Obesitas in de diëtistenpraktijk

Transcriptie

1 Obesitas in de diëtistenpraktijk Breng eventuele eetstoornissen in kaart vóór je begint met behandelen In de praktijk blijkt de behandeling van obesitas niet erg succesvol. Esther Miltenburg, diëtist, psycholoog en lid van het landelijk netwerk Voedingsinterventie Eetstoornissen (VIE), pleit daarom voor een benadering vanuit een ander perspectief en beschrijft zeven belangrijke signalen voor een eetstoornis, die bij de intake door de diëtist aan de orde kunnen komen. Ongeveer 40% van de volwassen Nederlanders heeft een te hoog lichaamsgewicht (BMI >25). Ongeveer een kwart hiervan is obees (BMI >30). Genetische factoren zijn belangrijk maar omgevings-, psychologische en sociale factoren lijken doorslaggevend bij het ontstaan van overgewicht. 1 De huidige toename van het aantal dikke mensen in de westerse samenleving is vooral toe te schrijven aan veranderingen in leefwijze, zoals meer eten en minder bewegen. Volgens de Gezondheidsraad is preventie de belangrijkste opdracht ten aanzien van obesitas. Als er eenmaal sprake is van overgewicht of obesitas, is de kans op gewichtsherstel relatief klein; binnen twee jaar is 95% van de afvallers weer terug op het oude gewicht. Volledig gewichtsherstel is dus een vrijwel onhaalbare kaart. Een matig gewichtsverlies (10%) heeft echter al zeer belangrijke gunstige effecten op de complicaties van obesitas. 1 Behandeling van obesitas heeft dus wel degelijk zin. Personen met obesitas én een eetbuistoornis blijken het niet eens zo veel slechter te doen tijdens een gewichtsreductieprogramma. Wel hebben zij een veel grotere kans om terug te vallen. 2,22 Diëtisten moeten dus alert zijn op de mogelijke aanwezigheid van een eetstoornis en deze als determinant van obesitas niet over het hoofd zien. Maar wat is een eetstoornis? En hoe stel je deze vast? Prevalentie Eetbuistoornis in de gehele populatie Er zijn geen objectieve diagnostische criteria voor eetstoornissen die voorkomen bij obesitas. Dit maakt Nederlands Tijdschrift Diëtisten

2 schattingen hierover tot een hachelijke onderneming. De meeste studies beperken zich tot onderzoek naar één vorm van eetstoornissen die voorkomt bij obesitas, de eetbuistoornis ofwel de Binge Eating Disorder (= BED). Dit is een psychiatrische diagnose, die wordt beschreven aan de hand van diagnostische criteria, zie tabel I. 3 In diverse reviews 4,5 wordt, bij gebrek aan beter, verwezen Eetbuistoornis bij mensen met obesitas Onder obese mensen die hulp zochten voor hun overgewicht, werd in Nederlands onderzoek van Nauta 25,5% gediagnosticeerd met een eetbuistoornis volgens de DSM-IV-criteria. 7 Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat 25 tot 50% van de obesen die voor behandeling worden doorverwezen, aan deze criteria voldoet. 1 De DSM-IV-classificatie is onduidelijk over andere vormen van overeten, die mogelijk vaker voorkomen naar Australisch onderzoek. In dit zogenaamde tweefasenonderzoek, dat als meest geaccepteerde procedure geldt, werd in een steekproef van de gehele populatie een prevalentie van de eetbuistoornis gevonden van 1%. 5,6 Hierbij werd uitgegaan van de strikte criteria van de DSM-IV. 3 Indien een bredere definitie werd gehanteerd (eenmaal per week een eetbui in plaats van tweemaal per week), dan werd in dit zelfde Australische onderzoek een prevalentie van 3,4% voor vrouwen en 3% voor mannen gevonden. 6 Een literatuurstudie van Nauta beschrijft diverse onderzoeken, waarin zowel in een Amerikaanse als Noorse populatie een prevalentie van 2 tot 5% werd gevonden. 