Herstellen van een eetstoornis Het patiëntenperspectief Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart c In onderzoek naar zaken die de genezing van een eetstoornis zichtbaar maken, wordt weinig aandacht besteed aan de visie van patiënten op hun herstel. In deze studie is getracht om met behulp van de Evaluatielijst Behandeling Eetstoornissen het patiëntenperspectief rondom herstel beter in beeld te brengen. Geconcludeerd kan worden dat volgens patiënten het stopzetten van eetbuien en compensatiegedrag, indien aanwezig, het belangrijkste element is voor herstel. Naast dit gedragsmatige criterium achten zij de volgende psychische aspecten van belang: het vinden van de motivatie om de eetstoornis op te lossen, het ontwikkelen van inzicht en autonomie (vooral het vergroten van zelfvertrouwen en verbeteren van de lichaamsbeleving), het ontvangen van sociale steun en het verwerken van pijnlijke ervaringen. Inleiding In de literatuur over de behandeling van eetstoornissen wordt veelvuldig gesproken over de effecten van verschillende therapieën. In het bijzonder is er veel aandacht voor cognitieve gedragstherapie (CGT) (Fairburn e.a., 1993; M.A. ROOSEN is gz-psycholoog en supervisor VGCt. Ze was tot 1 juni 2011 werkzaam bij het zorgprogramma voor Eetstoornissen en Obesitas van de GGZ Oost Brabant (Veghel) in de functie van psychotherapeut. Momenteel is zij directeur van Salix, Centrum voor Eetstoornissen te Veldhoven. E-mail: m.roosen@salixcentrumeetstoornissen.nl. M.M. DAVIES is psycholoog en gz-psycholoog i.o. Zij is als psycholoog werkzaam bij het zorgprogramma voor Eetstoornissen en Obesitas van de GGZ Oost Brabant in Veghel. D. POSTULART is werkzaam bij de GGZ Oost Brabant in de functie van stafmedewerker wetenschappelijk onderzoek.
Herstellen van een eetstoornis 19 Pike e.a., 2003; Whittal e.a., 1999). CGT schenkt aandacht aan zowel cognitieve als gedragsmatige aspecten (Agras e.a., 2000). Daarom wordt CGT gezien als een geschikte therapie voor de behandeling van verschillende eetstoornissen (Hay & Bacaltchuk, 2001; Pike e.a., 2003; Wilfley e.a., 2002), waarbij de effectiviteit vooral is aangetoond voor patiënten met boulimia nervosa (Hay & Bacaltchuk, 2001) en patiënten met een eetbuistoornis (Peterson e.a., 1998; Wilfley e.a., 2002). De eerste keus van behandeling bij patiënten met anorexia nervosa is nog niet duidelijk, door gebrek aan grootschalige en gecontroleerde studies (Treasure & Schmidt, 2003; Nederlandse Academie voor Eetstoornissen). Voor patiënten met een eetstoornis niet anderszins omgeschreven (NAO) kan het beste worden gekeken of de eetstoornis de meeste kenmerken heeft van anorexia nervosa, boulimia nervosa of de eetbuistoornis (Vandereycken & Noordenbos, 2008), om vervolgens te kiezen voor de meest effectieve behandelvorm. In de praktijk blijkt CGT in deze gevallen de meest gekozen behandelvorm (Wilson e.a., 2007; Vandereycken & Noordenbos, 2008). Als het gaat om het resultaat van behandeling, wordt over het algemeen uitgegaan van herstel of genezing. 1 Vroeger werden de criteria hiervoor doorgaans geformuleerd in termen van symptomen. Zo spraken Morgan en Russel (1975) van herstel als de symptomen rondom lichaamsgewicht, eetgedrag en menstruatie verbeterden. Deze symptoombenadering is uit de gratie geraakt; het verbeteren van symptomen leidt hooguit tot een gedeeltelijk herstel (Strober e.a., 1997). Andere uitkomstmaten deden hun intrede. Zo vonden Yager e.a., (1993) dat herstelde boulimiapatiënten zich emotioneler en actiever opstelden. Zij hadden ook meer zelfvertrouwen en zochten vaker emotionele en sociale steun. Stice (2002) onderstreepte het belang van de rol van psychische factoren, zoals zelf- en lichaamsbeleving. Een negatieve lichaamsbeleving is een belangrijke risicofactor om anorexia of boulimia nervosa te ontwikkelen of terug te vallen in anorectisch of boulimisch eetgedrag. Ook Noordenbos en Seubring (2003, 2005) vonden dat therapeuten zowel lichamelijke, als gedragsmatige, psychische, emotionele en sociale criteria belangrijk vinden. In hetzelfde kader benadrukten