Leermoeilijkheden en gedragsproblemen bij kinderen met epilepsie

Leermoeilijkheden en gedragsproblemen bij kinderen met epilepsie Kristien Verhaert Kinderneurologie Revalidatiecentrum Pulderbos Leuvense Dagen Kindergeneeskunde 2017

Leermoeilijkheden en gedragsproblemen bij kinderen met epilepsie Leuvense Dagen Kindergeneeskunde 2017 Welke problemen? Hoe vaak? Waarom? Hoe? Bestaan benigne epilpsieën? Wat kan je eraan doen? Het nut van screenen

Leermoeilijkheden en gedragsproblemen bij kinderen met epilepsie At times, epilepsy must be defined by more than just the recurrence, or a potential for recurrence, of seizures. For some people with epilepsy, behaviroral disturbances, such as interictal and postictal cognitive problems, can be part of the epileptic condition. Patients with epilepsy may suffer from stigma, exclusion, restrictions, overprotection and isolation, which also become part of the epileptic condition. Seizures and the potential for recurrence of seizures also often have psychological consequences for the patient and for the family.

Neurobehavioral comorbidity het geheel van cognitieve, psychiatrische en sociale problemen als comorbiditeit bij epilepsie

Cognitie = het vermogen kennis te verwerven door waar te nemen en de opgedane informatie te verwerken door erover na te denken. Op die manier komt een vermogen tot stand om problemen op een creatieve manier op te lossen en om de huidige omstandigheden te overstijgen om op toekomstige acties te anticiperen. Hiervoor is het oa nodig om de aandacht te kunnen richten en informatie te kunnen onthouden.

Welke cognitieve problemen komen voor? Cognitieve problemen bij epilepsie variëren: Heel breed naar zeer specifiek Subtiel of uitgesproken Tijdelijk of blijvend Breed: verstandelijke beperking (18-30%) Vaak aangetaste domeinen, ook bij epilepsiepatiënten met bewaarde intelligentie: Aandacht en concentratie Geheugen Informatieverwerkingssnelheid Domeinen aangetast bij specifieke vormen van epilepsie: Executief functioneren Taalfuncties Visueel ruimtelijke functies Patchy profile Sterke fluctuatie van dag tot dag

Hoe vaak komen cognitieve problemen voor bij kinderepilepsie? Kinderen met epilepsie hebben vaker (21-40%) cognitieve problemen dan kinderen zonder epilepsie Dit geldt zelfs voor de kinderen met ongecompliceerde epilepsie Dit geldt in het bijzonder voor kinderen met gecompliceerde epilepsie

Aandacht en concentratie = het selectief richten en vasthouden van aandacht en het buitensluiten van andere prikkels Problemen met aandacht komen heel vaak voor bij kinderen met epilepsie: prevalentie 20-60% Onafhankelijk van intelligentie Bij vele soorten aanvalstypes en epilepsiesyndromen Grote impact op leren: aandacht is nodig voor geheugen, organisatie, Aandachtsprobleem vs aandachtsstoornis Diagnose van ADHD bij kinderen met epilepsie: 17-58% Bij verschillende soorten aanvalstypes en epilepsiesyndromen Vnl inattentieve type Meisjes = jongens Ontrafelen niet eenvoudig Klinische relevantie: behandeling

Geheugen = vermogen om informatie te coderen, op te slagen en opnieuw op te roepen Verzamelnaam voor verschillende deelfuncties Volwassenen: vnl bij temporaalkwabepilepsie: Links mesiaal temporaal: problemen met oa verbaal leren en verbale geheugentaken Rechts mesiaal temporaal: problemen met oa complexe geometirische figuren, gezichtsherkenning Kinderen: Onafhankelijk van intelligentie Bij vele soorten aanvalstypes en epilepsiesyndromen Niet materiaalspecifiek

Specifieke domeinen Executieve functies = Hogere orde functies: nodig voor het oplossen van problemen, plannen en organiseren, redeneren Vereisen het samenwerken van meerdere basiscognitieve functies zoals aandacht, werkgeheugen en cognitieve flexibiliteit Typisch bij frontaalkwabepilepsie Visueel ruimtelijke functies = De vaardigheden die nodig zijn om de visuele wereld te begrijpen en te reproduceren wat je ziet. Deze vaardigheden zijn nodig om complexe ideeën en relaties te conceptualiseren Integratie van informatie uit de sensorische en visuele cortex Problemen in visueel ruimtelijke functies komen vooral voor bij parietaalkwab en occipitaalkwabepilepsieën