7 Wat is een eetstoornis? BED Tot op heden staat BED nog niet als afzonderlijk beschreven eetstoornis in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV Wel staat BED beschreven in de bijlage van de DSM-IV als stoornis waar nog verder onderzoek naar moet worden verricht. Sindsdien is er een stroom van onderzoek op gang gekomen. In het supplement van de International Journal of Eating Disorders van het jaar 2003 wordt de stand van zaken rondom BED uitgebreid beschreven. Om allerlei redenen staat het concept Binge Eating Disorder voortdurend ter discussie. 10 Voor de diëtistenpraktijk is hierbij vooral van belang dat bijvoorbeeld het criterium eetbui binnen een beperkte tijd in de praktijk moeilijk is vast te stellen. Wat voor de één een eetbui is, is dat voor een ander niet. Je kunt de diagnose dus alleen maar stellen na heel zorgvuldig onderzoek. Voor een diëtist is dat misschien nog mogelijk, maar zelfrapportage- en vragenlijstonderzoeken zijn daarom op zijn minst discutabel te noemen. Tabel I. Diagnostische criteria voor BED volgens de DSM-IV A. Herhaalde episodes van eetbuien, gekarakteriseerd door de volgende kenmerken: 1) Het binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld 2 uur) eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in een zelfde periode onder dezelfde omstandigheden zouden eten; 2) Een gevoel de beheersing over het eten tijdens deze episode kwijt te zijn (bijvoorbeeld het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of dat men zelf kan bepalen wat of hoeveel men eet). B. De eetbuien hebben tenminste drie van de volgende kenmerken: 1) Sneller dan normaal eten; 2) Dooreten totdat men zich onbehaaglijk vol voelt; 3) Grote hoeveelheden voedsel eten terwijl men zich niet hongerig voelt; 4) Alleen eten omdat men zich schaamt voor de hoeveelheid; 5) Zich walgelijk, somber of schuldig voelen na het overeten. C. Aanzienlijke spanning over de eetbuien. D. De eetbuien komen gemiddeld tenminste twee dagen per week gedurende 6 maanden voor. E. De eetbuien gaan niet gepaard met regelmatig inadequaat compensatoir gedrag (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken; misbruik van laxantia, vasten of overmatige lichaamsbeweging) en de stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van anorexia nervosa of bulimia nervosa. Bron: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (3) Nederlands Tijdschrift Diëtisten

3 Andere vormen van overeten Ook biedt de DSM-IV-classificatie weinig ruimte voor andere vormen van overeten die mogelijk nog vaker voorkomen dan de typische eetbuien, namelijk het over de dag verspreid veel eten of snoepen. Dit leidt eveneens tot een stijging van het gewicht. 8 Van Trier en Hornsveld maken een onderscheid tussen pure obesitas en andere vormen hiervan. Pure obesitas is vooral het gevolg van biologische aanleg, weinig lichaamsbeweging en een Bourgondisch eetpatroon. Het is een welvaartsverschijnsel zonder psychische problematiek en kan dus niet worden geclassificeerd als (psychische) eetstoornis. Bij obesitas met aanpassingsproblemen wordt obesitas ervaren als belangrijke stressfactor. Als gevolg van de zwaarlijvigheid vermijden mensen sociale gelegenheden. Ze schamen zich en gaan zich isoleren: hun lichaamsomvang tast hun zelfvertrouwen aan. Veelvoorkomende vervolgklachten zijn depressie en sociale angst. Door de problemen die mensen ervaren met hun (over)gewicht, is er sprake van een preoccupatie met eten. Deze preoccupatie leidt er toe dat deze mensen zichzelf vaak eetverslaafd of geobsedeerd door eten noemen. Van Trier en Hornsveld stellen voor de verschillende diagnostische categorieën en tussenvormen als een soort spectrum voor te stellen waarin de verschillende varianten geleidelijk in elkaar overgaan (tabel II). 