Cyanide/Cyaanverbindingen Algemeen Cyanide is een chemische verbinding welke in vele vormen in de (metallurgische) industrie en in huishoudelijke producten voorkomt. Cyanide intoxicatie kan optreden na inhalatie (gasvorm)en door opname door de huid resp. ingestie (cyanidezouten). De voornaamste toxische effecten worden veroorzaakt door de remming van de aërobe stofwisseling en overdracht van zuurstof door binding aan en inactivatie van cytochroomoxidase. Preparaten HCN, calcium-, natrium, en kaliumcyanide, diverse bestrijdingsmiddelen, nitroprusside Synoniemen Blauwzuur, cyaankali Toxische dosis Cyanide in gasvorm: inhalatie van concentratie van 270 ppm is direct dodelijk Cyanide zouten oraal: 50-200 mg Kinetiek Absorptie Snelle opname van HCN via de longen, maag-darm en waarschijnlijk huid (enkele minuten); cyanide zouten langzamer (tientallen minuten). Vd Na absorptie snelle verdeling over lichaam en bloed; circa 1,5 l/kg. Concentrering in erythrocyten. Eiwitbinding onbekend Eliminatie Cyanide wordt voornamelijk omgezet in thiocyanaat (hiervoor is thiosulfaat noodzakelijk). Dit wordt vervolgens renaal geklaard. Kleine hoeveelheden worden, ook in de vorm van HCN, uitgescheiden via de faeces en longen. Halfwaardetijd De halfwaardetijd van cyanide bedraagt circa 20-60 minuten, van thiocyanaat circa 4 uur. De eliminatie constanten zijn invers proportioneel met de kreatinine klaring. Klinisch beeld Cyanide bindt aan driewaardig ijzer in het mitochondriaal cytochroomoxidase. Hierdoor wordt de oxidatieve fosforylering en dus de vorming van ATP geremd. Het metabolisme schakelt tgv hiervan over van pyruvaat op de anaërobe lactaat productie. Weefsels met een hoog zuurstofverbruik worden het meest getroffen. Tevens remt cyanide de overdracht van haemgebonden zuurstof naar de weefsels. De snelheid van ontstaan van symptomen is Monografie Cyanide versie 1 Pagina 1 van 5
afhankelijk van de blootstellingroute Inhalatie: hyperpneu (sec) gevolgd door bewustzijnsverlies, bij hoge concentratie kan de dood binnen enkele minuten veroorzaakt worden. Ingestie: zoutvorm kan in 15-45 minuten dood tot gevolg hebben. Dermaal: afhankelijk van ph, concentratie en oppervlak Cardiovasculair In vroege stadium atriumfibrilleren, ectopische ventriculaire slagen, abnormaal QRS complex, tachycardie en hypertensie, later sinus bradycardie en hypotensie. Metabole acidose, verhoogd serum lactaat Longen Amandelgeur in uitademingslucht (niet herkend door circa 60% van de bevolking), irritatie, tachypneu, pulmonair oedeem, cyanose (laat) Gastrointestinaal Misselijkheid, braken, lokale irritatie (corrosie) bij orale inname en pijn. Neurologisch Hoofdpijn, verwarring, agitatie, opisthotonus, convulsies, coma. Zintuigen/huid Mydriasis (late-onset), rode ogen, flushing and diaphoresis, pruritus soms bij intensief huidcontact brandwonden. Differentiaal diagnose Hoofdpijn, dyspneu verwarring: waterstofsulfide, koolmonoxide Metabole acidose: alcoholen nierfalen, diabetische ketoacidose, isoniazide, salicylaten Volbloedspiegelbepaling Benodigd voor het bepalen van Cyanide: Medium : volbloed Methode : spectrofotometrisch, capillaire GC De behandeling van de patiënt dient bij verdenking op cyanide intoxicatie meteen te starten en niet te wachten op bevestiging door analyse (meestal achteraf). Wel kan mbv de analyse het verloop en de duur gemonitord/bewaakt worden. Asymptomatische waarde : < 0,2 mg/l Toxische waarde (in bloed na acute blootstelling): Tachycardie : 0,5 1 mg/l Coma : 2,5 3 mg/l Levensbedreigend : > 3 mg/l Overige diagnostiek Bloedgassen (arterieel normaal, veneus verhoogde PaO 2 ), CO2, ph, elektrolyten lactaat Methemoglobine concentraties (serieel) ECG Monografie Cyanide versie 1 Pagina 2 van 5
