MEdISCHE InForMAtIE opzoeken tijdens de ConSULtAtIE of online on the Spot u oos t toch ook? P. leysen, A. VAN linden samenvatting Hoe kan de huisarts zo effectief (doelgericht) en efficiënt (energiezuinig) mogelijk medische informatie terugvinden? online on the spot is een zoekmethode die de huisarts snel bij valide wetenschappelijke bronnen wil brengen die een antwoord bieden op een vraag die zich tijdens het consultatievoeren stelt. p. Leysen is huisarts te Wilrijk en wetenschappelijk medewerker van domus Medica en de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire zorg van de Universiteit Antwerpen; A. Van Linden is huisarts bij Geneeskunde voor het Volk te deurne en wetenschappelijk medewerker van domus Medica. Correspondentie: peter.leysen@ua.ac.be Belangenconflict: niets aangegeven dit artikel is gebaseerd op een workshop die werd gegeven tijdens de Aanbevelingendag op 20 maart 2010. Leysen P, Van Linden A. Medische informatie opzoeken tijdens de consultatie of Online On the Spot : u OOS t toch ook? Huisarts Nu 2010;39:319 23. InLEIdInG Elke huisarts komt een situatie tegen waarbij zijn geheugen of medische kennis niet toelaat een adequaat antwoord te formuleren op een medisch vraagstuk uit de praktijk. Gewoon even de cursussen van weleer bovenhalen of de allesomvattende Harrisson 1? of alle medische vragen op een papiertje schrijven en plichtsgetrouw één na één oplossen? Het kan ook eenvoudiger! reeds in 2003 beschreef collega Van duppen in dit tijdschrift een voor die tijd revolutionair model om medische informatie op te zoeken 2. de beschreven methode biedt de arts een middel om de meest actuele medische gegevens, online geraadpleegd, face to face met zijn patiënt te bespreken (on the spot). Hiervoor heeft men alleen internet en enkele praktische en communicatieve vaardigheden nodig. online on the Spot: HEt WAtErVALSYStEEM om doelgericht een antwoord op medische vragen te vinden worden bij online on the spot bronnen in een bepaalde volgorde geraadpleegd. Als men geen antwoord vindt in de eerste bron, raadpleegt men de tweede, enzovoort. dit laat toe om eerst antwoorden te zoeken in wetenschappelijke literatuur, gericht op huisartsgeneeskunde. daarom zijn de eerste bronnen guidelines: hierin is alle evidence based informatie op een reeds bevattelijke manier bijeenbracht en voorbereid om in de dagelijkse praktijk te integreren. Aandoeningen die eerder zeldzaam zijn of vooral in de tweede of derde lijn behandeld worden, zijn echter vaak niet terug te vinden in de guidelines. Hier zullen Tripdatabase of onlinetekstboeken eerder antwoorden bieden. Soms is het nodig om naargelang het onderwerp de meest geschikte website te kiezen. Zo is farmacologische informatie terug te vinden op de websites van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI), Farmacotherapeutisch Kompas (FK) of het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG); reisinformatie is terug te vinden bij het Instituut voor tropische Geneeskunde (ItG) en richtlijnen over farmacologische ouderenzorg in de onlineversie van het rvtformularium. 319
Tabellen 1 en 2 geven een overzicht van deze en andere onlinebronnen. Randvoorwaarden Een computer met snelle internetverbinding (kabel, AdSL) en toegang tot Cebam zijn een must. Voor sommige bronnen (CKS, e-medicine) is een eenmalige gratis registratie vereist. Het is handig om de bronnen aan de persoonlijke favorieten of bladwijzers van het internetzoekprogramma (zoals Internet Explorer, Firefox, Safari of opera) toe te voegen. de huisarts kan zijn computerscherm naar de patiënt draaien, zodat de interactie niet onderbroken wordt. Tijdrovend? online on the Spot opzoeken of oos en is niet bij elke patiënt mogelijk. In de praktijk waar dit model ontwikkeld en getest werd, zochten artsen gemiddeld bij één op acht patiënten naar informatie, een zoektocht die na wat oefenen meestal niet langer dan een vijftal, of vaak slechts een drietal, minuten duurt. Wat brengt het op? deze vorm van continue bijscholing levert bijna steeds een antwoord op de vraag (87%) 3,4, verschaft bij één zoektocht op de twee nieuwe informatie (47%) en helpt om medische besliskunde aan te passen aan de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Bij één zoektocht op vijf blijken oos ende huisartsen hun behandeling of diagnose bij te sturen. Ervaringen leerden