Specifieke domeinen Taalfuncties = de verschillende vaardigheden nodig om taal te begrijpen en uit te drukken, zowel mondeling als schriftelijk, en om snel woorden te vinden Taalcentra >> taalnetwerken Problemen in taalfuncties komen vooral voor bij temporaalkwabepilepsieën Bij kinderen met vroege onset temporaalkwabepilepsie treedt vaak herorganisatie van de taalcircuits op (rechter hemisfeerdominantie)

Hoe vaak komen psychiatrische problemen voor bij kinderepilepsie? Kinderen met epilepsie hebben vaker psychiatrische problemen dan kinderen zonder epilepsie Dit geldt (zelfs) voor de kinderen met ongecompliceerde epilepsie (35-50% prevalentie) Dit geldt in het bijzonder voor kinderen met gecompliceerde epilepsie (>50% prevalentie) Kinderen met epilepsie hebben vaker psychiatrische problemen dan kinderen met andere chronische aandoeningen

Welke psychiatrische problemen komen voor? Psychiatrische problemen bij epilepsie omvatten een breed spectrum Subtiel of ingrijpend, tijdelijk of blijvend Vaak voorkomende psychiatrische diagnoses: ADHD (17-58%) Autisme (20-30%) Angststoornis en depressie (10-35%) Psychose (vnl in volwassenen, mogelijk bij tieners, zeldzaam bij kinderen) Subtiele gedrags- of emotionele problemen bij epilepsie: Gemoedsschommelingen Psychotische kenmerken

Angststoornis en depressie Relatief frequent als comorbiditeit (10-35%), ondergediagnosticeerd Specifiek gelinkt aan epilepsie of behandeling, bv. Angst bij temporaalkwabepilepsie Depressie als nevenwerking van AED Aspecifiek: bv. angst of depressie als gevolg van stigma Bidirectionele relatie Klinische relevantie: beide aandoeningen behandelen

Autisme Frequent als comorbiditeit (20-30%) Autisme als risicofactor voor epilepsie (prevalentie 30%) Relatie tussen beiden is onvoldoende begrepen Rol van epilepsie zelf: minderheid van de gevallen: LKS Gemeenschappelijke onderliggende oorzaak Klinische relevantie: behandel beide alsof ze los van elkaar optreden Uitzondering: LKS

Landau-Kleffner syndroom Epilepsiesyndroom gekenmerkt door: Electrical status epilepticus in slow-wave-sleep (ESES) Cognitieve stoornissen, cognitieve regressie meest uitgesproken op vlak van taal Verworven afasie Typische gedragsveranderingen: autistische regressie Agressie Slaapstoornissen Hyperkinesie Autistiform gedrag Klinische relevantie: snelle effectieve behandeling

Hoe vaak komen sociale problemen voor bij kinderepilepsie? Sociale problemen: negatieve impact op activiteiten van het dagelijks leven zelfredzaamheid naar school gaan het zoeken van werk het interageren met leeftijdsgenoten Kinderen met epilepsie hebben een lagere sociale competentie dan kinderen zonder epilepsie

Onderliggende oorzaak (hersendysfunctie) Epilepsie: - Aanvallen - Ontladingen - E syndroom Leren Gedrag Medicatie

De epilepsie zèlf leidt tot problemen Aanvallen: Frequente aanvallen Het optreden van convulsieve status epilepticus Interictale ontladingen: Ontlading zélf kunnen belangrijke cognitieve en gedragsmatige gevolgen hebben Cognitieve defecten zijn direct gerelateerd aan de timing, duur en spatiale distributie van de ontladingen Lange termijn cumulatieve effecten van interictale ontaldingen zijn moeilijker aan te tonen Klinische relevantie: Hoofddoel van behandeling = aanvalsvrijheid Behandelen van ontladingen is minder eenduidig Een vroege startleeftijd van de aanvallen Een langere duur van de epilepsie

De rol van het epilepsiesyndroom Specifieke cognitieve of psychiatrische problemen linken aan specifieke regio s of epilepsiesyndromen lukt maar ten dele Er bestaat een grote variabiliteit binnen en tussen de epilepsiesyndromen Deze heeft vermoedelijk te maken met het aangetast zijn van grotere neuroanatomische netwerken Klinische relevantie: epilepsiesyndromen geven (alleen maar) een bruikbare aanwijzing om de kans op en de aard van de cognitieve en gedragsproblemen in te schatten