11 Ook Bosch, Daansen en Braet betreuren het dat de huidige DSM-IV-classificatie weinig ruimte biedt om (bepaalde vormen van) obesitas onder de eetstoornissen te rangschikken. Het feitelijke eetgedrag wordt veel centraler gesteld zonder rekening te houden met het lichaamsgewicht. Om eetgedrag als eetstoornis te beschouwen, moet aan uitersten worden voldaan: extreem lijngedrag of eetbuien. Aan beide criteria voldoet het eetgedrag van de meeste obesitaspatiënten echter niet, zodat het volgens de huidige criteria niet onder de rubriek eetstoornis geplaatst mag worden. 12 Vandereyken spreekt van een continuüm. Hij noemt het obese gedeelte van het continuüm overeten/overgewichtsstoornis. 13 Het transdiagnostisch model Fairburn en zijn onderzoeksgroep menen dat elke onderverdeling van eetstoornissen arbitrair is; er zijn immers vele tussenvormen die qua inhoud en tijd geleidelijk in elkaar over kunnen gaan. Waar in het verleden veel nadruk kwam te liggen op het onderscheid tussen de verschillende eetstoornissen, is er recentelijk meer aandacht voor de gemeenschappelijke factoren, zoals gebrek aan zelfwaarde, gebrek aan Tabel II. Spectrum van eetstoornissen Anorexia Nervosa van het beperkende type Anorexia Nervosa van het boulimische type Boulimia Nervosa van het purgerende type Boulimia Nervosa van het niet purgerende type Binge eating disorder (eetbuien zonder compensatiegedrag) Overeetstoornis (d.i. zonder duidelijke eetbuien, met aanpassingsproblemen) Obesitas (van het bourgondische type) Bron: Van Trier en Hornsveld. (11) zelfcontrole, lijnen en uithongering. 14 Een bekend voorbeeld is de anorexiapatiënt die later boulimisch gedrag gaat vertonen. Of de BED-patiënt die voorheen braakte. Ook een BED-patiënt die haar eetbuien onder controle krijgt, is daarmee nog niet van de eetstoornis af. De obsessie met eten blijft meestal langer bestaan, evenals de schaamte rond uiterlijk en gewicht. Hoe herken je een eetstoornis? In de praktijk moet geprobeerd worden het grijze gebied tussen veel snoepen en een eet(bui)stoornis per patiënt in kaart te brengen en op zoek te gaan naar eventueel aanwezige disfunctionele denkpatronen aangaande eten, uiterlijk en gewicht. Deze denkpatronen kunnen belangrijke factoren zijn bij het in stand houden van de eetstoornis. 14,15 Het is van belang dat je als diëtist deze disfunctionele denkpatronen (ook wel irreële cognities of irrationele gedachten genoemd) kunt herkennen en benoemen. In dit artikel worden een aantal gedrags- en denkpatronen beschreven, waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze mogelijk de kans op aanwezigheid van een eetstoornis vergroten. Daarnaast kunnen ze de kans op een succesvolle behandeling van overgewicht in de diëtistenpraktijk belemmeren. De diëtist kan de volgende zeven factoren als maat voor de ernst van de eetproblematiek opnemen in het intakegesprek. Van verschillende factoren zijn geen concrete afkappunten te benoemen. De enige richtlijn die gegeven kan worden: hoe sterker de factoren aanwezig zijn hoe groter de kans is dat cliënten voldoen aan de DSM-IV-criteria van een eetbuistoornis. 1: Preoccupatie met gewicht en uiterlijk Over het algemeen wordt dik zijn als negatief ervaren. 1 Dit betekent niet dat iedereen met overgewicht of Nederlands Tijdschrift Diëtisten

