Handelen na handletsel

Handelen na handletsel De DVD als voorlichtingsmiddel bij flexorpeesletsel Carry Rademaker Wilma van Tol April 2006 In opdracht van: Handenteam Revalidatie Friesland Opleiding ergotherapie / Hogeschool van Amsterdam

Handelen na handletsel De DVD als voorlichtingsmiddel bij flexorpeesletsel Auteurs Carry Rademaker Wilma van Tol Procesbegeleiding Marjan Stomph April 2006 Inhoudelijke begeleiding Sjoukje Oldersma (fysiotherapeute) Helena Pen-Drost (ergotherapeute) In opdracht van Handenteam Revalidatie Friesland Opleiding ergotherapie / Hogeschool van Amsterdam Trefwoorden: Voorlichting; Voorlichtingsmiddelen; DVD; Handletsel. Flexorpeesletsel 2006 Hogeschool van Amsterdam

Voorwoord Dit verslag is geschreven in het kader van de opleiding ergotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Graag willen wij iedereen bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan het tot stand komen van deze afstudeeropdracht, die is uitgevoerd bij Revalidatie Friesland. Helena Pen-Drost en Sjoukje Oldersma waren onze contactpersonen vanuit Revalidatie Friesland. Wij danken hen voor de geboden inhoudelijke ondersteuning. Verder gaat onze dank uit naar Gosse Nieuwland voor de opnamen en Oege Kooyker voor het drukwerk van de DVD-omslag. Ook de therapeuten van het handenteam Revalidatie Friesland en de revalidanten bedanken we voor hun medewerking tijdens interviews en opnamen. Vanuit de Hogeschool van Amsterdam zijn wij Marjan Stomph, onze docent begeleider zeer dankbaar voor haar wijze raad, steun en inzet. Wij hebben de samenwerking met haar als erg prettig ervaren. Jeroen Wolf bedanken we omdat hij ons uit de brand geholpen heeft bij de montage van de DVD. Speciale dank gaat uit naar het thuisfront voor zoveel geduld en ondersteuning. Carry Rademaker Wilma van Tol

Inhoudsopgave Voorwoord... 5 Inleiding... 9 1. Probleemdefinitie... 11 1.1 Aanleiding... 11 1.2 Huidige situatie... 13 1.3 Gewenste situatie... 18 1.4 Programma van Eisen... 19 2. Flexorpeesletsel... 23 2.1 Algemeen... 23 2.2 Werkwijze Revalidatie Friesland... 27 3. Voorlichting... 31 3.2 Voorlichting... 31 3.2 Voorlichtingsmiddelen... 35 3.3 DVD als middel... 41 4. Ontwerp DVD flexorpeesletsel... 47 4.1 Didactische Analyse... 47 4.2 Ontwerp... 50 4.3 Realisatie... 59 4.4 Test, implementatie en beheer... 63 4.5 Aanbevelingen voor evaluatie... 65 5. Conclusies en aanbevelingen... 67 5.1 Conclusies... 67 5.2 Aanbevelingen... 69 Samenvatting... 71 Nawoord... 73 Bronvermelding... 75 Bijlagen... 77 Bijlage 1 Interviewvragen therapeuten... 78 Bijlage 2 Interviewvragen revalidanten... 79 Bijlage 3 Menustructuur... 80 Bijlage 4 Opnameschema DVD Flexorpeesletsel... 81 Bijlage 5 Draaiboek Flexorpeesletsel... 83

Inleiding Het handenteam van Revalidatie Friesland heeft behoefte aan uitbreiding van de huidige voorlichting aan revalidanten met handletsel. Het betreft met name het instrueren van de oefeningen aan revalidanten. Om het belang van het uitvoeren van deze oefeningen te benadrukken, krijgt het informeren over de werking van de hand ook de aandacht. Voor ondersteuning van de bestaande mondelinge en schriftelijke instructie is gekozen voor een DVD. Dit is een modern medium met als voordeel dat beeld en geluid gecombineerd kunnen worden. Daarnaast is het voor de revalidant mogelijk de informatie en/of instructie op ieder gewenst moment thuis te herhalen. Vraagstelling Maak een DVD voor revalidanten met flexorpeesletsel met informatie en instructie rondom dit letstel ter ondersteuning van de huidige voorlichting van het handenteam Revalidatie Friesland. Handenteam Revalidatie Friesland Revalidatie Friesland heeft in het Medisch Centrum Leeuwarden een afdeling voor poliklinische behandeling. Deze afdeling is onder andere gespecialiseerd in de behandeling van handletsel. Een team van deskundigen biedt een behandeling aan met behulp van een speciaal programma. Dit team bestaat uit een revalidatie arts, een plastisch chirurg, ergotherapeuten en fysiotherapeuten. Indien gewenst kan een maatschappelijk werker of psycholoog ingeschakeld worden. Doel van de revalidatiebehandeling na handletsel is dat, naast het herstel van de lichamelijke stoornissen, de dagelijkse werkzaamheden weer zo goed mogelijk door de revalidant uitgevoerd kunnen worden. Het project Ergotherapeuten en fysiotherapeuten van het handenteam Revalidatie Friesland hebben in samenwerking met de opleiding ergotherapie van de Hogeschool van Amsterdam het initiatief genomen aandacht te besteden aan eerdergenoemde vraagstelling. Rekening houdende met de duur van het project (tien weken) is ervoor gekozen de doelgroep te beperken tot revalidanten met flexorpeesletsel. Een deel van de informatie en instructie is echter zo algemeen dat deze gebruikt kan worden voor revalidanten met andere handletsels. Het ontwerp, de realisatie en het gebruik van de DVD voor revalidanten met flexorpeesletsel vormen een pilot. Evaluatie door het handenteam en revalidanten zal uit moeten wijzen of verdere implementatie mogelijk en wenselijk is. Dit verslag bevat aanbevelingen voor een evaluatieopzet. Uitvoering van de evaluatie valt onder verantwoordelijkheid van de opdrachtgever. Naast aanbevelingen voor evaluatie bevat dit document aanbevelingen voor voorlichting binnen het handenteam naast de DVD. De gemaakte keuzes en gedachtegangen zijn beschreven en onderbouwd met literatuur. Handelen na handletsel 9 April 2006 Inleiding

Dit product In dit document is de voorbereiding, het ontwerp en de realisatie van de DVD beschreven. Hoofdstuk 1 bevat de aanleiding van dit project. Daarnaast beschrijft dit hoofdstuk de resultaten van een oriëntatie op de huidige en gewenste situatie. Hiervoor is het aanwezige voorlichtingsmateriaal binnen het handenteam geanalyseerd. Daarnaast zijn zowel revalidanten als therapeuten geïnterviewd. Op basis van de resultaten is een programma van eisen opgesteld. Hoofdstuk 2 gaat in op voorlichting bij flexorpeesletsel. In het kort wordt ingegaan op dit letsel en de behandeling hiervan. In hoofdstuk 3 over voorlichting staat een model beschreven, waarmee binnen Revalidatie Friesland gewerkt wordt. Er is een aparte paragraaf over verschillende voorlichtingmaterialen, waarbij voornamelijk op de DVD als voorlichtingsmateriaal wordt ingegaan. Hoofdstuk 4 beschrijft het ontwerp en de realisatie van de DVD. Om de inhoud van de DVD te bepalen is voor de uitwerking van de oefeningen gebruik gemaakt van taakanalyses. Door de taken te analyseren is het doel en de activiteit van iedere oefening duidelijk. De taakanalyses en (een deel van) het draaiboek staan in dit hoofdstuk. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan implementatie en (aanbevelingen voor) evaluatie. Tot slot staan in het laatste hoofdstuk de aanbevelingen voor voorlichting binnen het handenteam vermeld. De aanbevelingen hebben betrekking op aanpassing of vernieuwing van de bestaande voorlichtingsmiddelen, die kunnen leiden tot verbetering van de voorlichting binnen het handenteam Revalidatie Friesland. Leeswijzer In de tekst staan regelmatig alinea s cursief weergegeven. Deze stukken beschrijven de situatie voor het handenteam van Revalidatie Friesland. Handelen na handletsel 10 April 2006 Inleiding

1. Probleemdefinitie 1.1 Aanleiding Binnen het handenteam van Revalidatie Friesland is bij de fysiotherapeuten en ergotherapeuten de wens ontstaan om de voorlichting voor revalidanten met handletsel te verbeteren. Het herhalen van de mondelinge informatie aan de revalidanten vergt verhoudingsgewijze veel tijd, wat ten koste gaat van de behandeltijd. Dit beinvloedt de kwaliteit en het resultaat van de behandeling. Daarnaast wordt het vele herhalen door de therapeuten als vervelend ervaren, zij horen zichzelf vele malen hetzelfde verhaal vertellen. Het schriftelijk materiaal met oefeningen voor thuis biedt onvoldoende ondersteuning. Het is verouderd en revalidanten hebben moeite de illustraties en teksten te vertalen naar een handeling. Wel wordt het belang van een goede voorlichting benadrukt omdat revalidanten direct na het maken van de spalk moeten starten met het uitvoeren van de oefeningen en wel op de juiste manier en met de juiste frequentie. Naast het verbeteren van de voorlichting is het wenselijke het behandelprotocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie te actualiseren. Dit protocol is gebaseerd op theorieën van Kleinert en Duran en bevat richtlijnen voor de behandeling van flexorpeesletsel. Het protocol is enigszins verouderd en sluit niet volledig meer aan bij de werkwijze in praktijk (zie 2.2 Werkwijze Revalidatie Friesland). Voor het actualiseren van het protocol en het verbeteren van de voorlichting zou een werkgroep samengesteld worden van medewerkers van het handenteam. Onderdeel hiervan zou een onderzoek naar de DVD als voorlichtingsmiddel binnen het handenteam zijn. De werkgroep is echter niet gestart omdat de prioriteiten voor het handenteam ergens anders lagen. In plaats van de interne werkgroep is een verzoek bij de Hogeschool van Amsterdam neergelegd om als afstudeerproject een DVD te ontwerpen en een inventarisatie te doen naar de mogelijkheden en beperkingen van de DVD als voorlichtingsmiddel. Het actualiseren van het protocol en het vernieuwen van het schriftelijke materiaal valt buiten dit project. Vraagstelling Voor het afstudeerproject is de volgende vraagstelling geformuleerd: Maak een DVD voor revalidanten met flexorpeesletsel met informatie en instructie rondom dit letstel ter ondersteuning van de huidige voorlichting van het handenteam Revalidatie Friesland. Handelen na handletsel 11 April 2006 1. Probleemdefinitie