Couturier en Lock (2006) dat het onderzoek naar behandeling voor anorexia nervosa bemoeilijkt wordt door het gebrek aan overeenstemming over de herstelcriteria. Hierdoor is het ook lastiger om voorspellers voor herstel te formuleren (Keel e.a., 2000). Noordenbos (2010) laat zien dat een eetstoornispatiënt zowel functionele als gedragsmatige veranderingen moet doormaken. Dit houdt in dat er sprake moet zijn van herstel van gewicht en eetpatroon en dat men de functie van de eetstoornis onder ogen moet zien (Noordenbos, 2003; Noordenbos & Seubring, 2005). Hoewel het scala aan uitkomstmaten dus verder reikt dan enkel de kernsymptomen, is het opvallend dat zelden naar de visie van patiënten wordt gevraagd. Dit is vreemd, omdat uit onderzoek is gebleken dat een gebrek Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl 1 Noordenbos (2002) heeft laten zien dat de begrippen hersteld en genezen op het gebied van eetstoornissen arbitrair zijn. Deze begrippen worden in de tekst door elkaar gebruikt.
20 Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart aan overeenstemming tussen de verwachtingen van cliënt en therapeut een oorzaak kan zijn van voortijdige beëindiging van de therapie (Clinton, 1996). Norré en Vandereycken (1994) vonden dat het vaak niet duidelijk is hoe een patiënt de therapie heeft ervaren en in welke mate deze ervaring een al dan niet bevorderende stap is in het genezingsproces. Uit de onderzoeken die wel aandacht besteden aan het perspectief van de patiënt (Lange e.a., 2000; Noordenbos, 1992, 1998, 2003; Noordenbos & Seubering, 2005; Noordenbos e.a., 2000; Rorty e.a., 1993; Vanderlinden e.a., 2004) blijkt bijvoorbeeld dat patiënten het belangrijk vinden dat een behandeling zich richt op het ontwikkelen van zelfvertrouwen en het verkrijgen van een positief lichaamsbeeld. Ook worden diverse therapievormen door patiënten uiteenlopend gewaardeerd. Onderzoek naar de verwachtingen, ervaringen en opinies van patiënten levert waardevolle informatie voor therapeuten om de therapie te optimaliseren. Daarom lijkt meer onderzoek naar het patiëntenperspectief gerechtvaardigd. Het doel van ons onderzoek was te evalueren welke elementen volgens patiënten belangrijk zijn om te genezen van hun eetstoornis. Methode Respondenten De onderzoekspopulatie bestond uit volwassen patiënten ( 18 jaar) die naar de specialistische afdeling Eetstoornissen van de GGZ Oost Brabant waren verwezen met het vermoeden van een eetstoornis. De verwijzing vond plaats door de huisarts, een vrijgevestigde psycholoog of een andere ggz-instelling. In tabel 1 worden de belangrijkste kenmerken van de respondentengroep weergegeven. Het betreft volwassen mensen met een eetstoornis met een gemiddelde leeftijd van circa dertig jaar, die overwegend een mbo- of hboopleiding genoten hebben. Tabel 1 Kenmerken van de respondenten. Leeftijd Gemiddelde 30,3 SD 9,3 Diagnose N % Anorexia nervosa restrictief type 22 18,6 purgerend type 13 11,0 Boulimia nervosa 18 15,3 Eetbuistoornis 21 17,8 Eetstoornis NAO 44 37,3
Herstellen van een eetstoornis 21 Opleidingsniveau N % Vmbo 11 9,3 Havo 3 2,5 Vwo 3 2,5 Lbo 4 3,4 Mbo 51 43,2 Hbo 40 33,9 Wo 3 2,5 Op de gespecialiseerde afdeling voor eetstoornissen werd een intake gedaan, waarbij de patiënten gediagnosticeerd werden aan de hand van de DSM-IVcriteria. Patiënten met een indicatie voor deeltijdbehandeling volgden eerst drie maanden pretherapie ter voorbereiding op de behandeling. Deze pretherapie bestond uit wekelijkse therapiesessies van anderhalf uur in groepsverband. De doelen die nagestreefd werden waren: het bewerken van de motivatie voor verandering, het geven van psycho-educatie en het verrichten van uitgebreider psychodiagnostisch onderzoek. Aan het einde van de pretherapiefase werd bekeken voor welke behandelgroep de desbetreffende patiënt in aanmerking kwam. Na de pretherapie werd de behandeling van de meeste patiënten vervolgd in deeltijd. Bij hun start in de deeltijdbehandeling werd patiënten gevraagd mee te doen aan dit onderzoek. Ze kregen informatie over het onderzoek en gaven vervolgens al dan niet