Paper literatuurstudie

Paper literatuurstudie Module Verdieping in de beroepspraktijk Preventie en behandeling van het delier bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder. Naam : Renate Agterhof Student nummer : 1002628 E-mailadres : ragterhof@spaarneziekenhuis.nl Datum : juli 2011 Praktijkopleider : Mw. dr. A.M. Lagaay (Gooke), internist-geriater E-mailadres : alagaay@spaarneziekenhuis.nl Praktijkinstelling : Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp Afdeling : Interne/geriatrie Studiecoach : Jeannette Noordhuis E-mailadres : noordhuis.j@hsleiden.nl

Voorwoord Sinds april 2010 ben ik werkzaam op de afdeling interne/geriatrie van het Spaarne ziekenhuis te Hoofddorp. Mijn aandachtsgebied als nurse Practitioner (NPer) geriatrie in opleiding is de zorg voor kwetsbare ouderen. De zorg voor kwetsbare ouderen is voor alle medewerkers van Spaarne ziekenhuis van groot belang. Daarom is begin dit jaar de projectgroep Veiligheids Management Systeem (VMS) kwetsbare ouderen gestart. Het streven van het thema Kwetsbare ouderen is dat bij alle patiënten van 70 jaar en ouder geen (vermijdbaar) functieverlies optreedt als gevolg van complicaties tijdens hun verblijf in het Spaarne ziekenhuis. Binnen dit project komen de volgende vier problemen aan bod: vallen, fysieke beperkingen, delier en ondervoeding. Het is belangrijk dat er gerichte acties ondernomen worden op de vier problemen om vermijdbaar functieverlies te voorkomen. Met de projectgroep VMS kwetsbare ouderen zijn we daarom protocollen aan het ontwikkelen. Vanuit de protocollen worden multidisciplinaire stappenplannen ontwikkeld de zogenaamde zorgpaden. Binnen de projectgroep ben ik de projectcoördinator. Dit betekent dat ik inhoudsdeskundige ben op het gebied van kwetsbare ouderen en verantwoordelijk voor de ontwikkeling van de protocollen, zorgpaden en het geven van scholing. Het is daarom van groot belang dat ik voldoende kennis heb van de vier problemen en op de hoogte van de onderzoeken die op deze gebieden zijn gedaan. Zo kan ik evidence based protocollen ontwikkelen. Momenteel zijn we binnen de projectgroep bezig met het ontwikkelen van het protocol en het zorgpad delier. Bij de module verdieping in de beroepspraktijk gaat het om het verder uitbouwen van de rol klinisch expert. Dit heb ik gedaan door relevante kennis te vergaren en de kennis toepasbaar te maken voor de eigen beroepspraktijk. Om deze module aan te sluiten op de praktijk heb ik gekozen voor het onderwerp delier bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder. Ik wens u veel leesplezier. Hoofddorp, juli 2011 Renate Agterhof 2

Inhoudsopgave Inleiding... 4 1. Definitie en klinische verschijnselen delier... 5 1.1 Wat is de definitie van een delier?... 5 1.2 Wat zijn de klinische verschijnselen van een delier?... 5 2. Prevalentie & incidentie... 8 2.1 Hoe vaak komt het delier voor bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder?... 8 2.2 Welke patiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van een delier?... 8 2.3 Wat zijn de uitlokkende factoren voor het ontstaan van een delier bij klinische patiënten?... 9 3. Preventieve interventies... 10 3.1 Kan een delier worden voorkomen bij klinische patiënten?... 10 3.2 Wat zijn de multidisciplinaire preventieve interventies die genomen dienen te worden om een delier te voorkomen?... 12 4. Behandeling en nazorg... 13 4.1 Waaruit bestaat een behandeling van een delier?... 13 4.2 Waaruit bestaat de nazorg voor patiënten, die een delier hebben doorgemaakt, en diens mantelzorg(s)?... 16 Aanbevelingen voor de praktijk... 16 Reflectieverslag volgens STARR... 17 Literatuurlijst... 18 Bijlage 1 Screeningsinstrumenten delier... 19 1.1 Confusion Assesment Method (CAM) (lnouye 1990)... 19 1.2 CAM-ICU (Nederlandse vertaling volgens E.W. Ely)... 20 1.3 Delirium observatie Screening (DOS)... 22 3

Inleiding Voor de module verdieping in de beroepspraktijk heb ik een literatuurstudie gedaan die ik middels deze paper uitwerk. In deze paper staat de aandoening delier bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder centraal. De woorden delier en delirium hebben dezelfde betekenis en worden in deze paper door elkaar gebruikt. Voorafgaand aan de literatuurstudie schreef ik een plan van aanpak. Hierin beschreef ik de volgende hoofdvraag: Welke preventie- en behandelinterventies worden er beschreven met betrekking tot een delier bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder? Om tot een antwoord te komen is de hoofdvraag gesplitst in deelvragen. Per hoofdstuk staan deze vragen centraal. De deelvragen zijn: Wat is de definitie van een delier? Wat zijn de klinische verschijnselen van een delier? Hoe vaak komt het delier voor bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder? Welke patiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van een delier? Wat zijn de uitlokkende factoren voor het ontstaan van een delier bij klinische patiënten? Kan een delier worden voorkomen bij klinische patiënten? Zo ja, wat zijn de multidisciplinaire preventieve interventies die genomen dienen te worden om een delier te voorkomen? Waaruit bestaat een behandeling van een delier? Waaruit bestaat de nazorg voor patiënten, die een delier hebben doorgemaakt, en diens mantelzorg(s)? De informatie die ik nodig had om mijn hoofd-en deelvragen te beantwoorden heb ik gehaald uit zowel Nederlandse als Engelstalige literatuur. Daarnaast heb ik in de medische databases Pubmed en cochrane gezocht naar relevante wetenschappelijke artikelen. In hoofdstuk 1 vindt u de definitie en de klinische verschijnselen van het delier. Vervolgens leest u hoe vaak en bij wie het delier het meest voorkomt in het hoofdstuk incidentie en prevalentie. Daarna vindt u informatie over de preventie-, behandelinterventies en de nazorg. Ik sluit af met een aanbeveling voor de praktijk en met een reflectie volgens de STARR methode. Aanvullend op deze paper heb ik een bronnenverslag geschreven. Hierin geef ik de diepgang en de volledigheid van de gebruikte bronnen aan. Het bronnenverslag bestaat uit een opsomming van gebruikte bronnen waarbij ik, per bron, een beargumenteerd oordeel over de kwaliteit heb gegeven. Daarnaast heb ik de overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende bronnen geanalyseerd. Het bronnenverslag wordt apart van deze literatuurstudie ingeleverd. 4

