Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 Utrecht, april 2016 V1009285
Utrecht, april 2016 Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 Inhoud - Aanleiding, doel en methode; - Korte beschrijving van de locatie; - Conclusie en onderbouwing; - Handhaving; - Beschrijving van de bevindingen tijdens dit bezoek. Er is één norm beoordeeld op het thema kwaliteit en veiligheid en meerdere normen van de thema s medicatieveiligheid en cliëntdossier; - Bijlage 1 en 2, zijnde: Gebruikte documenten en Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten. Aanleiding bezoek Humanitas De Steenplaat Humanitas De Steenplaat (hierna: De Steenplaat) werd op 21 november 2013 bezocht. Er werd niet voldaan aan 25 normen. De thema s waaraan niet werd voldaan betroffen de deskundigheid van de medewerkers, omgaan met het cliëntdossier, medicatie veiligheid, vrijheidsbeperking en het melden en analyseren van meldingen. Op 7 oktober 2014 werd een hertoetsbezoek gebracht. De Steenplaat voldeed toen nog niet aan 8 normen. Het betrof normen op het thema cliëntdossier, medicatieveiligheid, het melden van incidenten en het analyseren daarvan en een enkel punt op het gebied van vrijheidsbeperking. Het bezoek werd afgesloten omdat de inspectie vertrouwen had dat deze laatste verbeterpunten door de zorgaanbieder in voldoende mate zouden worden opgepakt. De inspectie gaf aan dat een onaangekondigd herbezoek mogelijk was gezien de geconstateerde risico s. Doelstelling Doel van het inspectiebezoek was om te beoordelen in hoeverre De Steenplaat voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. Het bezoek was tevens bedoeld om na te gaan in hoeverre de destijds behaalde verbeteringen na de bezoeken in 2013 en 2014 geborgd waren binnen De Steenplaat. Daarnaast was het doel de bevindingen van de inspectie op de locaties Humanitas verpleeghuis Akropolis en Humanitas De Wetering te toetsen binnen een breder verband binnen Humanitas. Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: - sturen op kwaliteit en veiligheid (één norm); cliëntdossier; medicatieveiligheid. Pagina 1 van 19
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie gesprekken gevoerd met: de dagoudste; de praktijkverpleegkundige; de manager Zorg en Welzijn. Verder heeft de inspectie documenten ingezien, genoemd in bijlage 1 en een rondgang gemaakt over drie afdelingen. Toetsingskader De normen die de inspectie toetste, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen (zie bijlage 2). Korte beschrijving van de locatie Locatie De Steenplaat Stichting Humanitas Rotterdam (hierna: Humanitas) biedt huisvesting, zorg en maatschappelijke diensten, op en vanuit bijna veertig locaties in de regio Rotterdam. Zij levert diensten aan ruim 6.000 cliënten. De organisatie heeft ruim 2.500 medewerkers en ongeveer 1.200 vrijwilligers. De Steenplaat ligt in de deelgemeente Feyenoord in Rotterdam. Naast een aantal zelfstandige huurwoningen zijn er in totaal 48 cliënten waarvan 16 cliënten op de zorgafdeling met een lage ZZP. Ongeveer de helft van de 48 van deze cliënten zijn cliënten met een somatische aandoening. De andere helft bestaat uit cliënten met een psychogeriatrische aandoening. De cliënten wonen verdeeld over vier verdiepingen. Op de begane grond is een restaurant. Er is een mooie buitenruimte met zicht over het water. De cliënten met psychogeriatrische problematiek hebben in totaal drie huiskamers ter beschikking en hebben allen een eigen kamer met badgelegenheid. De Steenplaat werkt nog niet met eigen regieteams (ERT s). Op de afdeling werken Eerst Verantwoordelijk Verzorgenden( EVV-ers), helpenden en helpenden plus, gastvrouwen en medewerkers niveau 2 en 3. De dagelijkse leiding op de afdelingen is in handen van de manager Zorg en Welzijn. Daarnaast werkt er een praktijkverpleegkundige op de afdeling. Pagina 2 van 19
