Blussen met de billen bloot?! KADERNOTA ORGANISATORISCH LEREN BRANDWEER LIMBURG-NOORD Steller: Gregory Zautsen Tineke Smedts Versie: april 2009 Status: Definitief Vaststelling: PC Nazorg & Kwaliteit 3 maart 2009 Regionaal Management Team 14 april 2009 Dagelijks Bestuur Medio 2009
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren I
Inhoud 1. Inleiding... 1 1.1 Aanleiding... 1 1.2 Het belang van organisatorisch leren... 1 1.2 Doelstelling van deze nota... 1 1.3 Opzet en randvoorwaarden... 2 2. Huidige situatie... 3 2.1 Leercultuur... 3 2.2 Input en output... 3 2.3 Het leerproces... 4 2.4 Communicatie... 4 2.5 Organisatie... 4 3. Gewenste situatie... 6 3.1 Leer-cultuur... 6 3.2 Input en output... 6 3.3 Het leerproces... 6 3.4 Rapportage en Communicatie... 8 3.5 Organisatie... 9 4. Organisatorische voorwaarden voor een lerende organisatie...10 4.1 Een stapje terug: de doelstelling...10 4.2 Leeragent en leeragentschap...10 4.3 Werkwijze, relatie met andere processen...11 4.4 Implementatie...13 5. Voorstel...16 Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren II
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren III
1. Inleiding 1.1 Aanleiding Begin 2005 heeft de Inspectie voor Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) het derde rapport in een reeks onderzoeken naar brandweerpersoneel afgerond. Dit rapport Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel. Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden? 1 levert inzicht in de problemen die zich voordoen bij het veiligheidsbewustzijn bij het brandweerpersoneel. In het onderzoek komt het volgende naar voren: De capaciteit voor management en bedrijfsvoering in dit type korpsen (brandweerkorpsen die hoofdzakelijk door vrijwilligers worden bemenst red.) is meestal klein van omvang en hoofdzakelijk gericht op de dagelijkse gang van zaken (bedrijfsvoering). Er is vervolgens nauwelijks tijd voor het scannen van nieuwe ontwikkelingen op relevantie voor het eigen korps, laat staan voor het implementeren van verbeteracties op grond van deze ontwikkelingen en het handhaven van de resultanten daarvan. Overigens blijkt ook in veel beroepskorpsen de aandacht voor dit soort zaken beperkt. (blz 49). Op basis hiervan is ook de situatie in Limburg-Noord tegen het licht gehouden, waarbij geconstateerd moet worden dat het voornoemde op onze regio eveneens van toepassing is. Daarop is uit de staande organisatie van het regiobureau 0,5 fte vrijgemaakt voor het opzetten en ondersteunen van het organisatorisch leren binnen de brandweer. Deze functionaris wordt ook wel de leeragent genoemd. 1.2 Het belang van organisatorisch leren Waarom is het organisatorisch leren dan zo belangrijk? Willen we dit omdat de inspectie vindt dat het moet? Het belang van dit proces zit, anders dan uit het inspectierapport gelezen zou kunnen worden, niet zozeer in de inhoudelijk aspecten. Natuurlijk moeten we borgen dat tekortkomingen of verbeterpunten bespreekbaar gemaakt c.q. opgelost worden, en zijn we als organisatie verantwoordelijk voor de veiligheid van onze mensen. Maar de outcome, de organisatiecultuur rondom het leerproces op zich, is veel belangrijker. Het leerproces beoogt te borgen dat er een continue check is op de uitvoering van hetgeen er aan de voorkant is bedacht, en zonodig leidt tot bijstelling van de gestelde normen: het rondmaken van de Deming-cirkel. Dit is essentieel voor een goede besturing van de organisatie en voor kwaliteitsmanagement. Bovendien zegt het lerend vermogen van een organisatie iets over de mate waarin een organisatie in staat is te reageren op veranderende omstandigheden. En juist de brandweer zou in staat moeten zijn snel op een veranderende omgeving te anticiperen. Operationeel doen we dat erg goed, maar in de koude organisatie is hier nog ruimte voor verbetering. 1.2 Doelstelling van deze nota De eerste opdracht voor de leeragent is het opzetten van een kadernota voor het leerproces in de regio. Dit is dan ook de doelstelling van voorliggende nota: het beschrijven van het gewenste leerproces, en de daarvoor benodigde organisatie, kaders en randvoorwaarden. Een nevendoel is dat door dit proces goed weg te zetten ook het veiligheidsbewustzijn binnen de brandweer verbetert. Leren gaat echter breder dan alleen veiligheidsaspecten: van elke inzet, elke oefening, elke ervaring (ook van anderen) kan geleerd worden. De centrale vraag daarbij is: Wat is er nodig om de brandweer in Limburg-Noord tot een bewust lerende organisatie te vormen? 1 Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksaangelegenheden, december 2004 Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 1
1.3 Opzet en randvoorwaarden Voor het schrijven van de nota is als kader meegegeven om op een aantal thema s de huidige en gewenste situatie te beschrijven, en het migratietraject. Daarbij wordt niet alleen ingestoken op langetermijn-doelen, maar ook op een aantal eenvoudiger te realiseren quick-wins. De thema s waarop is gefocust zijn: De leer-cultuur Input en output van het leerproces Het leerproces zelf De organisatie rondom het proces Rapportage en communicatie rondom het leerproces. Deze onderwerpen komen in de diverse hoofdstukken telkens terug. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 2