4 Taak van de diëtist Op dit moment gaan er stemmen op om eetstoornissen alleen te behandelen in gespecialiseerde instellingen met multidisci-plinaire behandelteams. 8,9 Echter, obese patiënten met een eetstoornis zoeken doorgaans geen hulp voor hun eetstoornis, maar voor hun overgewicht. Ze melden zich dus niet bij een gespecialiseerde instelling maar bij de diëtist. Reden te meer om als diëtist alert te zijn op signalen die duiden op een eetstoornis bij mensen met obesitas. Het herkennen van een eetstoornis bij obesen mag zelfs een taak van de diëtist worden genoemd. Kijk voor een lijst van gespecialiseerde klinieken voor de behandeling van patiënten met BED in Nederland op obesitas hier ook mee gepreoccupeerd is of er psychisch onder lijdt. Nauta heeft in Nederlands onderzoek bij 37 obese vrouwen met een eetbuistoornis en 37 vrouwen zonder eetbuistoornis gestructureerde klinische interviews afgenomen. Ze stelt vast dat obesen met én zonder eetbuistoornis zich veel zorgen maken over hun gewicht, hun lichaam en hun eetgedrag. De obesen met een eetbuistoornis maken zich echter significant meer zorgen en koppelen dit bovenmatig aan hun zelfwaardering en een negatief zelfbeeld. Met andere woorden: obesen zonder eetbuistoornis voelen zich ondanks het overgewicht toch gezien als persoon en waardevol voor het werk, gezin, etc. Obesen met een eetbuistoornis koppelen het negatieve lichaamsbeeld wel aan een negatief zelfbeeld. Dit blijkt bijvoorbeeld uit uitspraken (disfunctionele cognities) als: als ik meer dan 100 kg weeg, ben ik niets waard, ik moet eerst afvallen, dan pas kan ik gelukkig zijn. 7 Het vragen naar lichaamsbeleving en zelfwaardering is geen gebruikelijke taak voor de diëtist. Een vragenlijst zoals de lichaamswaarderingslijst kan een hulpmiddel zijn om dit onderwerp aan de orde te stellen in de diëtistenpraktijk. 16 2: Onrealistische verwachting ten aanzien van het streefgewicht Een gewichtsverlies van rond de 10% leidt reeds tot significante en langdurige verbeteringen met betrekking tot de bloedsuikerwaarden, bloeddruk, en cardiovasculaire risicofactoren. 17 Ook in psychologisch opzicht leidt een beperkt gewichtsverlies tot verbeteringen in lichaamsbeeld, zelfvertrouwen en stemming. 18 Het streven bij de meeste obesen is echter zelden 10% en veel vaker 25 tot 40%. Het niet bereiken van dit streefgewicht blijkt weer een risicofactor voor terugval. 19 En iedere terugval versterkt weer het gevoel te falen en geeft een verdere verslechtering van de zelfwaardering. Een beperkt gewichtsverlies van 10% leidt ook in psychologisch opzicht tot verbeteringen Het stellen van onhaalbare doelen wat betreft gewichtsverlies, hangt samen met eerder genoemde overwaardering van het gewicht en uiterlijk; men verwacht erg veel van het gewichtsverlies. Daarnaast kan het ook voorkomen uit onwetendheid en overschatting van de eigen mogelijkheden ( ik moet gewoon wat meer zelfdiscipline hebben, met dit dieet moet het me lukken ). Irreële verwachtingen ten aanzien van afvallen bestaan overigens niet alleen bij patiënten, maar ook bij mensen in hun directe omgeving zoals huisartsen, medisch specialisten en familieleden. Valt u eerst maar eens 40 kilo af, daarna praten we verder over borstverkleining. Zolang de omgeving dezelfde verwachtingen koestert over het te behalen gewicht, worden patiënten tot onrealistische doelstellingen verleid. 8 3: Lijnverleden Een eetbuistoornis komt vaker voor naarmate mensen vaker een afvalpoging hebben gedaan. 7 Guisti en collega s onderzochten 110 vrouwen met obesitas, die behandeld werden voor hun gewicht. Van deze populatie werd 22% gediagnosticeerd met een eetbuistoornis volgens de DSM-lV. De aanwezigheid van het zogenaamde weightcycling-syndrome werd als volgt gedefinieerd: ten minste drie afvalpogingen van meer dan 5 kilo met een tussentijdse gewichtstoename van meer dan 50% van het verloren gewicht. Een lijnverleden, en een instabiel gewicht, gekarakteriseerd door meer dan vijf afvalpogingen bij patiënten met een BMI 35 bleek in dit onderzoek een goede voorspeller van een eetbuistoornis. De aanwezigheid van een eetbuistoornis verdubbelde van 17% (bij de mensen die minder dan vijf afvalpogingen hadden gedaan) tot 40% (bij de mensen die meer dan vijf afvalpogingen hadden gedaan.) Bij de obesen met een BMI onder de 35 nam de aanwezigheid van een eetbuistoornis toe van 8% (bij de mensen die minder dan vijf Nederlands Tijdschrift Diëtisten