Conclusie en onderbouwing Dit hoofdstuk start met een samenvattend overzicht van de scores per thema. Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie. De inspectie onderbouwt haar conclusie daarna in één of meer beschouwende subparagrafen. Deze onderbouwing beschrijft de grote lijnen en de belangrijkste risico s. Een toelichting op de scores per norm staat in een volgende hoofdstuk. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen de scores op de normen zijn gegeven. In alle thema s zit het onderwerp cliëntgerichtheid verweven. In dit hoofdstuk wijdt de inspectie ook een paragraaf aan dit onderwerp. In deze paragraaf beschrijft de inspectie haar overkoepelende beeld over de cliëntgerichtheid van De Steenplaat. De inspectie besteedt epliciet aandacht aan dit onderwerp, omdat goede zorg staat of valt met de mate waarin de cliënt invloed heeft op de invulling van deze zorg. In kwaliteitskaders en wetgeving krijgt cliëntgerichtheid een steeds prominentere plaats. Samenvatting van de scores per thema De onderstaande tabel biedt per thema een samenvatting van de scores op de normen waaraan de inspectie de geboden zorg toetste. Als de inspectie hierbij naast de geselecteerde normen ook andere normen heeft gehanteerd, zijn de bevindingen daarvan beschreven in hoofdstuk 4 en niet zichtbaar in deze tabel. Thema's Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen 0 1 0 6 Cliëntdossier: 6 normen 2 4 0 Deskundigheid en inzet van personeel: 9 normen 0 9 Medicatieveiligheid: 11 normen 2 7 0 2 Vrijheidsbeperking: 9 normen 0 9 Aantal normen Conclusie: geboden zorg voldoet onvoldoende aan de normen en is daardoor risicovol Dit inspectiebezoek van 7 april 2016 richtte zich op twee thema s; het cliëntdossier en de medicatieveiligheid. Daarnaast beoordeelde de inspectie de norm 1.2. van het thema kwaliteit en veiligheid. Na het eerste bezoek in november 2013 werd niet voldaan aan 25 normen. Tijdens het hertoetsbezoek in oktober 2014 werd niet voldaan aan 8 normen. Het bezoek werd afgesloten met de verwachting dat de bestuurder ook aan deze laatste normen zou voldoen binnen een periode van vier maanden. Pagina 3 van 19
Ondanks eerder geconstateerde verbeteringen tijdens het inspectiebezoek van oktober 2014 blijkt nu dat de verbeteringen niet geborgd blijken te zijn. De zorg die De Steenplaat biedt, voldoet niet aan 12 van de 16 beoordeelde normen. De inspectie constateert dat het De Steenplaat niet lukt om de noodzakelijke verbeteringen effectief te implementeren en structureel te borgen. PDCA-cyclus niet op orde, noodzakelijke verbeteringen blijven uit of zijn niet geborgd. In de bevindingen is te lezen dat uit de bezoeken aan de andere locaties blijkt dat bevindingen uit de bezoeken aan de andere locaties en de gevraagde maatregelen deels zijn geïmplementeerd binnen De Steenplaat. Het nieuwe meldsysteem is recent gestart maar werkt nog onvoldoende om bij te dragen aan een betere en veilige zorg. Alle douchekranen werden binnen De Steenplaat wel vervangen. Cliëntdossier onvoldoende basis voor multidisciplinaire invulling van kwaliteit van zorg Uit gesprekken en inzage in de dossiers komt naar voren dat de multidisciplinaire samenwerking tekort schiet. Zorgplannen worden nog niet altijd aantoonbaar multidisciplinair opgesteld. De dossiers vertoonden nog steeds tekortkomingen. Ook al is de situatie op een afdeling een gunstige uitzondering, want de dossiers van die afdeling werden conform de werkwijzen en afspraken gebruikt. Medicatieveiligheid voldoet niet aan veilige principes in de medicatieketen De veiligheid van het geneesmiddelendistributiesysteem binnen De Steenplaat vraagt direct aandacht. Controles werden uitgevoerd, maar de audits controleren niet op alle relevante onderwerpen. Medewerkers halen zelf de medicatie uit de baterzakjes waarmee zij niet volgens de veilige principes werken. Het beheer van de medicatievooraad is niet op orde, controles worden uitgevoerd maar voldoen niet en zijn niet aantoonbaar vastgelegd. Al langer is de medicatieveiligheid ook op andere bezochte locaties van Humanitas een punt van aandacht. In onvoldoende mate zijn de bevindingen van de andere inspectiebezoeken gebruikt om de medicatieveiligheid en het omgaan met het cliëntdossier te verbeteren op De Steenplaat. Cliëntgericht werken Tijdens dit bezoek zag de inspectie dat medewerkers cliëntgericht werken. In het restaurant was een cliënt volop bezig met muziek. Op de gesloten afdeling zag de inspectie dat medewerkers met aandacht met de cliënten omgingen. Er werden spelletjes gedaan, sommige cliënten hadden een babypop op schoot en waren daar zichtbaar mee ingenomen. Pagina 4 van 19