2. Huidige situatie Door middel van een aantal onderwerpen zal de huidige situatie met betrekking tot het lerend vermogen van de brandweer beschreven worden. In het kort wordt ingegaan op hoe dingen nu gaan, wat beter kan en hoe dat kan worden bereikt. 2.1 Leercultuur Er heerst binnen de brandweerwereld een beperkte veiligheidscultuur. Als er dingen mis gaan leert de betreffende functionaris en zijn leidinggevende er persoonlijk wel van, vaak gaat het echter niet verder. Dat begint al bij het melden en bespreekbaar maken van zaken: het gevoel bestaat dat het melden van leerpunten altijd gebaseerd is op gemaakte fouten, zeker wanneer het gaat om veiligheidsissues. Een leermoment wordt daardoor ook vaak primair betrokken op de persoon. Leerpunten kunnen echter betrekking hebben op heel veel zaken, ook wanneer bijvoorbeeld uit het boekje gehandeld is. Er kunnen leerpunten zijn op materieel gebied, procedureel, in de interne communicatie, de bedrijfsvoering, etc. Maar ook binnen de brandweer speelt het gevoel mee, zoals dat vaak bij landelijke evaluaties leeft: achteraf vinden anderen dan de niet direct betrokkenen altijd dat het beter had gekund of anders had gemoeten. Dat gevoel is oorzaak én gevolg van een nog onvoldoende veilige leeromgeving. Daardoor ontstaat er een drempelvrees om melding te maken van leerpunten en deze bespreekbaar te maken. Wel moet worden opgemerkt dat de melding van bijna-ongevallen inmiddels is opgepakt in het kader van de Arbo, en ook steeds beter gaat. Ook op andere fronten zijn trajecten ingezet om in een veilige omgeving leerpunten bespreekbaar te maken, zoals intervisie, of verbetering van de begeleiding bij evaluaties. Van een echte leercultuur is binnen de brandweer momenteel nog geen sprake. In het algemeen wordt nog teveel een drempel ervaren bij het bespreekbaar maken van leerpunten. Wel leveren allerlei separate initiatieven het bewijs dat de cultuur met enige inspanning en continue aandacht te veranderen is. Er mist echter nog een zekere cohesie tussen de initiatieven op dit gebied. 2.2 Input en output De input voor het leerproces is divers: deze bestaat momenteel uit evaluaties van oefeningen en inzetten, meldingen van (bijna)ongevallen, klachten en landelijke rapportages. Evaluaties bij oefeningen vinden reeds structureel plaats. Bij inzetten zijn er wel afspraken en formats om dit structureel te doen, maar er is nog geen systematiek om dit goed te monitoren. Hierdoor ontstaat enige vrijblijvendheid en worden evaluaties uitgesteld of niet uitgevoerd, niet in de laatste plaats vanwege de beschikbare capaciteit of andere prioriteiten. Structureel onderzoek vanuit een proactief oogpunt, bv. naar het optreden van de brandweer en het brandverloop, of statistische analyse, wordt momenteel niet uitgevoerd. Daardoor krijgt het leren vooral een reactief karakter: het leren pas als er iets gebeurd is. Bovendien verschilt de insteek en werkwijze per functionaris, waardoor de concreetheid van conclusies en aanbevelingen uit evaluaties sterk wisselt. De conclusies en aanbevelingen zijn daarbij sterk gericht op het operationele proces en de voorbereiding daarvan. Er zijn echter ook goed lessen te trekken voor proactie en preventie, nazorg, of de bedrijfsvoering. Deze komen in de huidige werkwijze echter nauwelijks aan bod. Ook de doelstelling loopt wel eens weg: de ene keer is de focus meer op leren, de andere keer gaat het om verantwoorden. Dit zijn echter twee wezenlijk verschillende zaken! In deze nota wordt gefocust op de leerdoelstelling. Deze gaat altijd vooraf aan de verantwoording richting bestuur, en is gericht op de ambtelijke organisatie. In de formats en werkwijzen voor het verkrijgen van input moet dit onderscheid sterker gemaakt worden. Input en output van het leerproces zijn dus nog onvoldoende helder gedefinieerd en in de praktijk nog onvoldoende geborgd. De focus ligt bij beide momenteel vooral op preparatie en repressie en de insteek is primair reactief. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 3
2.3 Het leerproces Het leerproces verloopt momenteel ad-hoc. Het proces wordt vooral ingezet op basis van een onderbuikgevoel na een incident over het verloop ervan. Dit leidt dan doorgaans tot een mondelinge en/of schriftelijke evaluatie, waarvan een rapport wordt gemaakt met conclusies en aanbevelingen. Dit proces staat in de praktijk laag op de prioriteitenlijst, en het dooranalyseren naar de kern ontbreekt vaak. En hoe vervelender het onderbuikgevoel, hoe eerder geneigd wordt naar externe evaluatie en hoe meer het proces het karakter van verantwoorde krijgt. Verder is de opvolging van leerpunten is momenteel nog onvoldoende. Dit wil niet zeggen dat we nu niet leren: er komen we degelijk leermomenten op tafel en deze worden ook uitgezet in de lijn. Het betreft echter nog vooral een verzameling losse activiteiten. De manier waarop de leerpunten verzameld, geanalyseerd en geprioriteerd worden, en de bewaking van de uitgezette acties is nog onvoldoende geborgd. Er is nog geen helder en vastgesteld proces dat als een rode draad door de brandweerorganisatie loopt. Leren is nog een beetje een ongestructureerd, ongrijpbaar en op zichzelf staand iets, en nog onvoldoende gekoppeld aan andere processen binnen de organisatie. 