Algemene inleiding hematologie dr. Barbara Cauwelier 11.03.2017
Hematopoïese
Hematopoïese Normaal perifeer bloed Normaal beenmerg
Normale erythropoïese beenmerg perifeer bloed (May-Grünwald-Giemsa) Reticulocyten : Jonge RBC zonder kern, enkel RNA 10 um, polychromatisch < 2% Mature RBC: Biconcave vorm (1/3 opklaring centraal) MCV : 81-101 fl afmetingen cfr kern lymfocyt (6-8,5 um) weinig variatie in vorm en grootte (< 10 % afwijkende vormen) Levensduur 120 dagen
Normale leukopoïese Perifeer bloed Staaf neutrofiel lymfocyt monocyt eosinofiel basofiel beenmerg Perifeer bloed < 8% 40-75% 20-40% 2-10% 1-2% <1% Neutrofielen: bacteriële infecties Lymfocyten : 85% T : cellulaire immuniteit 15% B : humorale immuniteit Monocyten: fagocytose Eosinofielen: allergische reactie, parasitaire infecties Basofielen : onstekingsreactie gemiddelde levensduur tussen 4 en 8 uur in bloed; in weefsels tussen 4 en 5 dagen
Normale thrombopoïese beenmerg Perifeer bloed (May-Grünwald-Giemsa) Thrombocyten : 150.000-450.000 2-4 um Levensduur : 7-10 dagen Functie: bloedstolling
Afwijkende erythropoïese Afwijkingen in RBC grootte (anisocytose) macrocytose MCV > 101 fl verhoogde bloedaanmaak door bloedverlies (reticulocyten) Chronische leveraandoeningen overmatig alcoholgebruik Hypothyreoïdie Geneesmiddelen (hydrea) vitamine B12 en/of foliumzuur deficiëntie (megaloblastaire anemie) Beenmergaandoeningen (myelodysplasie)
Afwijkende erythropoïese microcytose Afwijkingen in RBC grootte (anisocytose) MCV < 80 fl defecte hemoglobine synthese/hypochromasie (MCHC ) ferriprieve anemie (potloodcellen) ernstige anemie bij chronische ziekte thalassemie (target cells, basofiele stippeling ) refractaire anemie met ringsideroblasten (annulocyt) Fe parameters moleculaire biologie (mutatie analyse alfa/beta globine keten) beenmergcytologie + ijzerkleuring / moleculaire biologie
Afwijkende erythropoïese Afwijkingen in RBC vorm (poikylocytose) Traandruppelcellen - Myelofibrose - Myeloproliferatieve aandoeningen Sikkelcellen - sikkelcelanemie Acanthocyten leveraandoeningen anorexie hemolytische anemie Sferocyten Erfelijke sferocytose Autoimmuun hemolytische anemie Normoblasten - Verhoogde erythropoiese Fragmentocyten TTP/HUS DIC hartklepprothese Targetcellen - Leveraandoeningen - Ferriprieve anemie - Thalassemie (hemoglobinopathie)
Afwijkende erythropoïese Afwijkingen in RBC uitstrijkjes Geldrolvorming/rouleaux - Verhoogd eiwitgehalte bloed - Infecties - paraproteine (myeloma, lymfoom) Autoagglutinatie - Autoimmune hemolytische anemie (koude autoantistof, IgM, anti-i) - Infectie (EBV, Mycoplasma) - Lymphoma RBC inclusies Howell-Jolly bodies - Nucleaire restant - Splenectomie - Splenic atrofie Pappenheimer bodies - Hemosiderine - Hyposplenisme - Dysplastische erythropoiese Basofiele stippeling - ribosomen - megaloblastic anemia - lead poisoning - thalassemia. Heinz bodies - Gedenatureerd hemoglobin - Supravitale kleuring - G6PD deficiëntie - Onstabiel hemoglobin - Oxidatieve drugs
