Wetenschappelijke Vorming Jaar 3 Het CAT Project

Wetenschappelijke Vorming Jaar 3 Het CAT Project B L O K - E N L I J N B O E K Bachelor Geneeskunde, derde jaar Cursusjaar 2016-2017 Blokcoördinatoren: Prof. Dr. S. le Cessie Afdeling Klinische Epidemiologie en afdeling Medische Statistiek en Bioinformatica Dr. A.A.W Roest, kindercardioloog Afdeling kindergeneeskunde Lijncoördinator: Prof Dr. Friedo W. Dekker Afdeling klinische epidemiologie

2016 Alle rechten voorbehouden LUMC Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen, mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm, web-publishing of op welke andere wijze dan ook en evenmin in een gegevensopzoeksysteem worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de houder van de copyrights. Voor vragen of informatie kunt u contact opnemen met: Directoraat Onderwijs en Opleidingen, PB 9600, 2300 RC Leiden

Inhoud Blokcommissie en docenten 1 Critical Appraisal of a Topic 3 Het CAT-project: Inleiding 5 1.1. Beschrijving 5 1.2. Leerdoelen 5 1.3. Toetsing, bepaling eindcijfer 8 1.4. Voorkennis 10 1.5. Literatuur 10 1.6. Belangrijke websites 11 1.7. Plaats van het CAT project in het Bachelor Curriculum Geneeskunde 11 1.8. Overige onderdelen van de lijn AWV in jaar 3 van de Bachelor 12 2. Het CAT-blok 13 2.1. Het CAT blok 13 2.2. Wat is een CAT? Stap 1:klinisch scenario,stap 2:klinische vraag (maandag) 14 2.3. Maandag-dinsdag stap 3 Literatuuronderzoek 14 2.4. Stap 4 Kritisch lezen (dinsdag-woensdag) 15 2.5. Stap 5: Samenvatten evidence (woensdag-donderdag) 18 2.6. Stap 6-7 Het verdere CAT project, de scriptie (donderdag) 19 2.7. Vrijdag Eindtoets 19 3. Het CAT-project 20 3.1. Introductie 20 3.2. December- half februari: Stap 1-3 20 3.3. Februari-april: Stap 4 en 5: Literatuur kritisch lezen en samenvatten: 20 3.4. April mei. Stap 6 en 7 Besluitvorming individuele patient (stap 6), conclusie (stap 7) en discussie. 21 3.5. Rol van de AIOS in het CAT-project 21 3.6. Rol van Communication in Science in het CAT-project 21 4. De eindproducten: zoekverslag, CAT-verslag en de presentatie 23 4.1. Het zoekverslag 23 4.2. De scriptie 23 4.2.1. Opbouw van de CAT-scriptie 24 4.3. Presentatie van de CAT 26 5. Bijlagen 27 5.1. Beoordelingsformulieren kritisch lezen van artikelen 27 5.2. Studieopdracht SO-2, SO-4, SO-6 en SO-7 30

5.3. Beoordelingsformulier literatuuronderzoek 40 5.4. Beoordeling CAT-project door AIOS: proces 41 5.5. Beoordeling CAT-project door AIOS: CAT-verslag 42 5.6. Beoordeling CAT-project door AIOS: CAT-presentatie 43 5.7. BaCAT Thesis Assessment Communication in Science 47 2

Blokcommissie en docenten HET ALGEMENE E-MAILADRES VOOR HET CAT-PROJECT IS: CAT-PROJECT@LUMC.NL Blokcoördinatoren Dr. Arno Roest, Kindergeneeskunde Mw. Prof. Dr. Saskia le Cessie, Klinische Epidemiologie/Medische Statistiek BlokondersteunerMw. Kim Dekker, Ondersteuning Blokcoördinatoren 3e jaar GNK Blokcommissie Mw. Drs. Karin van der Hoorn, Walaeus Bibliotheek John O'Sullivan (Line Coordinator CIS), Communication in Science Dr Erik Klok, Interne Geneeskunde Dr. Bart Groen, AIOS Verloskunde Gynaecologie Prof. Dr. Friedo W. Dekker, Klinische Epidemiologie, lijncoordinator Academische en Wetenschappelijke Vorming Line Tutors Communication in Science (CIS) Dominique Donato, Office: V7-16, e-mail: D.M.Donato@lumc.nl Caryn t Hart, Office: V7-20, e-mail: cathart@lumc.nl Bronwyn Hughes, Office: V7-18, e-mail: B.Hughes@lumc.nl Nikki Kromkamp, Office: V7-18, e-mail: N.Kromkamp@lumc.nl Anne van Leeuwen, Office: V7-20, e-mail: A.van_Leeuwen.DOO@lumc.nl Lucas de Looij, Office: V7-16, e-mail: L.M.de_Looij@lumc.nl John O'Sullivan, Office: V7-16, e-mail: j.f.osullivan@lumc.nl 1

Critical Appraisal of a Topic Als arts moet je veel beslissingen nemen: je moet een diagnose stellen bij een patiënt die met klachten op het spreekuur komt, je moet bedenken of je een patiënt wilt behandelen en zo ja, wat de optimale behandeling voor de patiënt is. Soms weet je niet wat de beste beslissing is. Collega s zullen je vaak kunnen helpen, maar ook zij weten niet alles. Dan is het tijd om de literatuur in te duiken en op zoek te gaan naar een evidence based antwoord. Tijdens dit blok en de lijndagen leer je hoe je bij een specifieke klacht vaneen patiënt bepaalt wat de evidence based medische handelingswijze zou moeten zijn. Het medisch handelen van een arts wordt bij voorkeur gebaseerd op wetenschappelijk bewijs verkregen uit goed opgezette studies. Dit betekent dat een arts in de literatuur op zoek moet gaan naar relevante studies en de bevindingen uit deze studies als het ware moet vertalen naar de patiënt die hij/zij onder behandeling heeft. Of de bevindingen toepasbaar zijn bij een individuele patiënt hangt in hoge mate af van patiëntkarakteristieken, zoals bijvoorbeeld de fysieke en psychische belastbaarheid van de patiënt, de leeftijd, en het geslacht. Daarnaast heeft de patiënt vaak ook een voorkeur voor een behandeling. Tenslotte beïnvloeden de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van de arts op de locatie waar hij/zij zich bevindt de beslissingen die de arts zal nemen met betrekking tot diagnostiek en therapie bij de individuele patiënt. Critical appraisal of a Topic (CAT) Een veel gebruikte manier om evidence based medisch handelen te bepalen naar aanleiding van een specifieke klacht bij een patiënt is de critical appraisal of a topic (CAT) -benadering. De CAT is een goede manier om de resultaten uit onderzoeken kritisch te beschouwen en het medisch handelen in de klinische praktijk te baseren op het beste beschikbare bewijs uit onderzoek. In de medische vervolgopleidingen neemt de CAT een centrale plaats in. Elke arts in opleiding tot specialist (AIOS) maakt jaarlijks minimaal twee CAT s. Daarom is ervoor gekozen om de CAT ook als afsluiting van de lijn academisch wetenschappelijke vorming te gebruiken. 3

Het CAT-project, een brug tussen de studie geneeskunde en de klinische praktijk Het CAT-project is een unieke opzet waarin een brug geslagen wordt tussen de studie geneeskunde en de medische vervolgopleidingen. Studenten worden gekoppeld aan een AIOS en gaan met een medisch probleem uit de klinische praktijk aan de slag onder begeleiding van iemand uit de klinische praktijk. De studenten schrijven naar aanleiding van de CAT een CAT-verslag als eindproduct van de lijn Academische en Wetenschappelijke Vorming. In de Bachelor verwerven studenten academische en wetenschappelijke vaardigheden zoals zoeken van literatuur, kritisch lezen, opzetten van wetenschappelijk onderzoek, statistiek, formuleren van een vraagstelling, verzamelen van klinische informatie, presentatietechnieken en schriftelijke verslaglegging. De CAT integreert deze wetenschappelijke vaardigheden met klinisch redeneren ten behoeve van het bepalen van het beste medische beleid ten aanzien van een individuele patiënt met een specifieke klacht/ziekte in een specifieke setting. De 7 stappen van de CAT In dit CAT project zullen we het Maastrichtse 7-stappen model gebruiken. Dit gaat uit van een klachtenpresentatie van een patiënt uit de praktijk (klinisch scenario-stap 1). In het CAT-project zal de AIOS die je begeleidt je een klinisch scenario geven. Vanuit dit klinisch scenario wordt een klinische vraag geformuleerd (stap 2). Op basis van de klinische vraag wordt een literatuuronderzoek gedaan (stap 3) om relevant onderzoek met betrekking tot de klinische vraag te vinden. Vervolgens wordt deze literatuur kritisch beoordeeld (stap 4) ten aanzien van onderzoeksopzet en uitvoering aan de hand van voorop gestelde criteria. Daarna wordt de evidence uit de onderzoeken samengevat (stap 5). Hieruit volgen het commentaar en de besluitvorming in de specifieke omstandigheden van de patiënt (d.w.z. patiëntkarakteristieken, voorkeuren van de patiënt en setting waarin de patiënt wordt gezienstap 6). Tenslotte wordt een conclusie (stap 7) geformuleerd over het beste medisch handelen ten aanzien van dit specifieke klinische scenario. Figuur uit: De Brouwer, C. P. M., Kant, IJ., Smits, L. J. M., & Voogd, A. C. (2009). Training Critical Appraisal of a Topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht: Mediview BV. 4