Doelgroep De vraagsteling beperkt zich tot revalidanten met flexorpeesleetsel. Deze doelgroep varieert sterk in leeftijd (15 tot 65) en opleidingsniveau. Doel De DVD geeft de revalidant kennis over:? De anatomie van de hand. Dit gespecificeerd naar flexorpeesletsel;? De juiste wijze en frequentie van het uitvoeren van de oefeningen;? Het belang van de oefeningen; De DVD geeft de revalidant de mogelijkheid tot:? Herhaling van de informatie en instructies op het voor de revalidant gewenste moment. Handelen na handletsel 12 April 2006 1. Probleemdefinitie

1.2 Huidige situatie Het handenteam binnen de revalidatie Friesland bestaat uit een revalidatiearts, plastisch chirurg, fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Ook kan eventueel een maatschappelijk werker of een psycholoog ingeschakeld worden. De revalidant wordt door de huisarts of een specialist verwezen naar het handenteam. Werkwijze De behandeling van handletsel is poliklinisch. Er is een inloopuur. Het inloopuur maakt het mogelijk dat revalidanten snel in kunnen stromen voor behandeling en dat de behandelfrequentie eenvoudig aangepast kan worden. De behandelfrequentie varieert van één tot vijf keer per week. De behandeling vindt plaats door wisselende therapeuten. In specifieke gevallen wordt een revalidant met handletsel ingepland bij een vaste therapeut (via de structurele planning). Dit geldt bijvoorbeeld voor revalidanten met een psychisch probleem, die behoefte hebben aan een vaste therapeut. Naast het inloopuur bezoekt de revalidant eens in de zes weken het handenspreekuur. Tijdens dit spreekuur vinden de controles plaats door de plastisch chirurg, de revalidatiearts en een therapeut. Zij bespreken met de revalidant de voortgang van de behandeling, eventuele wijzigingen in frequentie of beëindiging van de behandeling. Bij de behandeling wordt gebruik gemaakt van een protocol. In het protocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie staan richtlijnen voor de behandeling, maar niet of nauwelijks richtlijnen voor voorlichting. De behandeling volgens het protocol wordt uitgebreider beschreven in 2.2 Werkwijze Revalidatie Friesland. Acties Om de huidige situatie in kaart te brengen zijn de volgende acties ondernomen: 1. Analyseren documenten De volgende documentatie is bestudeerd: algemene informatiefolder over Revalidatie Friesland; algemene informatiefolder handenteam Revalidatie Friesland; Cursus Handrevalidatie (Nederlands Paramedisch Instituut, 2000), het (behandel)protocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie, en de huisoefenschema s. 2. Raadplegen deskundigen handletsel Er zijn een aantal oriënterende gesprekken gevoerd over voorlichting bij handletsel met de contactpersonen H. Pen en S. Oldersma. Daarnaast zijn er enkele behandelingen bijgewoond van revalidanten met voornamelijk flexorpeesletsel. Om de kennis van handletsels te vergroten is er een korte anatomieles gegeven aan de studenten zoals die ook aan de revalidant gegeven wordt. 3. Interviewen revalidanten In de oriëntatiefase zijn drie revalidanten geïnterviewd (zie bijlage 1 Interviewvragen revalidanten). Hiervoor is gebruik gemaakt van een half gestandaardiseerd interview. Handelen na handletsel 13 April 2006 1. Probleemdefinitie

Bij deze vorm van interview heeft de interviewer voorafgaand aan het gesprek een aantal aandachtspunten op papier gezet. De geïnterviewde is niet vrij in de keuze van onderwerpen, maar wel in zijn of haar antwoorden. In een half-gestandaardiseerd interview wordt naast diepgang ook breedte en volledigheid (binnen de beschikbare tijd) beoogd (Molen, van der, Kluytmans & Kramer, 1995). Deze vorm van interview is in deze situatie geschikt omdat de geïnterviewde naar meningen en ideeën kan vragen. Dit in tegenstelling tot een gestandaardiseerd interview dat meer gericht is op feiten. 4. Interviewen therapeuten In de oriëntatiefase zijn drie therapeuten geïnterviewd. Hiervoor is gebruik gemaakt van een half gestandaardiseerd interview (zie bijlage 2 Interviewvragen therapeuten). Er heeft slechts in beperkte mate een inventarisatie plaats gevonden. Dit heeft te maken met de aard van de opdracht en de looptijd van het project. Ad 1 Documentenanalyse Protocol flexorpeesletsel Ergotherapeuten en fysiotherapeuten werken bij revalidanten met flexorpeesletsel volgens het protocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie van Revalidatie Friesland. Dit protocol is een combinatie van twee methodes van nabehandeling: vroege mobilisatie volgens Kleinert en passief oefenen volgens Duran (Nederlands Paramedisch Instituut, 2000). In het protocol worden als eerste de factoren beschreven die het herstel kunnen beïnvloeden, gevolgd door de meest voorkomende oorzaken voor een slecht eindresultaat. Voor de behandeling is het oefenprogramma in vier fasen verdeeld. De vier fasen zijn gebaseerd op principes van wondgenezing, met name de collageensynthese (zie 2.1 Flexorpeesletsel algemeen). In het oefenprogramma is per fase beschreven of er een spalk gedragen dient te worden, hoe het oefenprogramma eruit ziet, in welke frequentie de oefeningen uitgevoerd moeten worden etc. Daarbij worden ook eventuele complicaties benoemd. In het protocol wordt slechts één keer expliciet een opmerking gemaakt over de voorlichting aan revalidanten. Opmerking: In detail wijkt de beschrijving van de behandeling in het protocol enigszins af van de werkwijze in de praktijk. Het protocol wordt hier op korte termijn op aangepast. Schriftelijke informatie / huisoefenschema De revalidanten krijgen na de mondelinge uitleg de oefeningen die zij thuis uit moeten voeren op papier mee naar huis. Er zijn twee huisoefenschema s die specifiek betrekking hebben op de postoperatieve behandeling van flexorpeesletsel. Eén schema bevat oefeningen die uitgevoerd moeten worden tijdens het dragen van de spalk. Het andere schema bevat oefeningen na de Handelen na handletsel 14 April 2006 1. Probleemdefinitie

spalkfase. De schema s bestaan uit tekeningen van de hand in de gewenste stand, met een korte tekst waarin vermeld staat hoe de oefeningen uitgevoerd moet worden en hoe vaak. De schriftelijke informatie sluit goed aan bij het protocol. Een ander positief punt is dat vakjargon vermeden is. De vormgeving evenals het taalgebruik van de schema s is echter verouderd. De vormgeving is niet uitnodigend, de tekeningen zijn onduidelijk. De tekst bestaat uit lange zinnen, waardoor de instructie weinig dynamisch is. Folder handletsel De folder handletsel is in de huisstijl uitgevoerd. De folder beschrijft de gevolgen van een beperkte handfunctie, doel van de behandeling, de werkwijze van het handenteam en de verwijzing. Deze informatie is bedoeld voor de revalidanten. De informatie is ook te vinden op de website van Revalidatie Friesland (www.revalidatie-friesland.nl). Website De website van Revalidatie Friesland geeft beknopt informatie over het handenteam binnen het Medisch Centrum Leeuwarden. De informatie van de folder is hier te downloaden. De website ziet er overzichtelijk en professioneel uit (www.revalidatie-friesland.nl). Ad 2 Raadplegen deskundigen handletsel Voor meer gedetailleerde informatie over voorlichting aan revalidanten met flexorpeesletsel zijn er oriënterende gesprekken gevoerd met de contactpersonen in Friesland (H. Pen / ergotherapeute en S. Oldersma / fysiotherapeute). Uit de gesprekken blijkt dat er sprake is van interdisciplinair werken: ergotherapeuten en fysiotherapeuten binnen het handenteam zijn, met name in de eerste twee fasen van de behandeling, onderling goed uitwisselbaar. Dit betekent dat de fysiotherapeut en ergotherapeut dezelfde informatie en instructie aan de revalidant overdragen. De contactpersonen zijn van mening dat alle therapeuten het protocol gebruiken als leidraad voor de voorlichting, ook al staat hier expliciet weinig in genoemd over dit onderwerp. De therapeuten zijn van mening dat revalidanten het belang van oefenen wel inzien en gemotiveerd zijn om te oefenen om het herstel te bevorderen. Revalidanten vinden de oefeningen vaak moeilijk om juist uit te voeren, ondanks ondersteuning van de schriftelijke informatie (huisoefenschema). Gevolg is dat een aantal revalidanten de oefeningen niet of niet juist uitvoert. Verder geven de therapeuten aan dat het herhalen van de oefeningen veel tijd vergt tijdens de behandelingen. Het vele herhalen wordt als onprettig ervaren door de therapeuten. Ad 3 Interviews met revalidanten Uit de interviews met drie revalidanten bleek dat zij de voorlichting rondom flexorpeesletsel, zowel de informatie als de instructie, als prettig, duidelijk en goed hebben ervaren. De informatie werd regelmatig herhaald. Ook was er voldoende gelegenheid om vragen te stellen en hierop in te gaan. Eén van de revalidanten heeft geen schriftelijke informatie meegekregen, maar heeft dat ook niet gemist. Handelen na handletsel 15 April 2006 1. Probleemdefinitie