Normale en afwijkende myelopoïese afwijkende myelopoïese (pseudo)pelger Huet - congenitaal/benigne - myelodysplasie Hypo/Degranulatie - myelodysplasie Toxische korreling Döhle bodies - Bacteriële infectie - inflammatie - G-CSF Hypersegmentatie > 5 kernlobben, >3% Chediak-Highasi syndroom Abormale granulatie (lysosomen) -Megaloblastaire anemie -Cytotoxische behandeling (methotrexaat) - Neutrofielen : recurrente infecties - Bloedplaatjes: milde bloedingen - Melanocyten: Partieel albinisme
Normale en afwijkende lymfopoïese afwijkende lymfopoiese Reactieve afwijkingen Large granular lymfocytes (<10%) Atypische lymfocyten Virocyten (cave dd blasten ) Polyclonale B lymfocytose
Afwijkende thrombopoïese Reuzethrombocyten: Thrombocytose : Inflammatoir Bloeding myeloproliferatieve aandoening Thrombopenie : ITP (autoimmune thrombopenie) Reuzethrombocyten, degranulatie myelodysplasie myeloproliferatieve aandoening Pseudothrombopenie Bloedplaatjesaggregaten, vals verlaagd aantal thrombocyten EDTA Antistoffen in plasma die reageren met antigenen op eigen thrombocyten die enkel tot expressie komen in aanwezigheid van EDTA
acuut chronisch Myeloproliferatieve neoplasmata MPN Myelodysplasie MDS, MDS/MPN AML myeloid lymphoid ALL Chronische Myeloïde Leukemie (CML) Chronische Neutrofiele Leukemie (CNL) Chronische Eosinofiele Leukemie (CEL) Chronische Myelomonocytaire Leukemie (CMML) Polycythemia Vera (PV) Essentiële Thrombocytose (ET) Primaire myelofibrose (PMF) Multiple Myeloma (MM) Rijpcellig B-NHL Rijpcellig T-NHL differentiatiestop in jonge voorlopercellen (blasten) Snel progressief Klachten Alle leeftijden Differentiatiestop en/of proliferatie in mature cellen (rijpe cellen) Traag progressief Laattijdig klachten Oudere leeftijd
Laboratorium diagnose : Morfologie Immuunfenotypering/ flowcytometrie Chromosomenonderzoek (karyotypering) ; cytogenetica (FISH) Moleculaire biologie
Morfologie Acute leukemie Rijpingsstop en clonale proliferatie van immature voorlopercellen (blasten) > 20% blasten / alle cellen van perifeer bloed en/of beenmerg < 20 % blasten indien ook t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17) Blasten : lymfoblasten/myeloblasten/monoblasten/megakaryoblasten promonocyten (blastequivalent) Normaal beenmerg
Maligne hematologische aandoeningen Morfologie Rijpcellig B cel neoplasma Multipel myeloma (MM) Mantel cell lymfoom (MCL) T cel neoplasma Chronische lymfatische leukemie (CLL) Lymfoplasmocytair lymfoom (LPL) Folliculair lymfoom (FL) Burkitt lymfoom (BL) Sézary syndroom LGL leukemie
Immuunfenotypering : Typeren van het celtype en differentiatiestadium van cellen ahv oppervlakte proteinen (clusters of differentiation ; CD) vb CD19 : B lymfoïde merker, CD13 : myeloïde merker ahv lichtverstrooiing (FSC, SSC) Monoclonale fluoroscent gelabelde antistoffen Flowcytometrie
Immuunfenotypering : Diagnose en subtypering van leukemie en lymfomen Aantonen van B cel of plasmacel clonaliteit Opsporen van minimale residuele ziekte (MRD) na therapie (indien specifiek fenotype)