Het CAT-project: Inleiding 1.1. Beschrijving In het CAT-project ga je een CAT maken aan de hand van een situatie uit de medische praktijk. De voorbereiding voor het CAT-project begint in het 1-weeks Blok AWV-3 in januari, waarin theorie aan de orde komt en vaardigheden worden geoefend. In het CAT-project word je gekoppeld aan een AIOS, die een actueel probleem uit de kliniek zal aandragen. Onder begeleiding van de AIOS voer je de zeven stappen van de CAT uit, presenteer je je bevindingen op de klinische afdeling van de AIOS, en schrijf je een CAT-verslag in het Engels. De toets en de verschillende onderdelen van het CAT-project (proces, presentatie, verslag) vormen samen het cijfer van de lijn AWV in jaar 3, en staat voor 4 ECTS. Overige onderdelen van de lijn AWV in jaar 3 zijn gekoppeld aan en geïntegreerd met de reguliere blokken, worden daar getoetst en tellen dus mee voor de blokcijfers. Het CAT-project vormt de afsluiting van de lijn AWV van de Bachelor. In jaar 1 van deze lijn zijn basisvaardigheden aangeleerd - informatie verzamelen, schrijven en presenteren. Ook is een begin gemaakt met de opzet en interpretatie van klinisch onderzoek. In jaar 2 waren er werkgroepen English in medicine en presentatietechnieken door docenten van Communication in Science (CiS), en is meer geleerd over klinische epidemiologie, statistiek, kritisch lezen en kritisch denken. In blok "Vraagstukken van Borst en Nieren" werd systematisch literatuuronderzoek behandeld en getoetst. In diverse blokken werd ook geoefend met het onderbouwen en verdedigen van een klinische stelling met betrekking tot diagnostiek en behandeling. In alle jaren van de lijn AWV hebben de reguliere blokken aandacht besteed aan diverse aspecten van een bredere academische en wetenschappelijke vorming. Al deze opgedane kennis, ervaring en inzichten komen nu terug in het CAT-project. Hierin kun je zelf laten zien wat je geleerd hebt en hoe je je hebt ontwikkeld in de competentie van academicus zoals beschreven in het CanMeds model. 1.2. Leerdoelen Algemeen leerdoel van het CAT blok is: Het kennen en kunnen uitvoeren van de 7 stappen van de CAT. Dat betekent dat de student beschikt over kennis en inzicht met betrekking tot: 1 Het bepalen van een klinische vraag vanuit een klinisch scenario (stap 1 & 2). 2 Het uitvoeren van een literatuuronderzoek op basis van een klinische vraag (stap 3) 3 Het kritisch beoordelen van literatuur voortvloeiend uit het literatuuronderzoek (stap 4). Dit betekent dat de student kennis en inzicht heeft mbt: a. de begrippen die van belang zijn voor het begrijpen van prognostisch onderzoek en van de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksopzet b. de begrippen die van belang zijn voor het in de praktijk toepassen van diagnostische methoden en voor het begrijpen van onderzoek naar diagnostische methoden, inclusief de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksopzet; c. de begrippen die van belang zijn voor het begrijpen van onderzoek naar effecten van therapie en de voor dit type onderzoek geschikte onderzoeksopzet 4 Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit de het literatuuronderzoek (stap 5). Hieronder valt : Het maken van een evidence tabel 5

kennis van analyse methoden voor meta-analyses 5 Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Toetsmatrijs CAT-blok Leerdoel Het bepalen van een klinische vraag vanuit een klinisch scenario. Op systematische wijze literatuur kunnen zoeken in een bibliografische databank (Pubmed). Het uitvoeren van een literatuuronderzoek op basis van een klinische vraag Het kritisch beoordelen van literatuur: prognostisch onderzoek Het kritisch beoordelen van literatuur: diagnostisch onderzoek Het kritisch beoordelen van literatuur: therapeutisch onderzoek Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit de literatuuronderzoek (stap 5). Maken van een evidence tabel kennis van analyse methoden voor meta-analyses Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Toetsing Eindtoets: een PICO opstellen op grond van een klinische casus Het uitvoeren van een literatuuronderzoek wordt apart beoordeeld in het CAT project (en dus niet tijdens het blok) Het uitvoeren van een literatuuronderzoek wordt apart beoordeeld in het CAT project (en dus niet tijdens het blok) Eindtoets: aan de hand van een methode-sectie en/of resultaten van een prognostisch artikel worden vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel en prognostische berekeningen uitgevoerd Eindtoets: aan de hand van een methode-sectie en/of resultaten van een diagnostisch artikel vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel en berekeningen uitgevoerd Eindtoets: aan de hand van een methodensectie en/of resultaten van een therapeutisch onderzoek worden vragen gesteld over de kwaliteit van het artikel Werkgroep: Het maken van de evidence tabel wordt geoefend en getoetst in de werkgroep. Eindtoets: Er wordt een evidence tabel gegeven met vragen (bijv: mogen resultaten gepoold worden) Eindtoets: vraag waar het daadwerkelijke poolen in een meta-analyse geoefend wordt; vragen over resultaten van een meta-analyse (3 vragen) Werkgroep: de artikelen worden kritisch besproken vanuit het perspectief van de klinische vraag CAT project Naast de leerdoelen van het CAT-blok ligt de nadruk bij het CAT-project meer op het uitvoeren. Algemeen leerdoel van het project is: 1) Het kunnen uitvoeren van de 7 stappen van de CAT in de klinische setting onder begeleiding van een AIOS. 2) Het kunnen samenstellen van een presentatie met de uitkomsten van de CAT en het presenteren van de CAT op de afdeling van de AIOS 6

3) Het kunnen beschrijven van de verschillende stappen van de CAT in een scriptie met een introductie hoofdstuk en een beschouwend hoofdstuk. Deze scriptie geldt als afsluiting van de Bachelor fase Leerdoelen CAT-project en toetsmatrijs Leerdoel Het vergaren van de (achtergrond) kennis voor het begrijpen van het klinische scenario Het bepalen van een klinische vraag vanuit een klinisch scenario Het uitvoeren van een literatuuronderzoek Het kritisch beoordelen van literatuur: diagnostisch/prognostisch/therapeutisch onderzoek afhankelijk van onderwerp CAT Het samenvatten van de kritisch beoordeelde literatuur voortvloeiend uit het literatuuronderzoek Het formuleren van een helder antwoord op de klinische vraag (stap 6 & 7) Het beschrijven van de vervolg stappen op basis van de uitkomst van de CAT Het bespreken van de CAT in een gestructureerde presentatie binnen een gestelde tijd Het op een adequate manier kunnen beantwoorden van vragen mbt de CAT Het kunnen schrijven van een CAT-scriptie met een duidelijke en logisch beargumenteerde structuur en in helder, beknopt, samenhangend, passend en correct Engels Het op een effectieve en efficiënte manier plannen van het CAT-project en de daaraan gekoppelde deadlines Competentie Organisatie Het op een doelmatige manier overleggen met collega student en AIOS Competentie Samenwerking Het op een professionele en betrokken manier uitvoeren van het CAT-project Competentie Professionaliteit Toetsing Beoordeling Hoofdstuk 1 CAT-verslag door AIOS Beoordeling Hoofdstuk 2 door AIOS Beoordeling door de Walaeus bibliotheek: moet voldoende zijn -, bij een onvoldoende insturen verbeterde versie en herbeoordeling Beoordeling Hoofdstuk 2 door AIOS Beoordeling Hoofdstuk 2 door AIOS Beoordeling Hoofdstuk 2 door AIOS Beoordeling Hoofdstuk 3 door AIOS Beoordeling presentatie door AIOS Beoordeling presentatie door AIOS Beoordeling CAT-scriptie door CiS Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS Gedurende het project door feedback AIOS, èn beoordeling CAT-proces door AIOS, èn beoordeling CiS 7

1.3. Toetsing, bepaling eindcijfer Toetsing CAT-blok De eindtoets van het blok bestaat uit een combinatie van multiple choice vragen en open vragen. De cesuur wordt berekend zoals gebruikelijk: met behulp van Cohen Schotanus. Alle vragen zijn toepasvragen, passend bij de leerdoelen van het blok. Het blokcijfer moet voldoende zijn en telt voor 15% mee in het eindcijfer voor de lijn Academische en wetenschappelijke vorming. NEEM EEN REKENMACHINE MEE (MAG GRAFISCH ZIJN) NAAR DE TOETS De SO s, werkgroep en het literatuurpracticum vormen een goede voorbereiding voor deze toets. De studiestof die bestudeerd moet worden is: Alle powerpoint presentaties van de colleges Alle stof die in de SOs en e-learnings (diagnostiek en systematisch literatuuronderzoek) behandeld wordt. Handleiding Literatuuronderzoek De JAMA Users' guides over Diagnostisch, prognostisch en therapeutisch onderzoek (zie voor exacte referentie paragraaf 5.1). Verdere aanvullingen zullen op Blackboard gegeven worden Toetsprogramma CAT-project Het eindcijfer van het CAT project bestaat uit een gewogen gemiddelde van verschillende deelcijfers (summatieve toetsen). Een overzicht van dit toetsprogramma wordt hieronder gegeven: Summatieve beoordeling Domein % van het eindcijfer 1. Toets aan het eind van het CAT-blok Kennis en inzicht 10% 2. AIOS beoordeling proces/samenwerking Professioneel gedrag 20% CAT-project 3. AIOS beoordeling CAT-presentatie (vorm Vaardigheid 20% èn inhoud) 4. AIOS beoordeling verslag (inhoud)* Kennis en inzicht 30% 5. Communication in Science beoordeling Vaardigheid 15% verslag (structuur- redeneringwetenschappelijk taalgebruik (Engels) 6. CiS beoordeling werkgroep participatie/peer evaluatie Totaal Professioneel gedrag 5% 100% Het cijfer dat de AIOS geeft wordt bevestigd door de begeleider van de AIOS die onafhankelijk het verslag ook inhoudelijk beoordeeld (vier-ogen principe). Als het cijfer van de begeleider meer dan 2 punten afwijkt bepaalt de CAT-projectgroep het uiteindelijke cijfer. Overzicht aanvullende eisen Het eindcijfer wordt alleen vrijgegeven indien aan de volgende aanvullende eisen is voldaan: 8

