Algemene meetinstrumenten in de psychiatrische praktijk j. m. h a v e n a a r, j. v a n o s, d. w i e r s m a samenvatting Het gebruik van meetinstrumenten om verschillende aspecten van de toestand van de patiënt vast te leggen, neemt sterk toe. De keuze van de instrumenten hangt onder meer af van het doel waarvoor men deze wil gebruiken en de beschikbare tijdsinvestering. Meestal kiest men voor korte, samengestelde schalen, die zowel voor de behandeling van de individuele patiënt als op geaggregeerd niveau informatief zijn. Aanbevolen wordt instrumenten te kiezen die goed inpasbaar zijn in het dagelijkse hulpverleningsproces. [tijdschrift voor psychiatrie 46(2004)10, 647-651] trefwoorden algemene psychiatrie, behandelresultaat, diagnose, meetinstrument In de psychiatrische praktijk kan men om verschillende redenen gebruikmaken van vragenlijsten of meetschalen, bijvoorbeeld om de herkenning van bepaalde problemen te vergroten (screening), als hulpmiddel bij of standaardisering van de diagnostiek, als probleeminventarisatie, om prognostische kenmerken vast te stellen, of ter evaluatie van de behandeling. Op groepsniveau kan men meetinstrumenten gebruiken ter verbetering van de planning, of ter verantwoording van de effectiviteit en de doelmatigheid van de zorg. Een meetinstrument kan alleen iets bijdragen aan een van de genoemde doelen als het goede meeteigenschappen heeft binnen de setting waarin men het wil toepassen. De belangrijkste parameters voor diagnostische gebruik zijn: de sensitiviteit (het percentage patiënten met het te meten kenmerk dat een positieve testuitslag heeft), de specificiteit (het percentage patiënten zonder dat kenmerk met een negatieve testuitslag), de positief voorspellende waarde (het percentage waarin een positieve testuitslag de aanwezigheid van het kenmerk voorspelt) en de negatief voorspellende waarde (het percentage waarin een negatieve uitslag de aanwezigheid van het kenmerk uitsluit). De later in deze bijdrage besproken General Health Questionnaire (ghq) bijvoorbeeld, heeft een goede sensitiviteit in de algemene bevolking en de huisartsenpraktijk, waardoor deze geschikt is als screeningsinstrument. De positief voorspellende waarde is echter gering, waardoor het als diagnostisch hulpmiddel ongeschikt is. De meeteigenschappen van een instrument kunnen bij het gebruik in andere bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld bejaarden of allochtonen) heel anders uitvallen. Bij chronische psychiatrische patiënten is de sensitiviteit van de ghq bijvoorbeeld veel lager, waardoor het instrument veel fout -negatieve bevindingen oplevert. Voor gebruik ter evaluatie van een behandeling zijn de test-hertestbetrouwbaarheid en de gevoeligheid van een instrument voor verandering, bijvoorbeeld na een interventie, van belang. Een doorslaggevende factor bij de keuze van een instrument is vaak de gevraagde tijdsinvestering. Gestructureerde interviews leveren doorgaans betrouwbare en gedetailleerde informatie op, maar zijn tijdrovend. Om die reden kiest men in de praktijk veelal kortere vragenlijsten of zelfinvullijsten. Ook de mate waarin voor het gebruik van het instrument training vereist is, is een punt van overweging. In principe kan men twee soorten meetinstrumenten onderscheiden, namelijk instrumenten die een algemene index opleveren, bijvoor- tijdschrift voor psychiatrie 46 (2004) 10 647
a l g e m e n e m e e t i n s t r u m e n t e n i n d e p s y c h i a t r i s c h e p r a k t i j k beeld van de ernst van de ziekte, en instrumenten die een profiel opleveren van de aard van de problematiek. Sommige instrumenten leveren zowel een index als een profiel op. Wanneer men informatie wil verzamelen ten behoeve van de individuele patiënt zal men meestal behoefte hebben aan instrumenten die specifieke informatie opleveren. Vaak zal men dus voor een op een specifieke stoornis gericht instrument kiezen of voor een profielinstrument. Op geaggregeerd niveau heeft men juist vaak meer aan algemene gegevens. Tot slot kan men instrumenten onderscheiden naar het domein dat zij bestrijken. In de volgende paragrafen worden per domein een of meer in Nederland bruikbaar bevonden instrumenten besproken. algemene psychiatrische symptoomschalen