ook dat patiënten de onontbeerlijke open houding van hun huisarts wisten te appreciëren; bij niet minder dan de helft van de zoektochten keken de patiënten actief op het scherm mee naar de informatie die hun huisarts voor hen opzocht. kernpunten Wetenschappelijk onderbouwde medisch informatie is snel terug te vinden via het internet. oos-en is een methode om tijdens de consultatie snel en doelgericht op zoek te gaan naar een wetenschappelijk onderbouwd antwoord. tijdens het oos-en kunnen artsen hun patiënten betrekken door beknopt uitleg te geven over wat ze doen en waarnaar ze op zoek zijn. doorgaans blijken patiënten een kritisch en zoekende ingesteldheid bij hun arts te waarderen. Als de huisarts zijn patiënten laat participeren in het zoekproces, blijkt de computer geen gevaarlijke spelbreker in een goed communicatieproces. Patiënten ontdekken meteen ook de waarde van evidence-based informatie. Het oos-en bevordert het gebruik en de toepassing van guidelines in het dagelijkse medische handelen en biedt een methode aan van continue medische vorming tijdens het consultatievoeren. een getrainde oos-er vindt in meer dan 90% van de zoektochten de geschikte informatie en in de helft hiervan is dit nieuwe informatie. Meestal volstaat één bron om informatie te vinden. in een derde van de zoektochten is het antwoord te vinden in de tweede bron. Hoe meer de huisarts oos-t, hoe vlotter en sneller het gaat, omdat hij vertrouwd is met het gebruik van de bronnen, maar ook omdat hij telkens een glimp opvangt van de andere onderwerpen voor latere consulten. in meer dan een vijfde van de zoektochten vindt de huisarts nieuwe informatie die zijn medische besliskunde doet veranderen. Tabel 1: Watervalsysteem. Bron URL* Eigenschappen domus Medica nhg www.domusmedica.be > kies: aanbevelingen nhg.artsennet.nl > kies: nhg-standaarden of nhg-patiëntenbrieven Vlaamse aanbevelingen door en voor huisartsen, gratis toegang. recent ook meer ontwikkeling van patiënteninformatie. nederlandse richtlijnen voor huisartsen, gratis toegang. Vele patiëntenbrieven die ter ondersteuning tijdens de raadpleging afgedrukt en meegegeven kunnen worden. CKS www.cks.nhs.uk Britse richtlijnen voor huisartsen. Zeer veel verschillende topics. Eenmalige, gratis registratie vereist. Engelstalige richtlijnen, rijk voorzien van patiëntenbrieven. Clinical Evidence www.clinicalevidence.com of via www.cebam.be** de bijbel van de evidence based medicine. Vooral gericht op de afweging van verschillende therapiekeuzes. tripdatabase www.tripdatabase.com Engelstalige zoekmachine die toelaat om ook informatie terug te vinden over zeldzamere fenomenen, omdat gelijktijdig in verschillende databanken wordt gezocht. deze databank levert veel informatie op, netjes geordend volgens de soort bron (evidence based synopsis, systematische reviews, richtlijnen, klinische vraag en antwoorden, huisartsgerichte literatuur, ). BCFI www.bcfi.be Belgische onafhankelijke geneesmiddeleninformatie. Achtergrondinformatie in de zogenaamde Folia. Farmacotherapeutisch kompas www.fk.cvz.nl nederlandse onafhankelijke geneesmiddeleninformatie. * de meeste bronnen zijn snel terug te vinden in een zoekmachine zoals Google, zodat men deze (soms complexe) url s niet hoeft over te typen. ** Cebam is gratis toegankelijk voor leden van de domus Medica (login= riziv-nummer en paswoord= lidnummer domus Medica). ook niet-leden hebben voor een zeer laag bedrag (± 100 /jaar) toegang tot een schat aan medische informatie. 320
Tabel 2: Andere nuttige bronnen. Bron URL* Eigenschappen Nieuw-Zeelandse guidelines (NZ) www.nzgg.org.nz richtlijnen uit nieuw-zeeland scottish intercollegiate guideline Network (sign) www.sign.ac.uk Schotse richtlijnen société scientifique de Médecine générale (ssmg) www.ssmg.be Waalse huisartsgerichte richtlijnen kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg cbo www.cbo.nl nederlandse richtlijnen National guideline clearinghouse www.guideline.gov Amerikaanse richtlijnen National institute for Health and clinical excellence (Nice) www.nice.org.uk Britse richtlijnen gpnotebook www.gpnotebook.com Brits huisartsgericht onlinetekstboek e-medicine www.emedicine.com Engelstalig algemeen medisch tekstboek. Massa informatie, maar de totstandkoming en wetenschappelijke onderbouwing zijn niet altijd even duidelijk. Federale kenniscentrum