De revalidanten hebben geen suggesties ter verbetering. Eén revalidant geeft aan dat hijzelf geen behoefte heeft aan een DVD met informatie en instructies. Wel kan hij zich voorstellen dat anderen daar wel behoefte aan hebben omdat informatie niet wordt opgepikt door alle spanning. Daarnaast is het een goed middel om familie en anderen te informeren. Ad 4 Interviews met therapeuten Uit de drie interviews blijkt dat therapeuten over het algemeen tevreden zijn over de voorlichting die door de handtherapeuten gegeven wordt. De indruk bestaat dat revalidanten veelal ook tevreden zijn. Er staan geen richtlijnen voor therapeuten op papier, wat volgens één van de therapeuten wel wenselijk zou zijn. Er zijn mondelinge afspraken gemaakt over het moment van informatie en instructie geven en de globale inhoud ervan. Er worden twee belangrijke momenten voor voorlichting onderscheiden: bij het maken van de spalk en bij het verwijderen van de spalk. Maken van de spalk Bij het maken van de spalk krijgt de revalidant informatie over wondgenezing en een beknopte anatomische les: Hoe ziet het systeem eruit? Hoe werken de pezen? Hierbij wordt gebruik gemaakt van een poster van de hand, waarop pezen en spieren goed zichtbaar zijn. De therapeut benadrukt het belang van het dragen van de spalk ter bescherming (24 uur per dag) en het regelmatig uitvoeren van de oefeningen. Voor de oefeningen wordt een huisoefenschema meegegeven. De geïnterviewde therapeuten zijn alle drie van mening dat dit schema erg verouderd is. De tekeningen zijn onduidelijk. De lay-out en het taalgebruik zijn ook aan verbetering toe. De tekst is inhoudelijke juist en sluit aan bij het behandelprotocol. Eén van de geïnterviewde therapeuten geeft aan het schema niet mee te geven als de indruk bestaat dat de revalidant de instructies goed begrepen heeft. Eén van de therapeuten vertelt dat zij in de beginfase ook stilstaat bij het autorijden, het douchen en de hygiëne van de hand ( Biotex bad ). De therapeuten geven aan dat het belangrijk is dat de voorlichting in een zo vroeg mogelijk stadium gegeven wordt om risico s te vermijden en het herstel te bevorderen. Tijdens het maken van de spalk is de aandacht voor informatie en instructie niet optimaal, omdat de revalidant veelal gespannen is. Om deze reden zorgen de therapeuten dat zij tijdens de eerstvolgende afspraak uitgebreid op de instructie terugkomen. Hiervoor laten zij de revalidanten de oefeningen zelf uitvoeren en checken zo of de instructie is overgekomen. Tijdens de hele behandelperiode worden de instructies voor de oefeningen regelmatig herhaald. Het herhalen van de algemene informatie is echter sterk afhankelijk van de vragen van de revalidant. Na de spalk Handelen na handletsel 16 April 2006 1. Probleemdefinitie

Het tweede vaste moment van voorlichting is tijdens de bijeenkomst als de spalk verwijderd wordt. De revalidant krijgt het huisoefenschema mee naar huis, waarop de nieuwe oefeningen uitgelegd staan. Doel van het thuis oefenen is dat de revalidant de hand weer gericht gaat bewegen. Overdracht Een revalidant krijgt tijdens de behandeling via de inloop te maken met vele therapeuten (de schattingen van de geïnterviewden variëren van drie tot negen). De therapeuten denken dat zij allen vergelijkbare informatie geven op vergelijkbare momenten, maar kunnen dit nergens op baseren. Voor een gedegen overdracht wordt gebruikt gemaakt van een rapportagemodel (SOAP: S= subjectief; = objectief; A =assessment; P = plan). In dit model wordt echter niet specifiek aandacht geschonken aan voorlichting. Kenmerken bij herhaling Uit de interviews blijkt dat moeilijk aan te geven is welke specifieke kernmerken de revalidanten hebben voor wie de boodschap veel herhaald moet worden. Genoemd worden: mensen met een lager opleidingsniveau, mensen met een matig technisch inzicht, ouderen (zij lijken vaak moeite te hebben met de hoeveelheid informatie), jongeren, mensen die de taal niet goed beheersen. De informatie die herhaald moet worden is ook heel wisselend: het benadrukken dat de spalk niet af mag, het gevaar van autorijden, maar ook de oefeningen. Eén therapeut maakte de opmerking dat revalidanten een boodschap niet altijd willen horen en herhalen daardoor nodig is. Handelen na handletsel 17 April 2006 1. Probleemdefinitie

1.3 Gewenste situatie Uit de interviews en overige gesprekken komt naar voren dat de therapeuten zoeken naar een oplossing die ondersteuning biedt aan de mondelinge informatie en instructie. Zo hoeft er minder tijd besteed te worden aan herhaling van informatie en instructie en kan meer tijd besteed worden aan de behandeling. De volgende oplossingen worden tijdens de interviews door therapeuten aangedragen:? Aanpassen van het schriftelijk materiaal (tekeningen, lay-out, taalgebruik).? Richtlijnen voor voorlichting toevoegen aan het protocol: wanneer krijgt de revalidant welke informatie en met welke middelen kunnen daarbij ingezet worden.? Maken van een DVD met informatie en instructie Genoemde voordelen: Representatief; Sluit aan bij deze tijd, modern: daardoor interesse gewekt; Thuis kijken in een veilige omgeving; Kijken met familie of andere geïnteresseerden; Combinatie van woord en beeld; Informatie herhalen op een door de revalidant gewenst moment; Instructies hoeven niet vertaald te worden vanaf het papier; De genoemde voordelen sluiten grotendeels aan bij de voordelen voor AV-middelen die in de literatuur worden genoemd (zie 3.3 DVD als middel). Uit de interviews met revalidanten blijkt dat zij tevreden zijn over de huidige wijze van voorlichten. Zij zijn van mening dat de therapeuten duidelijke mondelinge informatie en instructie geven. Dit wordt bovendien ondersteund met schriftelijke informatie. Zij hebben geen suggesties voor verbetering. Conclusie Er is een verschil in beleving tussen de revalidanten en therapeuten. De revalidanten geven aan dat de huidige voorlichting goed is en niet verbeterd hoeft te worden. De therapeuten daarentegen geven aan de voorlichting te willen verbeteren en wel door middel van een DVD. Handelen na handletsel 18 April 2006 1. Probleemdefinitie

1.4 Programma van Eisen Ten grondslag aan het Programma van Eisen liggen de wensen en de eisen van zowel de opdrachtgever als revalidanten binnen Revalidatie Friesland. Binnen het project heeft een inventarisatie plaatsgevonden (gesprekken met deskundigen, documentenanalyse, interviews met drie revalidanten en drie behandelaars) om deze wensen en eisen te achterhalen en om een algemeen beeld te krijgen van de huidige en gewenste situatie. Daarnaast is literatuur over handletsel en patiëntenvoorlichting bestudeerd om richting aan het advies te geven over de meest adequate manier van het voorlichten over handletsel (Flexorpeesletsel) aan revalidanten die onder behandeling zijn. In het programma van eisen worden voorwaarden, eisen en ontwerpbeperkingen vermeld. Opdat aan de ene kant afbakeningen, aan de andere kant mogelijkheden ten aanzien van het product voor alle partijen duidelijk zijn (Wijnen, Renes & Storm, 1999). De eisen zijn ingedeeld in randvoorwaarden, functionele eisen, operationele eisen en ontwerpbeperkingen. Er is gekozen voor deze indeling categorieën, zodat gericht eisen en wensen aan / over de DVD en het schriftelijke eindproduct kunnen worden afgesproken en op volledigheid getoetst. 1. Randvoorwaarden Onder een randvoorwaarde wordt verstaan: een eis die vanuit het project niet beïnvloedbaar is en waaraan het project / product onvoorwaardelijk moet voldoen (Wijnen, Renes & Storm, 1999).? Er zijn wekelijks contactmomenten tussen contactpersonen en studenten;? Eén van de contactpersonen is aanwezig tijdens de opnamedagen;? De audiovisuele dienst biedt ondersteuning bij de (proef)opname en montage;? De opdrachtgever stelt een geschikte opnameruimte beschikbaar;? Er wordt rekening gehouden met de eisen en wensen vanuit de PR-afdeling;? De beschikbare tijden van contactpersonen, werknemers en revalidanten van Revalidatie Friesland zijn richtinggevend voor afspraken. 2. Functionele Eisen Onder een functionele eis wordt verstaan: een eis ten aanzien van het resultaat van het Project. Deze worden door de opdrachtgever en/of het adviesteam (in overleg) opgesteld (Wijnen, Renes & Storm, 1999). Toegepast product: DVD Vormaspecten? Uit de aankondiging (en eventueel de omslag) zijn de doelgroep en de boodschap af te leiden;? Het product is gesproken in correct Nederlands; Handelen na handletsel 19 April 2006 1. Probleemdefinitie

