Praktische aspecten van de nieuwe bloedverdunners Cardio 2013 1 december 2012
Inhoud Nieuwe orale anticoagulantia () bij VKF Dabigatran 2012 Rivaroxaban 2012 Nieuwe plaatjes anti-aggregantia bij ACS Prasugrel 2010 Ticagrelor 2012
Vraag 1 Om te beslissen bij welke patiënt met VKF ik al dan niet OAC start gebruik ik gewoonlijk: 1. CHADS2 2. CHA2DS2-VASc 3. Klinisch aanvoelen 4. Terugbetalingscriteria
Risico CVA? CHA2DS2-VASc score punt Congestief hartfalen 1 Hypertensie 1 Age > 75 2 DM 1 Stroke/TIA/embool 2 Vaatlijden 1 Age 65-75 1 Sex categorie (vrouw) 1 Recente HF hospitalisatie; EF < 40 % Ook 120 mmhg onder antihypertensiva PAD; coronairlijden; AMI in VG ESC Guidelines AF 2012 update; Friberg et al BMJ 2012
Risico CVA? Incidentie van CVA bij 90400 patiënten in Zweden opnamediagnose van VKF en nooit anticoagulatie Risico ICH 0,7 0,74 VKA 0,23 0,5 Piccini, Singer Eur Heart J 2012;33:1431-1433
Bloedingsrisico? HAS-BLED punt Hypertensie 1 Abnormale nier- + leverfunctie 1 + 1 Stroke 1 Bloeding 1 Labiele INR 1 Elderly (> 65 jaar; frailty) 1 Drugs (ASA;NSAID) + alcohol 1 + 1 > 160 mmhg Creat > 2,25 mg/dl-lft > 3 x ULN voorgeschiedenis bloeding; anemie Verhoogde valneiging is geen CI voor OAC Van 2590 valpartij resulteerde 1 in een val gerelateerde SDH 1 patiënt moet op 1 jaar 295 keer vallen voor OAC geen netto voordeel meer heeft Man-Son-Hing et al ; Arch Intern Med. 1999, Friberg et al BMJ 2012
Wie anticoaguleren? CHA2DS2-VASc score CHA2DS2-VASc score 1 tgv van vrouwelijk geslacht: GEEN ANTICO 1 van CVA/TIA/embool EF < 40 % HF NYHA II 75 65 en DM/ CAD /aht > 1 1 OAC geïndiceerd OAC moet overwogen worden 0 Niets (ook geen ASA) CHA2DS2-VASc score 1: bloedingsrisico en voorkeur de patiënt ESC Guidelines AF 2012 update
Vraag 2 Ik kies voor de die het meest 1. gebruiksvriendelijk is 2. efficiënt is 3. veilig is
Eigenschappen Dabigatran Rivaroxaban Piek-spiegel na 3 uur 3 uur Eliminatie 80% renaal 20 % biliair 66 % renaal 33 % biliair Halfleven 12-17 uur 5-13 uur Geen monitoring Geen antidotum contraïndicatie Azoles Cyclosporine Tacrolimus Azoles HIV protease inh. Minder effect Phenytoïne Carbamazepine PPI Phenytoïne Carbamazepine Meer effect SSRI Isoptine/Lodixal Amiodarone Inname 8-20 Bij eten (dyspepsie) Na het eten (beter absorbtie) Aangepast uit ESC Guidelines AF 2012 update
Studies Dabigatran Rivaroxaban Studie RELY (2009) ROCKET-AF (2011) Patiënten 18111 14264 Opzet VKA vs 2 x 150 vs 2 x 110 VKA vs 20 mg/15 mg GFR 30-50 Inclusiecriteria 1 van CVA/TIA/embool EF < 40 % HF NYHA II 75 65 en DM/ CAD /aht CVA/TIA/embool of 2 van Leeftijd > 75 CHF of EF < 35 % aht DM CHADS2 2,1 3,5 Minstens even effciënt (CVA) Minder ICH Minder CVA Minder majeure bloeding Meer GI bloeding 2 x 150 mg 2 x 110 mg Aangepast uit G.Lip ESC 2012 en ESC Guidelines AF 2012 update
Dosis Dosis Dabigatran 2 x 150 mg of 2 x 110 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg GFR 30-50 ml/min 2 x 110 mg 1 x 15 mg GFR < 30 ml/min gecontraïndiceerd niet aanbevolen Lagere dosis bij Opvolging nierfunctie >80 jaar Isoptine/Lodixal HAS-BLED 3 1 x/jaar 2-3 x/jaar HAS-BLED 3 1 x/jaar 2-3 x/jaar bij GFR 50 ml/min Aangepast uit ESC Guidelines AF 2012 update
Wat voor wie? GFR < 30 VKA Stabiele INR onder VKA VKF en mech. KK RELY ROCKET-AF CVA onder OAC Hoog risico op CVA 150 110 Amiodarone DABIGATRAN CHA2DS2-VASc 1 Compliantie RIVAROXABAN Hoog bloedingsrisico
Heelkunde Stop Dabigatran voor heelkunde GFR (ml/min) halfleven met hoog bloedingsrisico met standaard bloedingsrisico > 80 13 uur 48 uur 24 uur 50-80 15 uur 2-3 dagen 1-2 dagen 30-50 18 uur 4 dagen 2-3 dagen met hoog bloedingsrisico Stop Rivaroxaban voor heelkunde met standaard bloedingsrisico 48 uur 24 uur Niet op dag van ingreep en niet op de dag ervoor Niet op dag van ingreep Pradaxa Pradaxa Xarelto Ingreep DVT profylaxe Pradaxa Xarelto Pradaxa D -2 D -1 D 0 Aangepast uit www.thrombosisguidelinesgroup.be
Bloeding Milde bloeding (epistaxis, hematurie en RBPA) onderbreken controle nierfunctie, Hb, Standaard investigatie en behandeling Konakion heeft geen effect Eventueel Exacyl?? Ernstige bloeding: supportieve zorgen tot medicatie uitgewerkt, transfusie, eventueel PPSB, dialyse bij Dabigatran.