1. Definitie en klinische verschijnselen delier 1.1 Wat is de definitie van een delier? Het woord delirium is afgeleid van de Latijnse woord de = zonder en lira = spoor wat vrij vertaald ontsporing betekend. Het delirium is een acuut neuropsychiatrisch syndroom dat onder invloed van meerdere factoren tot stand kan komen (1). Men spreekt van een delier als er sprake is van een stoornis in het bewustzijn met een verminderd vermogen de aandacht ergens op te richten, vast te houden of te wisselen, en van een verandering in cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie), soms met hallucinaties en wanen. Kenmerkend zijn: het acute begin, in uren tot dagen, en de over het etmaal fluctuerende symptomatologie (2). Er zijn meerdere definities van de diagnose in omloop, waarvan de bekendste uit de 4 e editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3) van de American Psychiatric Association (APA 2000). Volgens classificatie van de DSM-IV moet het delirium aan de volgende criteria voldoen: A. Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderd helderheid van het besef van de omgeving) met afgenomen vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. B. Een verandering in het cognitief functioneren (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis die niet verklaard kan worden door een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. C. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. D. De voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek laten zien dat het delier het fysiologische gevolg kan zijn van een algemene lichamelijke aandoening, een intoxicatie, of het gebruik van medicatie; meerdere aandoeningen kunnen aan een delier ten grondslag liggen. In de DSM-IV-TR het delirium onderscheiden op basis van de oorzaak, zoals delirium door een algemeen medische aandoening of delirium door het gebruik van (genees) middelen. Naast de DSM-IV is er de 10e editie van de International Classification of Diseases (ICD-10). Hierin worden bovendien ook nog de aanwezigheid van motorische-, emotionele-, en slaapstoornissen vereist. In de ICD-10 wordt verder vermeld dat bij een delier ook vele andere symptomen kunnen voorkomen die niet specifiek zijn voor de diagnose, waaronder emotionele stoornissen als angst, depressie en apathie en verder hallucinaties en wanen. 1.2 Wat zijn de klinische verschijnselen van een delier? Het klinisch beeld van een delirium ontstaat binnen enkele uren tot dagen en de klinische verschijnselen fluctueren in de loop van de dag en nacht. Er zijn drie klinische subtypes van het delier te onderscheiden: het hyperactieve- hyperalerte, hypoactieve-hypoalerte (stille) en het gemengde type (4): De onrustige/hyperactieve vorm: deze vorm wordt meestal gekarakteriseerd door agitatie, desoriëntatie, bewustzijnsdaling, wanen en hallucinaties die bizar en angstaanjagend kunnen zijn. Meestal zoeken de verzorgers bij een hyperactief delier snel hulp, omdat de verzorging als moeilijk wordt ervaren. De apathische/hypoactieve vorm: hierbij staat bewustzijnsdaling op de voorgrond. Een apathisch-delirante patiënt wordt doorgaans als een gemakkelijke patiënt ervaren; het beeld wordt vaak pas laat of niet als delier herkend. 5

De gemengde vorm: bij deze vorm is de patiënt afwisselend hyper- en hypoactief; dit type komt bij ouderen veel voor. In de delier richtlijn (4) worden veel voorkomende klinische verschijnselen beschreven. Deze verschijnselen zijn in de verpleegkundige richtlijn acuut optredende verwardheid/delier (5) onder elkaar gezet. In tabel 1 kenmerken delier staan de veel voorkomende klinische verschijnselen. Voor al deze verschijnselen geldt dat zij in de loop der dag fluctueren. Hierdoor kunnen delirante patiënten zelfs gedurende enige uren vrij van symptomen zijn. Tabel 1 Kenmerken delier (5) Bewustzijn Aandacht/concentratie Geheugen Waarnemen Denken Stemming Psychomotoriek Slaap-waak ritme Autonome neurologische functies Neurologische symptomen Wisseling in helderheid, gedaald omneveld* bewustzijn, Veranderde gewaarwording van zichzelf en de omgeving Verhoogde of verlaagde waakzaamheid Vermindert, aandacht moeilijk vast te houden Stoornissen in inprenting en geheugen (korte termijn) Gestoorde oriëntatie (met name tijd en plaats) Hallucinaties (visuele), illusionaire vervalsing* en persoonsmiskenningen Stoornissen qua proces en inhoud Versneld of vertraagd, verward, wijdlopig,incoherent, gefragmenteerd, ongericht Waandenkbeelden (vooral paranoïde) Spreken is onsamenhangend, sloom en onduidelijk Angst, radeloosheid, geprikkeldheid, somberheid of vlakke stemming Motorische opwinding/agitatie of juist motorische remming Gestoord, vaak s nachts wakker en overdag suffig Soms verhoogde autonome activiteit (blossen in het gezicht, wijde pupillen, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie) Soms nystagmus (oogsiddering), dysartrie (lallende spraak), ataxie (spiercoördinatie-stoornis), myoclonieën (clonische spiercontracties), tremoren, urine incontinentie * Deze waarneming berust wel op een prikkel van buitenaf maar wordt niet goed herkend en daardoor anders uitgelegd. De diagnose van het delier wordt gesteld op basis van de klinische verschijnselen. Met laboratoriumof aanvullend (beeldvormend) onderzoek is het nog niet mogelijk om deze diagnose te stellen. De onderzoeken dragen wel bij tot het opsporen van de onderliggende oorzaken voor het delier (1). 6