5 Wat vinden collega s en wetenschappers van het standpunt van Esther Miltenburg? Twee diëtisten geven in dit kader hun mening. In het volgende nummer reageren een epidemioloog en een psycholoog op dit artikel. Wil je zelf reageren? Ook dat kan. Mail je reactie naar redactie@nvdietist.nl. Esther van de Burgt Esther van de Burgt-Sleutjes maakte vijf jaar geleden, na negen jaar als diëtist in een ziekenhuis gewerkt te hebben, de overstap naar een Thuiszorgorganisatie. Ik herken de in het artikel beschreven risicofactoren nu maar al te goed. In het ziekenhuis zag ik patiënten met overgewicht maar vrij kort klinisch en daarna begeleidde ik hen op de polikliniek. Ik was toen veel meer gericht op de praktische uitvoering van het energiebeperkt dieet: de weegschaal en de praktische kant van het dieet. Natuurlijk wist ik vanuit de theorie wel dat er bij mensen met bijvoorbeeld diabetes veel eetproblematiek voorkomt, maar ik wist toen ten eerste niet hoe ik die eetproblemen moest aankaarten en ten tweede had ik geen ondersteunend materiaal om ze te behandelen. Ik stapte er, achteraf gezien, maar snel overheen. Ik werkte meer aan de oplossing van het acute probleem en aan het werken aan gedragsverandering kwam ik eerlijk gezegd niet zo toe. Toen ik bij de Thuiszorg ging werken leerde ik de Health Counseling methode toepassen en te screenen met behulp van de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag. Als er een hoge score op emotioneel of extern eten uitkomt, bespreek ik met de cliënt de mogelijkheid om deel te nemen aan de groepsbijeenkomsten die mijn collega-diëtisten samen met medewerkers van de GGZ begeleiden. Sommige mensen willen toch een individuele begeleiding, en voor hen is er dan de mogelijkheid om naar een speciaal dieetspreekuur voor eetstoornissen te gaan, dat door andere collega-diëtisten van onze Thuiszorgorganisatie gehouden wordt. Deze collega s hebben ondermeer de scholing Neuro Linguïstisch Programmeren (NLP) gevolgd. Zij behandelen in principe wel zelf, maar zij hebben ook regelmatig contact met diverse psychologen. Ik ben ervan overtuigd dat er voor diëtisten een belangrijke rol is weggelegd in de behandeling bij eetstoornissen, mits zij goed zijn nageschoold en kunnen beschikken over de benodigde instrumenten. Ook de samenwerking met andere deskundigen is onontbeerlijk. Netty van Kaathoven is sinds 1979 werkzaam als diëtist, waarvan de laatste negen jaar in een zelfstandig gevestigde praktijk. Zij is dit jaar afgestudeerd als NLP * -master bij het IEP (Instituut voor Eclectische Psychologie) te Nijmegen. Ik vind de zeven risicofactoren die in het artikel beschreven zijn voor het herkennen van een eetstoornis een heel bruik-baar hulpmiddel voor de dagelijkse diëtistenpraktijk. In principe kunnen al deze risicofactoren onderwerp van gesprek zijn tijdens mijn behandeling en bovendien gedurende meerdere consulten de nodige aandacht vragen. Ik zie bij 40% van mijn cliënten met overgewicht/ obesitas dat minstens vier risicofactoren tegelijkertijd een rol spelen. Zij hebben dus een vorm van een eetstoornis waarvan de ernst varieert. Vooral emotioneel eetgedrag zie ik als een belangrijke veroorzaker van terugval in oude gewoonten. Vaak hebben we dan te maken met belemmerende overtuigingen die hieraan ten grondslag liggen. Dikwijls spelen deze overtuigingen (bijv. ik ben een slappeling, ik ben niets waard, ik ben niet