hun toestemming. Patiënten die de Nederlandse taal niet beheersten werden uitgesloten van deelname. Ook bij voortijdig stoppen van de behandeling werd de patiënten gevraagd of zij bereid waren de vragenlijst in te vullen. Behandeling Het behandelprogramma dat ontwikkeld was vanuit het cognitief-gedragstherapeutisch referentiekader, bestond uit meerdere modules, waaronder psychotherapie, voedingsmanagement, psychomotorische therapie, creatieve therapie, sociale vaardigheidstraining en dramatherapie. Ook psychiatrische consulten en relatie- of systeemgesprekken konden deel uitmaken van de behandeling. De verschillende therapieën werden gegeven door therapeuten die deel uitmaakten van een multidisciplinair team. De therapieën werden gegeven in een twee-, drie- of vierdaagse deeltijdsetting. In de tweedaagse behandelgroep zaten overwegend patiënten met een eetbuistoornis. De patiënten met boulimia nervosa namen deel aan de driedaagse behandelgroep en de patiënten met anorexia nervosa werden naar de vierdaagse behandelgroep verwezen. De patiënten met een eetstoornis NAO kwamen in een van voorgenoemde groepen terecht, afhankelijk van de belangrijkste kenmerken van hun eetstoornis. In alle behandelgroepen werden algemene doelstellingen nagestreefd, zoals het normaliseren van het eetpatroon (leidend tot gewichtsherstel of Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl
22 Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart -stabilisatie), het verbeteren van de lichaamsbeleving en het werken aan achterliggende factoren (zoals het vergroten van het zelfvertrouwen). Bij beëindiging van de behandeling in deeltijd was er de mogelijkheid deel te nemen aan het resocialisatie- of nazorgtraject waarin, naast handhaving van het bereikte resultaat, re-integratie een belangrijk aandachtspunt was. Meetinstrumenten Om de deeltijdbehandeling te evalueren vanuit het perspectief van de patiënt, hebben we de Evaluatievragenlijst Behandeling Eetstoornissen (EBE) gebruikt. Deze werd ontwikkeld door Vanderlinden (2001) en is bij dit artikel als bijlage opgenomen (met toestemming van de auteur). De EBE bestaat uit twintig stellingen die betrekking hebben op de elementen waarvoor aandacht is in de behandeling (bijvoorbeeld het herstel van mijn gewicht tot het streefgewicht en het stopzetten of verminderen van mijn perfectionisme, Het leren opkomen voor mijn mening en leren uiten van mijn gevoelens ). Patiënten geven bij elke stelling op een Likertschaal van 0-10 aan in welke mate het genoemde element in de betreffende stelling van belang is geweest om te genezen van de eetstoornis. De twintig stellingen representeren vier onderliggende factoren (Vanderlinden, 2001): a motivatie voor het oplossen van de eetstoornis, b inzicht, c verwerven van autonomie en d sociale steun. De factor motivatie voor het oplossen van de eetstoornis bestaat uit items die betrekking hebben op het opnieuw leren eten van normale porties en het accepteren van het streefgewicht. De factor inzicht betreft items die de rol van de eetstoornis in het leven van de patiënt bespreken. De factor verwerven van autonomie bestaat uit stellingen die zaken zoals perfectionisme, zelfstandigheid en zelfvertrouwen aan de kaak stellen. Tot slot bevat de factor sociale steun de stellingen die de steun van familie, lotgenoten en therapeuten bespreken (zie bijlage). Alle subschalen bleken betrouwbaar, met Cronbachs alfa s van respectievelijk 0,65, 0,81, 0,80 en 0,61 (Vanderlinden, 2001). Twee items uit de EBE zijn niet ondergebracht in een van de onderliggende factoren. Het item verwerken van pijnlijke ervaringen werd niet onderverdeeld, omdat deze hoog laadde op twee factoren (Vanderlinden e.a., 2004). Het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken werd apart bekeken als randfactor, omdat deze stelling niet van toepassing is op alle eetstoornispatiënten (zoals patiënten met anorexia nervosa van het beperkende type). Analyses Conform het transdiagnostisch model van Fairburn e.a., (2003) zijn de diagnosegroepen niet apart geanalyseerd. Deze keuze lijkt bovendien gerechtvaardigd omdat Vanderlinden e.a., (2004) grote overeenkomsten vonden in visie tussen de verschillende diagnosegroepen. Om dit te staven aan de hand van onze eigen data hebben we gekeken of er significante verschillen waren