2.4 Communicatie De opgedane ervaringen en geleerde lessen worden momenteel niet structureel gedeeld met collega s in de andere korpsen binnen de regio, laat staan landelijk. Hierdoor wordt de brandweer dus niet in staat gesteld om te leren van elkaars ervaringen. Alleen over incidenten waarbij er (officiële) onderzoeken worden uitgevoerd, zoals de Koningkerk in Haarlem, wordt landelijk actief informatie verstrekt om van te leren. Alle kleinere leerpunten blijven zodoende in een beperkte kring hangen. In algemene zin zijn er wel pogingen ondernomen voor het delen van informatie, zoals bv. brandweer-kennisnet. Maar er is momenteel nog geen specifieke database ter beschikking of een regionaal / landelijk netwerk om deze informatie uit te wisselen. Hier ligt natuurlijk ook een culturele hobbel: niemand wil met de billen bloot op internet. Communiceren en informatie delen rondom leermomenten wordt momenteel technisch en organisatorisch nog onvoldoende ondersteund. Daarnaast vormt cultuur hiervoor een belangrijk aspect waar aan gewerkt moet worden: mensen durven en willen hun ervaringen nog onvoldoende delen. 2.5 Organisatie Zoals eerder aangegeven is er op het regiobureau 0,5 fte structureel vrijgemaakt voor het opzetten en ondersteunen van het leren. Deze leeragent kan als spin in het web weliswaar het proces bewaken en ondersteunen, maar deze kan onmogelijk alles voor zijn rekening nemen. Binnen de gehele organisatie is vooral capaciteit en prioriteit een knelpunt. Dit is enerzijds een cultuuraspect, anderzijds ook een concreet organisatieprobleem: hoe maken we voldoende ruimte om te leren? Dit wordt tevens als knelpunt door de IOOV gesignaleerd in de verschenen Rapportage risicoanalyse domein brandweerzorg 2006. 2 Daarnaast is de leeragent is nu nog onvoldoende in de organisatie ingebed. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn nog niet scherp. In de context van het leerproces is echter ook de informele positie van belang, het gewicht van de leeragent en zijn netwerk. Van een echt netwerk is momenteel nog geen sprake, zowel binnen de regio als landelijk niet. Dat maakt dat de leeragent nu vooral nog iets is van het regiobureau. De organisatie rondom het leerproces staat nog in zijn kinderschoenen, zowel qua capaciteit als qua inbedding. Het leren hangt nog teveel op de functie van leeragent en is nog niet iets van de hele organisatie. 2 Rapportage risicoanalyse domein brandweerzorg 2006, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksaangelegenheden, maart 2006 Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 4
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 5
3. Gewenste situatie Vanuit de huidige situatie, de knelpunten en de doelstelling wordt in dit hoofdstuk de gewenste situatie gedefinieerd. Daarbij hanteren we dezelfde aspecten als in het vorige hoofdstuk, en beperken ons tot de hoofdlijn, de vraag WAT we willen. De concrete uitwerking, HOE we dat willen gaan doen, wordt beschreven in het volgende hoofdstuk. 3.1 Leer-cultuur In de gewenste situatie is er een sprake van een leercultuur in de gehele organisatie, van het operationele tot het strategische niveau. Er mag geen drempel gevoeld worden om ervaringen en leerpunten bespreekbaar te maken. De insteek is immers niet afrekenen, maar wat we er als collega s en organisatie van kunnen leren. Uiteraard is er ook ruimte voor persoonlijk leren, in een gepaste en beschermde omgeving. Voorwaardelijk hiervoor is, dat er ook daadwerkelijk iets gebeurt met de actiepunten die voortvloeien uit leermomenten, mensen moeten het wel als zinvol blijven ervaren om met de billen bloot te gaan. Het doorvoeren van deze verbeterpunten moet op managementniveau als een gedeelde verantwoordelijkheid worden ervaren. Dat kan mede bereikt worden door verbeteracties te integreren in de bestaande programma s en processen. Om deze leercultuur te handhaven is er continu aandacht voor dit proces nodig, zowel inhoudelijk als voor het proces zelf. Binnen de gehele organisatie moet voldoende ruimte en gelegenheid aanwezig zijn om kennis te nemen van ervaringen en leerpunten van anderen en deze te bespreken. Doordat iedereen bewust met leren en verbeteren bezig is, groeit ook het risicobewustzijn in de organisatie en wordt de kans op ongevallen verkleind. 3.2 Input en output De input voor het leerproces is gedefinieerd en waar nodig gereguleerd. De wijze van evalueren bijvoorbeeld is vastgelegd. Er zijn formats voorhanden en er is één centraal punt waar alle input verzameld wordt. Er is een scherp onderscheid tussen evalueren en rapporteren. Evalueren betreft een onderdeel van de input van het leerproces en is gericht op persoonlijk en organisatorisch leren. Rapporteren betreft een onderdeel van de output van het leerproces, en is gericht op verantwoording richting directie en bestuur. Ook de output van het leerproces is gestructureerd. Er worden periodiek analyses gemaakt van evaluaties en andere beschikbare gegevens, met concrete aanbevelingen in de vorm van actiepunten. Voor elk actiepunt is helder wie verantwoordelijk is voor de uitvoering. Er wordt periodiek gerapporteerd over de voortgang van de implementatie van leerpunten richting directie en bestuur. 3.3 Het leerproces Zoals organisatorisch leren een schakel in het gehele bedrijfsproces is, met als doel de cirkel van Deming rond te maken, zo is het leren zelf ook een proces. In de gewenste situatie bestaat dit proces uit de volgende onderdelen: 1. Input verzamelen 2. Analyseren / onderzoeken 3. Verbetervoorstel maken en uitzetten 4. Verbeteringen uitvoeren 5. Borgen 6. Rapporteren / communiceren Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 6