Handhaving Humanitas is op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om goede zorg aan te bieden. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en goed niveau. Zij dient daartoe de kwaliteit van de zorgverlening te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De inspectie heeft geconstateerd dat De Steenplaat hier niet aan voldoet. Het hertoetsbezoek van 7 april 2016 aan De Steenplaat laat zien dat De Steenplaat nog wederom niet voldoet aan 12 van de 16 beoordeelde normen. Op 7 april 2016 bleek dat de kwaliteit van zorg niet voldoet aan de eisen die hieraan gesteld mogen worden, ondanks de eerdere inspectieonderzoeken en het aandringen op verbeteringen. Dit leidt ertoe dat de inspectie onvoldoende vertrouwen heeft dat de vereiste verbeteringen binnen De Steenplaat nu wel gerealiseerd en geborgd worden binnen afzienbare termijn. De bevindingen van de inspectie bij De Steenplaat zijn tevens geplaatst in de brede contet binnen Humanitas. Uit de analyse van interne documenten (zoals interne audits ) blijkt dat Humanitas verbeteringen deels opstart maar niet goed implementeert en borgt. Gesprek met bestuurder Op 19 april 2016 hield de inspectie nogmaals een bestuursgesprek met de voorzitter van de raad van bestuur Humanitas, samen met twee regiodirecteuren van Humanitas. In dit bestuursgesprek koppelde de inspectie haar bevindingen naar aanleiding van alle bezoeken terug aan de raad van bestuur van Humanitas. De inspectie liet in dit gesprek, op basis van het voorgaande, aan de raad van bestuur weten dat zij het voornemen tot het geven van een aanwijzing heeft. Voornemen tot het geven van aanwijzing De inspectie heeft bij brief van 22 april 2016 aan Humanitas, die gelijktijdig met dit vastgestelde rapport over De Steenplaat verzonden wordt, aangegeven dat de inspectie het voornemen heeft om een aanwijzing te geven aan Humanitas op grond van artikel 27 van de Wkkgz. Voor de inhoud van de aanwijzing en de onderbouwing ervan, wordt verwezen naar voormelde brief met het voornemen tot op leggen van een aanwijzing. Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Onderstaande normen bleken bij het inspectiebezoek van 7 april 2016 niet nageleefd. 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatiefrequentie is volgens de veldnorm of hoger. 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. Pagina 5 van 19
4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Vervolgacties zorgaanbieder In het voorliggende verslag staan bij de resultaten meerdere aspecten beschreven waarop De Steenplaat tekortschiet. Voor zover de te nemen maatregelen genoemd in het voornemen tot het geven van een aanwijzing hier niet toe leiden, moet De Steenplaat ook verbetermaatregelen treffen om deze overige tekortkomingen op te heffen om te komen tot goede zorg. De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder de noodzakelijke verbetermaatregelen neemt en de inspectie daarvan een resultaatsverslag stuurt. Dit resultaatsverslag verwacht de inspectie negen maanden na de datum van de begeleidende brief bij het vastgestelde rapport. In dit resultaatsverslag staat per norm: - of de zorgaanbieder binnen de gestelde termijn volledig voldoet aan de norm; - welke aanpak en acties de zorgaanbieder heeft ingezet om volledig aan de norm te voldoen; - hoe de zorgaanbieder heeft gemeten dat hij volledig aan de norm voldoet; - als de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag nog niet volledig aan de norm voldoet: welk niveau van verbetering in kwalitatieve en kwantitatieve zin de zorgaanbieder per de datum van het resultaatsverslag feitelijk heeft bereikt (bijvoorbeeld een % van het geheel). Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat de zorgaanbieder controleert of ook de bij overige locaties of teams geboden zorg aan alle getoetste normen voldoet en dat hij zo nodig passende maatregelen treft. Een (on)aangekondigd bezoek door de inspectie aan één van de overige locaties of teams behoort hierbij tot de mogelijkheden. Pagina 6 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 Thema 1: sturen op kwaliteit en veiligheid Inleiding In de uitvoering van de zorg moet zichtbaar zijn dat de zorgaanbieder stuurt op kwalitatief goede en veilige zorg. Deze zorg is gericht op het bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan en de eigen regie van de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, borgt in samenspraak met relevante disciplines en partijen een effectieve Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus). Dit betekent dat hij structureel relevante kwaliteitsinformatie verzamelt en hierover met belanghebbenden in dialoog gaat. Daardoor wordt zichtbaar wat goed gaat en waar het nog beter kan. De zorgaanbieder is eindverantwoordelijk voor het uitvoeren van de hierop gebaseerde verbeteracties en voor de beoordeling van de effecten ervan. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, werkt systematisch aan het optimaliseren van de relatie tussen cliënt en professional. De zorgaanbieder richt zijn organisatie zo in dat medewerkers in dialoog met de cliënt kunnen handelen. Hierbij zijn de wensen en behoeften van de cliënt altijd het uitgangspunt. Scores 1.2 De zorgaanbieder zorgt ervoor dat medewerkers (bijna-)fouten systematisch en structureel melden. Hij verzamelt en analyseert de meldingen en gebruikt deze voor verbeteracties. a) Medewerkers zeggen (bijna-)fouten veilig te kunnen melden. b) Ten minste een persoon of commissie (bijvoorbeeld MIC) analyseert de meldingen systematisch. c) Op basis van de meldingenanalyse neemt de zorgaanbieder aantoonbaar verbetermaatregelen. Toelichting 1.2b De zorgaanbieder voerde onlangs een nieuw meldingensysteem in (Triasweb). Medewerkers konden nu digitaal meldingen invoeren. De inspectie kon om technische reden slechts een analyse inzien. Deze was geanalyseerd naar meerdere basisoorzaken. 1.2c Aantoonbare verbetermaatregelen op basis van de meldingen waren nog niet genomen. Pagina 7 van 19
Thema 2: cliëntdossier 1 Inleiding Het cliëntdossier is een belangrijke basis voor cliëntgerichte zorg. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, maakt met iedere cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger vóór de start van de zorgverlening of zo snel als mogelijk na de start van de zorgverlening afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. Deze afspraken gaan uit van de wensen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Ook houden deze afspraken rekening met beperkingen van de cliënt en met ingeschatte mogelijke cliëntgebonden risico s. Bij de uitvoering van de zorg en ondersteuning is het uitgangspunt het zoveel mogelijk versterken van de eigen regie van de cliënt en van zijn ervaren kwaliteit van bestaan. De medewerker die eerstverantwoordelijke is voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt stelt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger zorg- en ondersteuningsdoelen vast. In deze doelen moeten de wensen van de cliënt doorklinken en de wijze waarop hij zijn leven wil inrichten. De doelen zijn niet uitsluitend probleemgericht gedefinieerd maar bevorderen ook de kwaliteit van het bestaan van de cliënt zo goed mogelijk. Ook maakt de eerstverantwoordelijke medewerker met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De medewerker legt deze afspraken vast in de vorm van een individueel zorgplan. Uit dit plan wordt duidelijk welke zorg en ondersteuning een cliënt van de zorgaanbieder vraagt. Ook beschrijft het plan wat er nodig is om de zorg- en ondersteuningsdoelen te behalen en wie daarvoor verantwoordelijk is of zijn. Naast de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger en de eerstverantwoordelijke medewerker leveren alle overige betrokken medewerkers en disciplines, zoals gedragswetenschappers, artsen en paramedici, een zichtbare bijdrage aan afspraken over de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft geborgd beleid voor het rapporteren in het cliëntdossier over de voortgang op de zorg- en ondersteuningsdoelen en over de mate waarin deze doelen worden behaald. Ook is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor rapportage over andere relevante zaken op individueel cliëntniveau die om rapportage vragen. De zorgaanbieder waarborgt de periodieke multidisciplinaire evaluatie van het zorgplan met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger. Na de evaluatie maken de betrokkenen met elkaar nieuwe afspraken. 1 Onder cliëntdossier verstaat de inspectie alle vastgelegde informatie op individueel cliëntniveau die relevant is voor de zorgverlening aan de cliënt. Het individuele zorgplan is een onderdeel van het cliëntdossier. Pagina 8 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 Scores 2.1 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen van het zorgplan. 