Herstellen van een eetstoornis 23 tussen de verschillende diagnosegroepen. Dit bleek niet het geval en daarom besloten we niet te kijken naar de verschillen tussen subgroepen. De data werden geanalyseerd met SPSS (versie 16). Op de eerste plaats werden de Cronbachs alfa s van de onderliggende factoren bestudeerd. Ten tweede werd het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken apart geanalyseerd, omdat deze variabele niet op alle diagnosegroepen van toepassing is. Op de derde plaats werden de scores van de factoren geanalyseerd en getoetst met behulp van Repeated measures ANOVA, waarbij de gemiddelden van de vier factoren en twee randfactoren ( verwerken van pijnlijke ervaringen en het stopzetten van mijn eetbuien en braken ) met elkaar vergeleken werden. Tot slot werd de top 5 geanalyseerd door de hoogste vijf gemiddelden uit de analyses te halen, om zo de vijf belangrijkste elementen van de behandeling op een rijtje te zetten. Resultaten Respons In de periode juni 2006 tot januari 2010 hebben wij 123 patiënten met een eetstoornis gevraagd deel te nemen aan het onderzoek, van wie er 122 toestemden. Vier respondenten hebben de lijst niet volledig ingevuld, hierdoor zijn hun gegevens niet bruikbaar voor de analyses. Het totale aantal analyseerbare patiënten komt hiermee op 118. Van de onderzoekspopulatie was 97 procent vrouw en 3 procent man. De gemiddelde leeftijd was 30 jaar (± 9,6). De behandeling werd door 22 patiënten (18%) voortijdig beëindigd; zij hebben allen de vragenlijst ingevuld. Hun uitkomsten verschilden niet significant van die van de patiënten die de behandeling wel voltooiden. De gegevens van de groep uitvallers zijn in de analyses meegenomen. Karakteristieken In tabel 1 zijn enkele patiëntenkarakteristieken gepresenteerd. Alle patiënten voldeden aan de DSM-IV-criteria voor een eetstoornis. Van de patiënten had 19 procent anorexia nervosa van het restrictieve type, 11 procent (13 patiënten) anorexia nervosa van het purgerende type en 15 procent boulimia nervosa. De eetbuistoornis werd gediagnosticeerd bij 18 procent. Hoewel de eetbuistoornis volgens de DSM-IV een eetstoornis NAO is, noemen we de stoornis hier apart omdat deze ook als zodanig behandeld wordt. De eetbuistoornis zal als aparte categorie in de DSM-5 wordt opgenomen. De overige 37 procent (44 patiënten) kreeg de diagnose eetstoornis NAO. Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl Analyses Betrouwbaarheid. De subschalen van de EBE kennen de volgende betrouwbaarheid:
24 Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart Tabel 2 Gemiddelde scores op de factoren van de EBE. Gemiddelde SD Stopzetten van mijn eetbuien/braken * 9,2 1,6 Motivatie voor het oplossen van de eetstoornis 8,5 1,4 Inzicht 8,4 1,8 Sociale steun 8,2 1,5 Verwerven van autonomie 8,0 1,3 Verwerken van pijnlijke ervaringen 7,6 2,7 * De nulscores zijn niet meegenomen in de analyses. motivatie voor het oplossen van de eetstoornis: α = 0,68; inzicht: α = 0,73; verwerven van autonomie: α = 0,78; sociale steun: α = 0,62. Item het stopzetten van mijn eetbuien en braken. Omdat bekend is dat patiënten met de diagnose anorexia nervosa van het restrictieve type niet braken, zijn de scores van deze patiënten op het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken niet meegenomen in de analyses. Daarnaast hebben we bij de diagnosegroepen eetstoornis NAO en anorexia nervosa van het purgerende type de nulscores geïnterpreteerd als niet van toepassing en uitgesloten van de analyses. Voor het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken komt het aantal analyseerbare patiënten hiermee op 88. Deze patiënten laten een gemiddelde score zien van 9,2 (± 1,6). Patiëntenperspectief. De gemiddelde scores op de vier subschalen en de twee randfactoren zijn als volgt (zie tabel 2): motivatie voor het oplossen van de eetstoornis: M = 8,5 (± 1,4); inzicht: M = 8,4 (± 1,8); verwerven van autonomie: M = 8,0 (± 1,3); sociale steun: M = 8,2 (± 1,5); het stopzetten van mijn eetbuien en braken: M = 9,2 (± 1,6); verwerken van pijnlijke ervaringen: M = 7,6 (± 2,7). Uit een Repeated measures ANOVA bleek dat er een significant verschil (p < 0,05) bestaat tussen de gemiddelde scores van de zes (rand)factoren. Deze resultaten zijn opgenomen in tabel 3. Uit de post-hoctoetsen die vervolgens uitgevoerd werden, bleek dat de gemiddelde score op het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken significant hoger was dan alle andere scores. De gemiddelde scores op verwerven van autonomie en verwerken van pijnlijke ervaringen waren significant lager dan de scores van de factoren motivatie voor het oplossen van de eetstoornis en inzicht. De factor sociale steun verschilt niet significant van deze factoren.
Herstellen van een eetstoornis 25 Tabel 3 ANOVA-resultaten (factorvergelijking). 1 = motivatie voor het oplossen van de eetstoornis, 2=inzicht, 3 = verwerven van autonomie, 4 = sociale steun, 5 = het stopzetten van mijn eetbuien of braken, 6 = het verwerken van pijnlijke ervaringen. Factor Vergeleken met factor Significant verschil (p) 1 2 0,849 3 0,017 * 4 0,091 5 0,000 ** 6 0,009 ** 2 3 0,021 * 4 0,100 5 0,002 ** 6 0,001 ** 3 4 0,628 5 0,000 * 6 0,111 4 5 0,000 ** 6 0,119 5 6 0,000 ** * p < 0,05. ** p < 0,01. Bij analyse van de top 5 behaalt het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken de hoogste score: M = 9,17 (± 1,6). De nummers 2 en 4, het vergroten van mijn zelfvertrouwen (M = 8,96; ± 1,6) en het leren positief waarderen van mijn lichaam (M = 8,94; ± 1,6) zijn onderdeel van de factor verwerven van autonomie. De items mezelf motiveren om de eetstoornis op te lossen (M = 8,95; ± 1,7) en terug leren eten van normale porties (M = 8,92; ± 1,7) vallen beide onder de factor motivatie voor het oplossen van de eetstoornis. Discussie Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl In dit onderzoek hebben we antwoord gezocht op de vraag welke elementen volgens patiënten belangrijk zijn om te herstellen van hun eetstoornis. We gebruikten hiervoor de Evaluatielijst Behandeling Eetstoornissen. Deze vragenlijst meet het waardeoordeel van eetstoornispatiënten over verschillende aspecten waaraan in de behandeling aandacht wordt besteed (Vanderlinden e.a., 2004). Uit de resultaten komt naar voren dat alle factoren hoog scoorden. Dit betekent dat patiënten belang hechten aan alle elementen die in de vragenlijst aan de orde worden gesteld. Dit komt veel voor bij onderzoek waarin respondenten wordt gevraagd het belang aan te geven van een reeks items (bijvoorbeeld met behulp van Likert-schalen). Mensen hebben dan de neiging om alles heel belangrijk te
26 Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart vinden. Dit betekent ook dat de gemiddelde scores op de items weinig uiteenlopen, waardoor de vragenlijst minder goed in staat is om te discrimineren tussen items. Ondanks deze methodologische beperking van het gebruikte instrument, vonden we significante verschillen tussen de factoren. De factor het stopzetten van mijn eetbuien en braken scoort significant hoger dan alle andere factoren. Eetstoornispatiënten hechten het grootste belang aan dit gedragsmatige criterium. De factoren het vinden van motivatie voor het oplossen van de eetstoornis en het verkrijgen van inzicht scoren significant hoger dan het verwerven van autonomie en het verwerken van pijnlijke ervaringen. Motivatie en inzicht zijn volgens patiënten dus van bijzonder belang voor het genezen van de eetstoornis. Daarnaast constateerden we dat het belang van het verwerven van autonomie expliciet tot uitdrukking komt in de top 5. Twee items uit de top 5 zijn namelijk onderdeel van deze factor. Dit zijn het vergroten van mijn zelfvertrouwen, het leren positief waarderen van mijn lichaam en verbeteren van de lichaamsbeleving. De overige items uit de top 5 hebben betrekking op de motivatie ( terug leren eten van normale porties en mezelf motiveren om de eetstoornis op te lossen ) en het omgaan met eten ( het stopzetten van mijn eetbuien en braken ). Vooral de hoge waardering voor het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken is opvallend, omdat de top 5 door patiënten uit alle diagnosegroepen is ingevuld, onder wie ook de respondenten op wie dit item niet van toepassing was (zoals patiënten met anorexia nervosa van het beperkende type). Onze resultaten zijn in overeenstemming met data uit voorgaande studies, die aantonen dat zowel symptomatische als psychische criteria van belang zijn om van een eetstoornis te kunnen genezen (Noordenbos, 1992, 1998, 2003, 2010; Noordenbos & Seubring, 2005; Reindl, 2001; Rorty e.a., 1993). Deze dubbele bereidheid werd eerder ook beschreven door Norré en Vandereycken (1994) en Vanderlinden e.a., (2004). Onderzoek van Lange e.a., (1999) toont bovendien aan dat aandacht in de behandeling voor het stoppen van compensatoir gedrag en eetbuien van groot belang is. Zij constateerden dat de kans op eetbuien en terugval groter is wanneer het eetpatroon en compenserende maatregelen niet aangepakt werden. Ook uit de studie van Noordenbos en Seubring (2005) bleek dat 95 procent van de eetstoornispatiënten het stoppen van de eetbuien en het stoppen met braken en laxeren als belangrijke herstelcriteria waardeerde. De hoge score van de factor motivatie voor het oplossen van de eetstoornis uit onze studie komt overeen met de bevindingen van Bloks en Spaans (2002) die het belang onderstrepen van het motiveren van patiënten; zij staan vaak ambivalent tegenover gedragsverandering en het aanpakken van hun eetstoornis. Dit benadrukt tevens de meerwaarde van motivatiebewerking in de pretherapiefase, zoals dat in ons behandelprogramma is vormgegeven. Een kritische kanttekening bij dit onderzoek moet geplaatst worden. In de vragenlijst is geen aparte categorie niet van toepassing opgenomen, waardoor de patiënten gedwongen worden om een van de cijfers op de Li-
Herstellen van een eetstoornis 27 kert-schaal te omcirkelen. Dit betekent dat de interpretatie van de score nul niet eenduidig is. Dit kan namelijk zowel betekenen dat de patiënt een bepaald item niet belangrijk heeft gevonden tijdens het herstelproces, als dat het item niet van toepassing is geweest op de patiënt. Wij hebben de keuze gemaakt om alle nulscores op het item het stopzetten van mijn eetbuien en braken buiten beschouwing te laten. Dit betekent dat de scores van de patiënten met anorexia nervosa van het beperkende type niet meegenomen werden, maar dat ook de nulscores van andere patiënten als niet van toepassing werden beschouwd en geëlimineerd. Mogelijk heeft dit als consequentie dat de gemiddelde score op dit item licht stijgt. Hoogstwaarschijnlijk is dit effect echter te verwaarlozen, vanwege het beperkte aantal cliënten voor wie dit geldt. Ongeacht deze beperking biedt dit onderzoek, waarin het patiëntenperspectief belicht is, bruikbare implicaties voor de behandeling van eetstoornissen. Patiënten achten het vinden van de motivatie om de eetstoornis op te lossen van bijzonder belang voor hun herstel. Bovendien blijken gedragsmatige criteria, zoals terug leren eten van normale porties en het stopzetten van eetbuien en braken, voor patiënten onmisbare elementen om te genezen van hun eetstoornis. In vervolg op het gedragsmatige herstel zou er in de behandeling aan psychisch herstel gewerkt kunnen worden, zoals vergroten van het zelfvertrouwen en verbeteren van de lichaamsbeleving. Fairburn e.a. (2003) beschreven deze gefaseerde aanpak reeds. Allereerst is gewichtsherstel c.q. regulatie en het aanleren van een gezond eetpatroon doel van behandeling. Hierna richt de behandeling zich op de overmatige zorgen omtrent het lichaam en de lage zelfwaardering. Ten slotte is er aandacht voor terugvalpreventie. Ook Couturier en Lock (2006) pleiten voor deze volgorde. Psychisch herstel volgde in hun studie pas circa een jaar na afloop van de behandeling. Samenvattend kunnen we concluderen dat eetstoornispatiënten zowel gedragsmatige als psychische aspecten van belang achten voor hun herstel. Met name het vinden van de motivatie om de eetstoornis op te lossen, het normaliseren van het eetpatroon en het stoppen met compenseren, alsmede het vergroten van het zelfvertrouwen en het verbeteren van de lichaamsbeleving, leveren volgens patiënten de grootste bijdrage aan herstel. CGT beoogt het bewerkstelligen van deze veranderingen en lijkt daarmee, op grond van de bevindingen in deze studie, ook vanuit het patiëntenperspectief de behandeling van eerste keuze. Evaluaties van patiënten over herstelcriteria blijven van belang om behandelprogramma s kritisch onder de loep te nemen. Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl Literatuur Agras, W.S., Walsh, B.T., Fairburn, C.G., Wilson, G.T. & Kraemer, H.C. (2000). A multicenter comparison of cognitive-behavioraltherapyand interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459-466.
28 Maries Roosen, Michelle Davies en Debby Postulart American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: American Psychiatric Press. Bloks, H. & Spaans, J. (2002). In W. Vandereycken & G. Noordenbos (red.), Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. Clinton, D.N. (1996). Why do eating disorder patients drop-out? Evaluating the role of patient-therapist frames of reference. Psychotherapy and Psychosomatics, 65, 29-35. Cogley, C.B. & Keel, P.K. (2003). Requiring remission of undue influence of weight and shape on self-evaluation in the definition of recovery for bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 34, 200-210. Couturier, J. & Lock, J. (2006). What is recovery in adolescent anorexia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 39, 550-555. Fairburn, C.G., Cooper, Z., Shafran, R. & Wilson, G.T. (2003). Eating disorders: A transdiagnostic protocol. In D.H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: a step-bystep treatment manual fourth edition. New York: The Guilford Press Fairburn, C.G., Marcus, M.D. & Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C.G. Fairburn & G.T. Wilson (Eds.), Binge eating: nature, assessment and treatment (pp. 361-404). New York: Guilford Press. Hay, J, & Bacaltchuk, J. (2001). Extracts from clinical evidence: bulimia nervosa. British Medical Journal, 323, 33-37. Hay, P.J. & Bacaltchuk, J. (2003). Psychotherapy for bulimia nervosa and binging. Cochrane Review. The Cochrane Library, 4. Chicester, UK: John Wiley & Sons. Lange, A., Terweij, J. & Kiestra, J. (1999). Evaluatie van ingrediënten in de behandeling van boulimia nervosa: stoppen met compenseren, zelfcontrole en sporten. Directieve Therapie, 19, 214-239. Morgan, H.G. & Russell, G.F.M. (1975). Value of family background in clinical features as predictors of long term outcome in anorexia nervosa: four year follow-up study of 41 patients. Psychological Medicine, 5, 335-317. Noordenbos, G. (1992). Important factors in the process of recovery according to patients with anorexia nervosa. In W. Herzog, H.C. Deter & W. Vandereycken (red.), The course of eating disorders. Long term follow up studies of anorexia and bulimia nervosa (pp. 304-322). London: Springer-Verlag. Noordenbos, G. (2003). Criteria voor herstel bij patiënten met een eetstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29, 473-487. Noordenbos, G. (2010). Criteria voor herstel van eetstoornissen. Psycholoog, 11, 36-44. Noordenbos, G. & Jacobs, M.E. & Hertzberger, E. (1998). Chronic eating disorders: The patients view of their treatment history. Eating Disorders, Treatment and Prevention, 6, 217-223. Noordenbos, G. & Oldenhave, A. & Terpstra, N. & Muschter, J. (2000) Kenmerken en behandelingsgeschiedenis van patiënten met chronische eetstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 42, 145-156. Noordenbos, G. & Seubring, A. (2005). Eetstoornispatiënten over criteria voor herstel. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 140-153. Norré, J. & Vandereycken, W. (1993). Ambulante behandeling van eetstoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Herstellen van een eetstoornis 29 Pike, K.M., Walsh, B.T., Vitousek, K., Wilson, G.T. & Bauer, J. (2003). Cognitive behavior therapy in the posthospitalization treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 160, 2046-2049. Reindl, S.M. (2001). Sensing the self: women s recovery from bulimia. Cambridge, MA: Harvard University Press. Rorty, M., Yager, J. & Rossoto, E. (1993). Why and how do women recover from bulimia nervosa? The subjective appraisals of forty women recovered for a year or more. International Journal of Eating Disorders, 14, 249-260. Stice, E. (2002). Risk and maintenance factors for eating pathology: a meta-analytic review. Psychological Bulletin, 128, 825-848. Strober, M., Freeman, R. & Morrell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival analysisof recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. International Journal of Eating Disorders, 22, 339-360. Treasure, J. & Schmidt, U. (2003). Anorexia nervosa. In G. Jones (red.), Clinical evidence: the international source of the best available evidence for mental health care (pp. 1-11). London: BMJ Publishing Group. Vandereycken, W., & Noordenbos, G. (2008). Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom. Vanderlinden, J., Buis, H. & Pieters, G. (2004). Welke behandeldoelstellingen vinden eetstoornispatiënten belangrijk in hun genezingsproces van eetstoornissen? Een vergelijking van het perspectief van patiënten en hulpverleners. Directieve Therapie, 24, 175-194. Whittal, M.L., Agras, W.S. & Gould, R.A. (1999). Bulimia nervosa: a meta-analysis of psychosocial and psychopharmacological treatments. Behavior Therapy, 30, 117-135. Wilfley, D.E., e.a. (2002). A randomized comparison of group cognitive behavioral therapy and group interpersonal psychotherapy for the treatment of overweight individuals with binge eating disorder. Archives of General Psychiatry, 59, 713-721. Wilson, G.T., Fairburn, C.G., Agras, W.S., Walsh, B.T. & Kraemer, H.C. (2002). Cognitivebehavioral therapy forbulimia nervosa: time course and mechanisms of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 267-274. Wilson, G.T., Grilo, C.M. & Vitousek, K.M. (2007). Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62, 199-216. Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl
Evaluatievragenlijst Behandeling Eetstoornissen (EBE) 1 Mezelf motiveren om de eetstoornis op te lossen 2 Terug leren eten van normale porties 3 Het herstel van mijn gewicht tot het streefgewicht 4 Het vergroten van mijn zelfvertrouwen 5 Het leren positief waarderen van mijn lichaam en verbeteren van mijn lichaamsbeleving 6 Het stopzetten of verminderen van mijn perfectionisme 7 Het doorbreken van mijn isolement 8 Het verder uitbouwen van mijn zelfstandigheid 9 De steun van mijn ouders of andere gezinsleden 10 De steun van mijn therapeut of therapeutisch team 11 Mezelf beter leren ontspannen 12 Het accepteren van mijn streefgewicht 13 Het stopzetten van mijn eetbuien en braken 14 Het kunnen genieten van intimiteit/seksualiteit 15 Het leren aanpakken en oplossen van mijn problemen 16 Het leren opkomen voor mijn mening en leren uiten van mijn gevoelens 17 Het verwerken van pijnlijke ervaringen 18 Het verwerven van inzicht in de oorsprong van mijn eetproblemen 19 Het leren begrijpen van de rol en/of betekenis van mijn eetstoornis in mijn huidige leven 20 De steun van mijn lotgenoten Indien nog andere elementen aanwezig zijn, kan je deze hieronder vermelden en beoordelen. Totaal onbelangrijk Middelmatig belangrijk Zeer belangrijk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dr. J. Vanderlinden, Universitair Centrum St.-Jozef, B-3070 Kortenberg.
Herstellen van een eetstoornis 31 Gelieve aan te duiden welke elementen, die hieronder vermeld worden, in je behandeling belangrijk zijn om te genezen van je eetstoornis. Je kan de mate van belangrijkheid beoordelen op een schaal van 0 tot 10 (0 = totaal onbelangrijk, 5 = middelmatig belangrijk, 10 = zeer belangrijk). Alle cijfers tussen 0 en 10 kunnen gegeven worden, zolang je beoordeling je persoonlijke mening maar weergeeft. Hartelijk bedankt voor je medewerking. Tijdschrift voor Psychotherapie 2013 [39] 01 www.psychotherapie.bsl.nl