Elders in dit themanummer worden een aantal vragenlijsten en symptoomschalen beschreven die eveneens een algemeen karakter hebben en die hier buiten beschouwing worden gelaten, namelijk de Brief Psychiatric Rating Scale (bprs; Knegtering & Bruggeman 2004) en de Symptom Checklist- 90 (scl-90; Beekman & De Beurs 2004). De General Health Questionnaire (ghq) is een handzame zelfbeoordelingsvragenlijst met een goede sensitiviteit en een wat mindere specificiteit bij gebruik in de eerste lijn en in de algemene bevolking (Koeter & Ormel 1991). Van de ghq bestaan verschillende versies. De kortste, de ghq-12, heeft 12 items; de langste 60 (ghq-60). Er is ook een versie met 28 items (ghq-28) die 4 subschalen kent: somatisatie, angst/slapeloosheid, sociale disfunctie en depressie. Afhankelijk van de versie duurt invullen 3 tot 15 minuten. Het instrument is gevoelig voor veranderingen in de gezondheidstoestand en kan dus ook als een effectmaat worden gebruikt. Door de betrekkelijk lage positief voorspellende waarde van het instrument in de eerstelijnspraktijk heeft het gebruik van dit instrument hier geen algemene ingang gevonden als diagnostisch hulpmiddel. Men kan de 28-itemversie van het instrument in de praktijk wel gebruiken om en indruk te krijgen van de 4 symptoomclusters en het verloop daarvan tijdens de behandeling. algemene geestelijke gezondheidsstatus, functioneren en handicap De Clinical Global Impression Scale (cgi) is een eenvoudig door de behandelend psychiater te scoren ernstmetingsinstrument van de stoornis en de veranderingen daarin over de tijd, bijvoorbeeld voor het meten van het effect van behandeling. Er zijn 3 subschalen: ernst van de stoornis, globale verandering en effectiviteit van de behandeling. Deze worden elk op één 7-puntsschaal beoordeeld. Subschaal 2, globale verandering, kan ook door de patiënt gescoord worden. Subschaal 3, waarbij ook rekening wordt gehouden met eventuele bijwerkingen, wordt nog maar zelden gebruikt. Invullen van de schaal kost de arts 1 à 2 minuten. De schaal wordt veelvuldig toegepast bij geneesmiddelenonderzoek. De interbeoordelaarsovereenstemming is goed, maar de test-hertestbetrouwbaarheid, die van groot belang is om veranderingen in de toestand van de patiënt te meten, is matig. De Global Assessment of Functioning (gaf) schaal is het meest gebruikte instrument voor de ernstmeting van een psychiatrische aandoening (Endicott e.a. 1976), zeker niet in de laatste plaats omdat deze kan worden ingevuld op de vijfde as van de dsm-iv. Het is een door de clinicus in te vullen schaal die loopt van 0 tot 100. De gaf-schaal kan desgewenst worden uitgesplitst in een gedeelte voor sociale belemmering (gaf-s) en een gedeelte voor psychopathologische belemmeringen (gaf-p) volgens de World Health Organization (Van Os e.a. 2001). De Health of the Nation Outcome Scale (honos) is in opdracht van de Engelse regering ontwikkeld voor routinematig gebruik in de dagelijkse praktijk (Wing e.a. 1998). De honos inventariseert 12 deelgebieden: hyperactiviteit, agressief of destructief gedrag; zelfverwonding; alcohol- of drugsgebruik; lichamelijke gezondheidsproblemen; psy- 648 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 6 ( 2 0 0 4 ) 1 0
j. m. h a v e n a a r / j. v a n o s / d. w i e r s m a chotische verschijnselen; problemen bij algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl); problemen met woon- en leefomstandigheden; problemen met arbeid en dagbesteding; problemen met sociale contacten; cognitieve problemen; problemen met depressieve stemming; overige psychische problemen of gedragsproblemen. De honos is in het Nederlands vertaald en wordt in ons land op enkele plaatsen routinematig gebruikt. Het instrument is praktisch in het gebruik en het invullen door psychiaters of verpleegkundigen kost ongeveer 15 minuten. Omdat de honos gevoelig is voor verandering, kan hij ook als uitkomsteffectmaat worden gebruikt (Mulder e.a. 2000). zorgbehoefte De Camberwell Assessment of Need (can) beslaat 22 gebieden van zorgbehoeften en kan in principe door iedere hulpverlener worden afgenomen. De belangrijkste dimensies van zorgbehoeften in de can zijn: basaal (bijvoorbeeld voeding, wonen); gezondheid (bijvoorbeeld lichamelijke