De onderliggende etiologie als verklarende factor Epilepsie treedt op in een brein dat fundamenteel abnormaal is aangelegd. Beide aandoeningen zijn het gevolg van dezelfde onderliggende oorzaak. Lesionele epilepsie: de plaats van het letsel dicteert de aard van de cognitieve problemen Genetische epilepsie: de cognitiever problemen zijn vaak diffuser en moeilijker voorspelbaar Psychiatrische stoornissen kunnen ontstaan na de onset van epilepsie, maar ook hieraan vooraf gaan en als risicofactor optreden: gedeelde gevoeligheid doet een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak vermoeden. Genetische predispositie? Omgevingsfactoren? Gen-omgeving-interactie? Klinische relevantie: cognitieve en gedragsproblemen kunnen al aanwezig zijn op het moment van de epilepsiediagnose en daar mogelijk aan vooraf gaan

New onset epilepsy Cognitieve en gedragsmatige problemen zijn aanwezig bij kinderen met NEO: Vaker dan bij gezonde leeftijdsgenoten Minder vaak dan later in het verloop van de epilepsie Vaak nog subtiel en niet altijd spontaan gemeld Vaak nog geen schoolse problemen Window of opportunity Klinische relevantie: in kaart brengen van het cognitief en gedragsmatig functioneren bij de start van epilepsie is aangewezen

De invloed van medicatie op cognitie en gedrag Gekende cognitieve en psychotrope effecten van heel wat AED. Algemene risicofactoren van cognitieve of psychische nevenwerkingen van AED: Polypharmacie Snelle optitratie Voorgeschiedenis van psychiatrische problemen Gekende structurele of functionele afwijkingen in het limbisch systeem Klinische relevantie: Screening op psychiatrische comorbiditeit bij epilepsiediagnose en vóór opstarten van behandeling Vermijd polypharmacie wanneer mogelijk

De invloed van medicatie op cognitie en gedrag

Yano Normale vroege ontwikkeling Absence aanvallen vanaf lft 10j, pyknolepsie en tweemaal veralgemeende tonisch-clonische aanval Juveniele absence epilepsie Refractair aan behandeling (ESM, VPA, LTG, TPM en CLB) 6 e leerjaar: emotionele schommelingen, vnl angsten. R/ Abilify Vanaf eerste middelbaar ASO belangrijke schoolse problemen Ongekende etiologie: MRI en (beperkt) genetisch onderzoek negatief

Yano EEG: frequente runs van 3Hz piekgolven, frequente abcenses Neurocognitief bilan: Normaal begaafde jongen wisselende resultaten op aandacht en executief functioneren gemiddelde algemene geheugenvaardigheden en leervermogen Schools functioneren werd bij opname sterk beïnvloed door de frequente absences. Er waren duidelijke problemen met het verwerken van leerstof waardoor Yago een schoolse achterstand tov zijn klasgenoten had. Gevoelens van angst en verdriet kaderend binnen verwerking epilepsie Cognitieve revalidatie: aangepast onderwijs en individuele logopedie. Kreeg in een kleine klasgroep, volgens zijn tempo de leerstof aangeboden. Eind juni behaalde Yago een A-attest voor het gevolgde 1 leerjaar A. Startte in september in het 2e jaar ASO in zijn thuisschool. Verdere opvolging van zijn schools functioneren is aangewezen. Psycho-educatie en begeleide groepsgesprekken met lotgenoten werden opgestart tijdens de opname. Verder opvolging door een psycholoog werd geadviseerd.

Daan Normale zwangerschap en geboorte Ernstige en globale ontwikkelingsvertraging vanaf de geboorte Eerste epileptische aanval op lft 3m Snelle evolutie naar zeer refractaire epilepsie met sterke neiging tot convulsieve status epilepticus Uitgesproken temperatuurgevoeligheid SCN1A mutatie ~ Dravet syndroom Ontwikkeling stagneert op OL 1m

Onderliggende oorzaak (hersendysfunctie) Ontwikkelingsencefalopathie Epilepsie: - Aanvallen - Ontladingen - E syndroom Leren Gedrag Medicatie

Laura Normale zwangerschap en geboorte Lft 6j: eenmalige nachtelijke focale epileptische aanval Maanden nadien: staar- en knippermomenten. Enkele maanden beter met ESM. Vanaf 5m na eerste aanval: schoolse prestaties gaan achteruit Dan snelle progressie over enkele maanden: concentratie, taalbegrip en taalexpressie verminderen, motorisch functioneren achteruit, gedrag moeilijker stuurbaar Ziekenhuisopname met op EEG beeld van ESES, diagnose van CSWS: snelle wijzigingen in medicatie Toename van bewegingsonrust, verdwijnen van gesproken taal, uitgesproken vermoeidheid, vluchtig in contact, extreme angsten, wanen Voedingsproblemen Genetisch en metabool onderzoek en MRI tonen geen onderliggende etiologie