Van VKA naar Stop VKA en INR na 5 dagen Start Dabigatran of Rivaroxaban INR < 2 INR 2-2,5 INR > 2,5 onmiddellijk na 1-2 dagen INR herhalen na 3 dagen (halfleven Marcoumar 120-200 uur) Laatste marcoumar INR Aangepast uit www.thrombosisguidelinesgroup.be
Van LMWH naar en LMWH zijn onderling verwisselbaar Fraxodi 0,8 Pradaxa Pradaxa Clexane 120 Clexane 120 Xarelto Fraxodi 0,8
Take home messages CHA2DS2-VASC 0: niets, ook geen ASA CHA2DS2-VASC 1: grijze zone CHA2DS2-VASC >1: OAC stikt geïndiceerd HASBLED 3: geen CI, bloedingsrisico reduceren, dosisreductie voorkeur op VKA bij nieuwe patiënten VKA verder zo goede INR controle en patiënt tevreden Farmacokinetiek is vergelijkbaar met LMWH
Take home messages 3 keuzes: Xarelto 20/15, Pradaxa 110 en Pradaxa 150 Elke keuze geeft minder ICH Xarelto is gebruiksvriendelijk: 1 x per dag, is op zijn minst even efficiënt dan VKA, evenveel majeure bloedingen Pradaxa 150 is efficiënter dan VKA, evenveel majeure bloedingen, maar 2 x per dag Pradaxa 110 is veiliger dan VKA: minder majeure bloedingen, op zijn minst even efficiënt, maar 2 x per dag
Dank U
Take Home Messages Efficiënter dan Clopidogrel, zelfde receptor, snellere en voorspelbare werking (minder metabolisatie in de lever) Meer niet-cabg gerelateerde bloeding Ticagrelor voordeel van minder CABG gerelateerde bloeding en mortaliteitsreductie en het nadeel van 2 x daags en 10 % transiënte milde dyspneu door adenosineeffect. Ticagrelor en Prasugrel aan te vragen door cardioloog Terugbetaald voor 1 jaar zonder verlenging bij ACS Prasugrel terugbetaald (2010) voor PCI bij STEMI, DM en stent-trombose Ticagrelor terugbetaald (2012) voor alle ACS Perioperatief: stoppen zo lang mogelijk na PCI (> 6 maanden na DES en > 1 maand na BMS). Zo kort mogelijk onderbreken. 7 dagen voor ingreep
Nieuwe P2Y12 Inhibitoren Vergelijking Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Klasse Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyridine Reversibiliteit Irreversibel Irreversibel Reversibel Metabolisatie Prodrug Prodrug Geen metabolisatie Begin effect 2-4 uur 30 min 30 min Duur effect 3-10 dagen 5-10 dagen 3-4 dagen Stop voor majeure chirurgie 5 dagen 7 dagen 5 dagen ESC Guidelines NSTE-ACS 2011
Jessa consensus
Wat voor wie? Dialyse patiënt CLOPIDOGRE L Electieve PCI Erg hoog bloedingsrisico ACS onder Clopidogrel Kostenbesparend Hoog risico op slechte compliantie 1. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054 2. Plavix SPC 3. Wallentin L, et al. NEJM 2009;361:1045-57 (+ online appendix) 4. Efient SPC 5. Brilique SPC 6. Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501-55 7. Wiviott SD, et al. NEJM 2007;357:2001-15 8. Montalescot G, et al. Lancet 2009;373:723-31 9. Wiviott SD, et al. Circulation 2008;118:1626-36 10. James S, et al. Eur Heart J 2010;31(Abstract Suppl):203, Abstract P1353 11. Pena A, et al. Circulation 2009;119:2854-7 12. Montalescot G, et al. Thromb Haemost 2010;103:213-23 13. Wiviott SD, et al. Lancet 2008;371:1353-63 14. Silber S, et al. Eur Heart J 2005;26:804-47 < 60 kg > 75 jaar CVA/TIA Asthma/COPD, Bradycardie, dyspneu ACS zonder revascularisatie TICAGRELOR Hoge kans op CABG STEMI PCI Diabetes PCI Stent thrombose of hoog risico op stent thrombose PRASUGRE L Aangepast van Jukema JW et al. Cur Med Res Opin 2012
Van naar VKA Analoog met switchen van LMWH naar VKA stoppen van zodra INR > 2 CAVE Rivaroxaban: INR bepalen net voor toediening Rivaroxaban Rivaroxaban beïnvloedt PT/INR marcoumar 3 2 1 INR > 2
Van naar VKA Analoog met switchen van LMWH naar VKA stoppen van zodra INR > 2 CAVE Rivaroxaban: INR bepalen net voor toediening Rivaroxaban Rivaroxaban beïnvloedt PT/INR marcoumar 1 1 1 1 1 1 1 INR > 2