gezondheid, alcohol en drugs, eigen veiligheid en die van anderen, neurotische en psychotische symptomen); sociaal (bijvoorbeeld gezelschap, intieme relaties, seksualiteit); dagelijks functioneren (bijvoorbeeld huishoudelijke vaardigheden, zelfverzorging, zorg voor de kinderen, basale opleiding en budgetteren); en ontvangen van diensten (bijvoorbeeld informatie over behandeling, uitkering). In ons land wordt voor de dagelijkse praktijk veel gebruikgemaakt van de verkorte versie van dit instrument, die ook wel bekend staat onder de naam cansas (Camberwell Assessment of Need, Short Appraisal). Deze versie scoort voor elk domein óf er een zorgbehoefte bestaat en, zo ja, of de zorg die daar tegenover staat afdoende is ( beantwoorde dan wel onbeantwoorde zorgbehoefte, ofwel met need of unmet need ). Er kunnen zowel tussen personen als tussen meetmomenten vergelijkingen worden gemaakt. Enige training voor deze versie van de can is noodzakelijk. In principe kan de can worden afgenomen bij de hulpverlener, bij de patiënt of bij beiden. Omdat de cliëntversie van de can tot matige betrouwbaarheid leidt, wordt in ons land meestal gebruikgemaakt van de score door de hulpverlener zelf (Van Os e.a. 2001; Wiersma 2002). Van de zelfinvulversie zijn op dit moment de valideringsgegevens nog niet beschikbaar. kwaliteit van leven De meeste bij wetenschappelijk onderzoek gebruikte schalen voor het meten van kwaliteit van leven zijn voor de dagelijkse praktijk te tijdrovend. In Maastricht ontwikkelden Van Os e.a. vijf 7-punts-Likert-schalen voor tevredenheid met als basis de zin: Kunt u mij vertellen hoe tevreden u bent met uw...? De schalen beslaan de volgende 5 domeinen: het leven in het algemeen; de woonsituatie; de sociale relaties; de lichamelijke gezondheid; en de psychische gezondheid. De correlatie van de totaalscore met die van de totaalscore van de in onderzoek veel gebruikte Lancashire Quality of Life Scale is 0,85 (p < 0,001: Van Os e.a. 2001). Een alternatief is de who Quality of Life scale whoqol,een door de wereldgezondheidsorganisatie ontwikkelde kwaliteit-van-leven-schaal, die in verkorte versie 26 vragen omvat die schriftelijk door de patiënt worden beantwoord. De schaal bestaat uit 4 domeinen (fysieke gezondheid, psychisch functioneren, sociale relaties en omgevingsmogelijkheden). Naast deze 4 dimensiescores is ook een totaalscore te berekenen. Het instrument is gevoelig voor verandering over de tijd en voor behandelingsinvloeden (Van de Willege e.a. in druk). tevredenheid over de behandeling In ons land is de meest frequent toegepaste schaal de ggz-thermometer. Dit is een korte (10 minuten) zelfinvullijst die door het Trimbos-instituut is ontwikkeld om instellingen met elkaar te kunnen vergelijken (Kertzman e.a. 2003). Er is een versie voor de jeugdzorg en een versie voor de volwassenenzorg. De lijst heeft een goede interne consistentie en een repliceerbare factorstructuur tijdschrift voor psychiatrie 46 (2004) 10 649
a l g e m e n e m e e t i n s t r u m e n t e n i n d e p s y c h i a t r i s c h e p r a k t i j k en is tot op heden vooral gebruikt ter vergelijking van instellingen en afdelingen. Of hij bruikbaar is voor de klinische praktijk is niet bekend. Van Os e.a. (2001) ontwikkelden een unidimensionele 7- punts-likert-schaal voor meting van tevredenheid die patiënten zelf in kunnen vullen ( Kunt u mij vertellen hoe tevreden u bent met de professionele hulp die u krijgt...? ). Dit ene item correleerde 0,71 (p < 0,001) met de in Engeland gebruikte UK 700 Service Use Questionnaire. aanbevelingen voor de praktijk Het gebruik van meetinstrumenten en in het bijzonder van algemene meetinstrumenten die een globale indruk geven van de klinische toestand van de patiënt, is sterk in opmars. De trend is om korte, samengestelde schalen te gebruiken die een breed aantal domeinen omvatten, die zowel voor de behandeling van de individuele patiënt als op geaggregeerd niveau informatief zijn. Op verschillende plaatsen in het land wordt ervaring opgedaan met het routinematig gebruik van een beperkt aantal meetinstrumenten, bijvoorbeeld bij patiënten met een psychotische stoornis de Brief Psychiatric Rating Scale (bprs), Global Assessment of Functioning-S (gaf-s) en