Laura Cognitieve regressie: Premorbied vermoedelijk gemiddeld begaafd Sterke terugval in cognitief functioneren vanaf eind 2014 Januari 2015: intelligentie niet meetbaar gezien te beperkte opdrachtgerichtheid Voorjaar 2016 (kort na doorbreken ESES-beeld): niveau lichte verstandelijke beperking (Itotaal IQ 61) Talige regressie: Premorbied vermoedelijk normale taalontwikkeling Januari 2015: taalniveau niet testbaar, taal volledig verdwenen, communiceert beperkt non-verbaal Juni 2015: talige leeftijd van 3j op kalenderleeftijd van 7j2m Psychotisch toestandsbeeld: ttv hoge dosis CLB Episodische intense en moeilijk invoelbare angst Incoherente denkstijl met verhoogde associatieneiging Gebrek aan initiatief en moeite met organiseren Motorisch onrustig gedrag Decorumverlies Problemen op gebied van grove en fijne motoriek, voeding, zelfredzaamheid

Laura Controle van ESES-beeld Klassieke AED Corticotherapie Medicamenteuze ondersteuning van psychose (Risperdal) Medicamenteuze ondersteuning van waakslaap-ritme (Chloralhydraat, melatonine) Intensieve multidisciplinaire revalidatie binnen zeer gestructureerde omgeving Voorjaar 2016: ESES-beeld doorbroken Heden: positieve evolutie, geen volledige recuperatie

Onderliggende oorzaak (hersendysfunctie) Epilepsie: - Aanvallen - Ontladingen - E syndroom Epileptische encefalopathie Leren Gedrag Medicatie

Onderliggende oorzaak (hersendysfunctie) Epilepsie: - Aanvallen - Ontladingen - E syndroom Leren Gedrag Medicatie Epileptische encefalopathie: wanneer de epileptische activiteit zélf bijdraagt aan ernstige cognitieve en gedragsproblemen, méér dan kan worden verwacht van de onderliggende etiologie alleen.

Epileptische encefalopathieën: De hypothese van de synaptische homeostase tijdens slaap Cognitieve en motorische prestaties verbeteren na slaap Remodellering van neuronale netwerken tijdens slaap ligt aan de basis van leren een geheugenconsolidatie Waak: brein is onderhevig aan continue input van informatie en leert hieruit door synaptische potentiatie Slaap: essentiële rol in homeostatische reductie van synaptische sterkte EEG: hoeveelheid trage golven en de helling van de trage golven weerspiegelen de synaptische sterkte Hypothese: continue epileptische ontladingen in ESES interfereren met de homeostase van synapsen tijdens slaap en daardoor met leren

Epileptische encefalopathieën en overgangsvormen Epilepsy-Afasia spectrum Gemeenschappelijke kenmerken Focale epilepsie Sterke toename van epileptische ontladingen tijdens slaap Specifieke taalproblemen GRIN2A mutatie Turner et al.(2015). New Genes for Focal Epilepsies with Speech and Language Disorders, 15:35

B(C)ECTS benigne rolandische epilepsie Meest voorkomende epilepsiesyndroom in kinderen Prevalentie van 15% bij kinderen van 1-15 jaar met niet-uitgelokte epileptische aanvallen Onset >2 jaar, verdwijnen van aanvallen in adolescentie Typisch focale epileptische aanvallen vanuit NREM slaap: unilaterale faciale sensorimotorische aanvallen EEG: centrotemporale spikes met typische vorm en sterk toenemend in frequentie tijdens slaap Geen of milde transiënte taalproblemen tijdens de actieve fase van de epilepsie

Klaas Normale vroege ontwikkelingsmijlpalen, m.u.v. trager op gang komende taalontwikkeling Schoolse problemen vanaf 1 ste leerjaar, waarvoor logopedie Lft 7j: orofaciale epileptische aanvallen en enkele secundair veralgemeende tonisch-clonische aanvallen EEG: typisch beeld van centrotemporale ontladingen met horizontale dipoolconfiguratie en sterke toename tijdens slaap Diagnose BECTS Wisselende aanvalscontrole ondanks CBZ, VPA, CLB, SUL Vanaf 3 de leerjaar ernstige leermoeilijkheden Diagnostische opname op lft 9j: Advies: VIQ 64, PIQ 82, ontwikkelingsdiscrepantie van 2j tov leeftijdsgenoten opvallende moeilijkheden in opdrachtbegrip en trage verwerkingstijd, meest uitgesproken bij verbale items vertraagde/verstoorde taalontwikkeling Kwalitatieve observatiegegevens: angst Heroriëntatie naar bijzonder onderwijs(type basisaanbod)

