ONTWIKKELINGSGROEP KINDEREN EN JONGEREN MET GEDRAGSSTOORNISSEN Prof. Dr. Dirk van West Voorzitter Dhr. Koen Lowet Co-voorzitter
> Inleiding Terminologie Klinische kenmerken ODD/CD > Richtlijnen gedragsstoornissen INHOUD > Indicator behandelrichtlijnen bij jongeren met een gedragsstoornis Behandelaanbod voor ouders van kinderen en jongeren met een gedragsstoornis Behandelaanbod voor ruimere context van kinderen en jongeren met een gedragsstoornis Behandelaanbod voor kinderen en jongeren met een gedragsstoornis Behandelaanbod cliëntsystemen bij kinderen en jongeren met een gedragsstoornis Behandeling van ADHD bij kinderen en jongeren met een gedragsstoornis
INLEIDING
GEDRAGSSTOORNISSEN INLEIDING - TERMINOLOGIE Gedragsstoornis : gedragsprobleem dat langere tijd voorkomt en leidt tot negatieve gevolgen voor jongere en omgeving Antisociaal gedrag: gedrag gericht tegen de geldende normen-waarden (bv. liegen, stelen) en regels (bv. spijbelen). Delinquent gedrag: gedrag dat wordt gekenmerkt door overtreden van wettelijke regels
DISRUPTIEVE, IMPULSBEHEERSINGS- EN ANDERE GEDRAGSSTOORNISSEN INLEIDING -ALGEMEEN Oppositionele-opstandige stoornis Periodiek explosieve stoornis Normoverschrijdend-gedragsstoornis Antisociale-persoonlijkheidsstoornis Pyromanie Kleptomanie Andere gespecificeerde disruptieve, impulsbeheersing- of andere gedragsstoornis Ongespecificeerde disruptieve, impulsbeheersings- of andere gedragsstoornis
KLINISCHE KENMERKEN ODD/CD
OPPOSITIONELE-OPSTANDIGE STOORNIS CLASSIFICATIECRITERIA DSM5 Een patroon bestaand uit een boze/prikkelbare stemming, brutaal/ongehoorzaam gedrag, of ontevredenheid, dat minstens 6 maanden duurt, zoals blijkt uit minstens 4 van de symptomen uit een van de volgende categorieën, en dat wordt vertoond tijdens interacties met minstens één persoon die geen broer of zus van de betrokkene is. Specificaties : Licht : de symptomen beperken zich tot slechts één setting (bijvoorbeeld thuis, op school, op het werk, met leeftijdsgenoten) Matig : sommige symptomen zijn aanwezig in minstens 2 settings Ernstig : sommige symptomen zijn aanwezig in 3 of meer settings
OPPOSITIONELE-OPSTANDIGE STOORNIS CLASSIFICATIECRITERIA DSM5 Boze en prikkelbare stemming 1. Boos en gepikeerd zijn 2. Prikkelbaar zijn 3. Driftig zijn Dwars en uitdagend gedrag 4. Opstandig gedrag 5. Ruzie maken 6. Anderen ergeren 7. Anderen de schuld geven Wraakzucht 8. Hatelijk en wraakzuchtig zijn
VERANDERINGEN DSM-IV NAAR DSM5 OPPOSITIONELE-OPSTANDIGE STOORNIS 4 grote veranderingen : 1. De symptomen zijn nu gegroepeerd in drie categorieën: boos/geïrriteerd, ruziezoekend/uitdagend, en wraakzuchtig. 2. Het exclusiecriterium voor CD is verwijderd, ODD en CD kunnen nu comorbide voorkomen. 3. Gegeven het feit dat veel gedragingen die geassocieerd worden met symptomen van ODD ook optreden in normaal ontwikkelende kinderen en adolescenten is er bij de criteria toegevoegd dat het gedrag frequent vertoond moet worden om als een symptoom beoordeeld te worden. 4. Een maat voor ernst is toegevoegd aan de criteria, omdat onderzoek heeft aangetoond dat de stabiliteit van symptomen in verschillende situaties een belangrijke graadmeter is voor de ernst van de stoornis.
NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS CLASSIFICATIECRITERIA DSM5 Een repetitief en persisterend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen, of belangrijk bij de leeftijd passende maatschappelijk normen of regels worden geschonden, zoals blijkt uit de aanwezigheid van minstens 3 van de volgende 15 criteria uit een van de onderstaande categorieën, in het afgelopen jaar, waarbij minstens één criterium ook in de afgelopen zes maanden aanwezig is geweest.
NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS CLASSIFICATIECRITERIA DSM5 Agressie jegens mensen en dieren 1. Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen 2. Begint vaak met vechten 3. Heeft een wapen gebruikt dat bij anderen ernstig lichamelijk letsel kan veroorzaken 4. Heeft mensen mishandeld 5. Heeft dieren mishandeld 6. Heeft in directe confrontatie een slachtoffer bestolen 7. Heeft iemand gedwongen tot seksuele handelingen Vernieling van eigendommen 8. Heeft opzettelijk brand gesticht met de intentie ernstige schade te veroorzaken 9. Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield Bedrog of diefstal 10. Heeft ingebroken in een huis, gebouw of auto van iemand anders 11. Liegt vaak om goederen of gunsten te verkrijgen of verplichtingen te ontlopen 12. Heeft zonder directe confrontatie met een slachtoffer waardevolle spullen of geld gestolen Ernstige overtredingen van regels 13. s Nachts wegblijven (<13 jaar) 14. Thuis weglopen en s nachts wegblijven Is minstens 2 keer weggelopen van het huis waar hij/zij woont met ouders of andere ouderfiguren, en s nachts weggebleven, of één keer voor een lange periode zonder terug te keren 15. Spijbelen (<13 jaar)
NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS CLASSIFICATIECRITERIA DSM5 Specificaties (a) : Met begin in de kinderleeftijd : voor de leeftijd van 10 jaar minstens 1 symptoom Met begin in de adolescentie : voor de leeftijd van 10 jaar geen symptomen die kenmerkend zijn Begin ongespecificeerd Specificaties (b) : Licht : relatief geringe schade (bv. liegen, spijbelen, zonder toestemming buiten blijven nadat het donker is geworden, andere regels overtreden) Matig : tussen licht en ernstig (bv. stelen zonder een slachtoffer daarmee te confronteren, vandalisme) Ernstig : aanzienlijke schade (bv. gedwongen seks, fysieke wreedheid, het beroven van een slachtoffer, inbreken) Specificaties (c) : Met beperkte prosociale emoties (minstens 2 van de onderstaande kenmerken persisterend gedurende minstens één jaar in meerdere relaties en settings : Gebrek aan berouw of schuldgevoel Ongevoelig gebrek aan empathie Onverschillig over prestaties Vlak of deficiënt affect
VERANDERINGEN DSM-IV NAAR DSM5 NORMOVERSCHRIJDEND-GEDRAGSSTOORNIS De criteria voor CD zijn grotendeels hetzelfde als in de DSM-IV. Toegevoegd werd, als aanvullende kwalificatie, de aan- of afwezigheid van beperkte prosociale emoties
RICHTLIJNEN GEDRAGSSTOORNISSEN
GEDRAGSSTOORNISSEN RICHTLIJNEN
BEHANDELING ALGEMEEN De behandeling van ODD en CD heeft drie overkoepelende behandeldoelen: 1) het vergroten van disciplinerende en affectieve opvoedingsvaardigheden van ouders; 2) het vergroten van zelfregulerende en prosociale vaardigheden van het kind of de jongere; 3) het verbeteren van het gezinsfunctioneren. Er zijn drie behandelmethoden waarvan het effect het duidelijkst is aangetoond: 0udertraining Cognitieve gedragstherapie Systemische behandeling
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN > Kinderen en jongeren tussen 6-18 jaar > Diagnose : ODD of CD Groepsafbakening is belangrijk om de doelgroep te kunnen isoleren in het EPD. > Gebaseerd op internationale richtlijnen > Structuurindicator Geeft informatie over het vermogen om goede zorg te verstrekken, maar zegt weinig over het resultaat van de zorg.