? In het product is rekening gehouden met de huisstijl van Revalidatie Friesland;? Het product is eenvoudig toegankelijk door het gebruik van een keuzemenu;? Het product ziet er verzorgd en uitnodigend uit;? Het gebruikte taalgebruik moet voor iedereen te begrijpen zijn. Inhoudsaspecten? De informatie en instructie van het product sluiten aan op de doelgroep: de revalidant met flexorpeesletsel;? Het product sluit aan bij de visie en werkwijze binnen Revalidatie Friesland en het handenteam;? Het product is een aanvulling op de bestaande informatievoorziening binnen het handenteam van Revalidatie Friesland;? Het product sluit aan bij de meest recente kennis en literatuur over flexorpeesletsel;? Het product sluit aan bij recente ontwikkelingen van patiëntenvoorlichting. Schriftelijk eindproduct Vormaspecten? Het product heeft een verzorgde en overzichtelijke lay-out;? De bronvermelding in de tekst en in de literatuurlijst is opgesteld volgens de APA richtlijnen;? Het product is geschreven in correct Nederlands. Inhoudsaspecten? Het eindproduct bevat een advies over (de ontwikkeling van) voorlichting aan revalidanten met flexorpeesletsel, theoretische onderbouwing hiervan en aanbevelingen over de evaluatie van de pilot.? De gemaakte keuzes en gedachtegangen zijn beschreven en onderbouwd met nationale en internationale literatuur;? Er zijn bronnen gebruikt die evidence based zijn;? Er is om te komen tot het eindproduct gebruik gemaakt van een procesmodel; 3. Operationele Eisen Onder een operationele eis wordt verstaan: een eis wat ten aanzien van de toepassing / het gebruik van het resultaat mag worden verwacht (Wijnen, Renes & Storm, 1999).? Het product maakt het behandelproces effectiever en efficiënter;? Het product stimuleert cliëntgericht werken;? Het product geeft de revalidant inzicht in het behandelproces en biedt ondersteuning bij het uitvoeren van de verschillende oefeningen per behandelfase. Handelen na handletsel 20 April 2006 1. Probleemdefinitie

4. Ontwerpbeperkingen De beperkingen van het ontwerp geven de kaders aan van wat haalbaar is met betrekking tot de voorgestelde realisatie van het project (Wijnen, Renes & Storm, 1999).? De keuze van een DVD als voorlichtingsmateriaal stond bij het begin van dit project al vast. Uit de gesprekken met revalidanten blijkt geen vraag naar een DVD te zijn. Bij de opdrachtgevers is deze wens echter duidelijk aanwezig. Het gebruik van DVD als voorlichtingsmateriaal binnen het handenteam zien we als een pilot. Het project leidt tot een advies over voorlichting aan revalidanten en aanbevelingen voor evaluatie van de pilot;? Omdat er sprake is van een pilot wordt de informatie en instructie op de DVD beperkt tot flexorpeesletsel aan de vingers (specifieke oefeningen voor de duim vallen dus buiten deze pilot);? Er worden aanbevelingen gedaan voor schriftelijk voorlichtingsmateriaal. Het aanpassen van het bestaande schriftelijk materiaal valt niet binnen dit project;? Er worden aanbevelingen gedaan over de evaluatie van de pilot. Het uitvoeren van de evaluatie (onder andere het verwerken van de feedback van overige behandelaars en gebruikers) valt niet binnen dit project;? Het maken van een handleiding voor de DVD voor het technisch gebruik van de DVD valt niet binnen dit project;? In verband met de looptijd van het project is het aantal interviews tijdens het veldonderzoek in de oriënterende fase beperkt tot drie revalidanten en drie behandelaars. Handelen na handletsel 21 April 2006 1. Probleemdefinitie

22

2. Flexorpeesletsel Dit hoofdstuk bevat geen uitgebreid onderzoek naar de vernieuwingen voor de behandeling van flexorpeesletsel. Voor het ontwikkelen van de DVD is het huidige protocol Postoperatieve behandeling na flexorpeesletsel van het handenteam Revalidatie Friesland en de daaraan ten grondslag liggende literatuur van de Cursus Handrevalidatie (Nederlands Paramedisch Instituut, 2000) de basis. 2.1 Algemeen De mens gebruikt zijn hand bij bijna elke dagelijkse activiteit. Wanneer er door een trauma letsel aan de hand optreed, is die persoon ook beperkt in zijn handelen. Het handletsel grijpt in in een fijnmazig systeem van functies en vermogens. Letsel en behandeling hebben daardoor een enorme impact op het functioneren van het individu en diens omgeving. Er zijn verschillende soorten letsels die voor kunnen komen wanneer er gesproken wordt over handletsel. Dit verslag richt zich op het flexorpeesletsel. Flexorpeesletsel kan ontstaan door een scherp trauma of door rupturen (Gommers, Kappers, & Van Werkhoven; 2002). De laatste decennia is in de literatuur veel geschreven over de optimale behandeling van flexorpeesletsel van de hand en het resultaat hier van. De bekendste en meest gebruikte behandelmethoden zijn de dynamische behandeling van Kleinert en de passieve behandeling van Duran en Houser (Stewart, & Van Strien, 1995). De normale handfunctie Bewegingen in de hand worden gemaakt (en geremd) door het fijne samenspel van de intrinsieke en extrinsieke handmusculatuur en ze worden geleid door de aanwezigheid van gewrichtskapsel en ligamenten. In de hand zal iedere verandering in de fysische karakteristieken of anatomische rangschikking van weefsels het glijden tegengaan en de functie aanmerkelijk verminderen. Voor een goede behandeling van patiënten met een handletsel is het noodzakelijk om kennis te hebben van de anatomie, fysiologie, biomechanica en het herstelmechanisme van de verschillende weefsels (Stewart & Van Strien, 1995). Bij handletsel zijn verschillende structuren betrokken, die zeer dicht op elkaar liggen en die elk hun eigen herstelreacties hebben. De zes structuren in de hand zijn: (1) de huid en het subcutane weefsel; (2) de bloed- en lymfevaten; (3) de zenuwen; (4) de pezen en de spieren; (5) de botten en (6) de gewrichten met het kraakbeen, kapsels en ligamenten (Huffstadt & Eisma, 1982; Stewart & Van Strien, 1995). Deze weefsels hebben ieder eigen voorwaarden waarop het herstel optimaal tot stand komt. Handelen na handletsel 23 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Wondgenezing Voor dit project is de wondgenezing beperkt tot het beschrijven van het herstel van de huid en de pezen. Deze twee structuren zijn van groot belang bij de behandeling van flexorpeesletsel. Wanneer de flexorpees is doorgesneden zal deze operatief weer worden gehecht (tenorrafie). De wond bestaat uit de pees, de peesschede, het subcutane weefsel en de huid. Al deze structuren zijn betrokken bij de wondgenezing (Stewart & Van Strien, 1995). De respons van het lichaam op een trauma is te verdelen in een ontstekingsreactie, die direct volgt op het trauma, en de wondgenezing, die hier weer op volgt. Dit proces is in 3 fasen onder te verdelen (Van Strien, 1996): 1) De exudatieve of cellulaire fase 2) De fibroblasten fase 3) De rijpingsfase De exudatieve fase (0 tot 5 dagen) Dit is een fase die de basis vormt voor de wondgenezing. Deze fase start direct na het trauma en wordt gekenmerkt door de inflammatoire reactie (ontstekingsreactie) met een migratie van leucocyten en macrofagen, en van lokaal oedeem in het wondgebied. Marcrofagen hebben een opruimfunctie, ze trekken fibroblasten aan door middel van chemotaxis naar het wondgebied en ze stimuleren de neovascularisatie. Door het oplossen (lysis) van het oude collageen door de macrofagen kan het wondgebied een verzwakking vertonen (Stewart & Van Strien, 1995; Van Strien,1996). Bij de revalidatie is het van belang om deze fase zo kort mogelijk te houden. De mate van ontstekingsreactie hangt samen met enerzijds de ernst en omvang van het letsel. Dit is niet te beïnvloeden. Maar anderzijds wordt de ontstekingsreactie onderhouden door aanwezigheid van bacteriën of andere vreemde lichamen en door hernieuwde trauma s, bijvoorbeeld door te snel of te ruw oefenen (Hoekstra, 2002). De fibroblasten fase (5 tot 21 dagen) In deze fase wordt door fibroblasten collageen aangemaakt door collageensynthese. Bij de opbouw van collageen komt de trekvastheid langzaam op gang. De treksterkte van de wond neemt hierdoor toe. In de tweede helft van deze periode neemt het aantal fibroblasten weer af. Aan het eind bestaat een evenwicht tussen hoeveelheid collageen dat wordt aangemaakt en afgebroken. Naast fibroblasten komen myofibroblasten in het wondgebied voor. Deze zijn verantwoordelijk door de wondcontractie bij de heling. De wondranden worden door de myofibroblast naar het centrum van het defect getrokken, zodat de wond wordt gesloten. Een te hoge concentratie myofibroblasten in een wondgebied kan verantwoordelijk zijn voor een eventuele contractuur (Van Strien,1996; Orenstein, 1992). Handelen na handletsel 24 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Bij de revalidatie is het van belang om (gecontroleerde) bewegingen toe te laten in deze fase. Hierdoor wordt nagestreefd dat al tijdens deze fase de collageenvezels gerangschikt worden volgens de eisen die worden gesteld aan het betreffende beschadigde weefsel (Hoekstra, 2002). De rijpingsfase (±3 weken tot 6 maanden/ 1 jaar) In deze fase ontstaat er een balans tussen de collageenlysis en synthese. De collageenvezels krijgen een meer georganiseerd patroon. Naast de vorming van intermoleculaire crosslinks, waardoor de treksterkte verder toeneemt, ontstaat een omvorming van de structuur en architectuur van de collageenvezels onder invloed van de omgevende weefsels. Hierdoor zal littekenweefsel dat grenst aan een niet-aangedane pees zich omvormen tot een peesschede; littekenweefsel bij een doorsneden peesuiteinde verandert in een organisatie van peesbundels (Hoekstra, 2002). In deze fase kan er zowel positieve als negatieve invloed worden uitgeoefend op de vorming van het litteken. Dit gebeurt onder invloed van onder andere mechanische factoren zoals druk van buitenaf of tractie door van binnen uit aan een pees te trekken door actieve aanspanning van een spier. De microarchitectuur van het collagene weefsel past zich dan aan aan de specifieke functie die ervan gevraagd wordt (Van Strien, 1996; Orenstein, 1992). Bij de revalidatie is de lengte van deze fase van belang. Terwijl in de eerste twee fasen het beleid erop gericht is die periodes zo kort mogelijk te laten zijn, is de littekenrijping of remodellering een proces dat maximaal uitgebuit moet worden. Zolang een wondmetabool actief is kan er invloed op uitgeoefend worden. Actieve oefeningen kunnen de organisatie van de collageenvezels positief beïnvloeden. Daarnaast kan het nieuwgevormde collageen via langdurige lichte passieve tractie een betere lengtepositie krijgen. Overbelasting (te veel rek of spanning op de wond, of teveel druk) kan daarentegen een fors litteken doen ontstaan. Het proces en de uitkomst van de wondgenezing zijn niet bij iedere persoon gelijk. Het is afhankelijk van een aantal factoren zoals:? Leeftijd;? Algehele gezondheid en helingspotentieel van de patiënt;? Hoeveelheid en kwaliteit van littekenvorming;? Motivatie van de patiënt;? Sociaal-economische factoren;? Niveau van het letsel; type letsel;? Welke andere structuren zijn betrokken (bot, huid, neurovasculaire structuren);? Chirurgische technieken;? Moment van tenorrafie;? Therapiegerelateerde factoren als timing, behandeltechniek en expertise van de therapeut. (Stewart & Van Strien, 1995; Van Strien, 1996) Handelen na handletsel 25 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Oorzaken voor een mislukte wondgenezing kunnen zijn:? Een te grote concentratie van macrofagen in het wondgebied ten gevolge van een flinke infectie. Meer macrofagen betekent ook meer fibroblasten en dat heeft tot gevolg meer vorming van collageen en een verdikt litteken.? Een langdurig bestaand oedeem heeft ook een verhoogde concentratie van macrofagen tot gevolg. Ook hierbij meer vorming van collageen en een ongunstig litteken.? Afwezigheid van essentiële vitaminen en mineralen, waardoor de collageensynthese niet optimaal verloopt. De vorming van cross-links kan verminderen of vertragen en als gevolg daarvan zal er een verminderde trekkracht zijn of een later ontstaan van de trekkracht dan verwacht met als gevolg rupturen.? Tenslotte kan er ook een te goede trekkracht zijn in de vorm van verklevingen. Adhesies tussen pezen met de omliggende weefsels kunnen de glijfunctie van met name pezen ernstig belemmeren. (Van Strien, 1996). Postoperatieve behandeling flexorpeesletsel Bij de behandeling van flexorpeesletsel wordt (binnen Revalidatie Friesland) gebruik gemaakt van een oefenprogramma dat gebaseerd is op twee methodes van nabehandeling: Vroeg mobiliseren en passief oefenen (Kleinert en Duran). Dit lijkt tegenstrijdig maar het probleem bij de behandeling van flexorpeesletsel is dat aan de ene kant de peesnaad gedurende de eerste 3 weken post-operatief goed beschermd moet worden tegen tractie door te veel extensie en actief aanspannen van de vingerflexoren. Aan de andere kant moet er in deze periode juist goede peesglijding plaatsvinden tussen de pees en de omliggende peesschede om adhesievorming te voorkomen en zo goede peesfunctie te waarborgen. Vroeger werd de hand na flexorpeesletsel gedurende enkele weken geïmmobiliseerd tot de peesnaad voldoende belastbaar was maar door optredende verklevingen is het beleid in de jaren 70 aangepast. Sindsdien wordt direct postoperatief gestart met dynamisch (Kleinert) dan wel passief (Duran & Houser) mobiliseren van de aangedane vinger waardoor directe peesglijding en goede bescherming van de hechtnaad worden gecombineerd (Hoekstra, 2002; Stewart & Van Strien, 1995). Handelen na handletsel 26 April 2006 2. Flexorpeesletsel