2 a) Bij iedere nieuwe cliënt is binnen zes weken na de start van de zorgverlening een zorgplan vastgesteld. b) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken bij de beschrijving van de levensgeschiedenis, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. c) Uit het cliëntdossier blijkt dat de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger heeft/hebben ingestemd met de inhoud van het zorgplan. 2.2 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. a) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt. b) De zorg-/ondersteuningsdoelen zijn gebaseerd op diagnostiek van relevante disciplines. 2.3 In het cliëntdossier is zichtbaar dat relevante disciplines betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. a) Het cliëntdossier bevat relevante informatie, zoals diagnoses, onderzoeken en/of opdrachten van betrokken disciplines. b) Relevante disciplines zijn aantoonbaar betrokken bij het opstellen en evalueren van afspraken over zorg- en ondersteuningsdoelen. c) Vakinhoudelijke specialisten hebben hun adviezen en/of opdrachten aan medewerkers toepasbaar gemaakt voor de dagelijkse omgang met de cliënten. 2 Voor deze normen geldt een afwijkend handhavingbeleid voor cliënten die zorg ontvangen vanuit een Persoonsgebonden Budget/PGB. Het recht op een zorgplanbespreking en een zorgplan zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze groep cliënten. Het toezicht op de zorg aan deze cliënten blijft, voor wat betreft de normen en beoordelingsaspecten die specifiek over het zorgplan gaan, beperkt tot toetsen en zo nodig het geven van het advies om bepaalde zaken te verbeteren. Verdergaande handhavingmaatregelen zullen achterwege blijven. Dit neemt niet weg dat ook de zorg aan deze groep cliënten aantoonbaar van goed niveau, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht moet zijn, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Pagina 9 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 2.4 Medewerkers inventariseren en evalueren periodiek de cliëntgebonden risico's en baseren hierop de zorg en de ondersteuning. a) In het cliëntdossier zijn relevante cliëntgebonden risico s en daaruit voortvloeiende afspraken opge-nomen. Voorbeelden van cliëntgebonden risico s zijn: - Huidletsel - Incontinentie - Vallen - Problemen medicatiegebruik - Ondervoeding/overgewicht - Probleem- of onbegrepen gedrag - Mondzorg b) De zorg-/ondersteuningsdoelen passen bij de resultaten van de individuele risico-inventarisaties. 2.5 Afgesproken doelen, acties, rapportages en evaluaties zijn op elkaar afgestemd. a) De zorg-/ondersteuningsbehoeften, de zorg-/ ondersteuningsdoelen en de acties hebben een logische samenhang. b) De (dagelijkse) rapportages zijn gekoppeld aan de zorg- /ondersteuningsdoelen en acties. c) De evaluaties van de geboden zorg en ondersteuning gaan over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties. 2.6 De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn betrokken bij de periodieke evaluatie en bijstelling van het zorgplan. De evaluatie-frequentie is volgens de veldnorm of hoger. a) De cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger is/zijn aantoonbaar betrokken geweest bij de evaluatie van het zorgplan. b) Periodieke evaluaties zijn aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm, of vaker. c) Aantoonbaar is geëvalueerd of de gemaakte afspraken over de zorg-/ondersteuningsbehoeften, zorg-/ ondersteuningsdoelen en zorgacties zijn nageleefd. De uitkomst van de evaluatie wordt gebruikt voor een eventuele wijziging van het zorgplan. Pagina 10 van 19
Toelichting De kwaliteit van de invulling van de dossiers verschilden per afdeling. Eén afdeling sprong er in positieve zin uit omdat medewerkers op deze afdeling conform de werkafspraken werkten. Er was sprake van doelen, acties en bijbehorende rapportage op alle onderdelen. Evaluaties vonden conform afspraak plaats en waren goed gedocumenteerd. De verklaring van gesprekspartners was dat erop die afdeling een goede sturing en leiding was. In de reactie van Humanitas op het conceptrapport stelt deze dat de inspectie niet heeft gekeken in het medisch dossier Ysis en dat daarin het multidisciplinair werken tot uitdrukking komt. De medische dossiers zijn niet volledig toegankelijk voor zorgmedewerkers vanwege het medisch beroepsgeheim. Tijdens het inspectiebezoek constateerde de inspectie dat het aantoonbaar multidisciplinair werken onvoldoende tot uitdrukking kwam bij de inzage van alle cliëntdossiers. Zie 2.3.b en 2.5 a. 2.3b Zorgmedewerkers maakten op basis van de risicosignaleringen een conceptzorgleefplan dat daarna in het MDO zou moeten worden besproken. In een dossier zag de inspectie dat een risicosignalering was ingevuld op 9 december 2015 en dat het plan ook getekend was op 9 december 2015. Het was niet terug te vinden dat een MDO had plaatsgevonden waarbij relevante disciplines waren betrokken. 