Voldoende (>= 5.5) voor alle zes bovengenoemde onderdelen van het eindcijfer. Hiermee wordt voorkomen dat een goede score op het ene onderdeel / domein kan compenseren voor een onvoldoende op een ander onderdeel / domein. Werkgroep in CAT blok moet voldoende beoordeeld worden op de volgende aspecten: o Aanwezigheid o Participatie o Presentatie Het zoekverslag in het CAT-project moet als voldoende beoordeeld zijn Werkgroepen in het CAT project moeten gevolgd zijn, en de student moet voldoende feedback gegeven hebben op medestudenten Het beoordelingsformulier over de AIOS moet door de student zijn ingevuld Herkansingen en uitzonderingen De eindtoets van het CAT-blok kan worden herkanst op een dag geroosterd door DOO. Bij afwezigheid of onvoldoende beoordeling van de werkgroep tijdens het CAT blok moet een vervangende opdracht gemaakt worden. Deze zal bestaan uit het kritisch beoordelen van 2 artikelen en het schriftelijk samenvatten van de evidence in de 2 artikelen. Bij een onvoldoende beoordeling van het zoekverslag moet het zoekverslag aangepast worden, indien nodig met ondersteuning van informatiespecialisten van de Walaeus bibliotheek Als de CAT-scriptie door docenten van Communication in Science met een onvoldoende is beoordeeld, moet de student de ingeleverde versie aanpassen en een nieuwe versie inleveren. Indien de student een vervangende opdracht voor de Communication in Science-onderdelen van het project heeft ontvangen, zal de docent van Communication in Science deze vervangende opdracht beoordelen in overeenstemming met de beoordelingscriteria van de CAT-scriptie. Indien de participatie onvoldoende is beoordeeld door docenten van Communication in Science, krijgt de student een schriftelijke of mondelinge vervangende opdracht van de docent. Als de CAT-scriptie door de AIOS met een onvoldoende is beoordeeld, moet de student de ingeleverde versie aanpassen en een nieuwe versie inleveren, die ofwel door de AIOS ofwel door de blokcommissie wordt beoordeeld. Als de CAT-presentatie als onvoldoende wordt beoordeeld wordt in overleg tussen de AIOS en de blok-commissie naar een mogelijkheid gezocht om een aangepaste presentatie opnieuw te houden. Bij een onvoldoende voor proces/samenwerking zal aan de student worden gevraagd naar aanleiding van de commenatren van de AIOS een reflectieverslag te schrijven die wordt beoordeeld door de CAT-commissie. Zo nodig wordt de docent-coach of de commissie professioneel gedrag ingeschakeld. CAT-scriptie in het Engels De scriptie wordt in het Engels geschreven. In uitzonderlijke gevallen kunnen studenten die bijzonder veel moeite hebben met schrijven in het Engels een goed onderbouwd verzoek indienen om een scriptie in het Nederlands te schrijven. Dit verzoek kan uiterlijk 8 januari worden ingediend bij de blokcommissie via het CAT e-mailadres (cat-project@lumc.nl). 9

1.4. Voorkennis Het wordt de student dringend aanbevolen om alle onderdelen van de lijn AWV in jaar 2 te hebben afgerond. De onderwerpen die in het eerste en tweede jaar van deze lijn behandeld zijn, worden bekend verondersteld: het schrijfonderwijs, het kritisch lezen van therapeutische artikelen zoals behandeld is tijdens blok AWV-2, de basisbegrippen uit de statistiek (toetsen en schatten, p-waarden betrouwbaarheidsintervallen, lineaire regressie), effectmaten en studieopzetten (AWV-jaar 1) en literatuuronderzoek zoals behandeld in het blok Vraagstukken van borst en nieren. 1.5. Literatuur In dit blok gebruiken we voor het kritisch lezen de User s Guides uit de JAMA: Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:389-391. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:703-707. Laupacis, A., et al. "Users' guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA1994; 272:234-7. Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence- Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270:2598-601. Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994; 271:59-63. Vergelijkbare scoreformulieren (die op sommige afdelingen in plaats van de JAMA User s Guides gebruikt worden voor het beoordelen van artikelen) vind je op https://dcc.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads Hulpmiddelen bij het literatuuronderzoek: Handleiding literatuuronderzoek: op Blackboard in de module van het CAT-blok Document refereren voor studenten: op Blackboard in de module van het CAT-blok E-learnings op de website van de Walaeus Bibliotheek Sjabloon voor het documenteren van literatuuronderzoek, op Blackboard in de module van het CAT-blok Hulpmiddelen bij studieopzet of statistische begrippen Rothman KJ. Epidemiology, an introduction. 2nd edition, Oxford University Press Artikelen uit de serie Statistics Notes in het British Medical Journal, geschreven door Bland JM en Altman DG. (1994) 10

1.6. Belangrijke websites Algemene informatie over het begeleiden en toetsen van een CAT: https://www.lumc.nl/org/oor-leiden/begeleiding-en-toetsing/cat/ Informatie over evidence based medicine http://www.cebm.net/category/ebm-resources/ Kijk op deze website ook naar de Critical Appaisal tools waar vergelijkbaar scoreformulieren voor het kritisch lezen als achter in het blokboek. http://www.cebm.net/critical-appraisal/ De Dutch Cochrane Centre: https://dcc.cochrane.org/. Ook daar kun je vergelijkbare scoreformulieren vinden. Op http://www.equator-network.org/ vind je richtlijnen voor het opschrijven van medisch onderzoek. Hulp bij statistiek: http://os1.amc.nl/wikistatistiek/ 1.7. Plaats van het CAT project in het Bachelor Curriculum Geneeskunde 11

1.8. Overige onderdelen van de lijn AWV in jaar 3 van de Bachelor Net als in jaar 1 en 2 organiseren de gewone blokken in jaar 3 enkele academisch en/of wetenschappelijk vormende elementen binnen hun blok. Dit is weliswaar afgestemd met de lijncoördinator AWV in jaar 3, maar organisatie en toetsing van deze elementen vallen geheel binnen het betreffende blok. Deze elementen worden dan ook in de gewone blokboeken beschreven. Een overzicht hiervan is tevens op Blackboard te vinden in de module van de lijn AWV-3. 12

2.1. Het CAT blok 2. Het CAT-blok Het CAT blok volgt de zeven stappen van het maken van de CAT. Op de eerste dag bekijken we hoe vanuit een klinisch probleem (stap 1) een klinische vraag wordt geformuleerd (stap 2) en hoe daar vanuit een literatuuronderzoek opgezet wordt. Daarbij onderscheiden we drie verschillende soorten vragen: (1) diagnostische vragen, waar bepaald wordt welke diagnostische testen gebruikt moeten worden om tot een juiste diagnose te komen, (2) prognostische vragen, waarin gekeken wordt wat de prognose van een patiënt is (al dan niet behandeld), en (3) therapeutische vragen, over de optimale behandeling van een patiënt. Op dag 2 en 3 wordt het kritisch lezen van literatuur opgefrist en uitgebreid (stap 4). Op dag 3 wordt in de werkgroep het kritisch beoordelen en samenvatten van literatuur geoefend. Het samenvatten van de resultaten uitgebreider in meta-analyses komt aan de orde op dag 4. Dan bespreken we ook stap 6 en 7 van de CAT, het verwoorden en opschrijven van resultaten en conclusies. Het blok wordt afgesloten met een toets op dag 5. Schematisch tijdoverzicht CAT blok (Zie Blackboard/IRIS voor zalen en tijden) dag Thema/CAT stap Hoorcolleges Opdrachten/Werkgroep ma Stap 1: het klinisch scenario Stap 2: het formuleren van de klinische vraag. Verschillende methodologische domeinen (Diagnose, Prognose, Therapie) HC-1 Casus en Introductie: De 7 stappen van de CAT HC-2 Casus, klinische vraag en het literatuuronderzoek HC-3 Uitleg van het CATproject en het schrijven van de scripte SO-1 Stap 2 en 3 CAT, formuleren PICO en zoekverslag maken SO-2 Voorbereiding voor CAT stap 4, Opfrissen van begrippen over diagnostiek (e-learning) di Stap 3: Literatuuronderzoek en zoekverslag Stap 4: Kritisch lezen, onderscheid in artikelen over diagnostisch prognostisch en therapeutisch onderzoek wo Stap 4: Statistiek in prognostisch onderzoek Stap 5: Samenvatten evidence in een CAT (en meer algemeen in meta-analyses) HC-4 Kritisch beoordelen artikelen HC-5 Prognose en prognostische scores, observationeel onderzoek HC/CP-6 Practicum literatuuronderzoek NEEM LAPTOP MEE geen SO-3 Voorbereiden werkgroep (Stap 4,5,6,7 therapeutisch onderzoek) SO-4 Stap 4: Kritisch lezen prognostisch onderzoek WG kritisch beoordelen en samenvatten VERPLICHT SO-5 Stap 4: Kritisch lezen observationeel therapeutisch onderzoek SO-6 Stap 4: Statistiek in prognostisch onderzoek do Stap 5 Samenvatten evidence & metaanalyse, Stap 6 HC-7 Samenvatten evidence, meta-analyse HC-8 Presentatie van een SO-7 Stap 5 Samenvatten evidence/meta-analyse 13

besluitvorming mbt individuele pt, Stap 7 Bottom line Vervolg van het project, de scriptie CAT door student van eerder studie jaar. Scriptievoorbeeld van hoofdstuk 3. vr EINDTOETS BLOK RC Vragenuur EINDTOETS BLOK *De Studieopdrachten zijn te vinden op Blackboard en/of als appendix in het blokboek. 2.2. Wat is een CAT? Stap 1:klinisch scenario, stap 2:klinische vraag (maandag) HC1-2: Het blok begint met 2 uur college. In het eerste uur zal door de blokcoördinatoren de centrale positie van de Critical Appraisal of a Topic in de medische praktijk worden besproken en worden de opzet en doelstellingen van het CAT-blok en het CAT-project toegelicht. We bespreken de logistiek van het hele project met de verschillende deadlines. Verder zullen we de regels van beoordeling toelichten. Daarna zullen uitgebreid alle 7 stappen van de CAT worden besproken. We gaan vanuit de medische praktijk- een patiënt zit voor je met een probleem (stap 1 en 2)- naar het zoeken, kritisch beoordelen en samenvatten van de huidige literatuur (stap 3 t/m 5) en weer terug naar de situatie van de dokter met de patiënt die een probleem heeft (stap 6) om te komen tot een helder antwoord op de klinische vraag (stap 7). In het bijzonder wordt besproken hoe je naar aanleiding van het klinische probleem een klinische vraag formuleert. Die vraag kan over verschillende domeinen gaan, diagnostiek, therapie of prognose. We laten zien hoe je voor elk van deze domeinen de klinische vraag kunt formuleren met een PICO. HC-3: Tijdens dit college zal er een kort overzicht gegeven worden van het CAT-project,: wat het precies inhoud, belangrijke data en informatie over de CAT-scriptie. De CAT-scriptie van het CAT-project geldt als Bachelor scriptie en is dus erg belangrijk. In de CATscriptie beschrijf je de achtergrond van de CAT (chapter 1), alle CAT-stappen die je hebt doorlopen (chapter 2) en wat volgens jou de volgende stappen zouden moeten zijn op basis van de gevonden uitkomst van de CAT (chapter 3). In dit college zullen we aangeven hoe je dat moet doen, wie je begeleiden, welke deadlines er zijn en wie je kan benaderen bij vragen. 2.3. Maandag-dinsdag stap 3 Literatuuronderzoek Het onderwijs over het literatuuronderzoek wordt ingeleid in de hoorcolleges op maandagmorgen. Daarna maak je op maandagmiddag SO-1, en is er op dinsdagochtend een literatuurpracticum. SO-1 Verslag literatuuronderzoek en PICO formuleren Tijdens het hoorcollege van vanmorgen is een casus gepresenteerd. Voor deze casus ga je een literatuuronderzoek doen. Dit literatuuronderzoek leg je vast in een zoekverslag zoals je dat ook hebt gedaan tijdens blok Vraagstukken van Borst en Nieren. Tijdens het practicum op dinsdag moet je delen uit dit zoekverslag uploaden via Padlet. 14