2.2 Werkwijze Revalidatie Friesland In deze paragraaf staat beschreven hoe de behandeling voor revalidanten met flexorpeesletsel door het handenteam van Revalidatie Friesland eruit ziet. De behandeling is gebaseerd op het protocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie van Revalidatie Friesland. Dit protocol bevat richtlijnen voor de behandeling. Opgemerkt moet worden dat het protocol geactualiseerd moet worden. De basisprincipes zijn nog hetzelfde, maar het protocol wijkt soms af van de werkwijze in praktijk. De werkwijze in de praktijk is de meest actuele situatie. Deze beschrijving geeft de werkwijze uit de praktijk weer, waarbij het protocol als leidraad is gebruikt. In de beschrijving is vooral ingegaan op de oefeningen die de revalidant mee naar huis krijgt, omdat dit onderdeel vormt van de inhoud van de DVD. Protocol De postoperatieve behandeling van flexorpeesletsel is een combinatie van twee methodes van nabehandeling: vroeg mobiliseren volgens Kleinert en passief oefenen volgens Duran (Nederlands Paramedisch Instituut, 2000). In het protocol is beschreven in welke stand de hand in de spalk moet komen. Het oefenprogramma vormt een belangrijk onderdeel van het protocol, evenals de complicaties die tijdens het herstelproces kunnen optreden. In het protocol is weinig aandacht besteed aan (het moment en de inhoud van) voorlichting rondom het letsel. Het protocol is ingedeeld in vier fasen, die zijn afgeleid van het wondgenezingsproces. Fase I: Fase II a: Fase II b: Fase III: 1-4 weken na de operatie 4-6 weken na de operatie 6-8 weken na de operatie 8-12 weken na de operatie De snelheid waarmee de individuele revalidant het oefenprogramma doorloopt is afhankelijk van de hoeveelheid adhesies en het glijden van de pees. Als een revalidant weinig adhesies heeft ontwikkeld en de pees dus goed glijdt zal het programma verlopen volgens de genoemde fasen. Als er veel adhesies zijn, wordt het programma sneller doorlopen, om het glijden van de pees te bevorderen. Fase I Na tenorrafie krijgen patiënten zo snel mogelijk een dynamische spalk waarbij de vinger- of de duimnagel(s) verbonden zijn met elastiekjes, zodat in rust de vingers maximaal geflecteerd staan. De eerste vier weken mag de patiënt alleen actief extenderen, waarna de elastiekjes na ontspanning van de extensoren zorgen voor passieve flexie. Handelen na handletsel 27 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Spalk Bij een correcte stand van de spalk is de pols 30º in flexie, MCP s 70º in flexie. Daarbij moet er volledige PIP extensie mogelijk zijn. Oefenprogramma Actief Actief strekken Frequentie: ieder uur 10 x Passief 1. Geïsoleerde flexie van MCP, PIP en DIP 2. PIP extensie; MCP in flexie; DIP ontspannen 3. DIP extensie; MCP en PIP in flexie Frequentie: 4 x per dag 3-5 keer Oedeembestrijding De arm moet 24 uur per dag hoog gehouden worden. Eventueel gebruik van coban tape (rolflex). Littekenmassage Na twee weken mag er in overleg met de therapeut gestart worden met littekenmassage. Thuisprogramma? Passieve oefeningen? Oedeembestrijding? Littekenmassage Uitleg aan revalidant over? Absoluut niet actief buigen van de vingers? Belang van de spalk? Hoog houden arm en hand Complicaties Het grootse probleem is het voorkomen van PIP flexiecontracturen. Hiervoor is het van belang dat volledige PIP extensie mogelijk is in de spalk. Eventueel kan hierbij de andere hand ingeschakeld worden. Als dit geen resultaat heeft, kan een vilt-wig of rolletjes gaas gebruikt worden. Eventueel wordt een extra spalk gemaakt die over de bestaande spalk geschoven kan worden (alumafoam spalk). Handelen na handletsel 28 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Fase II a In het huidige protocol wordt in deze fase de spalk vervangen door een pols bandje. Het oefenprogramma van fase I wordt voortgezet en daarnaast starten nieuwe oefeningen. De praktijk wijkt af van deze werkwijze. In praktijk zijn fase I en fase II a vergelijkbaar wat betreft de aanpak. Het oefenprogramma van fase I wordt voortgezet zolang de hand in de spalk zit. Ook littekenmassage en eventuele maatregelen tegen vermindering van oedeem worden voortgezet. Er is nog steeds een risico voor complicaties in de vorm van PIP flexiecontracturen. Fase II b Spalk De spalk wordt verwijderd. Oefenprogramma De passieve oefeningen gaan over in actieve oefeningen? Vingers strekken? Pols strekken? Pols draaien? Maken gewone vuist? Maken rechte vuist? Maken haakvuist Frequentie: ieder uur 10 x; Uitzondering: pols draaien: 4 x per dag 5 x per kant. Lichte ADL-activiteiten Naast deze oefeningen start de ergotherapeut met lichte ADL-activiteiten. Het uitvoeren van deze activiteiten kan gezien worden als praktische oefeningen. De activiteiten worden langzaam opgebouwd. Belangrijk hierbij is dat er in eerste instantie geen kracht gezet wordt en dat onverwachte bewegingen vermeden worden. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van aangepaste materialen, zoals verdikte handvaten. Met behulp van een verdikt handvat aan een mes kan de revalidant bijvoorbeeld weer leren zelfstandig zijn boterham te smeren. Ook het schrijven kan geoefend worden, zo nodig met behulp van een penverdikker. In het protocol staat beschreven dat de ADL-activiteiten in deze fase starten, in praktijk blijkt het juiste moment veelal iets laten te liggen (na acht weken / fase III). Thuisprogramma? Littekenmassage? Actieve oefeningen? Uitvoeren lichte ADL activiteiten Handelen na handletsel 29 April 2006 2. Flexorpeesletsel