2.4b De afspraak binnen Humanitas is dat twee weken voorafgaand aan een MDO de risicosignaleringen ingevuld zijn. In een dossier zag de inspectie risicosignaleringen van 4 december 2015 gevolgd door een MDO op 19 januari 2016. Het zorgplan was vervolgens opgesteld met een datum van 23 februari 2016 met een evaluatiedatum van 22 maart 2016. Volgens de gesprekpartner waren deze data niet goed ingevuld en had het plan een looptijd tot juni 2016 2.5a De vier dossiers die de inspectie inzag hadden allen duidelijk geformuleerde doelen en bijpassende acties. Het ontbrak echter aan een samenhang met de adviezen van de psycholoog. Een uitvoerig advies of een verwijzing daarnaar was niet opgenomen in het zorgleefplan. In een ander dossier was het omgangsadvies in het zorgleefplan afwijkend van het advies dat was omschreven in het zorgleefplan. De gesprekspartners gaven aan dat de samenhang in het dossier een punt van aandacht was. In het zorgleefplan moest een verwijzing staan naar een advies. Gesprekspartners vertelden dat medewerkers de mogelijkheid daartoe, in het dossier om met behulp van een ster aan te geven wat relevant is, niet voldoende gebruikten. 2.5b De rapportage op de doelen verschilde per dossier. Er waren dossiers waar op doel gerapporteerd werd en op meerdere doelen. In andere dossiers ontbrak het aan rapportage op doelen. In sommige dossiers rapporteerden medewerkers dagelijks meerdere keren, in andere dossiers rapporteerden zij gedurende meerdere dagen niet. Op een omgangsadvies met het verzoek daarop te rapporteren, rapporteerden medewerkers niet op de effecten van het omgangsadvies. De benodigde metingen voor bloeddruk en bloedsuikers waren in alle dossiers bijgehouden conform afspraak. 2.6c In een dossier trof de inspectie een uitvoerig MDO-verslag aan. In een ander dossier trof de inspectie een evaluatie aan, maar deze bevatte geen evaluaties op basis van doelen. In andere dossiers ontbrak het MDO-verslag. Pagina 11 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 Thema 4: medicatieveiligheid Inleiding Het uitgangspunt is dat een cliënt die medicatie gebruikt, zelf zijn medicatie beheert. Wanneer dat niet of niet meer helemaal lukt, neemt de zorgaanbieder het medicatiebeheer deels of helemaal van de cliënt over. De cliënt heeft hierbij naar vermogen een eigen rol en verantwoordelijkheid. Het thema medicatieveiligheid richt zich op de (gedeeltelijke) overdracht van het medicatiebeheer door de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger aan de zorgaanbieder. Er is een keten van cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger, arts, apotheker, zorgaanbieder en zorgmedewerker. Voor een veilig medicatieproces is het van belang dat de activiteiten en verantwoordelijkheden van al deze schakels in de keten naadloos op elkaar aansluiten. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, heeft een adequaat medicatieveiligheidsbeleid dat ieders rol, verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de genoemde schakels beschrijft. De zorgaanbieder borgt dat die samenwerking plaatsvindt op een manier die de medicatieveiligheid ten goede komt. Scores 4.1 De zorgaanbieder heeft een procedure rondom veilige en verantwoorde farmaceutische zorg beschreven. a) De zorgaanbieder heeft een procedure farmaceutische zorg die voldoet aan de eisen van de Veilige principes in de medicatieketen. b) In de procedure farmaceutische zorg zijn de verantwoordelijkheden van alle betrokken partijen beschreven. 4.2 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt en/of de cliëntvertegenwoordiger of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven. De zorgaanbieder legt de gemaakte afspraken over het medicatiebeheer vast in het cliëntdossier. a) De zorgaanbieder maakt in dialoog met de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie. b) De afspraken over het geheel of gedeeltelijk door de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger zelf beheren van medicatie staan in het cliëntdossier. Pagina 12 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 c) De betrokkenen evalueren de afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie volgens de frequentie in de veldnorm of naar behoefte vaker. 