belangrijk ) zich op een onbewust niveau af en heeft de cliënt er weinig controle over. Als diëtist met een NLP-gereedschapskist merk ik dat cliënten meer zicht krijgen op de overtuigingen die leiden tot automatisch (ongewenst) gedrag. Door het gewichtsprobleem ook op dit niveau aan te pakken, constateer ik dat de meeste cliënten van hun emotionele eetgedrag afkomen. Soms is doorverwijzing naar een psycholoog nodig, of heeft een cliënt al psychosociale begeleiding. Ik verwijs door als ik en mijn cliënt het gevoel hebben dat psychosociale problemen de overhand hebben. Hierbij heb ik goede ervaringen met een vrijgevestigd psycholoog in onze woonplaats. Netty van Kaathoven, dietistenpraktijk@chello.nl *NLP= Neuro Linguïstisch Programmeren: een verzameling technieken die iemand bewust maakt van innerlijke processen: hoe je iets beleeft en daar vervolgens op reageert. NLP biedt ook tal van instrumenten om ingesleten patronen te doorbreken. Nederlands Tijdschrift Diëtisten

6 afvalpogingen hadden gedaan) tot 24% (bij de mensen die meer dan vijf afvalpogingen hadden gedaan). 2 4: Aanwezigheid van eetbuien en/of een verstoord eetpatroon Obese personen met een eetbuistoornis bleken na een eetbui significant meer calorieën te consumeren dan obesen zonder eetbuistoornis, ook als de eetbuien zelf buiten beschouwing werden gelaten. Dit werd aangetoond door in een laboratorium deze mensen te vragen om een eetbui na te doen. 20,21 Hsu vond dat vooral de obesen met een eetstoornis significant meer verstoord eetgedrag vertoonden in de vorm van impulsief en ongeremd eetgedrag (disinhibitief) en dat er aanwijzingen waren dat het honger/verzadigingsmechanisme niet goed functioneerde. 23 Deze bevindingen zijn ook terug te zien in de klinische praktijk. Een verstoord eetgedrag kan zich uiten in het overslaan van maaltijden, eenzijdig en ongezond eten, veelvuldige pogingen tot lijnen en/of eetbuien, impulsiviteit en ongeremdheid in het eten. 20 Hoe meer van deze kenmerken aanwezig zijn, hoe groter de kans dat de persoon ook een eetstoornis heeft. 5: Verstoring psychosociaal functioneren Obesitas kan invloed hebben op de normale dagelijkse routine, het beroepsmatig functioneren (werk, studie, school) en relaties met anderen. De verstoring van het psychosociaal functioneren blijkt voor obese patiënten met een eetbuistoornis groter dan voor obese patiënten zonder eetstoornis. 7,23 BED-patiënten hebben drie keer zo vaak een comorbide psychiatrische stoornis, zoals een depressie of een angststoornis, dan obesen zonder eetbuistoornis. 24,25 Een eetbuistoornis gaat gepaard met fysieke en psychische ziekten en met een verminderde kwaliteit van leven en sociaal functioneren. 24 Omgekeerd zou bovenstaande voor de diëtistenpraktijk kunnen betekenen dat, naarmate het psychosociaal functioneren meer verstoord is, de kans op aanwezigheid van een eetstoornis verhoogd is. 6: Emotioneel eetgedrag Emotioneel eten is een reactie op een ingrijpende gebeurtenis of moeilijke levensfase. Een studie van Byrne en collega s beschrijft een kwalitatief onderzoek met diepte-interviews onder 76 personen; 28 vrouwen waren afgevallen in het verleden en hadden dit gewicht kunnen handhaven, 28 vrouwen waren aangekomen na het gewichtsverlies en de overige 20 vrouwen hadden een gezond stabiel lichaamsgewicht zonder lijnverleden. Uit de interviews bleek dat vrouwen die emoties regu- leren met eten een grotere kans hadden om na succesvol afvallen terug te vallen en weer aan te komen. 19 Onderzoek naar de aanleiding van eetbuien bij verschillende eetstoornispatiënten, toont aan dat door 69% van de mensen een depressief gevoel genoemd werd voorafgaand aan de eetbui. 