In onderstaande figuur is dit proces schematisch weergegeven. Vervolgens worden elke processtap en de kaders daarvan toegelicht. 1. Input verzamelen - Gestructureerd - Centraal punt 5. Borgen - Bewaken voortgang - Kennisbank - Maatregelen effecief? 6. Rapporteren / communiceren - Onderzoeksresultaten, voortgang - Rapportage: focusdirectie / bestuur - Communicatie: focus werkveld 2. Analyseren / onderzoeken - Leermomenten - Knelpunt => Oorzaak - Trends 4. Verbeteringen uitvoeren - Binnen reguliere processen - Terugkoppeling naar/van werkveld 3. Verbetervoorstel maken - SMART - Prioriteit - Verantwoordelijkheid Figuur 1: leerproces 3.3.1 Input verzamelen Deze processtap betreft het verzamelen van alle mogelijk input voor het leerproces op één centraal punt. Hiertoe wordt bijvoorbeeld ook de evaluatie op zich gerekend. Evalueren is een gestructureerde manier voor het verzamelen van input voor het leerproces. Zonder vervolgstappen is evaluatie op zichzelf zinloos. Naast evaluatie zijn er nog een aantal inputbronnen aan te geven: - Meldkamerregistraties, incidentrapporten (cijfers en leerpunten / bijzonderheden) - (Bijna)ongevallenregistratie - Onderzoek naar incidentverloop - Signalen uit de wandelgangen Voor al deze zaken geldt dat ze zoveel als mogelijk volgens een vaste werkwijze en in vaste formats vastgelegd en verzameld worden. Los daarvan dient er altijd oog te blijven voor ongestructureerde signalen. Deze processtap eindigt met een totaaloverzicht van leerpunten. 3.3.2 Analyseren en onderzoeken Alle binnengekomen informatie dient geanalyseerd te worden. Hierbij moet allereerst gekeken worden wat daadwerkelijk het knelpunt is. Dit is een belangrijke stap om te voorkomen dat er alleen symptoombestrijding plaatsvindt. Daarbij dienen vragen gesteld te worden zoals: - Hoe zwaar weegt het knelpunt? Is er bv. sprake van potentieel levensgevaar, of gevaar voor verwonding? - Wat is de concrete onderliggende oorzaak? - Is er relatie met andere processen? - Is het incidenteel of is er een structurele trend te signaleren? - Komen deze knelpunten ook in andere korpsen of regio s voor? Vaak kan dit van achter het bureau gebeuren, soms is ook diepgaander onderzoek noodzakelijk. Hoewel dit ook een vorm van input verzamelen is, is er vaak eerst een signaal dat aanleiding geeft voor een onderzoek. Het analyseproces vindt dan tijdens het onderzoek plaats. Structureel onderzoek naar brandverloop wordt ook tot deze processtap gerekend. Omgekeerd kan uit de input ook geconstateerd worden dat onderdelen juist heel goed werken. Ook in die situatie is het goed te analyseren waar dat door komt. Het definiëren van verbeterpunten is dan wellicht minder aan de orde, maar het delen van de informatie (communiceren) des te meer. Deze processtap eindigt in een geprioriteerde lijst met knelpunten, oorzaken en de mogelijke verbetermaatregelen voor de belangrijkste knelpunten. Voor specifieke situaties kan een apart onderzoeksrapport de output zijn van deze stap. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 7
3.3.3 Verbetervoorstel maken De volgende stap is het maken van een keuze uit de mogelijke verbetermaatregelen en het omzetten daarvan naar een concreet verbetervoorstel. Niet elke verbetermaatregel zal even snel doorgevoerd kunnen worden. Grofweg worden de volgende maatregelvelden onderscheiden: - Kennis- of vaardigheids-gerelateerd (korte termijn) - Procedure- of techniek-gerelateerd (middellange termijn) - Organisatie-gerelateerd (middellange tot lange termijn) - Gedrag/cultuur- gerelateerd (lange termijn) De verbetervoorstellen zullen SMART geformuleerd moeten worden en bij voorkeur toebedeeld moeten worden aan de managers van de reguliere processen binnen de organisatie. Dit borgt draagvlak en duidelijkheid in verantwoordelijkheid, maar voorkomt bovenal dat er voor elke verbeteractie aparte projectstructuren ontstaan. Output van deze processtap is een concreet, SMART gedefinieerd verbetervoorstel met daaraan gekoppeld een verantwoordelijke voor de uitvoering. Ook de uitgezette verbetervoorstellen worden in een lijst bijgehouden. 3.3.4 Verbeteringen uitvoeren Hoewel dit misschien wel de meest essentiële stap in het leerproces is, wordt deze hier niet verder beschreven. Verbeteringen kunnen op veel verschillende manieren worden doorgevoerd, maar het betreft altijd verbetering van reguliere processen in de organisatie, of concrete activiteiten binnen deze processen. Voor de inbedding van het organisatorisch leren in de hele organisatie is de koppeling van deze processtap met de overige bedrijfsprocessen van wezenlijk belang. Output van deze stap is de daadwerkelijk doorgevoerde verbetering, ofwel een terugkoppeling dat de uitgezette actie is uitgevoerd. 3.3.5 Borging Borging heeft in dit kader een brede betekenis. Allereerst is het van belang om te monitoren hoe het verloop is van de uitgezette actiepunten, zodat er kan worden bijgestuurd en teruggekoppeld naar het verantwoordelijk management en het bestuur. Daarnaast is het van belang de concrete lessen ook in een soort bibliotheek of kennisbank te verzamelen, zodat deze door iedereen geraadpleegd kunnen worden. Deze kennisbank dient gezien te worden als naslagwerk en niet als primair communicatiemiddel. Tenslotte moet er minstens steekproefsgewijs gekeken worden of de verbetermaatregelen ook effect hebben gehad. Deze processtap lust in wezen weer terug naar analyse. Output van deze stap betreft periodieke voortgangsrapportages en een actuele kennisbank. 