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatie-overzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDSmedicatie 3 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS-systeem heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren en afvoeren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. b) De zorgaanbieder heeft afspraken met de apotheek over de wijze van afvoeren van retourmedicatie. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 8 C. 3 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 13 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gdsmedicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. a) Voor niet GDS-medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. 4.10 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van de toegediende medicatie. a) Medewerkers kunnen aangeven bij welke medicatie en welke verschijnselen zij actie ondernemen. Pagina 14 van 19
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld Verslag inspectiebezoek Humanitas De Steenplaat te Rotterdam op 7 april 2016 b) Medewerkers registreren gesignaleerde (bij)werking(en) in het cliëntdossier. 4.11 De arts en de apotheker verrichten ten minste jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. a) De jaarlijkse medicatiebeoordeling door arts en apotheker is aantoonbaar uitgevoerd voor alle cliënten. b) De arts en de apotheker die de medicatiebeoordeling verrichten, hebben oog voor de risico s van polyfarmacie en psychofarmaca en zijn gericht op afbouw. 4.12 Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. a) Het voorschrijven van medicatie gebeurt met behulp van een elektronisch voorschrijfsysteem. Toelichting 4.1a De zorgaanbieder was bezig de procedures aan te passen zodat er een medicatieprotocol kwam voor heel Humanitas. De conceptprocedure die de inspectie inzag was niet conform de veilige principes omdat medewerkers zelf medicatie uit het baterzakje mochten halen als deze gestopt was. 4.3b In de medicijnmap zat een blad met etra gegevens over medicatietoediening voor innemen en tijdstip. Deze gegevens kwamen niet overeen met de toedienlijst. Volgens de medewerkers moest de informatie verwijderd worden omdat deze informatie verouderd was. Bij een andere cliënt was als etra informatie beschreven dat de medicatie gemalen moest worden. Op de nieuwe toedienlijst stond wel een maalinstructie maar de oude toedienlijst beschreef niet malen en deze toedienlijst was in gebruik terwijl de etra beschreven informatie beschreef dat de cliënt gemalen medicatie kreeg. Voor sommige vrij verkrijgbare medicatie maakten medewerkers zelf een toedienlijst. Ook trof de inspectie zelfgemaakte lijsten aan voor de toediening van insuline. Medewerkers deden dit omdat het aantal eenheden insuline per keer wisselde. Soms waren op de toedienlijst aanwijzingen of aandachtspunten geschreven. 4.5a Medewerkers pasten zelf bij wijziging de medicatie in het baterzakje aan. 4.6b In het conceptprotocol staan afspraken over de retournering van opiumpreparaten. Deze zouden met een document levering, ontvangst en retour moeten worden aangeboden. Medewerkers vertelden echter dat zij de overtollige medicatie welke onder de opiumwetgeving viel in de algemene retourbo deponeerden. 4.6c Medewerkers hielden de temperatuur van een koelkast conform afspraak bij. Bij een andere koelkast ontbrak de registratie van de temperatuur. In een koelkast Pagina 15 van 19
met levensmiddelen lag Glucagon. De medewerkers hielden de temperatuur van deze koelkast niet bij. 4.7a De praktijkverpleegkundige was aangewezen voor de periodieke controle van de medicatievoorraad. Deze controle werd niet voldoende uitgevoerd en was niet aantoonbaar vastgelegd. 