Vanuit onderzoek van Leentjes (2005) en Young (2007) blijkt dat, bij ouderen, de DSM-IV criteria soms problemen kan geven. De reden hiervan is dat bij ouderen vaak moeilijk aan te geven is waardoor het delier is opgetreden en vaak kan een relatief onschuldige aandoening al een delier uitlokken (6). Hierover staat meer beschreven in paragraaf 2.2. Het stellen van de diagnose delier is niet altijd eenvoudig. Hiervoor worden er binnen de geriatrie de drie D s onderscheiden: delier, dementie en depressie (1). Tabel 2 onderscheidende kenmerken van de belangrijkste diffentieel diagnostische overwegingen geeft een overzicht van de verschillen tussen de drie aandoeningen wat betreft een aantal onderwerpen. Hierdoor wordt duidelijk waarin de drie D s zich onderscheiden (2). Tabel 2 Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentieel diagnostische overwegingen (2) Om de diagnose delier te bevestigen is het noodzakelijk om inzicht te krijgen in het klinische beeld, de (hetero)anamnese en psychiatrisch/cognitief onderzoek te verrichten. Verder is diagnostiek van onderliggende somatische aandoeningen noodzakelijk (6). Voor het stellen van de diagnose delier en het bepalen van de ernst van het delier kan gebruik worden gemaakt van een meetinstrument. In het geriatrie formularium beschrijft de Rooij (1) dat er de afgelopen jaren veel klinische meetinstrumenten zijn ontwikkeld. In het formularium wordt een selectie beschreven van de meetinstrumenten deze selectie is gebaseerd op beschikbaar wetenschappelijk onderzoek. 1. Screening door artsen/verpleegkundigen: Confusion Assessment Method (CAM) (bijlage 1) Confusion Assessment Method Intensive Care Unit (CAM-ICU) (bijlage 1) 2. Screeninginstrumenten voor verpleegkundigen: Delirium observatie Screening (DOS) scaal (bijlage 1) alternatief; Neelon/Champagne Confusion-scal (NEECHAM) 3. Ernst en beloop meting door artsen: Delirium Rating Scale Revises 98 (DRS-R-98) al dan niet in combinatie met de MMSE Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) 7

2. Prevalentie & incidentie 2.1 Hoe vaak komt het delier voor bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder? In het handboek Ouderenpsychiatrie (6) wordt beschreven dat de prevalentiecijfers voor het delier sterk worden bepaald door de keuze van de patiëntenpopulatie, de definiëring van het klinische beeld en het gebruikte onderzoeksinstrument. In dit handboek worden de cijfers weergegeven zoals in tabel 3 prevalentie van het delier in verschillende populaties. tabel 3 prevalentie van het delier in verschillende populaties Algemene populatie: - ouder dan 18 jaar 0,4 % - ouder dan 55 jaar 1,1% - ouder dan 85 jaar 13.6% Opgenomen niet-chirurgische patiënten 11-42% Opgenomen chirurgische patiënten 60 jaar Tot 50% Patiënten opgenomen op IC-afdelingen 20-87% Oncologische patiënten Tot ruim 40% Terminale patiënten Tot 80% In de praktijkgids VMS kwetsbare ouderen (7) wordt beschreven dat uit onderzoek blijkt dat in Nederland jaarlijks tussen de 100.000 en 150.000 ziekenhuispatiënten een delirium krijgen. Oudere patiënten, vooral 70-plussers, hebben een grotere kans om delirium te ontwikkelen. Daarnaast wordt het delier vaak niet of te laat herkent bij klinische patiënten. Naar schatting komt dit bij 20 tot 60% van de patiënten voor (7). Gemiddeld zijn deze patiënten vijf dagen langer opgenomen in het ziekenhuis (4). Voor het niet of te laat herkennen van een delier bij klinische patiënten beschrijft Inouye (9) twee oorzaken. Ten eerste worden de symptomen van een delier vaak verward met die van een dementie of een depressie. Ten tweede is er onvoldoende kennis over het delier bij zowel artsen als verpleegkundigen. Ouderenzorg maakt nog niet standaard deel uit van de basisopleidingen. De onrustige/hyperactieve vorm wordt meestal wel herkent terwijl de apathische/hypoactieve vorm vaak niet herkend wordt. De sufheid en passiviteit worden verklaard vanuit de vermoeidheid van de patiënt die samenhangt met de acute ziekte of operatie en de somatische oorzaak van het delier wordt dan ook niet behandeld. 2.2 Welke patiënten hebben een verhoogd risico op het krijgen van een delier? Naast kinderen waarvan, de relatief onrijpe hersenen, gevoelig zijn voor het ontwikkelen van een delirium hebben ook ouderen een verhoogd risico op het ontstaan van een delier. Met het ouder worden treden geleidelijk veranderingen in het lichaam op, waarbij de lichamelijke en geestelijke reservecapaciteit en draagkracht afnemen. Bij het ontstaan van een delier zijn meerdere factoren betrokken. Dit zijn de zogenaamde predisponerende factoren en de precipiterende factoren: Predisponerende factoren zijn factoren die een patiënt gevoeliger maken voor het ontstaan van een delier. Precipiterende factoren zijn de luxerende/uitlokkende factoren. Meer hierover leest u in paragraaf 2.3. 8