3.4 Rapportage en Communicatie Rapportage en communicatie betreft de laatste processtap uit de vorige paragraaf, maar is ook een thema op zich binnen het organisatorisch leren. Een lerende organisatie staat of valt bij goede communicatie en informatie uitwisseling. Hierbij moet onder andere gedacht worden aan opzet van en deelname in een regionaal en landelijk netwerk gericht op organisatorisch leren. Hierin wordt niet alleen brede communicatie geborgd, maar dit is tevens borging voor de continue aandacht voor het leerproces. Daarnaast betreft dit ook publicatie in regionale en landelijke vakbladen, interne nieuwsbrieven, presentaties in themabijeenkomsten, beheer en onderhoud van de kennisbank, etc. Dit speelt door het hele proces heen. Rapportage is ook een communicatievorm, echter hier wordt het onderscheid gemaakt de rest van de communicatie door het karakter en de doelgroep. Rapportage is gericht op directie en bestuur (zie ook paragraaf 3.2) en gaat primair over het proces in het algemeen of verantwoording op specifieke incidenten of onderwerpen. Dit betreft minimaal een halfjaarlijkse voortgangsrapportage m.b.t. de voortgang van uitgezette leerpunten, en een jaarlijks analyserapport op basis van de input van het gehele voorgaande jaar m.b.t. de trends en ontwikkelingen in het afgelopen jaar. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 8
3.5 Organisatie Een structurele invulling van het leerproces binnen de organisatie vergt ook structureel capaciteit. Dit betreft niet allen de gelegenheid voor functionarissen om te evalueren en te leren, maar zeker ook de procesbewaking, de ondersteuning en analysecapaciteit. Hoewel de procesondersteuning goed centraal georganiseerd kan worden, moet het proces ook op districts- en postniveau ingebed worden. Daarnaast is landelijke afstemming van belang, niet alleen omdat leermomenten ook van buiten de regio kunnen komen, maar ook omdat structurele maatregelen soms alleen mogelijk zijn op landelijk niveau. De belangrijkste kaders voor de organisatie rondom het organisatorisch leren zijn in de vorige paragrafen al gegeven. De concrete inrichting van de organisatie is geen doel op zich, maar het middel om de voorgaand omschreven gewenste resultaten te kunnen bereiken. Deze organisatie wordt in hoofdstuk 4 verder uitgewerkt.. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 9
4. Organisatorische voorwaarden voor een lerende organisatie 4.1 Een stapje terug: de doelstelling Hoe komen we nu van de huidige naar de gewenste situatie? Daarvoor gaan we eerst even terug naar de doelstellingen en de centrale vraag van deze nota. Deze vraag luide: Wat is er nodig om de brandweer in Limburg-Noord tot een bewust lerende organisatie te vormen? Een belangrijke onderliggende doelstelling is een permanente verhoging van het risicobewustzijn. De overkoepelende doelstelling, en het algemene belang van een lerende organisatie, is de outcome van het proces: een organisatie die haar resultaten continu spiegelt aan de normen en zo optimaal in staat is bij te sturen hetzij op de normering, hetzij op de uitvoering. En daarmee heeft de organisatie ook alles in huis om snel en flexibel te kunnen reageren op een veranderende omgeving. Al deze doelen hebben één ding gemeenschappelijk: ze kunnen alleen bereikt worden als de cultuur hiervoor de ruimte biedt. Dan is de volgende vraag: hoe veranderen we cultuur? Om te beginnen is dat een proces van lange adem. Daarbij is het belangrijk om voor ogen te houden, dat cultuurverandering niet betekent dat de mensen moeten veranderen. Dat is in essentie namelijk erg lastig, zoniet onmogelijk. Maar het gedrag van mensen kan wel veranderd worden. Dat vergt echter een continue focus op het gedrag, continue communicatie, en continue bijsturing. Dat vraagt volharding, draagvlak in de hele organisatie, en capaciteit. 4.2 Leeragent en leeragentschap Het eerder genoemde inspectierapport Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersonee l. Leert de brandweer van lessen uit eerdere ongevallen met brandweerlieden?` draagt de leeragent en het leeragentschap aan als oplossingsrichtingen. Maar met de doelstellingen en in de voorgaande paragraaf omschreven randvoorwaarden in het achterhoofd moge duidelijk zijn dat één functionaris geen organisatiebrede cultuurverandering teweeg zal brengen. Zelfs een leeragentschap waarin meerdere personen fungeren lukt dit niet. Het beoogde doel moet door de gehele organisatie en met name door het kader gedragen en ondersteund worden. Het proces leren speelt zich nadrukkelijk niet binnen één domein of programma af, het gaat door de hele organisatie heen. Zodoende moet er in de hele organisatie de bereidheid bestaan hierin bij te dragen. Op dat moment ontstaat er natuurlijk ook behoefte aan een centraal aanspreekpunt, een procesmanager en ondersteuning van het leerproces. En daarin kan een leeragent(schap) prima zijn rol vervullen. 4.2.1 De leeragent De leeragent is dus de spin in het web van de lerende organisatie. De belangrijkste verantwoordelijkheid van de leeragent is het managen en ondersteunen van het proces, en het aanspreken van het kader in de organisatie op hun rol in het geheel. Meer concreet betreft dit de volgende taken: - Beleids- en procesontwikkeling met betrekking tot het organisatorisch leren; - Procesbegeleiding in de regio; - Centraal aanspreekpunt zijn voor en ondersteuning leveren bij het verzamelen van input en het verstrekken van informatie; - Analyseren van de input en het definiëren van mogelijke verbetermaatregelen; - Het (doen) uitvoeren van specifiek onderzoek; - Concrete verbetervoorstellen en advies inbrengen bij het management en de uitvoering daarvan bewaken; - Ontwikkeling en beheer van een kennisbank (onderwijsleergeheugen). - Netwerken: het leren mogelijk maken, onder de aandacht brengen, houden en doorontwikkelen. Daarnaast zou de leeragent ook inhoudelijk een bijdrage aan het leren kunnen geven, bv. door het geven van instructies, workshops, of begeleiding van intervisiebijeenkomsten of casuïstiekbespreking. Los van het feit dat dit hoge eisen stelt aan de inhoudelijke kennis en didactische vaardigheden van de leeragent, bestaat het risico dat de inhoud ten koste gaat van het proces. Aangezien vooral het proces weer essentieel is om een cultuurverandering te bewerkstelligen, wordt hier verder niet uitgegaan van een structurele inhoudelijke bijdrage van de leeragent. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 10