4.7b In een lade van een medicijnkar lagen enkele losse onherkenbare tabletten. Volgens de medewerkers was dit vitamine K voor een cliënt. In een potje zaten tabletten melatonine. De tekst op het potje was handgeschreven. De inspectie trof drie losse tabletten furosamide aan. 4.7c De inspectie trof een fles seroat aan met een houdbaarheid na opening van een maand. Op deze fles die door medewerkers was geopend stond geen openingsdatum. Een vloeistof om te gebruiken bij injecteren was over de houdbaarheidsdatum. In een plastic doos zat een etui met medicatie voor acute situaties. In deze plastic doos zaten daarnaast verschillende dozen met medicatie. Deze dozen waren bedoeld om het etui bij te vullen. Op de registratielijst van deze acute medicatie stond dat er een ampul haldol zou moeten zijn. Naast de ene ampul in het etui waren er in de doos vijf ampullen aanwezig. Enkele insulinepennen waren niet voorzien van een etiket op naam van de cliënt. Vrij verkrijgbare medicatie stond niet op de medicatietoedienlijst. Dit betrof vitaminepreparaten en melatonine. In de voorraad medicatie welke onder de opium-wetgeving viel stonden doosjes waar op het etiket was geschreven. Medewerkers haalden medicatie welke onder de opiumwetgeving viel uit de centrale voorraad waarna op naam van de cliënt dezelfde medicatie werd besteld. Daarna voegden medewerkers deze weer toe aan de voorraad. 4.8b Op verschillende medicatietoedienlijsten zetten medewerkers niet de vereiste tweede paraaf bij risicovolle medicatie. 4.8c In een plastic potje met een handgeschreven opschrift Temazepam zaten volgens de medewerker halve tabletten Temazepam voor een cliënte. Volgens de medewerker hadden collegae deze tabletten niet afgevoerd omdat zij het zonde vonden om de halve tabletten weg te gooien. In een medicijnkar lag een losse verpakking Oycodon 5 mgr. zonder een herkenbare houdbaarheiddatum. 4.9a Op verschillende medicatietoedienlijsten ontbraken parafen voor toediening. Pagina 16 van 19
1 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De inspectie heeft de onderstaande documenten gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in hun totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Jaarwerkplan de Steenplaat; 22 maart 2016; - Overzicht vrijheidsbeperkende maatregelen De Steenplaat verpleegafdeling 2 e, 3 e en 4 e SP VPA; 07-04-2016; - MIC-meldingen; donderdag 7 april 2016; - Plan van Aanpak; 4 februari 2016; - Audit verslag medicatieveiligheid; donderdag 7 april 2016; - Geneesmiddeldistributieprotocol (concept, versie 22 juni 2015); - Agenda scholingscarroussel Charlois/Feijenoord voorjaar 2016; ongedateerd; - Geneesmiddeldistributieprotocol (versiedatum 2015 met vermelding: definitief protocol, (op/aanmerkingen verwerkt)). Pagina 17 van 19
2 Bijlage 2 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: - Wet langdurige zorg (Wlz). - Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). - Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). - Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. - Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 4. - Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). - Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). - Besluit langdurige zorg. - Uitvoeringsbesluit Wkkgz. - Besluit klachtenbehandeling Bopz. - Besluit rechtspositieregelen Bopz. - Besluit middelen en maatregelen Bopz. - Besluit patiëntendossier Bopz. - Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Veldnormen: - Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. - Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. - Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. - Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. - Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. - Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. - Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, 2011 - Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. - Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari 2015. - Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. - RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. - Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. - Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 - Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: - Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. - Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. - De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. De Wkkgz, die per 1 januari 2016 in werking is getreden, vervangt de Wkcz per 1 januari 2017 of zoveel eerder als de zorgaanbieder zijn klachtenregeling aan de Wkkgz heeft aangepast. Pagina 18 van 19
- Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. - Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. - Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Pagina 19 van 19