BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) Voor u ligt het budgetplan Wmo. U vult dit budgetplan in als u zelf uw ondersteuning wilt regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). In het budgetplan beschrijft u, samen met uw zorgverlener, hoe u het pgb wilt besteden. De basis voor dit plan is het gesprek dat u hebt gehad met uw contactpersoon van de Wmo en het gespreksverslag dat is opgesteld. In het gespreksverslag staat beschreven welke ondersteuning u nodig hebt. Er staat ook beschreven wat u met deze ondersteuning concreet moet bereiken. Dit is voor iedereen anders. Het budgetplan helpt u en uw zorgverlener om doelen te stellen en hierop de planning/invulling van de ondersteuning af te stemmen. STAPPENPLAN Vul het budgetplan samen met uw zorgverlener in. Stuur het budgetplan en het ondertekende gespreksverslag terug naar uw contactpersoon. Uw contactpersoon bekijkt of u alles juist heeft ingevuld en of uw budgetplan past bij het gespreksverslag. Zodra uw contactpersoon akkoord is wordt een pgb-beschikking opgesteld met daarin de definitieve hoogte van uw pgb. De beschikking wordt per post naar u verzonden. U wordt door de gemeente aangemeld bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) waar u de facturen van uw zorgverlener naartoe moet sturen. De SVB beheert uw budget. 1. Mijn persoonsgegevens Clientnummer: Werkprocesnummer: Achternaam aanvrager: Geboortedatum: - - BSN: 2. Gezinssituatie Is er in uw gezin iemand anders die al een persoonsgebonden budget ontvangt? Ja Nee 3. Mijn zorg- / ondersteuningsbehoefte Vul hier per onderdeel de tijd en de totaalbedragen in die u voor de verschillende onderdelen aanvraagt. Ondersteuning Begeleiding individueel Begeleiding groep Kortdurend verblijf Ondersteuning bij het huishouden Tijd (dagdelen per dag) (dagdelen per dag) (uren per week) 1
2
4. Doel van de zorg en of ondersteuning 5. Het volgende ga ik concreet doen samen met mijn zorgverlener om mijn doel te bereiken. 6. Ik heb wel / niet onderzocht of de zorg die ik wil gaan inkopen ook wordt geleverd door zorgaanbieders die gecontracteerd zijn door de gemeente. Met welke organisaties heeft u contact opgenomen en wat was daar het resultaat van? 3
7. Om deze reden kan of wil ik geen gebruik maken van zorgaanbieders die gecontracteerd zijn door de gemeente. Mijn zorgbehoefte is vooraf slecht in te plannen Ik heb zorg nodig op verschillende tijden van de dag Ik heb zorg nodig op veel korte momenten van de dag Ik heb zorg nodig op ongebruikelijke tijden (bv. tussen 23.00 uur en 7.00 uur) Ik heb 24-uurszorg nodig Ik heb zorg nodig op meerdere locaties Ik heb behoefte aan structuur en vastigheid van een vaste zorgverlener Anders, namelijk 8. Dit zijn de zorgverleners bij wie ik zorg wil gaan inkopen Geef de namen op van de personen en organisaties die u denkt te gaan contracteren. Naam Plaats Nummer Kamer van Koophandel a. b. c. d. e. f. 9. Ondertekening Datum: Plaats: - - Handtekening: 4
TOELICHTING BUDGETPLAN Algemene toelichting U wilt bij de Gemeente Geertruidenberg een persoonsgebonden budget aanvragen waarmee u zelf uw zorg of ondersteuning kunt inkopen. Als onderdeel van die aanvraag moet u een volledig ingevuld budgetplan meesturen. Met het budgetplan laat u de gemeente zien dat u al hebt nagedacht over de manier waarop u het budget wilt gaan besteden. Daarnaast biedt het u ook zelf de mogelijkheid om na te denken over de besteding van het budget dat u aanvraagt. U stuurt het budgetplan op naar uw contactpersoon bij de gemeente. Wanneer de gemeente vragen heeft over uw budgetplan dan nemen zij contact met u op. Het budgetplan is een plan dat gaandeweg kan veranderen. Mochten er veranderingen plaatsvinden, neem dan zelf contact op met de gemeente, of laat een familielid of begeleider dit voor u doen. Samen met u zullen zij dan bekijken wat er in het plan of de uitvoering daarvan gewijzigd moet worden. Toelichting budgetplan 1. Mijn persoonlijke gegevens U stuurt het budgetplan samen met het gespreksverslag naar de gemeente. Door het invullen van de persoonlijke gegevens is altijd duidelijk bij welk gespreksverslag het budgetplan hoort. Als u te weinig ruimte hebt voor uw antwoorden dan kunt u een bijlage meesturen. Om zoekraken te voorkomen moet u op die bijlage dezelfde persoonlijke gegevens vermelden. 2. Gezinssituatie Als in uw gezin ook iemand anders een persoonsgebonden budget nodig heeft, beoordeelt de gemeente het budgetplan tegen de achtergrond van uw gezinssituatie. 3. Dit is de zorg die ik wil gaan inkopen Hier beschrijft u zo concreet mogelijk welke zorg / ondersteuning u wilt gaan inkopen. Als u begeleiding gaat inkopen zal uw begeleider waarschijnlijk een begeleidingsplan met u opstellen. Dat begeleidingsplan kunt u ook meesturen. 4. Doel van de zorg/ondersteuning Geeft u hier aan wat u met de ondersteuning, zoals vermeld onder 3, wilt bereiken. 5. Acties Hier beschrijft u wat u samen met uw hulp gaat doen om het onder 4 vermelde doel te bereiken. Welke stappen gaat u ondernemen. 6. Onderzoek gecontracteerde zorgaanbieders U moet eerst nagaan of de zorg die nodig hebt ook geleverd kan worden door een van de, door de gemeente, gecontracteerde zorgaanbieder ( zorg in natura ). In deze rubriek vermeldt u met welke organisaties u contact hebt opgenomen. 7. Waarom wilt u graag een persoonsgebonden budget? Gemeente Geertruidenberg maakte met een groot aantal zorgaanbieders afspraken over het leveren van zorg / ondersteuning. Samen stelden wij een zo volledig mogelijk pakket aan hulp samen. Het kan zijn dat de gemaakte afspraken met deze zorgaanbieders in uw situatie niet passend zijn. Geef aan welke reden voor u van toepassing is. Mogelijk kunnen wij dan in de toekomst de afspraken met de zorgaanbieders aanpassen. 8. Inkoop zorg In deze rubriek geeft u de namen op van personen en organisaties die u denkt te gaan contracteren. Meer informatie U vindt meer informatie op onze website: www.geertruidenberg.nl. Of stel uw vraag aan uw contactpersoon bij het Wmo loket. Andere hulpmiddelen vindt u op de website van Per Saldo: www.pgb.nl. 5
U kunt van maandag tot en met vrijdag, tussen 8.30 en 17.00 uur, telefonisch terecht bij de Gemeente Geertruidenberg via telefoonnummer 14 0162. Daarnaast kunt u ook maandag tot en met donderdag, tussen 10.00 en 17.00 uur, terecht bij de Per Saldo advieslijn, 0900-7424857 (20 cent per minuut). Leden kunnen bellen via de speciale Per Saldo-ledenlijn, die geen extra kosten met zich meebrengt. 6