Op Blackboard staat een opdracht "PICO formuleren". Deze opdracht bevat uitleg over hoe je voor de verschillende domeinen van de CAT (prognose, diagnostiek, therapie) een PICO kunt formuleren. Daarnaast staan er opdrachten in waarmee je kunt oefenen met het formuleren van een PICO. De uitwerking van deze opdrachten staat ook op Blackboard. Leerdoelen: Als je deze SO hebt afgerond: heb je je vaardigheid in het uitvoeren van een systematisch literatuuronderzoek opgefrist en weet je welke onderdelen je nog onvoldoende beheerst. kun je voor ieder domein een PICO formuleren. HC/CP-6 Practicum literatuuronderzoek NEEM EEN LAPTOP MEE WAARMEE JE TOEGANG HEBT TOT EDURAM (BLACKBOARD, INTERNET). Tijdens het practicum zal het literatuuronderzoek n.a.v. de casus op maandag worden nabesproken. Afhankelijk van de bevindingen zal aandacht besteed worden aan die onderdelen die nog niet helemaal duidelijk zijn of die niet goed werden uitgevoerd. Jullie kunnen tijdens dit practicum ook vragen stellen over literatuuronderzoek zodat jullie tijdens het CAT-project in staat zullen zijn zelfstandig een onderzoek uit te voeren en vast te leggen. Leerdoelen: Na dit practicum kun je zelfstandig op systematische wijze een literatuuronderzoek uitvoeren voor een CAT. kun je je literatuuronderzoek documenteren zodat je naar anderen kunt verantwoorden hoe je gezocht hebt. 2.4. Stap 4 Kritisch lezen (dinsdag-woensdag) Met wetenschappelijk onderzoek en het kritisch lezen van artikelen over wetenschappelijk onderzoek ben je al in aanraking gekomen in de eerdere jaren van de lijn AWV, en waarschijnlijk ook in de halve minor die je gevolgd hebt. In het blok AWV jaar 2 lag de nadruk op het lezen van therapeutisch onderzoek in gerandomiseerde clinical trials. In dit blok gaan we dit kritisch lezen uitbreiden naar de andere domeinen van de CAT, namelijk naar diagnostisch en prognostisch onderzoek. We gebruiken hierbij de een reeks artikelen (Users guides) die verschenen zijn in de JAMA. Je zult zien dat de onderzoeksopzet en de statistische methoden voor de drie typen onderzoek anders zijn, maar dat we steeds dezelfde drie algemene vragen zullen stellen: Is het onderzoek valide? Wat zijn de resultaten? en In hoeverre zijn deze resultaten toepasbaar op mijn patiënt. SO-2 Kritisch lezen van diagnostisch onderzoek Het stellen van de juiste diagnose is niet altijd even eenvoudig. Vaak zijn er wel diagnostische testen beschikbaar (labbepalingen, röntgenfoto s, CT onderzoek). Helaas zijn de uitslagen van diagnostische testen niet altijd 100% correct. De kans dat iemand met een positieve test daadwerkelijk ziek is hangt af van de sensitiviteit en specifiteit van de test, en van de prevalentie van de ziekte in de patiëntenpopulatie. In deze SO oefen je in het kritisch lezen van een diagnostisch artikel en worden de 15

belangrijkste begrippen die nodig zijn om artikelen over diagnostische methoden kritisch te kunnen lezen opgefrist en toegepast. De volledige SO staat achter in het blokboek. HC-4 Kritisch beoordelen artikelen Bij het kritisch lezen van klinisch wetenschappelijke artikelen kun je je vrijwel altijd de volgende drie vragen stellen: 1. Is het beschreven onderzoek valide? 2. Wat zijn de resultaten? en 3. In hoeverre zijn deze resultaten toepasbaar op mijn patiënt? In dit college wordt het kritisch lezen van artikelen besproken, waarbij we apart zullen kijken naar artikelen over diagnostiek, over prognose en over therapie. SO-3 Voorbereiden werkgroep kritisch beoordelen en samenvatten Dinsdag/woensdag/donderdag In de werkgroep van as woensdag worden aan de hand van een casus die op Blackboard staat, stap 4, het kritisch lezen, stap 5, het samenvatten en stap 6, de conclusie van de CAT geoefend. Hiervoor wordt de werkgroep in 3 subgroepen opgedeeld, op grond van de werkgroepindeling die op Blackboard staat. Studenten 1-5 zitten in groep A, studenten 6-10 in groep B en studenten 11-16 in groep C. Doel van de voorbereiding en de werkgroep is: -kritisch beoordelen van een artikel (stap 4-voorbereiding) -verschillen in de 3 artikelen te ontdekken en te benoemen (stap 4-werkgroep) -oefenen met het maken van een evidence tabel aan de hand van de 3 artikelen (stap 5-werkgroep) -de resultaten beoordelen en vergelijken met de casus van Destiny (stap 6-werkgroep) Op Blackboard staat een klinische casus met daarbij 3 artikelen die bij een literatuuronderzoek gevonden zijn. Per groep voer je de volgende punten uit. 1 Je beoordeelt een van de drie artikelen kritisch, (groep A artikel A, groep B artikel B, groep C artikel C) aan de hand van het beoordelingsformulier voor het kritisch lezen van therapeutisch onderzoek. 2 Je bereidt een powerpointpresentatie voor van maximaal 15 minuten met de volgende punten: a. De beoordeling van het toegewezen artikel ( Zijn de resultaten valide? / Wat zijn de resultaten/ In hoeverre zijn deze resultaten toepasbaar op mijn patiënt?). b. Een conclusie met een weloverwogen antwoord op de klinische vraag. Voorbereiden van deze werkgroep is VERPLICHT. Elke student dient tijdens de werkgroep zijn inbreng te tonen, ofwel door het presenteren van een deel van de presentatie, ofwel door als moderator van de discussie op te treden. Wanneer tijdens de werkgroep blijkt dat een student niet meegewerkt heeft aan deze opdracht zal een vervangende opdracht gemaakt moeten worden. Gebruik de volgende literatuur bij het kritisch beoordelen: Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? Evidence- Based Medicine Working Group. JAMA 1993; 270:2598-601. 16

Guyatt, G. H., D. L. Sackett and D. J. Cook. Users' guides to the medical literature. II. How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and will they help me in caring for my patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:59-63. SO-4 Kritisch lezen van prognostisch onderzoek Wat zijn mijn vooruitzichten nu bij mij deze ziekte geconstateerd is? Dit is een vraag die vaak aan een arts gesteld wordt. Voor zowel de patiënt als voor de arts is een goede prognose van het verloop van de ziekte belangrijk. In deze studieopdracht bekijken we hoe prognostisch onderzoek uitgevoerd wordt, en hoe je een prognostisch onderzoek kritisch kunt beoordelen. Verder kijken we naar de statistische methoden die veel gebruikt worden bij prognostisch onderzoek. De volledige SO staat achter in het blokboek. HC-5 Prognostisch onderzoek en prognostische scores In SO-4 heb je een prognostisch artikel gelezen. In dit college gaan we nog wat dieper op prognostisch onderzoek in, met nadruk op de statistiek die bij dit soort onderzoek gebruikt wordt. We zullen het hebben over het gemiddelde verloop van een ziekte in een populatie, en over hoe een prognose voor een bepaalde type patiënt uitgerekend kan worden door middel van risicoscores en prognostische indices. Deze scores worden vaak ontwikkeld met statistische regressiemodellen. We bespreken twee veel gebruikte modellen: het lineaire regressie model en het logistische regressiemodel. SO-5 Kritisch lezen van observationeel onderzoek Diagnostisch en prognostisch onderzoek hebben vaak een observationele studieopzet. Maar bij therapeutisch onderzoek wordt de gerandomiseerde (en dubbel geblindeerde) trial als de gouden standaard gezien. Soms zijn er te weinig gerandomiseerde trials uitgevoerd over je therapeutische CAT vraagstelling. Dan moet je je oordeel baseren op observationeel onderzoek. In deze studieopdracht bekijken we wat de extra problemen zijn waar je op moet letten bij het lezen van observationeel onderzoek. SO-6 Prognostische indices Niet elk individu heeft hetzelfde risico om een bepaalde ziekte te krijgen en niet elke patiënt heeft dezelfde prognose. Vaak wordt in de resultaten van een prognostisch artikel het risico op een bepaalde uitkomst vastgelegd in een risico score of een prognostische score. Voorbeelden van dit soort scores zijn de Apache scores die gebruikt worden om de prognose van patiënten op de intensive care unit in te schatten en de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), een risicoscore die het 10-jaars risico op hart en vaatziekten in de huisartspraktijk schat. Dit soort scores worden vaak gemaakt met behulp van statistische modellen. In deze SO bekijken we twee van dit soort statistische modellen, het lineaire regressiemodel en het logistische regressiemodel. Leerdoelen Na afloop van het maken van deze SO (1) kun je voorspellingen maken op grond van een lineair en een logistisch regressie model (2) weet je hoe de parameters in de modellen geïnterpreteerd worden, en kun je met behulp van de schattingen met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen conclusies trekken (3) kun je de resultaten uit univariatie en multivariate analyses interpreteren 17