4.2.2 Het leeragentschap als primair netwerk voor de leeragent De leeragent heeft een primair netwerk nodig om zijn taken in samenhang en met draagvlak uit te voeren. De leeragent zelf kan hier het voortouw in nemen, of een regionaal programmamanager. Essentie is wel dat dit gremium rechtstreeks voorstellen kan inbrengen in of adviseren aan management en directie van de brandweer. Dit noemen we het leeragentschap.in figuur 2 is schematisch weergegeven hoe dit netwerk eruit ziet. Dit haakt aan op de landelijke beleidslijn hierin. Landelijk leeragent Regionaal leeragent Regio X Regionaal leeragent Regio Y Landelijk leeragentschap Regionaal leeragentschap Regionaal leeragent Limburg-Noord Leeragent district 1 Leeragent district 2 Leeragent district 3 Leeragent district 4 Leeragent district 5 Figuur 2: netwerk leeragent Het leeragentschap is een praktisch ingestelde groep mensen met vertrouwen in elkaars kunde en capaciteiten. Dit betekent dat niet iedereen overal direct bij betrokken hoeft te zijn en dat niet iedereen over dezelfde competenties hoeft te beschikken. Belangrijker is dat de mensen in het leeragentschap dezelfde doelstelling nastreven en daarvoor een probleem vanuit verschillende invalshoeken op procesniveau kunnen benaderen. Het leeragentschap fungeert zodoende vooral als afstemmingsgremium, denktank en klankbordgroep. 4.2.3 Rol van brandweerposten en management Het bereiken van de gewenste situatie valt of staat bij de input vanuit de posten. Evaluaties van oefeningen en inzetten en registratie van (bijna-)ongevallen vormen essentiële input voor het leerproces. Hierbij is het belangrijk om erachter te komen wat er precies is gebeurd, wat er goed is gegaan en wat er anders had gekund. Dit vergt van vrijwel elke functionaris op elk moment aandacht voor melding en registratie, met een open vizier en met voldoende diepgang voor een analyse. Hierop moet actief gestuurd worden, maar dit vergt vooral verwerving van draagvlak. Voor dit laatste is een cruciale rol weggelegd voor het brandweerkader, tot aan de directie toe. In het implementatietraject, maar ook in de latere communicatie vergt draagvlakverwerving de nodige inspanning van het brandweerkader. Dit kan aan de voorkant door het belang te benadrukken en ruimte te creëren, en aan de achterkant door te laten zien dat er ook daadwerkelijk iets gedaan wordt met alle input. De grootste valkuil daarbij is verkeerd verwachtingsmanagement: we kunnen nooit alle knelpunten allemaal tegelijk oplossen. Zoals eerder aangegeven: de leeragent of het leeragentschap alleen veranderen de brandweercultuur niet. 4.3 Werkwijze, relatie met andere processen Voor de werkwijze heeft het Systeem voor Organisatorisch Leren (SOL) model gestaan, zie figuur 3. In dit model zijn de verschillende elementen weergegeven van het leerproces en de relatie met andere processen. De leeragent is herkenbaar weergegeven als centraal verzamelpunt van input, rechtstreeks of via het leeragentschap. Concrete voorstellen, adviezen en rapportages komen tot stand met het leeragentschap als denktank en klankbordgroep. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 11
Opleiden / oefenen / trainen Arbo Operationele voorbereiding Repressie Landelijke input Oefenevaluaties, oefenregistraties, profchecks (Bijna)ongevalsregistratie, warme RIE Evaluaties procedures en instructies, storingenoverzicht Incidentrapporten, Incidentevaluaties, klachtenoverzicht Onderzoeksrapporten, Inspectierapporten, Evaluaties andere regio s, etc. Overige signalen (algemeen, wandelgangen) Leeragent Leeragentschap Beleidsdoelen, normen, kwaliteitsniveau Besturing Kennisbank, specifieke info, (landelijke) publicaties (Bij)scholings- en oefenbehoefte, bijstelling beleidsof jaarplan Aanpassing procedures, werkinstructies, middelen Specifieke onderzoeksrapporten, cijferanalyses Voortgangsrapporten, beleidsadvies Relevante reguliere bedrijfsprocessen (proactie, preventie, preparatie, repressie, nazorg, bedrijfsvoering, besturing) Figuur 3: input, output en samenhang van processen Uit deze figuur is af te leiden dat er behoorlijk wat output maar vooral input is voor het leerproces. Het betreft ongeveer: - Een 20-tal oefenevaluaties - Een 15-tal profchecks - Een 20-tal (bijna)ongevalsregistraties - Een 500-tal incidentrapporten en storingsmeldingen - Een 10-tal klachten - Een 20-tal landelijke rapporten per jaar. Deze moeten verzameld, geregistreerd, geanalyseerd en weer beschikbaar gesteld worden. Daarnaast gaat er voor de leeragent een aanzienlijk deel van de tijd zitten in het netwerken, regionaal minimaal een 10-tal bijeenkomsten structureel op jaarbasis, landelijk een 4-tal structureel, en vaak incidentele bijeenkomsten naar aanleiding van rapporten. Los van de standaardanalyses zal de leeragent ook een rol spelen in het (organiseren en ondersteunen van) specifiek onderzoek. Er kunnen grofweg twee hoofdtaakvelden