gaf-p, Camberwell Assessment of Need (can), de boven beschreven 5 items voor de Kwaliteit van leven en tevredenheid uit Maastricht en bij alle patiënten in de regio Groningen de gaf, Health of the Nation Outcome Scale (honos) en de Symptom Checklist-90 (scl-90). Helaas is op dit moment de ervaring met het routinematig toepassen van dit soort algemene lijsten zowel in binnen- als in buitenland nog te gering om vast te kunnen stellen of het gebruik vruchten zal afwerpen zowel voor de patiënt als voor de organisatie van de zorg. De belangrijkste aanbeveling die op dit moment te geven is voor het gebruik van algemene meetinstrumenten in de algemene psychiatrische praktijk, is om korte instrumenten te kiezen die goed aansluiten bij het hulpverleningsproces. literatuur Beekman, A.T.F., & de Beurs, E. (2004). Meetinstrumenten bij aanmelding in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 653-658. Endicott, J., Spitzer, R.L., Fleiss, J.L., e.a. (1976). The global assessment scale. A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry, 33, 766-771. Mulder, C.J., Sytema, S., & Wierdsma, A.I. (2000). Statusmeting en instrumentgestuurde planning in de ggz. Een zoektocht naar de heilige graal. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 55:790 799. Os, J. van, Delespaul, P., Radstake, S., e.a. (2001). Kernparameters ter evaluatie van een zorgprogramma voor psychotische patiënten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid: 56, 952-966. Kertzman, T., Kok, I., & van Wijngaarden B. (2003). De ggz Thermometer nader onderzocht. De evaluatie van een vragenlijst voor cliëntwaardering in de volwassenenzorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Knegtering, H., & Bruggeman, R. (2004). Meetinstrumenten bij psychotische stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 675-679. Koeter, M.W.J. & Ormel J. (1991). De General Health Questionnaire, Nederlandse bewerking. Lisse: Swets Test Publishers. Wiersma, D. (2002). Zorgbehoeften bij chronisch-psychiatrische aandoeningen in de huisartspraktijk. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146, 701-703., 146 (15) 701-703 Willige, G. van de, Wiersma D., Nienhuis F.J., e.a. (in druk), Changes in quality of life in chronic psychiatric patients: a comparison between EuroQol (EQ5) and whoqol. Quality of life research. Wing, J.K., Beevor, A.S., Curtis, R.H., e.a. (1998). Health of the Nation Outcome Scales (honos). Research and development. British Journal of Psychiatry, 172, 11-18. auteurs j.m. havenaar was ten tijde van het schrijven van dit artikel als psychiater en A-opleider verbonden aan Altrecht ggz te Utrecht en is nu circuitmanager zorg volwassenen bij GGZ Buitenamstel te Amsterdam. j. van os is als hoogleraar psychiatrie verbonden aan de Universiteit van Maastricht. d. wiersma is socioloog en als hoogleraar psychiatrische epidemiologie verbonden de Universiteit Groningen en is directeur van het Rob Giel Onderzoekscentrum. Correspondentieadres: J.M. Havenaar, GGZ Buitenamstel, Locatie Oldenaller, Oldenaller 1, 1081 HJ Amsterdam. 650 t i j d s c h r i f t v o o r p s y c h i a t r i e 4 6 ( 2 0 0 4 ) 1 0
j. m. h a v e n a a r / j. v a n o s / d. w i e r s m a Geen strijdige belangen meegedeeld. Het artikel werd voor publicatie geaccepteerd op 17-3-2004. summary Instruments for general measuring in psychiatric practice Havenaar, J. van Os, D. Wiersma There is a marked increase in the use of measuring instruments for the assessment of various aspects of a patient s condition. The choice of instruments will depend partly on the purpose for which the instrument is to be used and on the time available. Generally one opts for short compact scales which provide useful information about appropriate treatment for the individual patient and give guidance about treatment in general. It is advisable to select instruments that can be integrated easily into the daily routine at a psychiatric clinic. [tijdschrift voor psychiatrie 46(2004)10, 647-651] key words assessment, diagnosis, general psychiatry, outcome zie voor de aanbevolen meetinstrumenten www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl tijdschrift voor psychiatrie 46 (2004) 10 651
Adv_psychiater.qxd 22-09-2004 17:17 Pagina 1