voor de gezondheidszorg www.kce.gov.be Belgische richtlijnen (naast andere rapporten) rvt-formularium www.farmaka.be onafhankelijke geneesmiddeleninformatie voor een rationeel geneesmiddelengebruik bij ouderen. cybele www.escpweb.org/cybele/nl/cybelen.htm Informatie over geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en borstvoeding. Federaal Agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten www.fagg-afmps.be (> zie bijsluiters (SKp s)) Wetenschappelijke bijsluiters van geneesmiddelen. Minerva www.minerva-ebm.be Belgisch tijdschrift voor evidence based medicine. rijksinstituut voor Ziekte- en invaliditeitsverzekering (riziv) Belgian Antibiotic Policy coordination committee (BAPcoc) Hoge gezondheidsraad (Hgr) www.riziv.be Google: bapcoc ambulant 2008 https://portal.health.fgov.be > hoge gezondheidsraad bij verwante instellingen Consensusteksten terug te vinden onder zorgverleners > artsen. Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk. Het wetenschappelijk adviesorgaan van de Fod Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu met publicaties over hygiëne, vaccinaties, voedselaanbevelingen, tropisch instituut www.itg.be de referentiesite over reisgeneeskunde. san diagnostisch handboek http://handboek.dynapaper.nl online te raadplegen handboek over diagnostiek. Echter niet meer geactualiseerd sinds 2003. Physiotherapy database Pedro via www.cebam.be** Evidence based database met publicaties over fysiotherapie. google www.google.be nuttig om afbeeldingen terug te vinden of na te gaan wat er over een thema bij patiënten leeft. * de meeste bronnen zijn snel terug te vinden in een zoekmachine zoals Google, zodat men deze (soms complexe) url s niet hoeft over te typen. ** Cebam is gratis toegankelijk voor leden van de domus Medica (login= riziv-nummer en paswoord= lidnummer domus Medica). ook niet-leden hebben voor een zeer laag bedrag (± 100 /jaar) toegang tot een schat aan medische informatie. 321
Waarom niet googelen of rechtsreeks zoeken in Pubmed? om de bruikbaarheid en de kwaliteit van de gevonden medische informatie in te schatten ontwikkelden Slawson & Shaugnessy de volgende formule 5 : B = r x V (x I) W B = bruikbaarheid van de gevonden informatie voor artsen r = relevantie van deze informatie V = validiteit van deze informatie I = interactiemogelijkheden tussen informatiebron en zoekende (hier de arts) W = werktijd deze formule kwam tot stand bij de ontwikkeling van het concept poems of patient oriented Evidence that Matters. Voorbeelden van deze publicatievorm zijn terug te vinden in het nederlandstalige tijdschrift Minerva. Belangrijk was dat deze publicaties antwoorden bieden op vragen uit de dagelijkse praktijk die aspecten behandelen die zowel voor de arts als de patiënt belangrijk zijn (relevantie) en dat ze volgens de principes van de evidence based medicine tot stand kwamen (validiteit). Bij voorkeur wordt de informatie op zo n manier aangeboden dat ze snel en gemakkelijk te assimileren is voor de zoekende arts (korte werktijd). typisch nog bij poems is dat het gegeven antwoord het dagelijkse handelen van de arts zou kunnen veranderen. Van duppen argumenteerde al dat oos en volgens bovenstaande criteria zeer bruikbare informatie kan opleveren 2. Veel hangt hierbij af van de bron die gebruikt wordt (tabel 3). Zo kan googelen wel snel een antwoord opleveren, maar de arts moet dan wel over de validiteit van de informatie op de aangeboden websites kunnen oordelen. In de praktijk worden vaak enkel de eerste websites van het zoekresultaat geraadpleegd, die vooral dankzij de e-marketingtechnieken bovenaan de webpagina staan. Zoeken in Pubmed kan een massa aan valide onderzoeksgegevens opleveren, maar deze zijn slechts zelden vertaald naar de praktijk en dus weinig direct bruikbaar. oos En In de praktijk Een vrouw van 31 jaar wil zwanger worden en heeft gehoord over foliumzuur. De huisarts wil even nakijken welke dosis wordt aanbevolen, hoelang en of de vrouw niet voldoende aanbod van foliumzuur kan halen uit dieetaanpassingen. de huisarts oos t en vindt het antwoord in de domus Medica-aanbeveling preconceptieadvies, onder de paragraaf preventie van neuraalbuisdefecten. Een man van 59 jaar heeft na een PTCA en stenting van de arteria femoralis wandeladvies gekregen. Wat kan dit advies concreet betekenen? de huisarts oos t en vindt