Eventueel salicylaat/methanol Therapie 0. Algemeen, patient meteen uit risicovolle omgeving brengen (cave: ademmasker helpers!) Intuberen en beademen met 100% zuurstof(bij voorkeur niet langer dan 4-6 uur; daarna ten hoogste 40%). Liever geen mond-op-mond beademing uitvoeren maar via kapje/ballon. Als iemand na een uur nog geen symptomen heeft zijn deze niet alsnog te verwachten. Bij intoxicatie: intensieve bewaking gedurende 24-48 uur. 0. Absorptievermindering Mogelijk gecontamineerde kleding onmiddellijk verwijderen (beschermende kleding/handschoenen dragen). Gecontamineerdehuidgrondigwassenmetwaterenzeep. Gecontamineerdeogenruim Bij orale inname direct na inname: spoelenmetwatergedurendetenminste5minuten. maagspoelen met 500 ml natriumthiosulfaat 5%; gedeelte in maag achterlaten (N.B. maagspoelsels als risico-afval behandelen). 0. Eliminatieversnelling Nvt 0. Symptoombestrijding Hypotensie behandelen met plasma expanders en dopamine infusie. Acidose (bij ph < 7,2) corrigeren met bicarbonaat Bij convulsie diazepam i.v. toedienen. 4-DMAP (diaminofenol) toedienen tot methemoglobineconcentratie 30-50% bedraagt. Snelle, maar soms onvoorspelbare, methemoglobinevormer (methb). Het binnen enkele minuten gevormde MetHb vangt cyanide weg. Bijwerkingen: i.m. toediening pijnlijke necrose. Natriumthiosulfaat, onmiddellijk door zelfde naald na 4-DMAP toediening. Natriumthiosulfaat dient als exogene zwavelbron nodig voor de conversie van cyanide naar thiosulfaat. Bijwerkingen:hypotensie Indien 4-DMAP niet beschikbaar is, is natriumnitriet een alternatief. Het MetHb wordt langzamer gevormd dan na 4-DMAP toediening. Bijwerkingen: hypotensie, shock, buikpijn, cyanose, tachycardie N.B.:indeliteratuurwordtookmeldinggemaaktvanhetzospoedigmogelijktoedienenvan hydrocobamine (bijinhalatiebinnenminuten;bijingestiebinnenhalfuur).hethydrocobamine complexeerthetcyanidetotcyanocobalamine.dehiervoorbenodigdedoses (2,5 5gram )zijnechterinnederlandnietrechtstreeksverkrijgbaar. Monografie Cyanide versie 1 Pagina 3 van 5
tabel 1. doseerschema geneesmiddelen geneesmiddel leeftijd (in jaren) Dosering bijzonderheden Diazepam Volwassenen kinderen i.v. 0,15 0,25 mg/kg (max. 100 mg/dag) i.v. 0,1 1 mg/kg (max. 0,25 mg/kg in 3 min.) max. 5 mg/min Natriumthiosulfaat maagspoeling 500 ml van een oplossing 50 mg/ml. Bevordert omzetting in thiocyanaat. Gedeelte v.d. oplossing in maag achterlaten 4-DMAP 3-4 mg/kg i.v. Onmiddellijk door zelfde naald laten volgen door thiosulfaat i.v. Zonodig herhalen op geleide van MetHB. Natriumthiosulfaat Natriumnitriet Methyleenblauw Auteurs Volwassenen kinderen Volwassenen Kinderen 50 ml inj. vloeistof 250 mg/ml (snelheid 5 ml/minuut) 1,6 ml/kg of 400 mg/kg 4 12 mg/kg in 5-15 minuten 0,15-0,3 ml/kg van opl. 3% in 20 minuten 2 mg/kg in enkele minuten, zonodig na 1 uur herhalen Steeds voorafgegaan door 4-DMAP. Eventueel halve dosis herhalen na 30-60 min. Alternatief voor 4-DMAP, langzamere MetHb vorming (10-15 minuten) Bij MetHb > 50% (antidotum methb vormers) Dr R.J.E. Grouls, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven Dr A.J.G.H. Bindels, internist-intensivist, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven Dr A.N. Roos, internist-intensivist, Catharina-Ziekenhuis, Eindhoven Literatuur 0. Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. 2 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:1476-1488. 0. Bhattacharya R. Antodotes to cyanide poisoning: present status. Ind J Pharmacol 2000; 32: 94-101. 0. Cummings TF. The treatment of cyanide poisoning. Occup Med (Lond). 2004;54:82-5. 0. Mokhlesi B, Leikin JB, Murray P, Corbridge TC. Adult toxicology in critical care: Part II: specific poisonings. Chest. 2003 Mar;123(3):897-922 0. Mannaioni G, Vannacci A, Marzocca C, Zorn AM, Peruzzi S, Moroni F. Acute cyanide intoxication treated with a combination of hydroxycobalamin, sodium nitrite, and sodium thiosulfate. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40(2):181-3. 0. Baud FJ, Borron SW, Bavoux E, Astier A, Hoffman JR. Relation between plasma lactate and blood cyanide concentrations in acute cyanide poisoning. BMJ. 1996;312:26-7. Monografie Cyanide versie 1 Pagina 4 van 5
Revisie Versie 1, 14-10-2004 Flowchart Vermoedelijke intoxicatie cyanide/cyaanverbinding ogen huid inhalatie ingestie spoelen met water tenminste 15 min. kleding verwijderen wassen met water/zeep Ernstige systemische effecten Ernstige systemische effecten beademen met 100% zuurstof Ondersteunende ruim spoelen therapie: met water convulsies: diazepam iv hypotensie: pressoren plasma exp. acidose: bicarbonaat maagspoelen met natriumthiosulfaat 4-DMAP of natriumnitriet iv toedienen Natriumthiosulfaat iv toedienen Herhalen op geleidde MetHb (30-50%) Patient gedurende 24-48 uur monitoren; daarna therapie afbouwen Monografie Cyanide versie 1 Pagina 5 van 5