Complicaties? Contractuurbestrijding is nog steeds belangrijk.? Verkleving of verkorting van de extrinsieke flexoren kan nu met gipsredressie (het op zijn plaats zetten van gebroken of ontwrichte ledematen) worden behandeld.? Soms is een dynamische PIP extensie spalk nodig op PIP contracturen te bestrijden.? Als er sprake is geweest van een zenuw laesie kan nu een anti-klauw spalk ingezet worden om deformiteiten en contracturen te voorkomen. Fase III Oefenprogramma De nadruk ligt op spierversterking en terugkeer naar de werksituatie. Spierversterking In deze fase is het belangrijk de hoeveelheid weerstand en de tijdsduur van de oefeningen op te voeren om de spieren te versterken. De knijpkracht en de pincetgreep worden wekelijks gemeten om de opbouw te volgen. Om de spieren te versterken kan putty of kinderklei gebruikt worden. Dit is er in verschillende sterktes. De revalidant kan hiermee tijdens de therapiesessie en thuis oefenen. Naast de functie oefeningen gericht op vergroten van de kracht, worden ook functionele activiteiten ingezet om de kracht op te bouwen. Zo kan door middel van bijvoorbeeld houtbewerking de kracht opgebouwd worden. Tegelijkertijd leert de revalidant de hand weer in te schakelen bij dagelijkse activiteiten. Werksituatie Vanaf de tiende week gaat de ergotherapeut met de revalidant in gesprek over werkhervatting. Is het verantwoord om weer aan het werk te gaan en wat zijn daarbij aandachtspunten. Of de revalidant in dit stadium aan het werk kan, is afhankelijk van de werkzaamheden die de revalidant uitvoert en van de mogelijkheden om tijdelijk ander werk uit te voeren. Tijdens de therapiebijeenkomsten kan de werksituatie gesimuleerd worden om na te gaan waar de revalidant tegen aan loopt. Aandachtspunt is het verlies van sensibiliteit. Hierdoor loopt de revalidant het risico zich te verwonden. Thuisprogramma? Oefeningen met putty of kinderklei? Andere oefeningen om spieren te versterken ( hand versterkers )? Uitbreiden ADL-activiteiten? Werksimulatie Na 12 weken is de pees hersteld en kan deze weer volledig ingezet worden bij dagelijkse activiteiten. Handelen na handletsel 30 April 2006 2. Flexorpeesletsel

3. Voorlichting 3.2 Voorlichting De DVD als voorlichtingsmiddel vormt maar een klein onderdeel van patiëntenvoorlichting. In deze paragraaf wordt allereerst beschreven wat patiëntenvoorlichting inhoudt. Dit met de bedoeling om het afstudeerproject beter in de context te kunnen plaatsen. Kennis over voorlichting is nodig om de keuze voor een DVD te verantwoorden. Voor effectieve voorlichting is communicatie nodig. Hoe dit proces verloopt wordt globaal weergegeven. Daarna wordt ingegaan op het model voor patiëntenvoorlichting dat binnen Revalidatie Friesland wordt gebruikt. Tot slot wordt besproken wat relevant is bij voorlichting vanuit een multidisciplinair team. Patiëntenvoorlichting Patiëntenvoorlichting is een verbijzondering van Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) en is gericht op de relatie tussen gedrag en ziekte of het voorkomen van ziekte. Volgens Dekkers (1981) is patiëntenvoorlichting opgebouwd uit een viertal elementen: 1. Informatie 2. Instructie 3. Educatie 4. Begeleiding Ad 1. Informatieoverdracht houdt zowel theoretische als praktische informatieoverdracht in. Theoretische informatie verwijst naar kennis over de ziekte of aandoening, lichamelijke functies en eventuele complicaties. Praktische informatie verwijst naar de consequenties van de aandoening voor het dagelijks leven in termen van ADL, werk, sport, riskante gewoonten, vakanties, of informatie met betrekking tot materiële voorzieningen, aanpassingen en hulpmiddelen (Witte, 1988). Ad 2 Bij Instructie gaat het om het geven van voorschriften, leefregels over hoe de patiënt dagelijkse activiteiten kan uitvoeren. De ergotherapeut geeft hierover instructie. Dit is een belangrijk aspect van voorlichting binnen de ergotherapeutische behandeling. Ad 3 Educatie speelt binnen de patiëntenvoorlichting vooral een rol wanneer het gaat om gedragsverandering ten aanzien van de omgang met de ziekte en verandering van levensstijl bij chronisch zieken. Het gaat om het vergroten van het inzicht van de patiënt in zijn situatie, het motiveren en bewerkstelligen van gezonder gedrag en het bevorderen van zelfzorg. Ad 4 Het vierde element van patiëntenvoorlichting is de begeleiding. Dit houdt zowel de psychosociale begeleiding in, zoals het bespreken van psychosociale problemen, als ook de begeleiding bij pijn, belemmeringen, handicaps, indringende levensgebeurtenissen, stress, spanning en andere klachten. (Graff & Hensgens, 1999) Handelen na handletsel 31 April 2006 3. Voorlichting

Communicatie Voor effectieve voorlichting is communicatie nodig. Een communicatieproces is te beschrijven aan de hand van de vraag: wie zegt wat tegen wie, via welk kanaal en met welk effect (zie Communicatieschema uit van der Burgt & Verhulst 2003). Onderdelen ervan zijn zender, kanaal, boodschap en ontvanger. Het schema is een bruikbaar handvat om communicatie te analyseren. De communciatie begint bij de zender, in dit voorbeeld de hulpverlener (A). Deze zendt informatie aan de ontvanger, de patiënt (B). Zij wisselen achtereenvolgens de boodschappen uit. Zij zijn dus om de beurt de bron (zender) en de ontvanger van informatie. Bij deze informatie-uitwisseling kunnen zij gebruik maken van dezelfde of van verschillende kanalen. Ruis kan optreden bij alle onderdelen van het communicatieproces: bij de zender of bron, de boodschap, het kanaal, en de ontvanger. Om te weten wat er gebeurt in de communicatie is het belangrijk terugkoppeling (feedback) te krijgen en te geven. Hierdoor is ruis te achterhalen en op te lossen. Persoon A Persoon B Zender? boodschap? kanaal? boodschap? ontvanger Ontvanger? boodschap? kanaal? boodschap? zender Mogelijke ruis? feedback Communicatieschema uit van der Burgt & Verhulst (2003). Stappenreeks patiëntenvoorlichting De stappenreeks voor individuele patiëntenvoorlichting is gebaseerd op het gedragsveranderingsmodel van Kok (1993) en uitgewerkt door van der Burgt en Verhulst (2003). Het beschrijft de stappen die een patiënt doorloopt in een gedragsveranderingsproces door voorlichting. De stappen waaruit de reeks bestaat zijn: Openstaan? Begrijpen? Willen? Kunnen? Doen? Blijven doen. De reeks geeft aan dat gedrag (doen) pas tot stand komt wanneer voorgaande stappen met succes doorlopen zijn. Bij Revalidatie Friesland wordt de stappenreeks toegepast in behandelingen. Medewerkers van het handenteam zijn hierin geschoold. Het model wordt met name toegepast in die gevallen waarin een behandeling stagneert. Tijdens een patiëntbespreking wordt dan nagegaan in welke stap een patiënt zich bevindt en welke interventies gedaan moeten worden. De zes stappen worden hieronder kort beschreven. Handelen na handletsel 32 April 2006 3. Voorlichting