op verschillende niveaus onderscheiden worden voor de leeragent: - De beleidsmatige taak van verantwoordelijk procesmanager, netwerker en adviseur van management en bestuur. Hierbij is een ervaren functionaris noodzakelijk met voldoende gewicht en draagvlak in de organisatie. Het beeld daarbij is tenminste een HBO+ werk- en denk-niveau, tactische managementvaardigheden, adviesvaardigheden en vaardigheden voor het leiden van evaluaties en onderzoeken. - De uitvoerende kant van analist en ondersteuner, technisch en inhoudelijk adviseur, secretaris van de leeragent bij evaluaties en onderzoeken, beheerder van de kennisbank en de diverse overzichten. Het beeld hierbij is een MBO-HBO werk- en denkniveau, operationele managementvaardigheden, analytische vaardigheden, redactionele vaardigheden technischinhoudelijke ervaring. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 12
4.4 Implementatie De implementatie van het organisatorisch leren is een proces dat zeker een aantal jaren in beslag zal nemen. Het optuigen van de organisatie alleen is maar een onderdeel hiervan. Zeker gezien de beoogde cultuuromslag zullen vele stappen gezet moeten worden om te kunnen spreken van een geïmplementeerde taak die onlosmakelijk verbonden is aan de brandweer in Limburg-Noord. Hiertoe is het belangrijk om draagvlak te creëren en moeten mensen continu worden aangesproken en gestimuleerd tot het willen leren. In eerste instantie zal dit dan ook de voornaamste taak zijn van het leeragentschap. De implementatie zal verder uitgewerkt moeten worden in een concreet programma. 4.4.1 Prioriteiten en afbakening Om draagvlak te verwerven moet de prioriteit gezocht worden bij datgene wat het dichtst bij de mensen in de organisatie staat: inzetten en oefeningen. Door de evaluaties op deze vlakken al eens structureel op te pakken wordt een belangrijke slag gemaakt. Daar horen ook de (bijna)ongevallen bij. Tweede prioriteit betreft analyse van de andere registraties, zoals geoefendheid, de uitkomsten van profchecks, en uitrukcijfers, met als doel relevante trends en ontwikkelingen daaruit te halen. Derde prioriteit is het onderzoek naar brandverloop. Daarmee niet de minst belangrijke, landelijk staat deze hoog op de agenda. Echter wel een nieuwe taak die de nodige focus vereist. Die kan pas gegeven worden als de ander zaken al voldoende zijn georganiseerd. Voor de afbakening is het goed om ook aan te geven wat hier niet tot organisatorisch leren gerekend wordt. Dit betreft de reguliere opleiding, bijscholing en oefening, leren in het kader van persoonlijke ontwikkeling, en het nieuwe leren bij de brandweer, de praktijkgerichte opleiding. Daarnaast beperken we ons vooralsnog tot de brandweerorganisatie. Uiteraard zal op termijn verbreding naar het multidisciplinaire werkveld moeten plaatsvinden, maar het op orde hebben van de leerorganisatie in elke kolom is daarvoor wel voorwaardelijk. 4.4.2 Concrete invulling Gelet op voorgaand omschreven werkwijze, prioriteiten en afbakening, en rekening houdend met het feit dat leeragenten nodig zijn op regionaal én lokaal niveau voor het halen van de doelen, tekenen zich grofweg twee mogelijkheden voor concrete invulling af. De derde en vierde optie, volledig centrale en volledig decentrale invulling, worden hier dan ook bewust buiten beschouwing gelaten. Optie 1 is gebaseerd op het uitgangspunt dat elke leeragent zowel de beleidsmatige als de ondersteunende taak oppakt, dit betreft concreet de uitvoering van de eerste twee prioriteiten (zie vorige paragraaf). Daarbij gebeurt dus ook een groot deel van de registratie, analyse en rapportage op districtsniveau. Optie 2 is gebaseerd op bundeling van de ondersteunende taken. Zodoende kan de beleidsmatige en ondersteunende taak gescheiden worden. Er kan dan één volwaardige regionale ondersteunende functie neergezet worden, ondersteunend aan de districtelijke leeragenten. In het district kan dan de rol van lokale procesmanager en aanspreekpunt op niveau ingevuld worden. Door het bundelen van ondersteunende taken kan naar verwachting efficiënter gewerkt worden (minder overleg en afstemming op inhoud en ondersteuning, voordeel door scheiding van beleid en ondersteuning). Belangrijker is echter, dat door fysiek meer mensen op centraal niveau in te zetten de kennis en ervaring beter geborgd kan worden. Zeker wanneer onderzoek naar brandverloop opgepakt wordt, gaat borging van continuïteit en kennis een belangrijke rol spelen. Door centraliseren van een deel van de capaciteit kan de benodigde armslag hiervoor verkregen worden. Optie 2 geniet derhalve de voorkeur 4.4.3 Capaciteit in een groeimodel Zowel regionaal als districtelijk is een groeimodel mogelijk. Momenteel is regionaal 0,5 fte vrijgemaakt voor uit de staande organisatie, met als doel het opzetten van het leeragentschap. Deze functie is in de afgelopen periode tijdelijk en beperkt ingevuld en vooral gebruikt voor het verder vormgeven van het leeragentschap in de vorm van deze kadernota. Daarbij zijn incidenteel ook inhoudelijke taken opgepakt, waarbij de ervaring leert dat de huidige invulling qua niveau onvoldoende is en qua capaciteit te beperkt om het volledige takenpakket als in voorgaande paragrafen omschreven uit te Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 13