Het ontstaan van een delier bij ouderen hangt af van de mate van kwetsbaarheid (predisponerende factoren) en de uitlokkende factor (precipiterende factoren). Een lage minimale kwetsbaarheid in combinatie met zware uitlokkende factoren kan leiden tot een delirium. Omgekeerd kunnen ook patiënten met een hoge mate van kwetsbaarheid met een enkele uitlokkende factor een delier ontwikkelen. In afbeelding 1 is de samenhang tussen de kwetsbaarheid en de uitlokkende factor weergegeven (7). Afbeelding 1 Kwetsbaarheid & uitlokkende factoren 2.3 Wat zijn de uitlokkende factoren voor het ontstaan van een delier bij klinische patiënten? Vanuit de onderzoeken die beschreven zijn in de richtlijn delirium (4) worden de onderstaande predisponerende en precipiterende factoren voor een delirium beschreven. Predisponerende factoren voor het delier zijn: leeftijd 70 jaar; cognitieve stoornissen en dementie; visus- en gehoorstoornissen; stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en comorbiditeit*; gebruik van alcohol en opiaten. Precipiterende factoren voor het delier zijn: infectie en koorts; dehydratie; serum-elektrolytstoornissen; polyfarmacie**; gebruik van (genees)middelen met een psychoactieve-, vooral anticholinerge werking. * het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen bij een patiënt ** het gebruik van meer dan 3 of 4 geneesmiddelen 9

Met betrekking tot de medicijnen die een delier kunnen veroorzaken beschrijft het geneesmiddelenbulletin (9) dat bekend is dat een aantal (groepen) medicijnen een delier kunnen veroorzaken. Dit zijn met name middelen met een sterk anticholinerge activiteit. Anticholinerg is een werking van medicijnen waarbij de prikkeloverdracht door acetylcholine in het motorische zenuwstelsel wordt geremd. De anticholinerge werking van medicijnen kan zowel een gewenst als ongewenst effect zijn. Bij antiparkinsonmiddelen zoals akineton en tremblex is de anticholinerge werking juist gewenst, zoals verminderen van spierstijfheid, en bewegingsarmoede. Tot de ongewenste anticholinerge effecten behoren: accomodatiestoornissen, urineretentie, droge mond en/of ogen, obstipatie, onrust, verwardheid. In het geneesmiddelenbulletin (9) worden de volgende middelen met een sterk anticholinerge activiteit beschreven: anti-parkinsonmiddelen, klassieke antipsychotica (fenothiazine-afgeleiden), atypische antipsychotica (clozapine, olanzapine), antiarrhythmica (disopyramide), anti- emetica (cyclizine, meclozine), antihistaminica (clemastine, dexchloorfeniramine, meclozine, promethazine) en spasmolytica (atropine, oxybutynine, tolterodine). Veel andere (groepen) medicijnen lijken eveneens een delier te kunnen veroorzaken of hieraan te kunnen bijdragen, zoals benzodiazepinen (met name langwerkende en hoge doses), lithium, pethidine en corticosteroïden. Over de ontstaanswijze van het delirium is nog weinig bekend maar er wordt gedacht dat het veroorzaakt wordt door een (relatief) overschot aan dopamine ten op zichten van acetylcholine in de hersenen (7). 3. Preventieve interventies 3.1 Kan een delier worden voorkomen bij klinische patiënten? Bij preventie wordt er onderscheid gemaakt tussen primaire preventie en secundaire preventie: Primaire preventie heeft als doel een delier te voorkómen. Secundaire preventie is gericht op vroege detectie van delirante symptomen en snelle behandeling ervan. Met betrekking tot primaire preventie zijn er verschillende onderzoeken gericht op het toepassen van interventies op verschillende predisponerende factoren. In het handboek ouderenpsychiatrie (6) wordt beschreven dat eerder onderzoek van Inouye et.al. (1999) al een vermindering van 30% van het aantal delieren heeft aangetoonde door het toepassen van interventies op predisponerende factoren. Naar aanleiding van dit onderzoek is er een aantal onderzoeken verricht naar het effect van proactieve geriatrische of psychiatrische consultatie (Siddiqi e.a. 2007). Hiervoor worden patiënten voor of ten tijde van de opname in consult gezien waarbij risicofactoren voor delier worden opgespoord en behandeld. In tabel 4 proactieve geriatrische consultatie om een delier te voorkomen staan de interventies beschreven (9). In verband met de positieve effecten van deze primaire preventieve maatregel is deze vertaald naar een routine model het zogenaamde hospital elder life program (HELP/ www.hospitalelderlifeprogram.org) 10