(4) weet je hoe regressiemodellen toegepast worden voor predictie en om te corrigeren voor confounding) (5) kun je bij artikelen aangeven of regressiemodellen al dan niet terecht zijn toegepast. De volledige tekst van deze SO kun je vinden in de bijlage van het blokboek op bladzijde 30 2.5. Stap 5: Samenvatten evidence (woensdag-donderdag) CAT werkgroep (Woensdag) Let op: deze werkgroep is verplicht en moet in groepen voorbereid worden. De instructies vind je in SO 3. Tijdens de werkgroep moet je de presentaties kritisch volgen en met name letten op verschillen tussen het gepresenteerde artikel en het artikel dat je zelf hebt bestudeerd. Let op verschillen in onderzoekssetting, in-en exclusie criteria, therapie, outcome etc. Na deze drie presentaties worden er 3 nieuwe groepen gevormd. In elke groep zitten leden van alle drie de oorspronkelijke groepen. Deze groepjes gaan ongeveer 30 minuten overleggen om een samenvatting te maken van de artikelen, inclusief tabel. Daarnaast moet de samenvatting van commentaar worden voorzien tav de casus van Destiny. Elke student dient tijdens de werkgroep zijn inbreng te tonen, ofwel door het presenteren van een deel van de presentatie, ofwel door als moderator van de discussie op te treden. Wanneer tijdens de werkgroep blijkt dat een student niet meegewerkt heeft aan deze opdracht, of niet actief participeert in deze werkgroep zal een vervangende opdracht gemaakt moeten worden. HC-7 Samenvatten evidence, meta-analyse In de werkgroep heb je al geoefend met het samenvatten de resultaten van het kritisch lezen van de artikelen. We bespreken dit kort na in dit college. Een manier om dit voor je CAT te doen is met behulp van een evidence tabel. We bespreken ook hoe grote literatuurstudies worden uitgevoerd en hoe resultaten van een metaanalyse worden samengevat, in figuren en met een gepoolde effect schatting. SO-7 Samenvatten van evidence. Meta-analyse In deze studieopdracht bekijken we de resultaten van 4 clinical trials over het effect van statines op cardiovasculaire eindpunten. Een van de eindpunten in deze studies is sterfte aan kanker. We vatten de resultaten samen in een evidence tabel, en berekenen per studie de odds ratio op sterfte aan kanker voor statines versus geen statines, met 95% betrouwbaarheidsinterval. Vervolgens kijken we wat het gepoolde effect is als de resultaten met meta-analyse technieken samengevat worden en vergelijken de resultaten met een al uitgevoerde meta-analyse. Leerdoelen. Na deze opdracht kun je verschillende effectmaten (risicoverschil, oddsratio, relatief risico met 95% betrouwbaarheidsinterval berekenen). deze effectmaten en 95% betrouwbaarheidsintervallen interpreteren. resultaten van verschillende studies samenvatten. En weet je hoe in een meta-analyse resultaten formeel samengevat worden. 18

weet je wat een forrest en een funnelplot ziet, en kun je uit de funnelplot afleiden of er sprake is van publicatiebias in de meta-analyse. De volledige tekst van deze SO kun je vinden in de bijlage van het blokboek op bladzijde 38. 2.6. Het CAT project, presentatie en verslag (donderdag) HC-8 Tijdens dit college gaan we nog wat verder in op wat er van je verwacht wordt tijdens het CAT-project. Een collega student zal haar ervaringen vertellen met het CAT-project en haar presentatie geven die ze eerder in het CAT-project heeft gehouden. Daarnaast zullen lastige stappen in het schrijven van je verslag worden besproken-aan de hand van een voorbeeld scriptie. Na deze colleges is er tijd om vragen te stellen 2.7. Vrijdag Eindtoets Op vrijdagmiddag is er een eindtoets van het blok. Op vrijdagochtend heb je nog tijd om vragen te stellen op het responsiecollege. Vergeet niet je REKENMACHINE mee te nemen naar de eindtoets samen met een potlood, gum en puntenslijper. 19

3. Het CAT-project 3.1. Introductie In dit CAT-project schrijf je een scriptie en houd je een CAT-presentatie. Je wordt gekoppeld aan een AIOS uit de Onderwijs en OpleidingsRegio Leiden (OOR Leiden) Deze AIOS werkt meestal in het LUMCmaar kan ook werkzaam zijn in een aan het LUMC geaffilieerd ziekenhuis. De AIOS begeleidt je gedurende het doen van de CAT, beoordeelt hoe je gewerkt hebt, beoordeelt de inhoud van het CAT-verslag en beoordeelt de presentatie. Daarnaast zal vanuit de afdeling van de AIOS een 2 de inhoudelijk beoordelaar de CAT-scriptie beoordelen. Aan het eind van het project beoordeel jij de AIOS op hoe hij/zij het CAT-project begeleidt. De informatiespecialisten van de Walaeus Bibliotheek organiseren spreekuren om je te helpen bij het zoeken van geschikte literatuur en beoordelen het zoekverslag dat je moet insturen. De medewerkers van Communication in Science (CiS) begeleiden het maken van het verslag gedurende meerdere werkgroepen en beoordelen je participatie bij de werkgroepen en beoordelen het CAT-verslag op opbouw en structuur. In principe begeleidt de AIOS 1 CAT-project van 1 student. In uitzonderingsgevallen kan een AIOS 2 studenten begeleiden. Deze 2 studenten mogen een CAT maken vanuit hetzelfde vak-/aandachtsgebied maar wel met een verschillende klinische vraag en dus uitwerking, verslag en beoordeling. Omdat de studenten van een duo beiden een eigen klinische vraag vanuit het vakgebied van hun begeleidende AIOS schrijven, kan er soms sprake zijn van enige overlap. Deze overlap mag echter nooit meer dan 20% zijn. Met nadruk wordt gesteld dat het CAT-scriptie geheel in eigen woorden moet zijn opgemaakt. Detectie van plagiaat wordt gemeld aan de examencommissie. Bij vragen of problemen kun je altijd contact opnemen met het CAT-team: CAT-project@lumc.nl Hieronder een tijdslijn van het CAT project. Let op: de deadlines voor inleveren staan op Blackboard 3.2. December- half februari: Stap 1-3 In december word je gekoppeld aan een AIOS. Van deze begeleider krijg je een klinisch scenario. Zoek zo snel mogelijk contact met je AIOS om het klinisch scenario en de achtergrond daarvan te bespreken. (stap 1). Dit scenario beschrijf je in de inleiding van je scriptie. Vanuit het klinisch scenario formuleer je de klinische vraag (stap 2) en voer je een literatuuronderzoek uit (stap 3). Zo nodig kun je gebruik maken van de spreekuren van de Walaeus Bibliotheek. Schrijf je tijdig in voor het spreekuur. Iedere student kan één keer langskomen. In deze fase kan je al werken aan hoofdstuk 1 van je CAT-verslag, zie paragraaf 4.2. 3.3. Februari-april: Stap 4 en 5: Literatuur kritisch lezen en samenvatten: De gevonden literatuur ga je vervolgens per artikel beoordelen. Het is de bedoeling dat je 3 tot 4 artikelen beoordeelt. Dit moet primaire literatuur zijn, dus originele onderzoeken en geen reviews en meta-analyses. Je mag zowel gerandomiseerde onderzoeken als observationeel onderzoek gebruiken. Stap 4 en 5 zijn nauw verweven. In stap 4 staan de individuele artikelen centraal qua methode en dus validiteit en resultaten. In stap 5 worden de resultaten van de valide artikelen samengevat. In deze periode zullen er ook mogelijkheden zijn om statistische of epidemiologische vragen te bespreken met de blokcommissie. Zie Blackboard voor verdere informatie. 20

In deze fase werk je aan de eerste delen van hoofdstuk 2 van je CAT-verslag, zie paragraaf 4.2. Bespreek met je AIOS wanneer er tijd is voor je presentatie. Plan die zo vroeg mogelijk. 3.4. April mei. Stap 6 en 7 Besluitvorming individuele patiënt (stap 6), conclusie (stap 7) en discussie. Als je de literatuur hebt beoordeeld en samengevat moeten de gevonden resultaten besproken worden in de context van het klinisch scenario. Dit kan je het beste doen in samenspraak met je AIOS. In stap 6 ga je uitgebreid in hoe de gevonden resultaten in stap 4 en 5 overeenkomen met de klinische context van de patiënt om uiteindelijk tot een bottomline (stap 7) te komen en een voorstel voor verdere stappen. Dit kan het beste worden geformuleerd tijdens een 2 de contact moment met de AIOS. In deze fase moet het verslag afgerond worden en (voor de deadline!) ingeladen in KLAPP. Daarnaast moet je je presentatie voorbereiden. 3.5. Rol van de AIOS in het CAT-project Je AIOS speelt een belangrijke rol in het CAT-project. Hij/zij heeft tevoren een klinisch scenario voorbereid op basis waarvan je het CAT-project gaat doen, verzorgt de inhoudelijke begeleiding van het CAT-project en zal je beoordelen aan het eind van het project. In het algemeen zijn er 2 contactmomenten met je AIOS: 1) Rond december-januari: kennismaking met je AIOS. Bespreking van het klinisch scenario met achtergrond informatie over het specialisme en de klachten/ziekte. 2) In april: Bespreking van je gevonden resultaten en samenvatting van de artikelen. Bespreking van deze resultaten in de context van het klinische scenario. In samenspraak maken van een kort en bondig antwoord op je klinische vraag uit stap 2. Opzet maken voor de presentatie en navragen hoe dit normaal op de afdeling van de AIOS gaat (duur, aantal dia s etc.) In de tussentijd kan je via emailcontact aan je AIOS inhoudelijke vragen stellen en hem/haar op de hoogte houden van je voortgang. Probeer je vragen aan je AIOS te clusteren en je vragen helder te formuleren. Je AIOS doet dit naast een drukke opleiding, verwacht dus niet dat je direct antwoord krijgt. Anderzijds, als er op een heldere vraag niet op redelijke termijn een antwoord komt-stuur dan een friendly reminder. De docenten van Communication in Science en de peerreview van je mede-studenten helpen je bij het schrijven van je verslag. Het is in principe niet de bedoeling dat de AIOS tussenversies becommentarieert. Mocht de begeleiding voor je gevoel niet soepel verlopen spreek dit dan uit bij je AIOS. Mocht je hier geen gehoor vinden laat dit dan weten aan de organisatie van het CAT-project via CATproject@lumc.nl. Aan het einde van het project beoordeel je de begeleiding van de AIOS in het kader van de opleiding van de AIOS. Je krijgt je eind cijfer pas te zien wanneer je de AIOS beoordeeld hebt. 3.6. Rol van Communication in Science in het CAT-project Docenten van Communication in Science begeleiden je bij het schrijven van de scriptie tijdens werkgroepen, bij het geven van peerfeedback op conceptversies van de CAT van medestudenten en tijdens individuele tutorials. De scriptie wordt in het Engels geschreven; onderwijs en begeleiding door docenten van CIS is ook in het Engels. Het is belangrijk dat je tijdig begint met schrijven. De 21