voeren. Ter indicatie: een evaluatie, onderzoek of analyse kost gemiddeld enkele manweken. Met een 10-tal hiervan op jaarbasis is de capaciteit van 0,5 fte al uitgeput.. Omdat concrete ervaring (en dus onderbouwing) voor deze functies momenteel ontbreekt, is in den lande gekeken hoe andere regio s hiermee omgaan. Daarop is een inschatting gemaakt van de benodigde capaciteit. Omdat zowel het werkveld als de ervaring op dit punt zal groeien in de komende jaren, is ingestoken op een groeimodel, dat middels tussenevaluatie aan de hand van de praktijkervaring kan worden bijgesteld. Daarbij is het onderzoek naar brandverloop vooralsnog buiten beschouwing gelaten, omdat op dit onderwerp landelijk al een aantal pilots lopen. In de loop van 2010 zijn de uitkomsten daarvan naar verwachting bekend. Inbedding van deze taak kan dan vanaf 2011 verder vorm krijgen. Voorgesteld wordt om regionaal te starten met 1 fte structureel (uitbreiding met 0,5 fte t.o.v. nu) vanaf 2010. Dit wordt landelijk als ondergrens gehanteerd om dit taakveld serieus op te pakken. Deze functionaris zal stevig moeten worden neergezet (HBO/WO, schaal 11+), niet alleen omdat deze het taakveld daadwerkelijk vorm moet gaan geven, maar ook om deze voldoende positie te geven om de structurele rol ook waar te maken. Vanuit de verwachting dat het taakveld en de behoefte aan ondersteuning de komende jaren gaan toenemen, kan dan in 2010-2011 uitbreiding met 1 fte regionale ondersteuning plaatsvinden. Voor de districten wordt ingeschat, dat een functionaris op het niveau van districtsmanagement ongeveer één dag per week (0,2 fte) nodig heeft om de lokale inbedding van het organisatorisch leren te borgen (uitgaande van regionale ondersteuning). Dit kan meegenomen worden in de op te zetten plannen voor de districtelijke organisaties, in het kader van regionalisering. De capaciteit binnen een district zal derhalve niet direct voor handen zijn. Door de gevraagde capaciteit in de districten aanvankelijke zo laag mogelijk te houden kan het leeragentschap echter wel op korte termijn vorm gegeven worden. Middels evaluatiemomenten (na een jaar én na twee jaar) dient vervolgens de organisatie en werkwijze van het leeragentschap verder geoptimaliseerd te worden. Daarnaast wordt een benodigd budget ingeschat van 5000,- incidenteel voor opzet van een kennisbank, en 5000,- structureel voor inhuur van derden voor (ondersteuning bij) onderzoek. Bij de afweging rondom invulling van het taakveld onderzoek naar brandoorzaak in 2011 ontstaat een natuurlijk moment om de ingeschatte capaciteiten te evalueren, en zonodig bij te stellen. 4.4.4 Inbedding in de organisatie in Limburg-Noord Voor de inbedding van deze taak wordt primair van de kernprocessen uitgegaan. Dan komt het leren het dichtst bij het proces nazorg uit, en het bedrijfsvoeringonderdeel kwaliteit. In de huidige overlegstructuur binnen de brandweer in Limburg-Noord zijn beide processen al gebundeld onder één commissie Nazorg & Kwaliteit. Onder deze commissie is het thema veilig repressief optreden gehangen, hetgeen weer een link heeft naar de warme RIE (Arbo). Voorgesteld wordt dan ook de programmacommissie Nazorg & Kwaliteit tot leeragentschap te benoemen. De vereiste link naar het management van de brandweer wordt daarmee ingevuld door de voorzitter van de programmacommissie, die ook zitting heeft in het Regionaal Management Team. De regionaal leeragent zit deze groep dan weliswaar niet voor, maar kan voor het overige zijn rol prima vervullen. Een separaat overleggremium is dan niet noodzakelijk. Voorwaardelijk is wel, dat de districtsvertegenwoordigers in de programmacommissie in hun eigen district de rol van lokaal leeragent hebben. Het ligt voor de hand in de kantoororganisatie zowel regionaal als lokaal de eerdergenoemde links ook aan te houden. Op veel van de aangehaalde onderwerpen zijn fracties van fte s ingezet (indicatief: 0,1 fte voor coördinatie bedrijfsopvang, 0,2 fte voor warme Arbo, een aantal uren per medewerker voor kwaliteit, etc.) Veelal worden deze taken er momenteel door hoofden bij gedaan, waardoor de te leveren capaciteit hiervoor regelmatig onder druk staat. Een bundeling van deze fracties met de gevraagde capaciteit voor organisatorisch leren helpt om Nazorg & Kwaliteit in de hele brandweerorganisatie stevig neer te zetten. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 14
Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 15
5. Voorstel Concreet wordt voorgesteld om conform een groeimodel invulling te geven aan de in deze nota omschreven randvoorwaarden voor organisatorisch leren, te weten: - Inbedding van 0,2 fte leeragent in het management van de te ontwikkelen districten in de periode 2010-2012. - Uitbreiding naar 1 fte regionaal leeragent in 2010, indicatief schaal 11. - Uitbreiding van 1 fte regionaal analist / ondersteuning in 2011, indicatief schaal 9. - Te voorzien in structureel 5000,- budget voor inhuur externe ondersteuning, en voor 2010 5.000,- incidenteel voor opzet van een digitale kennisbank. - Aanwijzing van de programmacommissie Nazorg & Kwaliteit als regionaal leeragentschap. - De uitvoering van de in deze nota omschreven processen, taken en priortiteiten, exclusief onderzoek naar brandverloop, in opdracht te geven aan dit leeragentschap, c.q. de regionaal leeragent. - Jaarlijks te evaluaren of de invulling van het leeragenstschap nog de juiste is. - Nadat de resultaten van de landelijk pilot bekend zijn de taak onderzoek naar brandverloop nader in te vullen c.q. te betrekken in de evaluatiemomenten. - Parallel aan deze ontwikkeling te bezien in hoeverre een dergelijk proces ook multidisciplinair vorm kan krijgen. Blussen met de billen bloot!? Kadernota organisatorisch leren 16