het antwoord in de nhg-standaard perifeer Arterieel Vaatlijden onder de paragraaf nietmedicamenteuze behandeling en meer uitgewerkt in de bijbehorende nhg-patiëntenbrief. Bij een veertigjarige man met acute lagerugpijn wil de huisarts nakijken of een radiografie van de lumbale wervelzuil zinvol is en wat de waarde van bedrust in de behandeling is. de huisarts oos t en vindt het antwoord zowel in de nhgstandaard Lumbosacraal radiculair syndroom als in de CKSsummaries Sciatica (lumbar radiculopathy). De huisarts verneemt van de dermatoloog dat zijn patiënt de ziekte van Orf heeft en wil hierover graag wat meer achtergrondinformatie. de huisarts oos t en vindt via tripdatabase links naar etextbooks met uitgebreide achtergrondinformatie inclusief multimediabestanden. Tabel 3: Bruikbaarheid van informatie voor huisartsen tijdens de consultatie. Bron Bruikbaarheid Uitleg google Zeer laag Een overweldigend aanbod aan informatie; betrouwbare/valide bronnen worden echter niet onderscheiden van de niet-betrouwbare zodat diegene die op zoek is naar de informatie, dit zelf dient te beoordelen. Pubmed, onderzoeksartikels Laag Valide informatie, maar moeilijk en tijdsrovend om te lezen en te assimileren; zelden gericht op de specifieke context van huisartsgeneeskunde. tekstboeken Medium Vaak veel informatie over een specifiek onderwerp, maar de validiteit is vaak twijfelachtig omdat de basisinformatie vaak niet gebaseerd is op systematische zoektochten of gedateerd is. expert Hoog Een expert geeft vaak snel en relevant antwoord op een vraag en het uitwisselen van gedachten (interactie) is mogelijk, maar ook hier is het niet altijd duidelijk hoe valide het antwoord is (waarop is het antwoord gebaseerd). richtlijnen voor huisartsen Zeer hoog Wetenschappelijk onderbouwde (valide) gegevens worden vertaald naar uitspraken die huisartsen helpen bij hun medische besliskunde (relevant) en die snel beschikbaar en assimileerbaar zijn (korte werktijd). 322
Nieuwe ontwikkelingen Het oos-concept werd ontwikkeld in 2003. intussen is het beschikbaar stellen van online-ebm-informatie sterk geëvolueerd. in februari 2009 kondigde cebam de Cebam Evidence linker aan. deze software linkt de (icpc-gecodeerde) diagnose in het emd aan de toepasbare domus Medica- en NHg-richtlijnen, BAPcoc en cochrane reviews. deze cebam evidence linker is via de labeling beschikbaar voor alle Belgische gehomologeerde emd s. de CEBAM Search engine doorzoekt o.a. de informatie van rizivbronnen, de Folio Pharmacotherapeutica, de BcFi en de domus Medica-website. daarnaast kan deze in verschillende internationale bronnen een zoekfunctie uitvoeren. er is echter nog geen vertaalsoftware geïnstalleerd om Nederlandse en Franse zoektermen automatisch te vertalen naar het engels. BESLUIt deze workshop toont dat medische informatie snel en zelfs tijdens de raadpleging gevonden kan worden. Google blijkt voor het opzoeken van medische informatie geen valide bron te zijn. Een heleboel praktijkrelevante sites, waaronder voornamelijk guidelines, zijn ter beschikking. Het gebruik van slechts enkele daarvan is voldoende om de meest gestelde vragen te beantwoorden. oos-en leert men enkel door het te doen. Hoe vaker men oos-t, hoe vlotter dit gaat. Hoe actiever de patiënt bij dit proces betrokken wordt, hoe gerichter de vraag en hoe bruikbaarder het antwoord dat gevonden zal worden. nieuwe ontwikkelingen zullen er in de nabije toekomst voor zorgen dat de beschikbare informatie in richtlijnen snel en rechtstreeks vanuit het elektronisch patiëntendossier te raadplegen is. Literatuur 1 Anthony S, Fauci EB, dennis L, et al. (eds). Harrison s principles of internal medicine. (17th edition). new York: the McGraw-Hill Companies Inc., 2008. 2 Van duppen d, Van Linden A, neirinckx J. online on-the-spot. Evidence-based medicine in de spreekkamer. Huisarts Nu 2003;32:513-8. 3 Van duppen d, Aertgeerts B, Hannes K, neirinckx J, Seuntjens L, Goossens F, et al. online on-the-spot searching increases use of evidence during consultations in family practice. Patient Educ Couns 2007;68:61-5. 4 Van duppen d, Aertgeerts B, Hannes K, neirinckx J, Seuntjens L, Goossens F, et al. online on-the-spot zoeken verhoogt het gebruik van EBM gedurende de consultaties bij de huisarts. Huisarts Nu 2009; 38:17-21. 5 Smith r. A poem a week for the BMJ. BMJ 2002;325:983. 323