werkgroepen worden gegeven tijdens het schrijfproces zodat lopende zaken die opkomen bij het schrijven besproken kunnen worden, zoals de inleiding, beschrijving van de 7 CAT-stappen en richtlijnen en suggesties voor de discussie. Ook wordt de samenhang tussen hoofdstukken en alinea s, structuur en medisch-wetenschappelijk Engels taalgebruik besproken. Van de studenten wordt een actieve rol verwacht tijdens de werkgroepen. Aangezien schrijven een doorlopend proces is, lever je tijdens het schrijven een aantal conceptversies van je scriptie in. De conceptversies lever je in op Blackboard via Turnitin, waarbij een automatische plagiaatscan plaatsvindt. Plagiaat wordt gemeld bij de examencommissie. Tijdens een tutorial met een CIS-docent wordt een van jouw conceptversies besproken. Om je tutorial zo effectief mogelijk te maken, lever je voorafgaand aan het tutorial een recente conceptversie in en vul je een vragenformulier in dat je meeneemt naar het tutorial. Je krijgt dan ook de gelegenheid om vragen te stellen over je scriptie. Aan de hand van duidelijke richtlijnen van CIS geef je twee keer peerfeedback op conceptversies van de CAT van twee medestudenten en ontvang je twee keer peerfeedback op twee conceptversies. Door peerfeedback leer je om kritisch te denken over andermans werk en je eigen scriptie en dit kun je toepassen bij het schrijven van je scriptie. Docenten van CIS beoordelen je scriptie tekstueel en beoordelen je participatie op basis van de kwaliteit van de peer feedback die je geeft, je participatie tijdens werkgroepen, tutorial en het tijdig inleveren van conceptversies en de uiteindelijke scriptie. Actuele informatie over onderwijs van CIS kun je vinden op de roosterwebsite van het LUMC en op Blackboard. Voor leerdoelen en beoordelingsmatrijs CIS, zie Appendix BaCAT Thesis Assessment Communication in Science. 22

4. De eindproducten: zoekverslag, CAT-verslag en de presentatie 4.1. Het zoekverslag De informatiespecialisten van de Walaeus bibliotheek hebben spreekuren gepland om je bij het zoeken van literatuur (stap 3 van de CAT) te helpen. Tijdens het CAT-blok en via Blackboard zal worden aangegeven hoe je je kunt inschrijven voor de spreekuren. Kom goed voorbereid met je zoekstrategie naar de spreekuren zodat de tijd die er voor je is gereserveerd door de informatiespecialisten goed wordt gebruikt. Uiteindelijk moet je een zoekverslag maken en dat door de Walaeus bibliotheek beoordeeld zal worden. Als je vanuit eenzelfde klinisch scenario werkt, vraag je elk apart een tijdstip aan. Een afspraak duurt maximaal 20 minuten. Dat is niet zo lang dus dat betekent dat je zelf al serieus gezocht moet hebben voordat je komt. Neem je zoekverslag mee naar de afspraak. Zorg dat je tijdig intekent op de afsprakenlijst. Slechts bij uitzondering is het mogelijk om een afspraak te maken buiten de gereserveerde tijden. Stuur hiervoor een email naar cat-project@lumc.nl ovv je naam, studentnummer en de reden waarom je een afspraak wenst buiten de gereserveerde tijden. Zet bij het onderwerp van de mail: afspraak Walaeus Bibliotheek. Houd er rekening mee dat het enkele dagen tot weken kan duren voordat je via deze weg een afspraak hebt. Uiteindelijk maak je een zoekverslag en bied je dat ter beoordeling aan via KL-APP. Het literatuuronderzoek dient op systematische wijze te worden uitgevoerd, zoals behandeld is tijdens blok Vraagstukken Borst en Nieren en het CAT-blok. Voor de verslaglegging maak je gebruik van het Sjabloon voor het documenteren van literatuuronderzoek van de Walaeus Bibliotheek dat via KL-APP beschikbaar is. (deadline: zie Blackboard). Upload het document als Word document. Vanuit een PDF is het niet mogelijk om de zoekstrategieën in PubMed te controleren. Wie een onvoldoende heeft gehaald, moet aan de hand van de feedback een verbeterde versie inleveren. Wie in eerste instantie een onderwerp heeft waarover te weinig literatuur beschikbaar is en dus een nieuw onderwerp moet kiezen, kan een afspraak maken voor het extra spreekuur. Het zoekverslag van het oorspronkelijke onderwerp kan worden ingeleverd voor de beoordeling; het zoekverslag van het nieuwe onderwerp wordt niet meer beoordeeld. Meer informatie over de spreekuren (data en tijden) volgt via Blackboard. 4.2. De scriptie De CAT-scriptie wordt in het Engels geschreven en bestaat uit 3 hoofdstukken. In hoofdstuk 1 beschrijf je een algemene inleiding voor je onderwerp, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, en het klinisch scenario (stap 1 van CAT-proces). Vervolgens beschrijf je in dit hoofdstuk de verdere opzet van je scriptie. In hoofdstuk 2 beschrijf je stap 2 t/m 7 van het CAT-proces. In hoofdstuk 3 schrijf je in de discussie wat volgens jou de volgende stappen zouden moeten zijn op basis van de gevonden uitkomst van de CAT. In hoofdstuk 3 kun je eventueel gevonden systematische reviews of meta-analyses betrekken bij je CAT. 23

4.2.1. Opbouw van de CAT-scriptie Hieronder volgen enkele richtlijnen voor de opbouw van de scriptie. Hierbij is de aangegeven hoeveelheid woorden vooral een gemiddelde. De lengte van je scriptie hangt af van je onderwerp en de hoeveelheid artikelen die je analyseert. layout: o Titelpagina o Chapter 1 General Introduction (ongeveer 600 woorden, 2-3 pagina s, regelafstand 1,5. ) o Chapter 2 Critical Appraisal of a Topic (ongeveer 1500 woorden, 4-8 pagina s, regelafstand 1,5) o Chapter 3 Discussion (maximaal 350 woorden, 1 pagina, regelafstand 1,5) o References o Appendix lettertype en lettergrootte: o zakelijk en leesbaar (bijv. 11-punt Calibri of Times New Roman) o regelafstand 1,5. refereren: Gebruik consequent de Vancouverstijl voor bronverwijzingen (zie Walaeuswebsite voor informatie over Vancouverstijl). Software voor referenties wordt aanbevolen, bijvoorbeeld EndNote.. De Walaeusbibliotheek verzorgt tutorials voor het gebruik van EndNote. Chapter 1 Algemene inleiding waarin je de volgende onderdelen in een lopend en samenhangend verhaal beschrijft: klinisch scenario, medisch-wetenschappelijke achtergrond, klinische vraag en opzet van het verslag klinisch scenario (stap 1): Beschrijf de medisch-wetenschappelijke achtergrond van het klinisch scenario, waarbij je het onderwerp in een breder wetenschappelijk perspectief plaatst voor de lezer. Geef achtergrondinformatie over de aandoening, zoals etiologie, symptomen, incidentie, prevalentie, morbiditeit, mortaliteit, leefstijlfactoren, risicofactoren en de meest recente ontwikkelingen. Beschrijf de huidige aanpak van diagnose, prognose en behandeling; geef aan of er een gouden standaard is of dat er nog onduidelijkheid bestaat over de beste behandeling. Bespreek afwijkende theorieën of tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Beschrijf de ontbrekende wetenschappelijke informatie die leidt naar de klinische vraag. Uiteindelijk moet alle achtergrondinformatie uit de inleiding aansluiten bij deze vraag; je laat de lezer zien waarom het belangrijk is dat de vraag beantwoord wordt. Uiteindelijk beschrijf je aan het eind van hoofdstuk 1 de klinische vraag (stap2) Chapter 2 In dit hoofdstuk beschrijf je de stappen 3, 4, 5, 6 en 7 van de CAT: Literature search (stap 3): In het verslag beschrijf je hoe je een systematisch literatuuronderzoek hebt uitgevoerd. Plaats de zoektermen in de Appendix. 24

Noem de artikelen die je gaat gebruiken en geef duidelijk aan hoe je gekomen bent tot deze artikelen. Waarom heb je juist deze artikelen gekozen en de andere niet? Hoe heb je geselecteerd? Evaluation of articles (stap 4): Het is de bedoeling dat je 3 tot 4 artikelen beoordeelt. Dit moet primaire literatuur zijn, dus originele onderzoeken en geen reviews of meta-analyses. De gevonden literatuur beoordeel je vervolgens per artikel aan de hand van de JAMAbeoordelingscriteria voor artikelen en beoordelingsformulieren zoals bijgevoegd in de bijlage. Je beoordeling vormt een essentieel onderdeel van het overtuigen van je lezer in de bottom line (stap 7) Je beschrijft eerst kort wat het artikel onderzoekt. Daarna beschrijf je de validiteit van het artikel aan de hand van de JAMA-beoordelingscriteria en sluit af met jouw beoordeling van de validiteit om de lezer voor te bereiden op het Commentaar in stap 6. Beschrijf je beoordeling zo specifiek mogelijk: termen als goed of slecht zijn onduidelijk voor de lezer. Het kan soms lastig zijn om stap 4 en 5 uit elkaar te halen. In stap 4 staat het individuele artikel centraal en met name de beoordeling van de validiteit van het artikel en dus of je wel of niet de resultaten verder mag gebruiken om een antwoord te vinden op de klinische vraag uit stap 2. In stap 5 ga je in op de resultaten. Evidence (stap 5): Maak een samenvatting, eventueel (maar niet alleen) met een resultatentabel, van de belangrijkste bevindingen van de gevonden en beoordeelde artikelen om uiteindelijk tot een conclusie te komen welk bewijs er in de literatuur aanwezig is en of hierop beleid kan worden gebaseerd. Je trekt hierin nog geen conclusies over de patiënt; deze bewaar je voor stap 6. Commentary (stap 6): Bespreek je conclusies uit stap 4 en 5 in de context van de patiënt met diens eventuele voorkeuren, de setting waarin de patiënt gezien wordt en geef aan wat de uitkomsten van de CAT voor deze patiënt betekenen. Bottom Line (stap 7): Een kort en bondig antwoord op de klinische vraag van stap 2. Dit kan in 1 á 2 zinnen. Chapter 3 Discussion: In de discussie plaats je de conclusies van de CAT in het bredere medisch wetenschappelijk perspectief dat je beschreven hebt in hoofdstuk 1 en in relatie tot eventueel beschikbare systematische reviews of meta-analyses in relatie tot de CAT en de besproken artikelen. Begin door kort de belangrijkste uitkomst(en) van de CAT samen te vatten en ga vervolgens in op de vervolgstappen. Hoe nu verder? Hierbij kun je bijvoorbeeld denken aan: o vervolgonderzoek: Welk soort onderzoek? Welke onderzoeksopzet? o behoefte aan nieuwe protocollen of aanpassing van protocollen o jouw verwachtingen over mogelijke toepassingen van beschreven medische ontwikkelingen Beschrijf dit alles zo concreet mogelijk en geef voorbeelden. 25