There is no such thing as benign childhood epilepsy Meer en meer studies tonen aan dat ook benigne epilepsiesyndromen relatief vaak gepaard gaan met cognitieve of gedragsmatige problemen ILAE Classification: concern that the term benign underestimates the burden of comorbidities It is therefore replaced by both pharmacoresponsive and self-limited

Argumenten om te screenen bij new onset epilepsy Screenen bevordert het vroegtijdig herkennen van problemen Laat toe om predictoren te identificeren voor een eventuele slechte respons op de behandeling Hoe later in het verloop, des te moeilijker om de verschillende factoren te ontrafelen die cognitie en gedrag negatief beïnvloeden Noodzakelijk om te komen tot een vollediger en meer geïntegreerd behandelingsplan Maakt vroegere interventie mogelijk Bevordert het inzicht in de relatie tussen epilepsie en cognitieve en pshchiatrische problemen

Welke interventies zijn mogelijk? Medicamenteus Psychostimulantia Antidepressiva Antipsychotica Anxiolytica Sedativa Therapeutisch Kinesitherapie, ergotherapie, logopedie Psychotherapie Trajectbegeleiding van schools of arbeidstraject en schoolse ondersteuning Onderwijs op maat binnen gewone of bijzondere onderwijs (GON, Sticordi, ) Overstap naar niet-schoolse werking Hulpmiddelen Educatie Psycho-educatie Educatie van omgeving

Wat is het resultaat van vroegtijdige interventie? Verbetering van levenskwaliteit: beperkte data Effect op morbiditeit? Cognitieve of psychiatrische outcome? Nood aan interventionele studies

Take home messages Cognitieve en gedragsmatige problemen zijn frequent bij kinderepilepsie Ze komen ook voor bij zogenaamde benigne epilepsieën Ze kunnen al bij of vóór de eerste aanval aanwezig zijn Verschillende mechanismen kunnen aan de basis liggen en vaak zijn ze multifactorieel Met uitzondering van enkele epileptische encefalopathieën lijkt de onderliggende etiologie de belangrijkste bepalende factor voor het ontstaan van cognitieve en gedragpsroblemen Het lijkt aangewezen om vroegtijdig te screenen Interventionele studies zullen het belang van vroegtijdige interventie moeten aantonen

Bibliografie Pohlmann-Eden et al. (2015). The relevance of neuropsychiatric symptoms and cognitive problems in new-onset epilepsy Current knowledge and understanding. Epilepsy & Behavior, 51, 199-209 Lin et al. (2012). Uncovering the neurobehavioural comorbidities of epilepsy over the lifespan. Lancet, 380, 1180-92 Hermann et al. (2012). Starting at the beginning: the neuropsychological status of children with new-onset epilepsies. Epileptic Disord, 14(1), 12-21 Reilly et al. (2014). Academic achievement in school-aged children with active epilepsy: A population-based study. Epilepsia, 55(12), 1910-1917 Turner et al.(2015). New Genes for Focal Epilepsies with Speech and Language Disorders. Curr Neurol Neurosci Rep, 15, 35 Besag et al. Psychiatric and Behavioural Disorders in Children with Epilepsy. Report of the Child Neuropsychiatry Taskforce, Neuropsychobiology Comission, International League Against Epilepsy. John Libbey; May 2016

Zorgprogramma s epilepsie binnen Pulderbos EEG op maat Epilepsie screening Diagnostische opname Behandelopname Revalidatieopname

Zorgprogramma s epilepsie binnen Pulderbos Eeg op maat: waak-slaap Eeg, variabele duur, specifieke vraagstelling Epilepsie screening: korte, afgelijnde, gestandaardiseerde screening van cognitieve en gedragsproblemen bij new onset epilepsie Diagnostische opname: opname van variabele duur (1-12w) waarin specifieke vragen worden opgelost Behandelopname: opname van variabele duur (1-12w) waarin 1 welomlijnde aanpassing aan de behandeling wordt uitgevoerd Revalidatieopname: opname van variabele duur (>12w) waarin aan meerdere domeinen van de behandeling en begeleiding wordt gesleuteld.