De stap Openstaan De stap openstaan is de eerste stap van blijvende gedragsverandering. Openstaan verwijst naar de bereidheid om informatie uit te wisselen over de gezondheid en oplossingen te zoeken. Vragen, emoties en zorgen van de patiënt bepalen aan welke informatie hij op dat moment behoefte heeft. Daarnaast kan de omgeving waarin voorlichting plaatsvindt het proces verstoren. Ook de therapeut als persoon en de behandelrelatie tussen therapeut en patiënt hebben invloed op de stap Openstaan. De therapeut werkt vanuit een samenwerkingsrelatie, zorgt voor een rustige ruimte en maakt het mogelijk dat de patiënt zich kan concentreren op de informatie. Door aan te sluiten bij de behoeften wordt het Openstaan bevorderd (van der Burgt & Verhulst, 2003). De stap Begrijpen De stap Begrijpen omvat opnemen en onthouden van informatie. De patiënt weet al het een en ander, soms al veel. De meeste patiënten willen graag informatie. De behoefte aan informatie verschilt per situatie, per moment en per persoon. Drie soorten informatie zijn van belang: technische informatie, belevingsinformatie en procedure-informatie. Bij de patiënten moeten de omstandigheden om informatie op te kunnen nemen gunstig zijn. Daarnaast kunnen mensen maar een beperkt aantal nieuwe dingen onthouden. Vaak krijgt een patiënt van veel verschillende bronnen informatie en kan hij maar een beperkte hoeveelheid nieuwe informatie onthouden. De therapeut zorgt voor belangrijke, bruikbare en begrijpelijke informatie, zodanig dat die beklijft (vier b s). De stap Willen Wanneer een patiënt ervoor openstaat zijn probleem te onderzoeken en begrijpt wat er aan de hand is, komt de stap Willen. In deze stap gaat het om de (gedrags)intentie van de patiënt: de bereidheid zijn probleem aan te pakken en bepaald gedrag uit te voeren. Deze bereidheid is afhankelijk van drie factoren, te weten attitude (A), sociale invloed of sociale omgeving (S), en zijn eigen effectiviteit (E) of haalbaarheidsverwachting. Interventies die een therapeut doet zijn bijvoorbeeld het bespreken van de verwachte resultaten, risico s, voor- en nadelen (attitude), helpen steun te vinden (sociale steun) en zorgen voor succeservaringen (eigen effectiviteit). De stap Kunnen De stap kunnen verwijst naar het vermogen een handeling of aanpak thuis uit te voeren in het leven van alledag. De stap Kunnen omvat vaardigheden en barrières. Een patiënt kan problemen ervaren bij het uitvoeren van het gedrag: praktische problemen, problemen bij het inpassen in het dagelijks leven of in contact met anderen. In de stap Kunnen instrueert de therapeut de patiënt en faciliteert het toepassen van de vaardigheden. De therapeut zorgt voor oefeningen op maat en voor feedback. Verder anticipeert deze op problemen in de uitvoering. De therapeut vraagt naar problemen die de patiënt verwacht en bespreekt samen hoe die op te lossen zijn. Handelen na handletsel 33 April 2006 3. Voorlichting

De stap Doen Wanneer de bereidheid en vaardigheden aanwezig zijn, komt het op de stap Doen aan. Deze stap omvat het thuis of elders uitvoeren van het beoogde gedrag. De stap heeft betrekking op de korte termijn, op de behandelperiode. Factoren die het daadwerkelijk uitvoeren van het gedrag beïnvloeden zijn: doelen, afspraken, feedback en (oplossen van) problemen bij de uitvoering. Interventies om de stap Doen te ondersteunen zijn: doelen stellen voor de korte termijn, afspraken op maat maken, expliciet navragen wat wel en niet gelukt is, positieve feedback geven en gezamenlijk zoeken naar oplossingen voor problemen die de patiënt heeft ondervonden. De stap Blijven doen Doen en blijven doen gedurende de behandeling vraagt al aandacht en inzet, blijven doen na afloop nog veel meer. Vanaf het begin van de behandeling kan de therapeut toewerken naar de stap Blijven doen. In de loop van de behandeling kijken therapeut en patiënt daarom ook al vooruit: wat kun je (Blijven) doen om deze klachten te voorkomen of om met resterende klachten om te gaan (zelfmanagement). Interventies die de therapeut kan hanteren zijn: positieve feedback, anticiperen op terugval in risicosituaties en omgaan met terugval, verankering in het dagelijks leven, zelfmanagementprincipes en follow-up (van der Burgt & Verhulst, 2003). Patiëntenvoorlichting vanuit een multidisciplinair team Een patiënt krijgt vaak informatie van verschillende hulpverleners en daarnaast uit andere bronnen. Daardoor kunnen gemakkelijk tegenstrijdigheden, leemtes of (onnodige) herhaling optreden. Afstemming is daarom belangrijk. Afspraken tussen hulpverleners, vastgelegd in een protocol, dragen bij aan een goede afstemming. Zo bestaan er protocollen, waarin de afspraken naar inhoud, discipline en moment van voorlichting zijn beschreven. (van der Burgt & Verhulst, 2003). In het protocol Postoperatieve behandeling flexorpeeslaesie van Revalidatie Friesland zijn geen afspraken tussen therapeuten naar inhoud, discipline en moment van voorlichting vastgelegd. Handelen na handletsel 34 April 2006 3. Voorlichting

3.2 Voorlichtingsmiddelen Deze paragraaf geeft in het kort een beschrijving van verschillende voorlichtingsmiddelen. Een oriëntatie op verschillende middelen biedt de mogelijkheid kritisch te kijken naar de keuze van de DVD als voorlichtingsmiddel binnen het handenteam van Revalidatie Friesland. Soorten middelen De middelen zijn onder te verdelen in schriftelijke, visuele, audiovisuele en interactieve middelen. Terra, Mechelen en van der Burgt (2004) geven een beschrijving van de middelen en een overzicht van de sterke en zwakke kanten bij de inzet van die middelen. Daarnaast worden de stappen (zie 3.1 Voorlichting) genoemd waarvoor het betreffende middel ingezet kan worden. Schriftelijke hulpmiddelen Tot deze categorie behoren hulpmiddelen waarin de tekst centraal staat, zoals folders en brochures. Eventuele illustraties dienen ter ondersteuning van de boodschap in de tekst. Schriftelijk materiaal kan gebruikt worden om opnemen, verwerken en onthouden van informatie te ondersteunen (stap Begrijpen). Een folder die concrete instructies bevat voor handelingen kan een naslagfunctie hebben (stap Kunnen). Sterke kanten? Logisch geordend weergeven van relevante informatie;? Brede doelgroep;? Beelden kunnen de effectiviteit van de teksten ondersteunen;? Naslag- en opfrisfunctie;? Anderen informeren. Zwakke kanten? Niet afgestemd op de individuele patiënt;? Mensen lezen niet graag;? Geschreven taal is voor veel mensen een hindernis, omdat zij moeite hebben het te begrijpen. Visuele middelen Tot deze categorie behoren middelen waarbij de boodschap met name door beelden wordt overgebracht. De tekst is beperkt en dient ter ondersteuning van de afbeeldingen. Voorbeelden zijn een fotoboek, diaserie, poster of folder met voornamelijk afbeeldingen. Sterke kanten? Afbeeldingen kunnen informatie compact weergeven;? Ook geschikt voor mensen die niet goed kunnen lezen of de Nederlandse taal niet beheersen. Zwakke kanten? Niet gericht op individuele patiënt, maar toegesneden op specifieke situatie;? Snel verouderd. Handelen na handletsel 35 April 2006 3. Voorlichting

Audiovisuele hulpmiddelen In deze categorie hulpmiddelen ligt de nadruk op (bewegend) beeld en geluid (gesproken woord en/of muziek). Beeld en geluid dragen de boodschap over, eventuele gesproken tekst of ondertiteling is ondergeschikt. Tot deze categorie behoren onder ander videobanden, opnames van televisieprogramma s, cd-roms. Audiovisuele middelen kunnen verschillende stappen van gedragsverandering ondersteunen, afhankelijk van de boodschap en presentatie. De stappen Openstaan, Begrijpen, Willen en Kunnen zijn met deze media te beïnvloeden. Openstaan door de aandacht op een probleem of oplossing te vestigen, door uit te nodigen erbij stil te staan. Begrijpen door feitelijke informatie over processen en procedures aan te bieden. Willen door de mogelijkheid de afwegingen, de sociale invloed en / of eigen effectiviteit te beïnvloeden. Denk hierbij aan identificatie met personen en voorbeeldgedrag van rolmodellen. Kunnen wordt beïnvloed door vaardigheden te demonstreren. Sterke kanten? In beeld brengen werkelijkheid of gewenste situatie;? Combinatie van beeld en geluid zegt vaak meer dan woorden;? Identificatiemogelijkheden;? In beeld brengen van relaties en communicatie tussen mensen;? Geschikt voor demonstratie of instructie van ingewikkelde handelingen. Zwakke kanten? Getoonde situatie wijkt af van de situatie van de patiënt (actualiteit is van groot belang);? Geschikte apparatuur en ruimte nodig;? Niet iedereen is bedreven in het bedienen van apparatuur. Een goede video voldoet aan de volgende kenmerken:? De doelgroep is duidelijk;? De boodschap is duidelijk;? De video is voor de doelgroep aantrekkelijk wat betreft sfeer en toon;? Het onderwerp, de personages en enscenering zijn voor de doelgroep herkenbaar;? Inhoud en presentatie sluiten aan bij de doelgroep;? De inhoud is correct en relevant voor de boodschap aan de doelgroep;? Technische kwaliteit van beeld en geluid is goed;? Het jaar waarin de video is uitgebracht staat vermeld. Interactieve hulpmiddelen Deze categorie biedt de mogelijkheid tot interactie en feedback. De patiënt kan zijn eigen route volgen, afhankelijk van zijn interesse. Tot deze interactieve media behoren onder andere internet, cdroms en informatietelefoons. Deze media kunnen verschillende stappen ondersteunen, afhankelijk van de inhoud, het tijdstip en de manier van gebruik in de voorlichting (Openstaan, Begrijpen, Willen, Kunnen, Blijven doen). Handelen na handletsel 36 April 2006 3. Voorlichting