Tabel 4 Proactieve geriatrische consultatie om een delier te voorkomen (10) Preventie, detectie en snelle behandeling van postoperatieve complicaties Structurerende en oriënterende omgevingsmaatregelen Dagelijkse evaluatie van: Polyfarmacie Pijn Voedselinname Vocht- en electrolytenhuishouding Urineproductie en stoelgang Oxygenatie (zuurstofgehalte in het bloed) Snelle mobilisatie en revalidatie Onmiddellijke behandeling van een toch optredend delier In het handboek ouderenpsychiatrie (6) wordt beschreven dat het nog onvoldoende is onderzocht of farmacologische preventie van het delier mogelijk is (Young e.a. 2008). Een Nederlands dubbelblind onderzoek bij patiënten van gemiddeld 79 jaar, waarbij de ene helft een placebo kreeg en de andere helft Haldol, liet geen vermindering van het aantal delieren zien. Wel was het delier wat optrad minder ernstig en korter van duur (Kalisvaart e.a. 2005). Verder wordt in het handboek Ouderenpsychiatrie (6) beschreven dat er enkele onderzoeken gedaan zijn naar het preventieve effect van cholinesteraseremmers op het optreden van een delier. De uitkomsten van deze onderzoeken bleken tot dusver negatief. Momenteel wordt er een onderzoek gedaan, op de afdeling Ouderengeneeskunde in het AMC en Tergooiziekenhuizen, naar het effect van melatonine bij het voorkomen van een postoperatief delier bij ouderen acuut opgenomen patiënten. Dit is de MAPLE studie (Melatonin Against PLacebo in Elderly persons). Er zijn nog geen resultaten van dit onderzoek gepubliceerd. Wel blijkt dat, uit contact dat ik had met het AMC, dat de eerste resultaten positief zijn. Aangezien primaire preventie intensief is en nog onvoldoende onderbouwd is delier preventie vooralsnog gericht op secundaire preventie (6). De delier richtlijn (4) geeft op wetenschappelijke gronden aanbevelingen voor optimale preventie in een algemeen ziekenhuis. De conclusies die in de richtlijn beschreven worden zijn: A. Het is aannemelijk dat medische/verpleegkundige interventieprogramma s op verblijfafdelingen van een algemeen ziekenhuis de incidentie van delieren kunnen verminderen en de duur van eventueel optredende delieren kunnen bekorten. B. Het is aannemelijk dat een interventieprogramma effectief kan zijn als het ten minste bestaat uit actieve opsporing van risicopatiënten bij opname, dagelijks onderzoek gedurende het verblijf in het ziekenhuis en gestandaardiseerde protocollen voor specifieke preventieve behandeling van patiënten met risicofactoren. C. Het is aannemelijk dat de toepassing van een deliriumrichtlijn in samenhang met consultatie kan leiden tot een kortere opnameduur, betere documentatie en minder consultatie van andere disciplines. Risicofactoren die de patiënt kwetsbaar maken voor delirium zijn vaak al voor de opname bekend. Met betrekking tot secundaire preventie wordt in de VMS praktijkgids kwetsbare ouderen (4) geadviseerd om, bij alle patiënten van 70 jaar en ouder die gepland of acuut worden opgenomen, binnen 24 uur een risicoscreening uit te voeren. 11

Het expertteam kwetsbare ouderen adviseert, net als de Inspectie voor gezondheidzorg- (IGZ) werkgroep, deze screening ten minste bestaat uit het stellen van de volgende inventariserende vragen aan de patiënt en/of zijn naasten: 1. Heeft u geheugenproblemen? 2. Heeft u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg? 3. Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was? Indien één of meer van deze drie vragen positief wordt beantwoord, dan bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van delier. Als een verhoogd risico voor delirium is vastgesteld, kan er worden nagegaan welke precipiterende factoren ( 2.3) voor een delirium aanwezig zijn of verwacht kunnen worden tijdens de opname. Ook vroegtijdige herkenning van een delier op een verpleegafdeling is van groot belang (7). De DOS (bijlage 1 ) wordt geadviseerd te gebruiken bij patiënten van 70 jaar of ouder voor het vaststellen van een verhoogd risico op delirium. Vanaf de opnamedag en/of postoperatief wordt de DOS gedurende drie dagen drie keer per dag ingevuld. Bij een score 3 punten is er een indicatie dat er bij de patiënt sprake kan zijn van delirium. Op intensive care afdelingen hebben alle patiënten, vanwege de ernst van de ziekte, ongeacht hun leeftijd een hoog risico op delirium. Omdat het risico al bekend is, is screening met bovengenoemde drie vragen op de IC overbodig, maar is vroegtijdige herkenning van groot belang. Hiervoor wordt geadviseerd gebruikt gebruik te maken van de CAM-ICU (bijlage 1). 3.2 Wat zijn de multidisciplinaire preventieve interventies die genomen dienen te worden om een delier te voorkomen? Bij patiënten met een vastgesteld verhoogd risico worden preventieve interventies ingezet. Medische en verpleegkundige preventieve interventies bij een verhoogd risico op delirium kunnen verschillen per patiënt en zijn afhankelijk van de oorzaak van het risico. Ofwel welke risicofactoren bepalen bij deze patiënt het verhoogde risico? Het gaat altijd om het in de beste conditie brengen en houden van de patiënt (4). Bij een verhoogd risico beoordeelt de arts welke risicofactoren de mate van het risico bepalen. Daartoe kunt u de volgende passende interventies inzetten, waarbij u tenminste aandacht besteedt aan (7): Het screenen van de medicatie op deliriumbevorderende eigenschappen. De preventie en behandeling van infecties. De preventie en behandeling van dehydratie en elektrolyten stoornissen. Een adequate pijnbehandeling. Het op peil houden van de bloeddruk. Het handhaven en verbeteren van de voedingstoestand, waarbij speciale aandacht en eventuele suppletie van de B-vitamines. Het geven van voorlichting aan de patiënt en zijn naasten. Het afwegen van het gebruik van invasieve interventies, zoals katheters, tegen het risico van delirium. Het in consult vragen van deskundigen op het gebied van delirium. 12