Zorg voor een duidelijke alinea-indeling en geef de samenhang tussen de verschillende alinea s aan. Sluit af met een sterke inhoudelijke slotzin of slotalinea. Dit kan bijvoorbeeld je algemene conclusie zijn, maar ook een toekomstvisie of suggestie. 4.3. Presentatie van de CAT De CAT die je gemaakt hebt presenteer je op de afdeling van de AIOS. De duur van de presentatie wordt bepaald door de afdeling. In de presentatie bespreek je de stappen 1 tm 7 van je CAT. Let hierbij op het volgende: Bespreek stap 1 kort en bondig: achtergrondkennis mag bekend worden verondersteld Laat de zoekstrategie duidelijk naar voren komen en geef aan waarom je de keus gemaakt heb juist deze artikelen te beoordelen. Gebruik eventueel een evidence -tabel om overzichtelijk de validiteit en resultaten van de verschillende artikelen te presenteren. Je AIOS beoordeelt de presentatie. 26

5. Bijlagen 5.1. Beoordelingsformulieren kritisch lezen van artikelen Hieronder vind je beoordelingsformulieren voor het beoordelen van een therapeutisch onderzoek (een gerandomiseerde clinical trial, of observationeel onderzoek), een diagnostische studie en een prognostische studie. Vergelijkbare formulieren die meer uitleg geven en in het Engels zijn vind je op http://www.cebm.net/critical-appraisal/ ). Beoordelingsformulier Therapeutisch onderzoek (Guyatt et al. Users Guides to the medical Literature, JAMA 1994) Validiteit 1. Waren de patienten gerandomiseerd? 2. Hoe was de randomisatie uitgevoerd? 3. Waren alle patienten die geincludeerd zijn, ook gerapporteerd? 4. Was de follow-up compleet? Opmerkingen 5. Waren alle patienten geanalyseerd in de groep waaraan zij oorspronkelijk waren toegewezen? 6. Waren patienten, behandelaars en beoordelaars geblindeerd? 7. Waren de groepen vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek? 8. Waren de groepen gelijk behandeld, afgezien van de experimentele behandeling? Resultaten 9. Hoe groot was het behandeleffect? 10. Hoe groot is het 95% betrouwbaarheidsinterval van het behandeleffect? Toepasbaarheid 11. In hoeverre zijn deze resultaten van toepassing op de patient uit de casus? 12. Zijn alle klinisch belangrijke uitkomsten onderzocht? 13. Zijn de verwachte voordelen van deze behandeling groter dan de nadelen? 14. Gaat U uw patient nu met deze therapie behandelen? (stap6) 27

Beoordelingsformulier Diagnostische test (Jaeschke et al. Users Guides to the medical Literature, JAMA 1994) Validiteit 1. Is er een valide referentietest (gouden standaard)? Opmerkingen 2. Bestaat de patiëntengroep uit personen waarbij de test ook in de praktijk op toegepast wordt? 3. Zijn de test en de gouden standaard onafhankelijk van elkaar uitgevoerd? 4. Is de gouden standaard bij iedereen uitgevoerd, onafhankelijk van het testresultaat? 5. Zijn uitvallers gerapporteerd met de reden van uitval? Resultaten 6. Wat zijn de sensitiviteit, specificiteit en likelihoodratio s van de test? Toepasbaarheid 7. Kan de test op dezelfde manier uitgevoerd worden op de patiënt uit de casus? 8. Wat is de voorafkans en achterafkans op de ziekte voor de patiënt? 9. Zou de testuitslag het verdere medisch handelen beïnvloeden? 10. Wegen de voordelen op tegen de nadelen (mogelijke schade en kosten)? 28

Beoordelingsformulier Prognostisch Onderzoek (Laupacis, et al. Users Guides to the medical Literature, JAMA 1994) Validiteit 1. Is er een representatieve duidelijk omschreven groep patiënten, op een gelijk moment in het ziekteverloop? 2. Is de follow-up voldoende compleet? Opmerkingen 3. Zijn de uitkomst criteria objectief vastgesteld, onafhankelijk van de prognostische factoren 4. Zijn de uitkomsten apart vastgesteld voor mensen met verschillende prognostische factoren, of is er een prognostische score gemaakt? Resultaten 5. Wat is de kans op de uitkomst (in een bepaalde periode)? 6. Hoe nauwkeurig zijn de prognostische schattingen? Toepasbaarheid 7. Is de bestudeerde patiëntenpopulatie vergelijkbaar met de patiënt uit de casus? 8. Zullen de resultaten van invloed zijn op wat je de patiënt zou vertellen, of de therapie die je zou voorschrijven? (stap 6) 29

5.2. Studieopdracht SO-2, SO-4, SO-6 en SO-7 SO-2 Kritisch lezen van diagnostisch onderzoek Het stellen van de juiste diagnose is niet altijd even eenvoudig. Vaak zijn er wel diagnostische testen beschikbaar (labbepalingen, röntgenfoto s, CT onderzoek). Helaas zijn de uitslagen van diagnostische testen niet altijd 100% correct. De kans dat iemand met een positieve test daadwerkelijk ziek is hangt af van de sensitiviteit en specifiteit van de test, en van de prevalentie van de ziekte in de patiëntenpopulatie. In deze SO oefen je in het kritisch lezen van een diagnostisch artikel en worden de belangrijkste begrippen die nodig zijn om artikelen over diagnostische methoden kritisch te kunnen lezen opgefrist en toegepast. Leerdoelen Na afloop van het maken van deze SO kun je: (1) de volgende begrippen berekenen en interpreteren: Sensitiviteit, Specificiteit, Positief voorspellende waarde, Negatief voorspellende waarde, Likelihood-ratio positieve test, Likelihood-ratio negatieve test, Prevalentie/Voorafkans, Achterafkans, Diagnostische winst. (2) een diagnostisch artikel kritisch lezen en de volgende drie vragen beantwoorden: 1. Zijn de resultaten valide? 2. Wat zijn de resultaten? 3. Hoe toepasbaar zijn deze resultaten in de klinische praktijk? Beschrijving 1 Bestudeer de volgende twee JAMA user guides to the medical literature (links staan op Blackboard): Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:389-391. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1994;271:703-707. 2 Maak de e-learning Diagnostiek. De link vind je op Blackboard 3 De eerste van de drie vragen die je je bij het kritisch lezen stelt is of de resultaten valide zijn. Bekijk de methodesectie van het artikel dat in de e-learing gebruikt wordt (JAMA Pediatr. 2013;167(2):119-125), link staat op Blackboard) en beantwoord de volgende vragen over de validiteit: a. Is er een valide referentietest (gouden standaard)? b. Bestaat de patiëntengroep uit personen waarbij de test ook in de praktijk op toegepast wordt? c. Zijn de test en de gouden standaard onafhankelijk van elkaar uitgevoerd? d. Is de gouden standaard bij iedereen uitgevoerd, onafhankelijk van het testresultaat? e. Zijn uitvallers gerapporteerd met de reden van uitval? SO-4 Kritisch lezen van prognostisch onderzoek Wat zijn mijn vooruitzichten nu bij mij deze ziekte geconstateerd is? Dit is een vraag die vaak aan een arts gesteld wordt. Voor zowel de patiënt als voor de arts is een goede prognose van het verloop van de ziekte belangrijk. In deze studieopdracht bekijken we hoe prognostisch onderzoek uitgevoerd 30

wordt, en hoe je een prognostisch onderzoek kritisch kunt beoordelen. Verder kijken we naar de statistische methoden die veel gebruikt worden bij prognostisch onderzoek. Vaak ben je bij prognostisch onderzoek geïnteresseerd in de tijd tot een bepaalde gebeurtenis, of de kans dat een gebeurtenis zich binnen een bepaalde tijd voordoet. Dit is bijvoorbeeld het geval als men de gemiddelde wachttijd voor een niertransplantatie bepaald, of de kans dat iemand met een kankerdiagnose na 5 jaar nog in leven is. Dit soort gegevens worden overlevingsduurgegevens genoemd, omdat het eindpunt vaak overlijden is. De analyse van overlevingsduren wordt gecompliceerd doordat het eindpunt waarin men geïnteresseerd is zich niet voordoet bij alle patiënten. Vaak zijn veel patiënten aan het eind van de studie nog in leven. Ook raken er patiënten zoek door bijvoorbeeld een verhuizing. Van deze patiënten weten we de overlevingstijd niet, maar we weten wel het laatste tijdstip waarop een patiënt nog in leven is. We noemen dit gecensureerde waarnemingen. Door deze gecensureerde gegevens moeten er speciale statistische methoden gebruikt worden. De Kaplan Meier methode schat de kans om nog in leven te zijn als functie van de tijd. In het blok AWV- 2 zijn deze methoden behandeld. Leerdoelen Na deze SO : (1) kun je een prognostisch artikel kritisch lezen en de volgende drie vragen beantwoorden: 1. Zijn de resultaten valide? 2. Wat zijn de resultaten? 3. Hoe toepasbaar zijn deze resultaten in de klinische praktijk? (2) kun je klinische relevante informatie uit een Kaplan Meier kromme halen (overlevingskansen, mediane overleving), je weet wat er bedoeld wordt met gecensureerde overlevingstijden, en je weet wat de aannames zijn die bij het berekenen van een Kaplan Meier kromme gemaakt worden. Beschrijving Bestudeer de volgende JAMA user guides to the medical literature (link staat op Blackboard): Laupacis, A., et al. Users' guides to the medical literature. V. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994 ;234-237. en beantwoord de volgende vragen: Naar aanleiding van de vraag van ouders van een kind met epilepsie over de lange termijn prognose van de aandoening van hun kind besluit je een literatuuronderzoek te doen. Je stuit hierbij op het artikel: Sillanpaa, M., Shinnar, S. "Long-Term Mortality in Childhood-Onset Epilepsy." The New England journal of medicine 363.26 (2010):2522-2529 waar overlevingsgegevens van epilepsiepatiënten beschreven staan en besluit om dit artikel kritisch te lezen. Het eerste wat je moet bepalen is Zijn de resultaten valide? Voor prognostisch onderzoek kun de volgende deelvragen stellen om naar de validiteit te kijken (zie de Users guide en het beoordelingsformulier op bladzijde 29) a. Bekijk de methodensectie van het artikel. Wat voor onderzoeksopzet wordt hier beschreven? b. Wat is het voordeel van een cohort studie (follow-up studie) ten opzichte van een casecontrole studie bij prognostisch onderzoek? c. Is de patiëntengroep duidelijk beschreven, en zijn de patiënten op hetzelfde moment in het ziektebeloop geselecteerd? d. Is de follow-up voldoende lang en compleet? e. Zijn de uitkomsten objectief vastgesteld? 31