26 Van Strien, Frijters, Bergers en Defares ontwikkelden de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag om het type eetgedrag vast te kunnen stellen. Gebaseerd op drie Mensen met obesitas en een eetstoornis hebben een negatief zelfbeeld dat zich uit in irrationele gedachten theoretisch-psychologische invalshoeken onderscheidt de lijst drie typen eters: lijngerichte, extern gerichte en emotionele eters. 12,27 Met behulp van deze lijst kan de diëtist emotioneel eten vaststellen. Met behulp van een zelftoets kan de patiënt zelf een indruk krijgen van het eten als reactie op emotionele gebeurtenissen. 28 Er is in februari 2005 een nieuwe handleiding en verantwoording van de NVE op de markt gekomen. De items van de nieuwe NVE verschillen niet met de oude NVE, de meerwaarde van de handleiding zit vooral in uitbreiding van het aantal normgroepen. De meeste van deze normgroepen zijn verkregen uit recent onderzoek. BMI 40 + Hoe hoger de BMI, hoe groter de kans op aanwezigheid van een eetstoornis. 2,25 Een aparte categorie binnen de groep obesitaspatiënten die zich melden in een diëtistenpraktijk zijn mensen met morbide obesitas (BMI >40kg/ m 2 ). Uit de literatuurstudie van Nauta bleek dat vooral obesen met een eetstoornis veel meer comorbiditeit hebben dan obesen zonder eetstoornis. 7 Vaak voorkomende problemen zijn psychische aandoeningen, zoals depressieve stoornissen, angst- en paniekstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Depressieve stoornissen komen bij meer dan 50% van de obesen met eetstoornis voor, tegen 14% van de obesen zonder eetstoornis. Angststoornissen komen bij 20-70% van de obesen met een eetstoornis voor. Ook komt bij deze groep patiënten in 36% van de gevallen een persoonlijkheidsstoornis voor. 7 In de groep met moribide obesitas zal daarom een groot deel van de patiënten aan bijkomende psychiatrische morbiditeit leiden. En hoe hoger de BMI, hoe groter ook de kans op de aanwezigheid van een eetstoornis. Nederlands Tijdschrift Diëtisten

7 Conclusie Breng een eventuele eetstoornis in kaart vóór de behandeling Hoewel gegevens over het aantal obesen met een eetstoornis in Nederland ontbreken, is het van belang dat diëtisten bij de behandeling van patiënten met obesitas andere determinanten dan alleen leefstijlfactoren in overweging nemen. In de praktijk blijkt een succesvolle behandeling immers zo klein, dat benadering vanuit een ander perspectief meer dan welkom is. Een algemeen geaccepteerd diagnostisch instrument is een voorwaarde om een eetstoornis vast te stellen. Hier dient meer onderzoek naar gedaan te worden. De vele varianten en tussenvormen en het ontbreken van goede gevalideerde meetmethoden voor het vaststellen van (determinanten van) een eetstoornis bij een cliënt met obesitas maakt het voor een diëtist zeker niet eenvoudig de juiste diagnose te stellen. Zo zou onderzoek naar het werken met de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag in de diëtistenpraktijk zeer zinvol zijn. Ondanks deze kanttekeningen pleiten wij ervoor om een eventuele eetstoornis in kaart te brengen vóór de start van de behandeling van mensen met obesitas. Bovengenoemde determinanten kunnen hierbij behulpzaam zijn. D RS. ESTHER MILTENBURG diëtist en psycholoog; Praktijk voor eet- en gewichtsproblematiek, Apeldoorn, Lid van het landelijk netwerk VIE (VoedingsInterventie Eetstoornissen), esther.miltenburg@zonnet.nl. D R. HELLEN HORNSVELD GZ-psycholoog, afdeling Psychiatrie, Mesos Medisch Centrum Utrecht, Behandelcoördinator Overeetstoornissen, hhornsveld@mesos.nl. D RS. TINY GEERETS diëtist en psycholoog; VoedingsAdviesGroep Utrecht, Lid van het landelijk netwerk VIE, tiny.geerets@worldmail.nl. Literatuur 1. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/ Giusti V, Heraief E, Gaillard RC, Burckhardt P. Predictive factors of binge eating disorder in women searching to lose weight. Eat Weight Disord 2004; (9) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association; Hoek HW, van Hoeken D. Review of the prevalence and incidence of eating disorders. Int J Eat Disord 2003; 34(4): Hoek HW, van Hoeken D. Epidemiologie. In: Vandereycken W, Noorderbos G, (red.). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij; p Striegel-Moore RH, Franko DL. Epidemiology of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2003; 34 Suppl: S19-S Nauta H, Nothing to lose? Cognitive and behavioral therapy for obesity and binge eating disorder (proefschrift). Unigraphic: Maastricht; Daansen PJ. Cognitieve gedragstherapie voor gewichtsreductie bij primaire obesitas. Huisarts en Wetenschap 2003; 46 (5): Stuurgroep Eetstoornissen Nederland. Eindrapport Stuurgroep Nederland. Rapport aangeboden aan de Minister van VWS. Leidschendam: SEN, Devlin MJ, Goldfein JA, Dobrow I. What is this thing called BED? Current status of binge eating disorder nosology. Int J Eat Disord 2003; 34 Suppl: S2-S Trier J van, Hornsveld H. Diagnostiek van eetstoornissen. Lezing, RondeTafelconferentie voor Obesitas. Utrecht: Mesos Bosch J, Daansen P, Braet C (red). Wetenschappelijke inzichten. In: Cognitieve gedragstherapie bij obesitas: Houten; Bohn Stafleu Van Loghum; p Vandereycken W. Kenmerken. In: Vandereycken W, Noorderbos G, (red.). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij; p Fairburn C.G; Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Beh Res Ther 2003; 41: Meerum Terwogt-Reijders C, Koster-Kaptein L. (red.) Hoe houdt een eetstoornis zichzelf in stand? In: Werkboek anorexia en boulimia nervosa. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p Rekkers M, en Schoemaker E (red). Gewichtige lichamen. In: Lichaamsbeleving en eetstoornissen: Leuven; Acco; p Brownell, K.D., & Wadden, TA (1991) The heterogenety of obesity: Fitting treatments to individuals. Behavior Therapy, 22, Wadden, TA & Stunkard, AJ. (1985), Social and psychological consequences of obesity. Annals od internal Medicine, 103, Byrne S, Cooper Z, Fairburn C. Weight maintenance and relapse in obesity: a qualitative study. Int J Obesity 2003 (27): Guss JL, Kissileff HR, Devlin MJ, Zimmerli E, Walsh BT. Binge size increases with body mass index in women with binge-eating disorder. Obes Res 2002 Oct 10(10): Walsh T, Boudreau G. Laboratory Studies of Binge Eating Disorder. Int J Eat Disord 2003; 34 Suppl: S30-S Wonderlich SA, Zwaan de M, Mitchell JE, Peterson C, Crow S. Psychological and dietary treatments of binge eating disorder:conceptual implicatons. Int J Eat Disord 2003; 34 Suppl: S Hsu LK, Mulliken B, McDonagh B, Krupa Das S, Rand W, Fairburn CG, Rolls B, McCrory MA, Saltzman E, Shikora S, Dwyer J, Roberts S. Binge Eating Disorder in extreme obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 (10): Wilfley DE, Wilson GT, Agras WS. The clinical significance of binge eating disorder. Int J Eat Disord 2003; 34: Suppl: S Spitzer RL, Yanovski SZ, Wadden T. Binge Eating Disorder. Its further validation in a multisite study. Int J Eat Disord; 1993: 13: Kjelsas E, Borsting I, Buch Gudde C. Antecedents and consequences of binge eating episodes in women with an eating disorder. Eat Weight Disord 2004 (9); Van Strien T, Frijters JER, Bergers GPA, Defares, PB. Nederlandse Vragenlijst voor eetgedrag. Handleiding. Lisse:Swets & Zeitlinger, Van Strien T. De afslankmythe. Waarom afvallen vaak niet lukt. Bijlage B: zelftoets voor eetgedrag. 2004, Scriptum. p.122. Nederlands Tijdschrift Diëtisten