschikt de inspectie over de (algemene) bevoegdheden uit hoofdstuk 5 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Een van die bevoegdheden betreft het vorderen van inlichtingen (artikel 5:16 van de Awb). In artikel 5:20 van de Awb is bepaald dat een ieder verplicht is aan een toezichthouder binnen de door hem gestelde redelijke termijn alle medewerking te verlenen die deze redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden. Niet voldoen aan een daartoe strekkend bevel wordt strafbaar gesteld in artikel 184 wetboek van Strafrecht. In de veronderstelling u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en in afwachting van uw reactie, Hoogachtend, p.o. Coördinerend specialistisch inspecteur 1 1. Er is een Staatstoezicht op de volksgezondheid, ressorterend onder Onze Minister, dat bestaat uit bij algemene maatregel van bestuur aangewezen onderdelen en dat tot taak heeft: a. het verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid en de determinanten daarvan alsmede, waar nodig, het aangeven en bevorderen van middelen tot verbetering daarvan; b. het toezicht op de naleving en de opsporing van overtredingen van het bepaalde bij of krachtens wettelijke voorschriften op het gebied van de volksgezondheid, een en ander voor zover de ambtenaren van het Staatstoezicht daarmede zijn belast bij of krachtens wettelijk voorschrift. Pagina 2 van 2