De tweede vraag is Wat zijn de resultaten. Hieronder staan vragen over de resultaten f. De auteurs gebruiken de Kaplan Meier methode om de kans op sterfte over de tijd te berekenen. Waarom is dit beter dan gewoon tellen hoeveel patiënten er na 40 jaar nog in leven zijn? g. Een van de voorwaarden om de Kaplan Meier kromme te gebruiken is dat mensen die uitvallen dezelfde prognose hebben als de mensen die niet uitgevallen zijn. Is dat hier waarschijnlijk? h. Waarom kun je uit de Kaplan Meier kromme van dit artikel geen mediane overlevingsduur afleiden? i. Op bladzijde 2525 tweede kolom laatste regel staat: with standardized mortality ratios of 5.5 (95% confidence interval (4.6 ; 6.6)). Wat is een standardised mortality ratio? Wat concludeer je uit het 95% CI? j. In tabel 3 staan verschillende prognostische factoren voor overlijden. Je ziet twee kolommen: univariate analysis en multivariate analysis. Wat wordt met univariate en multivariate bedoeld? k. Wat concludeer je uit de multivariate analyse? De laatste vraag is Hoe toepasbaar zijn deze resultaten in de klinische praktijk? Hoe zou je deze vraag hier beantwoorden? SO-5 Kritisch lezen observationeel onderzoek. Diagnostisch en prognostisch onderzoek hebben vaak een observationele studieopzet. Over het algemeen is dat geen probleem. Anders wordt dat bij therapeutisch onderzoek. Hier wordt de gerandomiseerde (en dubbel geblindeerde) trial als de beste studieopzet gezien. Door het randomiseren worden de patiënten willekeurig over de twee behandelingsgroepen verdeeld, en verschillen de twee behandelingsgroepen alleen door toevalsfluctuatie. Dit is ook de reden dat je een klinische vraag vanuit een therapeutische CAT het liefst beantwoordt met de resultaten van gerandomiseerde studies. Maar niet altijd zijn er voldoende trials over een onderwerp uitgevoerd. Dan zul je evidence moeten halen uit observationeel onderzoek. Bias en confounding In het blok AWV-jaar 2 zijn de begrippen bias en confounding uitgebreid behandeld. Probeer in eigen woorden nog eens te formuleren wat onderstaande begrippen precies inhouden, en bedenk voor elk van de begrippen een voorbeeld a. Confounding b. Selectiebias c. Informatiebias Voorbeelden Hieronder staan een paar voorbeelden waarbij je moet bedenken of bias of confounding een rol kan spelen: 1. In een onderzoek naar lange termijneffecten (cognitief en neurologisch) van vroeggeboorte worden 150 veel te vroeg geboren kinderen op 4 jaar met MRI onderzocht. Elk kind wordt gevraagd om als controle een 4-jarig vriendje/vriendinnetje mee te nemen dat na 37 weken zwangerschap geboren is. Dat kind wordt ook in MRI onderzocht. a. Wat is de onderzoeksopzet? Follow-up/cohort of case-controle? b. Wat is het voordeel van de gekozen controlegroep? c. Denk je dat hier sprake kan zijn van informatiebias of selectiebias? 32

2. In een groot onderzoek zijn gegevens verzameld van alle in Nederland te vroeg geboren kinderen in een jaar. De selectiecriteria waren: kind levend ter wereld gekomen, een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en/of een geboortegewicht van minder dan 1500 gram. Een van de vele vraagstellingen was de relatie tussen hypertensie moeder en aanwezigheid van (lichte of zware) handicaps bij het kind. Hiertoe werden standaarddefinities gebruikt en beide aspecten als ja/nee gecodeerd. De kruistabel van hypertensie (ja/nee) versus gehandicapt (ja/nee) gaf een duidelijk lager percentage gehandicapte kinderen aan bij hypertensieve dan bij de niet-hypertensieve moeders. Het verschil was significant. a. Is hiervoor een verklaring te geven? b. Is hier sprake van bias of van confounding? c. Betekent dit dat een aanstaande moeder het risico op een handicap van haar te baren kind kan verlagen door flink wat zoute drop tijdens de zwangerschap te eten? d. Als je van mening bent dat deze associatie niet de klinische werkelijkheid weergeeft, hoe kan zo n associatie dan voorkomen worden? In de opzet van de studie of in de analyse zelf? e. Hoe kunnen we het echte effect van hypertensie op de kans op een handicap te weten komen? 3. Hieronder een figuur waar de relatie tussen chocoladeconsumptie en de kans op het winnen van een Nobelprijs uitgezet. a. Is hiervoor een verklaring te geven? b. Is hier sprake van bias of van confounding? Omgaan met confounding in de analyse. Wanneer je vermoedt dat er sprake is van bias of confounding in de studie die je aan het beoordelen bent, moet je kijken of (1) het aannemelijk is dat de resultaten van de studie vertekend zijn, en (2) of men geprobeerd heeft om correcties aan te brengen. Corrigeren voor selectiebias is vaak lastig of onmogelijk zijn. Correctie voor confounding kan op verschillende manieren: 1. stratificatie: de analyses worden apart gedaan in subgroepen met dezelfde confounderwaarden. 2. Matchen: er worden koppels gemaakt van mensen met dezelfde confounderwaarden, waarvan een iemand de uitkomst wel heeft en de andere niet, of een iemand de therapie wel heeft en de andere niet. Binnen die koppels worden vergelijkingen uitgevoerd. 33

3. Regressiemodellen. In een multivariaat regressiemodel kun je het effecten van meerdere factoren op een uitkomst modeleren. In het artikel Nguyen CD, Andersson C, Jensen TB, et al. Statin treatment and risk of recurrent venous thromboembolism: a nationwide cohort study. BMJ Open 2013 wordt gekeken of het geven van statines aan patiënten met trombose een effect heeft op de kans op een recidief trombose. De studie is een prospectieve cohort studie. De patientenpopulatie bestaat uit alle personen (44 330 patiënten) met een ziekenhuisdiagnose van veneuze trombose in Denemarken in de periode 1997 2009. Het artikel is te vinden op http://bmjopen.bmj.com/content/3/11/e003135.full.pdf+html. 4. a. Bekijk de eerste tabel uit het artikel. Wat valt op? b. Bekijk tabel 4 uit het artikel. De titel van de table is HRs of venous thromboembolism associated with statin use. Waar staat de afkorting HR voor? c. Welke van de van de drie kolommen van resultaten zou je rapporteren in je CAT verslag? d. Wat is de conclusie over het effect van statines op recidief trombose? e. Welke kanttekeningen moeten er bij deze conclusie gemaakt worden? SO-6 Prognostische indices Niet elk individu heeft hetzelfde risico om een bepaalde ziekte te krijgen en niet elke patiënt heeft dezelfde prognose. Vaak wordt het risico op een bepaalde uitkomst vastgelegd in een risico score of een prognostische score. Voorbeelden van dit soort scores zijn de Apache scores die gebruikt worden om de prognose van patiënten op de intensive care unit in te schatten en de SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), een risicoscore die het 10-jaars risico op hart en vaatziekten in de huisartspraktijk schat. Dit soort scores worden vaak gemaakt met behulp van statistische modellen. In deze SO bekijken we twee van dit soort statistische modellen, het lineaire regressiemodel en het logistische regressiemodel. Leerdoelen Na afloop van het maken van deze SO (1) Kun je voorspellingen maken op grond van een lineair en een logistisch regressie model (2) Weet je hoe de parameters in de modellen geïnterpreteerd worden, en kun je met behulp van de schattingen met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen conclusies trekken (3) Weet je het verschil tussen de univariate analyses en multivariate analyses (4) ken je de verschillende redenen waarom regressiemodellen toegepast worden (voor predictie en om te corrigeren voor confounding) We bekijken in deze opdracht gegevens van alle kinderen die in 2010 veel te vroeg geboren zijn (<32 weken zwangerschap). De gegevens komen uit de Perinatale Registratie Nederland. I. Lineaire regressie Hieronder zie je een plaatje waar de zwangerschapsduur is uitgezet tegen het geboortegewicht. Schat met het blote oog wat de vergelijking van de regressielijn is, die in het plaatje al getekend is. 34

Een regressieanalyse in SPSS geeft de volgende uitvoer: b. Schrijf de bijbehorende regressievergelijking op. Kijk of deze redelijk overeenkomt met wat je in onderdeel a zelf geschat hebt. c. Hoe interpreteer je de coëfficiënt 148.24 die bij amenorroe staat? En wat is de interpretatie van het 95% betrouwbaarheidsinterval (141.807, 154.676) dat bij deze coëfficiënt hoort? Men voert een tweede regressieanalyse uit waarbij men naast de zwangerschapsduur ook het geslacht van het kind meeneemt. Geslacht is gecodeerd als 1 voor een jongen en 0 voor een meisje. d. Wat is nu de regressievergelijking? e. Hoe interpreteer je de coëfficiënt148.446 die bij amenorroe staat? Waarom is deze niet precies gelijk aan de 148.24 uit onderdeel c? f. Hoe interpreteer je de coëfficiënt voor geslacht 109.702? g. Voorspel het geboortegewicht van een jongen, en van een meisje dat na 30 weken zwangerschap geboren wordt. h. Van de schatting van het gemiddelde geboortegewicht voor een jongen geboren na 30 weken zwangerschap is de standaardfout gelijk aan 9.1 gram. De standaarddeviatie is gelijk aan 277 gram. Wat is het verschil tussen een standaardfout en een standaarddeviatie? Welk van de twee gebruik je om een interval met normaalwaarden te maken, een interval waar de geboortegewichten van 95 % van de jongens die na 30 weken geboren worden tussen vallen. Bereken dit interval. 35