Bij een verhoogd risico beoordeelt de verpleegkundige welke risicofactoren de mate van het risico bepalen. Daartoe kan de verpleegkundige de volgende passende interventies inzetten, waarbij aandacht besteedt wordt aan (7): Het voorlichten (mondeling en schriftelijk) van patiënten en hun naasten over het delirium Het zo nodig in consult vragen van deskundigen op het gebied van delirium. Het therapeutisch klimaat optimaliseren, bijvoorbeeld prikkelarm of juist niet, minimaliseer verplaatsing naar een ander ziekenhuiskamer. Het ondersteunen van naasten (indien gewenst rooming-in van familie of naasten). Het systematisch uitvoeren van interventies gericht op cognitieve stoornissen, verminderd gehoor, verminderde visus, verstoring van de mobiliteit, vocht-voedingsbalans, slaap- en waakpatroon Het beperken van het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Als dit al moet, wordt geadviseerd eerst de richtlijn vrijheidsbeperkende interventies van het ziekenhuis te raadplegen. Het vroegtijdig herkennen met behulp van de DOS (bijlage 1) Daarnaast is samenwerking in een multidisciplinaire team bij delier preventie van belang. De betrokken disciplines zijn onder andere de behandelend arts, verpleegkundige, psychiater, klinisch geriater, internist ouderengeneeskunde en/of neuroloog (7). 4. Behandeling en nazorg 4.1 Waaruit bestaat een behandeling van een delier? De behandeling van het delier bestaat uit twee delen. Namelijk het behandelen van de onderliggende oorzaak van het delier en het saneren van de medicijnen die een delier uit kunnen lokken. Verder kan er als de patiënt een gevaar is voor zichzelf of andere of als de patiënt lijdt gestart worden met de medicamenteuze behandeling van het delier. Daarnaast zijn bij een delier ook altijd niet medicamenteuze interventies vereist. Toepassen van deze interventies is minstens zo belangrijk als de behandeling met medicatie. Naar het effect van deze interventies is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan. Deze, veelal verpleegkundige interventies (psychohygiënische maatregelen), zijn vooral gebaseerd op best practice (1). Niet medicamenteuze interventies bij een delier zijn (7): Herkenningspunten bieden (klok, kalender, foto's) Regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip benoemen Rustig en in korte zinnen spreken, korte vragen stellen De patiënt zo min mogelijk alleen laten (zeker bij angst of paniek), de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen stimuleren Bezoek beperken (aantal personen en duur van het bezoek) Indien van toepassing de patiënt bril en gehoorapparaat laten gebruiken Zorgen voor een continue verlichting van de kamer (maar 's nachts gedempt licht) Begrip tonen voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; niet meegaan in waanideeën, duidelijk maken dat uw waarneming anders is, zonder de patiënt tegen te spreken (discussie vermijden) In aanwezigheid van de patiënt niet fluisteren met derden Zorgen voor voldoende vochtinname en adequate voeding Bij voorkeur géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toepassen. Indien dit toch wordt toegepast gebruik maken van het ziekenhuisprotocol vrijheidsbeperkende interventies 13

Ook het gedrag verpleegkundigen en anderen is van invloed op het gedrag van de delirante patiënt. Het gedrag moet erop gericht zijn de patiënt gerust te stellen en angst te voorkomen. Geadviseerd wordt daartoe altijd de drie stappen te volgen: 1. Contact maken 2. Uitleg geven (aan de patiënt en aan de familie/mantelzorger, bijvoorbeeld via een folder) 3. Handelen. Het is belangrijk de acuut verwarde/delirante patiënt altijd op een rustige, geruststellende wijze te Benaderen, dat wil zeggen: Vriendelijk en langzaam praten Gebruik maken van korte, duidelijke zinnen Korte/eenduidige vragen stellen en wacht op antwoord Loop, beweeg en handel rustig Niet met deuren slaan en harde, plotselinge geluiden voorkomen De verpleegkundige en andere dienen zich bewust te zijn van de mogelijk bedreigende houding, dit kan voorkomen worden door bijvoorbeeld gezicht op gelijke hoogte met dat van de patiënt te brengen, te gaan zitten of afstand te houden (1). Bij medicamenteuze behandeling van het delier is bij ouderen een lage dosis Haldol de eerste keus. Bij patiënten met dementie dient atypische antipsychotica zoals risperdon en olanzapine vermeden te worden in verband met het risico op een beroerte (9). In tabel 5 medicatie bij delier wordt het medicatieschema weergegeven zoals deze in het geriatrieformularium beschreven staat. 14

Tabel 5 medicatie bij delier (1) Ernst delier Dosering Haldol per 24 uur* Comedicatie Licht delier = onrust s avonds Begin op vaste tijden op dag 1 0.5mg om 16:00 0.5mg om 22:00 Om 22:00 temazepam 10mg zn 10mg nog éénmaal herhalen Matig ernstig delier = onrust s middags en s avonds Ernstig delier = over de hele dag onrustig of hevig motorische onrust, verwijdert infuus etc. Delier met extreme angst en onrust, acuut en ernstig interfererend met de medische behandeling. Begin op vaste tijden op dag 1 0.5mg om 12:00 0.5mg om 16:00 0.5mg om 22:00 Bij onvoldoende resultaat op dag 2: Indien leeftijd < 65 jaar dosering verdubbelen, Indien > 65 jaar dosering verdubbelen en consult geriatrie Direct consult inschakelen In geval van nood: Indien leeftijd < 65jaar: 2.5mg iv of im** 1-2x daags herhalen > 65 jaar: 1mg iv of im** 1-2x daags herhalen Overdag; direct consult inschakelen s nachts 5mg iv** totdat verbetering optreed ieder uur 1mg herhalen tot max 20mg per dag zn consult psychiatrie Om 22:00 temazepam 10mg zn 10mg nog éénmaal herhalen Bij hevige onrust op vaste tijden 0.5mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2mg per dag. im of iv** In dat geval temazepam stoppen Bij hevige onrust op vaste tijden 0.5mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2mg per dag. im of iv** In dat geval temazepam stoppen Bij hevige onrust op vaste tijden 0.5mg lorazepam of midazolam per keer geven tot maximaal 2mg per dag. im of iv** In dat geval temazepam stoppen Bij verbetering: Dosering medicatie stapsgewijs afbouwen volgens schema: Dag 1; Dosis van 12:00 stoppen Dag 2; Dosis van 16:00 stoppen Dag 3; Dosis van 22:00 stoppen Lorazepam/midazolam kan vaak al eerder afgebouwd worden op identieke manier. Temazepam vor de nacht hervatten en later stoppen. * M. Parkinson en parkinsonisme zijn een contra-indicatie voor Haldol. In dat geval consult inschakelen. ** im = intramusculair, iv = intraveneus 15