MET BETREKKING TOT UW BEHANDELAANBOD VOOR OUDERS VAN KINDEREN EN JONGEREN MET EEN GEDRAGSSTOORNIS
PSYCHO-EDUCATIE Onderwerpen? Risicofactoren ODD/CD Prevalentie ODD/CD Beloop ODD/CD Beschermende en risicofactoren ODD/CD Subtyperingen en beloopskenmerken ODD/CD Bestaande negatieve cognities en interactiepatronen vanuit ouders over kind Invloed leefomgeving en peers Beleving diagnose en reactie omgeving Behandelmogelijkheden Bronnen van aanvullende informatie Ontlastende interventies
HET VERSTERKEN VAN OPVOEDINGSVAARDIGHEDEN Wat? Prijzen Het gebruik van een beloningskaart Het negeren van milde vormen van ongewenst gedrag Het toepassen van time-out Het toepassen van negatieve consequenties voor ongewenst gedrag Het vergroten van de sensitiviteit van ouders voor signalen kind/jongere Het verbeteren van de ouder-kindrelatie Het bevorderen vn een positiever gezinsklimaat Hoe? Ouderbegeleiding Oudertraining specifiek gericht op opvoedingsvaardigheden (bv. Triple P, Incredible Years/Pittige Jaren, PMTO) Thuisbegeleiding
MET BETREKKING TOT UW BEHANDELAANBOD VOOR DE RUIMERE CONTEXT VAN KINDEREN EN JONGEREN MET EEN GEDRAGSSTOORNIS
NETWERKONDERSTEUNING Wat? Het betrekken van de ruimere omgeving (school, jeugdbeweging, sportclub,..) in de begeleiding/behandeling van het kind of de jongeren. Het ondersteunen van leerkrachten, begeleiders in het afstemmen op en het omgaan met de gedragsproblematiek teneinde het kind beter te laten functioneren in die omgeving. Hoe? Netwerkoverleg Specifieke interventies in de betreffende omgevingen
MET BETREKKING TOT UW BEHANDELAANBOD VOOR KINDEREN EN JONGEREN MET EEN GEDRAGSSTOORNIS
BEHANDELAANBOD VOOR KINDEREN EN JONGEREN Wat? Intenties van anderen adequater beoordelen Bedenken van verschillende oplossingen voor sociale problemen en het voorspellen van de korte- en langetermijngevolgen van die oplossingen Emoties herkennen bij zichzelf en anderen Exemplarische voorbeelden: Minder Boos en Opstandig Equip Rots en Water Agressie Regulatie Training
MET BETREKKING TOT UW BEHANDELAANBOD VOOR DE CLIËNTSYSTEMEN VAN KINDEREN EN JONGEREN MET EEN GEDRAGSSTOORNIS
SYSTEMISCHE BEHANDELINGEN Wat? Binnen een systemische behandeling wordt gebruik gemaakt van elementen uit de oudertraining, cognitieve gedragstraining, en gezinstherapie. Op deze manier pakt de systemische behandeling meerdere kanten van het functioneren en disfunctioneren van het kind of de jongere aan. Exemplarische voorbeelden: Functionele Gezinstherapie (FFT) Multi Systeem Therapie (MST) Multidimensionele Familie Therapie (MDFT)
MET BETREKKING TOT UW MEDICAMENTEUS BEHANDELAANBOD BIJ EEN COMORBIDE ADHD- PROBLEMATIEK
COMORBIDITEIT ADHD MODERATORS AND MEDIATORS OF TREATMENT RESPONSE FOR CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER: THE MULTIMODAL TREATMENT STUDY OF CHILDREN WITH ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. ADHD alone 31% Tics 11% Conduct Disorder 14% Oppositional Defiant Disorder 40% Anxiety Disorder 34% Mood Disorders 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088 1096
RICHTLIJNEN ADHD > AACAP (2002) http://www.jaacap.com/article/s0890-8567(09)60553-0/pdf > Eunethydis (2004) http://www.adhsnetz-koeln.de/pdf/european_clinical_guidelines.pdf > Trimbos (2005) www.ggzrichtlijnen.nl > NICE (2008) www.nice.org.uk/gg072fullguideline > HGR (2013) http://www.health.belgium.be/internet2prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie 2divers/19088480
BEHANDELING Europese Engelse richtlijnen Amerikaanse richtlijnen richtlijnen Mild matige Keuze : ADHD psychosociale of Psychosociale Medicatie Medicatie Ernstige ADHD Medicatie en psychosociale Medicatie en psychosociale Medicatie
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 1. Kies uw voorziening 2. Zijn er in uw voorziening internationale richtlijnen ter beschikking voor de behandeling van kinderen en jongeren met een gedragsstoornis? Ja / Neen
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 3. Met betrekking tot uw behandelaanbod voor ouders van kinderen en jongeren met een gedragsstoornis a) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond psychoeducatie naar ouders toe? Ja / Neen b) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond het versterken van opvoedingsvaardigheden bij ouders? Ja, individueel; Ja, in groep; Ja, zowel individueel als in groep Neen c) Indien ja op b) Onze voorziening oraganiseert dit aanbod zelf Onze voorziening werkt hiervoor structureel samen met een andere partner