Chromosomenonderzoek (karyotypering) 23 chromosomenparen differentiële kleuringsmethode : typerend bandenpatroon Numerieke chromosoomafwijkingen trisomie vb +21, +8 Structurele chromosoomafwijkingen translocaties vb t(11:14) deleties vb del 13q Belang : Diagnostisch : t(11;14) : mantelcel lymfoom t(14;18) : folliculair lymfoom t(9;22) : chronische myeloïde leukemie, B-ALL t(15;17) : acute promyelocytaire leukemie Prognostisch : ongunstig : t(9;11), t(6;9), inv(3), complexe afwijkingen gunstig : inv(16)
Cytogenetica (FISH) Opsporen van specifieke numerieke of structurele chromosoomafwijkingen mvb fluorescent gelabeld stukje DNA (probe) Belang : Diagnostisch : t(11;14) : mantelcel lymfoom t(14;18) : folliculair lymfoom t(11;18) : malt lymfoom t(8;14) : Burkitt lymfoom Prognostisch : bij CLL : del 17p, del11q, del13q bij MM : del17p, t(4;14)
Moleculaire biologie nabootsen van in vivo DNA replicatie van een specifiek target (gen) mbv polymerase chain reaction ( PCR)
Moleculaire biologie Detecteren van fusiegenen tgv chromosomale translocaties BCR BCR-ABL ABL BCR-ABL BCR Diagnostisch : t(9;22) BCR-ABL1 (chronische myeloide leukemie, B-ALL) t(14:18) IGH-BCL2 (folliculair lymfoom)
Moleculaire biologie Detecteren van mutaties Diagnostisch : MYD88 (Waldenström) BRAF (Hairy cell leukemie) SF3B1 (MDS-RARS, MDS-RS ) JAK2 (Polycythemia vera) JAK2, CALR, MPL mutatie (essentiële trombocytose, primaire myelofibrose) Prognostisch: FLT3, NPM1, CEBPA mutatie ( bij AML).. Sanger sequencing Next generation sequencing
Moleculaire biologie Detecteren van klonaliteit van B en T cellen polyclonaal monoclonaal
Moleculaire biologie Detecteren van minimale residuele ziekte (MRD) blijvende aanwezigheid van maligne cellen na therapie (1 maligne cel /10.000 tot 1.000.000 normale cellen ) opvolging therapie, voorspellen herval Fusiegenen, Mutaties NPM1 mutatie
Laboratoriumdiagnostiek acuut chronisch AML CML myeloid lymphoid B-NHL
Acute promyelocytaire leukemie met PML/RARA Morfologie : Differentiatie stop thv promyelocyten Hypergranulaire promyelocyten / Fagott cells FAB AML M3 Immunofenotypering CD34-, CD13+,CD33+, HLADR- Chromosoomanalyse : typische translocatie t(15;17) Moleculaire biologie : opsporen van het fusietranscript van het PML gen met het RARA gen met behulp van RT-PCR
Rijpcellig B cel neoplasma Chronische lymfatische leukemie Morfologie : monotone populatie atypische lymfocyten, geblokt kernchromatine, Gumprechtse schaduwen Immunofenotypering : CD19+/CD5+/sIgw/CD23+/CD79-/FMC7- Score >3 : CLL Score <3 : atypische CLL of ander B-NHL Chromosoomanalyse/arrayCGH/FISH : Diagnostisch: +12 Prognostische factoren : del 13q, del 11q, del 17p, Therapie : del 17p Moleculaire biologie : opsporen van TP53 mutatie
Myeloproliferatieve aandoeningen Chronische myeloïde leukemie Morfologie : PB leukocytose met linksverschuiving met vooral neutrofielen & myelocyten, abs basofilie, eosinofilie, <3% monocyten, <2% blasten, geen dysplasie dd leukemoïde reactie, reactief, G-CSF Immunofenotypering : geen indicatie indien geen blasten Chromosoomanalyse : t(9;22) BCR-ABL1 Moleculaire biologie: Kwalitatief : t(9;22) bij diagnose Kwantitatieve opvolging van fusietranscript BCR-ABL1 (P210) Mutatie analyse van BCR-ABL1 bij therapie resistentie