4.2 Waaruit bestaat de nazorg voor patiënten, die een delier hebben doorgemaakt, en diens mantelzorg(s)? Als een patiënt een delirium heeft doorgemaakt, is de kans op herhaling bij een nieuwe opname of ziekte verhoogd. Het doormaken van een delirium is ook een stressvolle gebeurtenis, zowel voor de patiënt als zijn naasten. Daarom is aandacht voor nazorg belangrijk. Nadat de delirante symptomen zijn verdwenen en de lichamelijke toestand is verbeterd kan er nogmaals met patiënt en familie worden besproken wat er is voorgevallen. Daarbij moet men alert zijn op de eventuele aanwezigheid van posttraumatische verschijnselen. Geef adviezen voor vroegtijdige herkenning, zoals: - Benoem nogmaals de verschijnselen van delirium. - Adviseer de huisarts te bellen bij verschijnselen van delirium in de thuissituatie. - Laat patiënten bij een volgende opname in een ziekenhuis melden dat er eerder sprake was van delirium thuis of in het ziekenhuis. Maak een schriftelijke overdracht naar de huisarts en zo nodig naar de specialistouderengeneeskunde en/of thuiszorg. In sommige ziekenhuis wordt bestaan er zogenaamde delier nazorg poli s hier wordt bovenstaande met patiënt en diens partner/mantelzorger(s) besproken (1,7,9). Aanbevelingen voor de praktijk Momenteel wordt er in het Spaarne ziekenhuis gebruik van een medische en verpleegkundige richtlijn delier. Met betrekking tot preventie wordt er in richtlijnen verwezen naar de delier risicosticker. Deze sticker was bestemd voor de oude dossiers. Inmiddels maakt het Spaarne ziekenhuis gebruik van een elektronisch patiëntendossier (EPD) EPIC. Ook heeft de projectgroep Veiligheids Management Systeem (VMS) kwetsbare ouderen geadviseerd om het risico op het ontstaan van een delier bij ouderen vast te stellen door middel van de volgende 3 vragen: 1. Heeft u geheugenproblemen? 2. Heeft u in de afgelopen 24 uur hulp nodig gehad bij zelfzorg? 3. Zijn er bij een eerdere opname of ziekte perioden geweest dat u in de war was? Het is raadzaam om deze vragen in het EPD op te nemen. Verder worden er in de richtlijnen in het Spaarne ziekenhuis gebruik gemaakt van oude literatuur bijvoorbeeld het CBO rapport december 1991. Het is belangrijk om de richtlijnen te herzien met de huidige richtlijnen/deze literatuurstudie. Ook is het belangrijk om de niet medicamenteuze interventies en behandelingen bij verpleegkundigen onder de aandacht te brengen omdat uit mijn onderzoek blijkt dat dit essentieel is bij de behandeling van het delier. Er is een patiënten informatiebrief met betrekking tot het delier. Het is wel zaak om deze bij de verpleegkundigen meer onder de aandacht te brengen. Mijn ervaring is dat niet alle verpleegkundigen van het bestaan van deze folder af weten terwijl dit voor de preventie en behandeling en nazorg erg belangrijk is. Ook wordt er in het Spaarne ziekenhuis onvoldoende gebruik gemaakt van de delier nazorgpoli. Omdat uit mijn literatuurstudie blijkt dat een delier voor veel mensen een ingrijpende gebeurtenis kan zijn is het raadzaam om de patiënten daadwerkelijk naar deze poli te verwijzen. 16