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 4. Met betrekking tot uw behandelaanbod voor de ruimere context van kinderen en jongeren met een gedragsstoornis a) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond netwerkondersteuning in het omgaan met de jongere en zijn ouders? Ja / Neen
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 5. Met betrekking tot uw behandelaanbod voor kinderen en jongeren met een gedragsstoornis a) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond psycho-educatie naar kinderen en jongeren toe? Ja / Neen b) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond het versterken van sociale/probleemoplossende vaardigheden naar kinderen en jongeren toe? Ja, individueel; ja, in groep; ja, zowel individueel als in groep Neen
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 6. Met betrekking tot uw behandelaanbod voor cliëntsystemen met een gedragsstoornis a) Wordt er in uw voorziening een aanbod gedaan rond systemische begeleiding? Ja / Neen
INDICATOR BEHANDELRICHTLIJNEN DATA 7. Welke beslisboom wordt er gebruikt voor het opstarten van medicatie bij ADHD? AACAP (2002) Eunethydis (2004) Trimbos (2005) NICE (2008) HGR (2013) Geen
RAPPORTAGE ONLINE TOOL > Ruwe scores Bv. 20 van de voorzieningen antwoorden ja, 10 antwoorden neen. U behoort tot de groep die neen heeft geantwoord. Voorzieningen krijgen dus hun ruwe scores terug met daarin een vergelijking met de anderen.
TESTFASE VALIDATIE > 1CGG en 1 K-dienst per provincie > 1 expert OG per provincie (controle/feedback) > Uitrollen : voorjaar 2016
STAPPENPLAN QIP > Consensus in de stuurgroep over indicatorenfocus > Verzamelen EB richtlijnen of protocollen (HGR, Trimbos richtlijnen, KCE, NICE, APA) > Uitwerken indicatorenprotocol (FICHE) > Definieren noodzakelijke data > Verzamelen vereiste data > Verwerken data tot betreffende indicator > Opleveren betreffende indicator (+feedback) > Evaluatie indicatoren & indicatorenprotocol
REFERENTIES INDICATOREN > American Psychiatric Association (APA)(2008). Quality indicators : defining and measuring quality in psychiatric care for adults and children: report of the APA task force on quality indicators for children. American Psychiatric Publishing, Washington. > Basisset prestatie-indicatoren ggz en verslavingszorg 2007-2008. > Basisset prestatie-indicatoren ggz en verslavingszorg 2009-2010. > Boer F., Markus M., Vermeiren R. (2012). Zeg niet : Sta stil, anders kan ik je niet weten. Tijdschr Psychiatr 54(2): 167-71. > Hoge Gezondheidsraad (HGR)(2011). Kinderen en jongeren : gedragsstoornissen in context. HGR NR 8325. > Janssen M., Wensing M., van der Gaag R., Van Deurzen P., Buitelaar J. (2013). Aanpassing en aanvulling van kwaliteitsindicatoren uit de basisset ggz voor gebruik in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Tijdschr Psychiatr 55(1): 21-31. > National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2013). Conduct disorders in children and young people. CG158.
REFERENTIES RICHTLIJNEN MEDICATIE > Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK, Bernet W, Arnold V, Beitchman J, et al. Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(2 Suppl):26S-49S. > Hoge Gezondheidsraad (HGR) (2013). Good clinical practice in de herkenning, diagnose en behandeling ADHD. Brussel: HGR; advies nr 8846. > National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Clinical Guideline (CG) 72. > Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga-Barke, E., Steinhausen, H.-Ch., & Zuddas, A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European Child & Adolescent Psychiatry, 13, 7-3. > Trimbos Instituut Nederland (2005). Multidisciplinaire Richtlijn ADHD.
REFERENTIES RICHTLIJNEN GEDRAGSSTOORNISSEN > Hoge Gezondheidsraad (HGR) (2011). Kinderen en jongeren : gedragsstoornissen in context. Brussel: HGR; advies nr 8325. > Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (2014). Oppositionele-opstandige stoornis (ODD) en normoverschrijdendgedragsstoornis (CD) bij kinderen en adolescenten > Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)(2013) Richtlijn oppositioneel-opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren. De Tijdstroom, Utrecht. > National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008). Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Clinical Guideline (CG) 72. > National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2013). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young peope: recognition, intervention and mangement. Clinical Guideline (CG) 158. > Trimbos Instituut Nederland (2005). Multidisciplinaire Richtlijn ADHD
DANK VOOR UW AANDACHT dirk.vanwest@zna.be