Postanoxische myoclonieën Michaël Kuiper MOVEMENT DISORDER EMERGENCIES 5 februari 2015 Driebergen
Medisch Centrum Leeuwarden
Disclosure belangen spreker (poteniële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaies met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relaie, namelijk Geen Geen Geen Volgende dia Geen Geen
TTM trial
Eerste patiënt die ik ooit zag op de IC van de VU Man van ongeveer 65 jaar Status na circulatiestilstand en reanimatie In coma, en enorme myoclonieën na stimulatie
Casus 62 jarige man Circulatiestilstand, werd waargenomen Onmiddellijk BLS Bij aankomst ambulance VF Meteen gedefibrilleerd tijd tot ROSC <10 minuten
Casus GCS bij opname gescoord als 3 Echter, in de gegevens terugkijkend kan het E2M4V1 geweest zijn, met onrust en gasping. Patiënt kreeg sedatie in ambulance
Casus Patiënt werd opgenomen op de IC Gekoeld tot 36 C
Casus Op dag 2, zag ik de patiënt, en noteerde 'intermitterend myoclonus'. Myoclonus was wel zeer frequent aanwezig, zowel spontaan alswel uitgelokt door stimuli Patiënt kreeg Midazolam en Propofol..
Casus Patiënt maakte ook kauwende en smakkende bewegingen.
Casus Op dag 3 was het klinische beeld hetzelfde, ondanks ophogen van Midazolam en Propofol. Neuroloog zag patiënt op dag 3 en dacht ook aan myoclonus, maar ook aan rillen en epilepsie.
Casus Het EEG toonde zowel snelle als trage ritmes, soms onregelmatig, maar geen evidente epilepsie. Tijdens het maken van het EEG waren er spiertrekkingen, geduid als myoclonieën.
Casus Patient werd wakker op dag 5 Hij was goed georiënteerd en werd ontslagen naar de CCU Hij vertoonde geen myoclonieën meer Hij kreeg een ICD
Casus De revalidatiearts die hem later zag, noteerde enige EPS: traag, enige rigiditeit. Dit werd geweten aan de haldol waarmee zijn later ontstane delirium behandeld was Na stoppen van de haldol verdwenen de EPS
Casus Zijn cognitie was goed. Ook geheugen, reality-testing en executieve functies waren goed. Hij was niet meer gaan werken, maar het was ook duidelijk dat hij al problemen met zijn werk had voor de circulatiestilstand.
Casus Hij had levendige en vaak onaangename dromen. Redelijk goed hersteld ( goede CPC 2 ).
Casus Myoclonieën aanwezig op dag 2 en 3 Intermitterend of continu? In ieder geval heel veel myoclonieën. Vrij plotseling over Diagnose? Status myoclonus? Of gewone multi-focale myoclonus?
Brain,1963; 86:111-136
4 Casus Postoperatieve adem- en circulatiestilstand Redelijk tot goed herstel cognitie Laat (dagen tot weken) ontstaan van myoclonieën.
Lance Adams Lapses of postural control Cerebellar myoclonus Voluntary movements slow
Vroege status myoclonus Drie patiënten met vroege status myoclonus na coma na cardiorespiratoir arrest tgv acute astma aanval Ging over in Lance-Adams Uiteindelijk goed herstel Alle drie werden weer zelfstandig 1 had hulp nodig bij lopen en 1 had dyscalculie
2 diagnoses?
Wel of geen epilepsie? Sommige auteurs vereisen epileptische activiteit op het EEG voor de diagnose status myoclonus ook wel myoclonic status epilepticus Voor anderen is dat juist een reden om de diagnose te verwerpen.
Wel of geen epilepsie? status myoclonus is geassocieerd met burst-suppression op het EEG AED werken beter tegen myoclonus als er epilepsie op het EEG te zien is
34
Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203 210
Acute postanoxische myoclonus Van de 391 patiënten in the PROPAC II studie, ontwikkelden 79 (20%) patiënten myoclonus. Van deze 79 hadden 55 een primair cardiale circulatiestilstand en 8 hadden een primair hypoxisch arrest.
Uitkomst Een goede uitkomst werd gezien in 11% (9 van 79) van de patiënten. Eén patiënt met slechte uitkomst bleef in leven.
SSEP in myoclonus SEPs were available in 51/79 patients In 27 SEP s (53%) N20 potentials were present. Giant potentials were seen in 3 patients.
EEG in myclonus 36 EEGs: In 23 patients (64%) EEG criteria for a cortical origin were fulfilled. Epileptiform activity and/or status epilepticus were seen in 18/36 patients (50%).
EEG in myclonus 9 EEGs showed generalized periodic discharges Only 2 patients had a burst-suppression pattern on the EEG, both patients had a reported status myoclonus.
Wijdicks EFM et al, Neurology 2006 67:203 210
Conclusies Moeilijke diagnose Onzekere prognose Weinig bewijs voor behandeling
?