Reflectieverslag volgens STARR Situatie Ik heb voor de module verdieping in de beroepspraktijk een literatuurstudie gedaan naar de preventie en behandeling van het delier bij klinische patiënten van 70 jaar en ouder. Voorafgaand aan deze literatuurstudie heb ik een plan van aanpak geschreven. Taak Voor de module was het de bedoeling om kennis met betrekking tot het door mij zelf gekozen, hierboven beschreven onderwerp, te vergaren. Bij het vergaren van de kennis het ik gebruik gemaakt van recente vakliteratuur, richtlijnen en wetenschappelijke artikelen gevonden via de medische databases. Actie Voorafgaand aan deze module kregen we een college met betrekking tot de module en het zoeken van relevante literatuur op diverse databases. Toen mijn plan van aanpak goedgekeurd werd door mijn studiecoach, Jeannette Noordhuis en mijn leermeester ben ik aan de slag met het zoeken van literatuur. Vervolgens heb ik alle literatuur gebundeld en hier een literatuurverslag van geschreven. Resultaat Het resultaat is een literatuurstudie waarin ik mijn vooraf opgestelde vragen met betrekking tot het delier heb beantwoord. Het geeft een overzicht van de diagnose, de prevalentie, de preventie, de behandeling en de nazorg van het delier. Verder heb ik een bronnenverslag geschreven naar aanleiding van deze literatuurstudie. Dit verslag maakt inzichtelijk waarom ik voor de bronnen, zoals gebruikt in mijn literatuurstudie, heb gekozen. Reflectie Het schrijven van een literatuurstudie is voor mij nieuw. Over het delier bij ouderen tijdens opname is veel onderzoek gedaan en veel geschreven. Dit maakte dat ik veel artikelen vond. Veel artikelen melden wel hetzelfde en tijdens mijn studie kwam ik erachter dat veel van de artikelen al verwerkt waren in vakliteratuur. Na overleg met mijn leermeester, Gooke Lagaay en met de psychiater, Cees Koevoets en de psychiatrisch verpleegkundige, Hans van der Hoorn heb ik me beperkt tot de recente vakliteratuur en richtlijnen en een aantal onderzoeken. Dit maakte het voor mij overzichtelijker en zo kon ik van start gaan met het schrijven van dit verslag. Ook kreeg ik van hen tips over literatuur en het schrijven van het verslag. Ik wil Gooke, Cees en Hans hiervoor hartelijk danken. Door deze literatuurstudie heb ik niet alleen veel geleerd op het gebied van delier maar ook over het zoeken van relevante literatuur en over het schrijven van een verslag en bronnenverslag. Leerdoelen: In het vervolg ga ik eerder overleggen met deskundigen zodat ik me tijdig op de juiste literatuur kan richten. Verder zorg ik voor een betere planning. In verband mijn werkdruk was het voor mij vaak niet mogelijk om aan deze literatuurstudie te werken. Dit maakte dat ik alles op het laatste moment af moet ronden. Voor een volgend project ga ik dit zeker beter plannen. 17

Literatuurlijst 1. Jansen P.A.F, Laan van der J.R., Schols J.M.G.A ; 2007. Het geriatrieformularium. Houten:Bohn Stafleu van Loghum 2. Van der Weele GM, Van Dijk A, Eekhof JAH, Olde Rikkert MGM, Scholtes ABJ, Veehof LJG, Janssen PGH, Eizenga WH. NHG-Standaard Delier bij ouderen, Huisarts Wet 2003;46(3):141-6. 3. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition, Text Revision. Washington DC, 2000 4. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. (CBO) Richtlijn Delirium. Amsterdam: Boom; 2004. 5. Schuurmans, MJ, Van der Woude, J. Richtlijn Acute verwardheid/delier, UMC Utrecht. http://www.umcutrecht.nl/subsite/valpreventie/richtlijnen/richtlijn-acute-verwardheiddelier/ (download op 06 juni 2010) 6. Mast van der R. et. al. (2010) Handboek ouderenpsychiatrie. Utrecht: De Tijdstroom 7. Rooij de S.E.J.A et al (2009) VMS praktijkgids kwetsbare ouderen. VMS veiligheidsprogramma. www.vmszorg.nl (download op 01 juni 2010) 8. Van Melick EJM, De Vries OJ. Geneesmiddelen en ouderen: het delirium Geneesmiddelenbulletin 2002;36:73-8 9. Delirium in older people John Young, Sharon K Inouye BMJ 2007;334:842-846 doi:10.1136/bmj.39169.706574.ad (Published 19 April 2007) 18

Bijlage 1 Screeningsinstrumenten delier 1.1 Confusion Assesment Method (CAM) (lnouye 1990) Instructies bij het invullen van de observatielijst: beantwoord de volgende vragen direct na afloop van het gesprek op basis van de tijdens het gesprek gemaakte observaties. Volgens de CAM is er sprake van een delirium als zowel kenmerk 1 als kenmerk 2 aanwezig is in combinatie met kenmerk 3 òf kenmerk 4 (of zowel 3 als 4). Kenmerk 1: acuut optreden en wisselend beloop Kenmerk 1 is aanwezig als de volgende twee vragen met ja worden beantwoord. De informatie kan meestal worden verkregen van een familielid, verzorgende of verpleegkundige. A Zijn er aanwijzingen voor een acute verandering in de geestelijke toestand van de patiënt vergeleken met zijn uitgangssituatie? ja/nee B Fluctueerde het (afwijkende) gedrag gedurende de dag, dat wil zeggen: was het wisselend aan- en afwezig of was het wisselend in ernst? Ja/nee Kenmerk 2: concentratiestoornis Kenmerk 2 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord. Had de patiënt moeite zich te concentreren, bijvoorbeeld door snel afgeleid te zijn of door moeite te hebben de aandacht bij het gesprek te houden? Ja/nee Kenmerk 3: ongeorganiseerd denken Kenmerk 3 is aanwezig als de volgende vraag met ja wordt beantwoord. Was het denken van de patiënt ongeorganiseerd of incoherent; bijvoorbeeld door onsamenhangende of irrelevante conversatie, een onduidelijke of onlogische gedachtegang of onvoorspelbare veranderingen van onderwerp? Ja/nee Kenmerk 4: veranderd bewustzijnsniveau Kenmerk 4 is aanwezig als de volgende vraag wordt beantwoord met waakzaam, lethargisch, stupor of coma. Hoe zou je in het algemeen het bewustzijnsniveau van de patiënt omschrijven? alert (normaal) waakzaam (hyperalert, overgevoelig voor omgevingsstimuli, schrikachtig) lethargisch (slaperig maar makkelijk wekbaar) stupor (moeilijk wekbaar) coma (niet wekbaar) 19

1.2 CAM-ICU (Nederlandse vertaling volgens E.W. Ely) 20

Plaatjes behorende bij vraag 2B: 21

1.3 Delirium observatie Screening (DOS) 22