Sterke kanten? Biedt combinatie van bewegend en stilstaand beeld;? Gebruiker kan naar behoefte informatie selecteren. Zwakke kanten? Geschikte apparatuur en ruimte nodig;? Niet iedereen is bedreven in het bedienen van apparatuur en daarmee het benutten van de mogelijkheden van het medium. Een goede cd-rom voldoet aan de volgende kenmerken:? Gebruikersvriendelijk;? Maakt een eigen route door de informatie mogelijk;? Is interactief;? Biedt een afwisseling van stilstaand en bewegend beeld, tekst en geluid. Overzicht bruikbaarheid Elke categorie hulpmiddelen heeft zijn sterke en zwakke kanten. Op basis daarvan zijn de gebruiksmogelijkheden geïnventariseerd. Categorie hulpmiddelen Stap Openstaan Begrijpen Willen (A) Willen (S) Willen (E) Kunnen Doen Blijven doen Schriftelijk Visueel Audiovisueel Interactief + + + + ++ + ++ ++ +/- +/- ++ +++ - + + +++ - +/- + ++ + + ++ +++???? +/- +/- + +++ Binnen dit afstudeerproject staat het ontwikkelen van een DVD met informatie en instructie over handletsel centraal. In de stappenreeks gaat het hier voornamelijk om de stappen Begrijpen, Willen, Kunne, Doen en in mindere mate Openstaan. De DVD heeft invloed op het kennisniveau van een patiënt (Begrijpen). Middels instructies van handelingen en oefeningen wordt de stap Kunnen ondersteund. Wanneer lotgenoten in beeld zijn of aan het woord zijn, kunnen ze herkenning en steun bieden. Afhankelijk van de geboden informatie en gepresenteerde afwegingen, kan de besluitvorming van een patiënt ondersteund worden (Willen) (Van der Burgt & Verhulst, 2003). Handelen na handletsel 37 April 2006 3. Voorlichting

De keuze van het middel Bij de keuze van een middel is het van belang de vraag te stellen of het middel effectief is om het doel te bereiken en de doelgroep aan te spreken. Dit zijn de functionele overwegingen. Ook factoren als kosten en beschikbaarheid spelen een rol, de pragmatische overwegingen. Functionele overwegingen Bij de keuze van een middel zijn allerlei functionele overwegingen van belang, die onder andere samenhangen met de beoogde doelen en functies, de aard en inhoud van de boodschappen en de kenmerken van de doelgroep. Voor het onderwijs geldt het volgende. Er wordt een didactische analyse gemaakt waarin leerdoelen, leerinhouden, doelgroepkenmerken, leeromstandigheden en onderwijsfuncties met elkaar in verband worden gebracht. Het resultaat is een didactisch scenario waarin wordt gespecificeerd wat de samenhang tussen al deze instructievariabelen is. Een mediumkeuze is hiermee nog niet gemaakt. De medium keuze moet dus een functionele afweging zijn, die niet technology-driven is (Westera,1995). Voor deze opdracht van Revalidatie Friesland is enigszins afgeweken van deze werkwijze. Het handenteam heeft bij de Hogeschool van Amsterdam een opdracht neergelegd om een DVD te maken. Door het handenteam van Revalidatie Friesland is vooraf geen uitgebreide didactische analyse uitgevoerd om een weloverwogen keuze voor de DVD als middel te maken. Voor dit project zijn de huidige en gewenste situatie zijn zo goed mogelijk in kaart gebracht op basis van de uitkomsten van een oriëntatie in het werkveld (zie hoofdstuk 1 Probleemdefinitie). De resultaten zijn gebruikt om ontwerpkeuzes te maken voor de DVD. Zo is de DVD bijvoorbeeld in eerste instantie niet gericht op het motiveren van de revalidant, maar moet de DVD wel het belang van het regelmatig en juist uitvoeren van de oefeningen benadrukken Pragmatische overwegingen Naast functionele overwegingen is het belangrijk rekening te houden met pragmatische en randvoorwaardelijke overwegingen, zoals maakbaarheid, haalbaarheid, beschikbaarheid, know-how, kosten etc. (Westera,1995). Revalidatie Friesland heeft er voor gekozen om de opdracht voor de DVD als afstudeeropdracht bij de Hogeschool van Amsterdam neer te leggen. Door studenten in te schakelen kunnen de kosten van het project tot een minimum beperkt worden. Wel is de inzet van therapeuten nodig om de juistheid van de inhoud van de DVD te garanderen. Multimedia Bij multimedia projecten worden de producten in onderlinge samenhang ontwikkeld, zo stelt Vos (1997). In de voorbereidingsfase worden de doelstellingen voor het hele project bepaald inclusief de middelen die ingezet worden om het doel te bereiken. Per product worden uitgangspunten bepaald, omdat per product accenten anders worden gelegd. De producten vullen elkaar immers aan. Handelen na handletsel 38 April 2006 3. Voorlichting

Het krachtigste punt van een multimedia activiteit is dat ieder medium wordt benut op zijn sterkste kanten. Toch zal er overlap zijn tussen de verschillende media. Enig overlap zal versterkend werken, omdat men zich eerdere informatie herinnert. Bij een multimedia activiteit kan de relatie tussen de media worden weergegeven in een middelenschema. De oppervlakte van een cirkel geeft de hoeveelheid informatie aan. Waar cirkels elkaar overlappen, komen onderwerpen in beide media aan de orde. Bij een minimale overlap ontbreekt de ondersteunende functie. Een tussenvorm is in de regel aan te raden: ondersteuning, maar toch de eigenschappen van ieder medium optimaal benut (Vos, 1997). Schriftelijke informatie Tentoonstelling Video Een voorbeeld van een middelenschema (Vos, 1997) Het middelenschema voor het handenteam van Revalidatie Friesland ziet er afwijkend uit. Dit heeft onder andere te maken met de soort en hoeveelheid informatie die revalidanten met flexorpeesletsel krijgen tijdens de behandeling. Voorlichting vormt een belangrijk onderdeel van deze behandeling. Deze voorlichting bestaat uit informatie en instructie. De informatie heeft vooral betrekking op de werking van de hand om het belang van het oefenen te benadrukken. Instructie bestaat uit algemene instructies en oefeningen. Het juist en volgens de juiste frequentie uitvoeren van de oefeningen is van wezenlijk belang voor een positief eindresultaat van de behandeling. Herhaling van deze informatie in nodig om vanaf het begin van de behandeling te zorgen dat revalidanten de informatie tot zich nemen en overgaan tot het uitvoeren van de instructies en oefeningen. De voorlichting van het handenteam bestaat momenteel uit mondelinge informatie en schriftelijke informatie. Na implementatie van de DVD kan deze hieraan toegevoegd worden. Deze drie middelen overlappen elkaar: Alle schriftelijke informatie is terug te vinden op de DVD. De DVD bevat informatie die ook door de therapeuten aan de revalidanten verteld wordt. Handelen na handletsel 39 April 2006 3. Voorlichting

Volgens Meulenberg zou dit maximale overlap betekenen dat onvoldoende gebruik gemaakt wordt van de eigenschappen van een medium. Er is echter bewust sprake van overlap in de situatie van Revalidatie Friesland. Mondelinge informatie DVD Schriftelijke informatie Middelenschema handenteam Revalidatie Friesland Het belang van de informatie is groot voor een goed resultaat van de behandeling. Om de boodschap goed over te laten komen bij de revalidant is herhaling noodzakelijk. Door de informatie aan te bieden met verschillende middelen is de kans het grootst dat de boodschap overkomt. De hulpverlener blijft het belangrijkste medium in de communicatie met de patiënt. De communicatie tussen hulpverlener en patiënt is doorslaggevend voor het beklijven van de boodschap. De geloofwaardigheid van de hulpverlener die bepalend is voor het zich openstellen van informatie zal de patiënt afmeten aan de deskundigheid en betrouwbaarheid van die hulpverlener (Wieberdink in Kinébanian & Thomas, 1999). Bij het overbrengen van informatie speelt de communicatie tussen de therapeut en de revalidant een grote rol. De mondelinge informatie vormt dan ook de grootste cirkel van het middelenschema: de hoeveelheid informatie en het belang daarvan is groot. Dat hulpmiddelen belangrijke ondersteunende instrumenten zijn, blijkt uit een onderzoek van Wieberdink (1988), waarin gesteld wordt dat 50% van de informatie direct na het verlaten van de sessie vergeten wordt. Hoe meer informatie gegeven wordt, hoe hoger dit percentage is. Globaal gesproken onthouden mensen 10% van wat ze horen, 35% van wat ze zien en 55% van wat ze horen en zien (Graff & Hensgens,1999). Om de mondelinge informatie te ondersteunen is er schriftelijke informatie in de vorm van huisoefenschema s. De oefeningen op de schema s zijn juist. Het taalgebuikt, de illustraties en lay out zijn verouderd. Vernieuwen van dit materiaal is, naast de ontwikkeling van een DVD, wenselijk. Het schriftelijk materiaal is namelijk geschikt voor een brede(re) doelgroep. Daarnaast heeft het handenteam van Revalidatie Friesland nu gekozen voor een DVD als aanvullend voorlichtingsmiddel. In de volgende paragraaf wordt hier uitgebreid op ingegaan. Handelen na handletsel 40 April 2006 3. Voorlichting