> Retouradres Postbus 2518 5401 DA Heerien O S f-h S 5n Raad van bestuur Postbus 2518 Stichting Carint-Reggeland Groep 3521 AZ Utrecht Stadspiateau 1 6401 DA Heerlen T 0881205000 www.igznl 7550 AM HENGELO 0V F 088 1205001 Welzijn en Sport in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en Aanleiding en belang vastgestelde rapportbrief aan. Hiermee heeft de inspectie de rapportbrief vastgesteld. Onderstaand treft u de inspectieoordeel blijft dan ook ongewijzigd. Uw reactie heeft niet geleid tot aanpassingen in de rapportbrief. Het goede orde ontvangen. Hieronder volgt de reactie van de inspectie. Op 11 januari 2017 heeft de inspectie uw reactie op de conceptrapportbrief in reageren indien u feitelijke onjuistheden in de conceptrapportbrief heeft aangetroffen. toegestuurd. De inspectie heeft u hierbij verzocht v66r 11 januari 2017 te kenmerk 2016-1363913/V1012881/CD/ivl een conceptrapportbrief Naar aanleiding van dit bezoek heeft de inspectie u op 28 december 2016 met nspectiebezoek op 26 oktober 2016 onvoldoende scoorden. Groep, locatie Eugeria (hierna: Eugeria) in Almelo. De inspectie toetste opnieuw de normen op het thema medicatieveiligheid die tijdens het onaangekondigd hertoetsbezoek gebracht aan stichting Carint-Reggeland De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft op 22 december 2016 een Geachte raad van bestuur, hertoetsbezoek op 22 december 2016 aan Eugeria te Almelo Onderwerp vaststellen rapportbrief medicatieveiligheid naar aanleiding van het Ministerie van Volksgezondheid, Inspectie voor de Gezondheidszorg C. Dekker ri.utrecht@igz.ni Ons kenmerk 20 17-1370431/ V1012881/CD/ak Bijlage Pagina 1 van 7 Inlichtingen bij
18 januari 2 017 aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd Toetsingskader hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie zorg. zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, medicatieveiligheid waaraan zij de geboden zorg toetste op basis van één of feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die meer beoordelingsaspecten. De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de De inspectie heeft een selectie gemaakt van zes normen van het thema uitvoerende het medicatieklapper; een rondgang door de locatie. relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te medewerkers; management; De inspectie raadpieegde de volgende informatiebronnen: wegen, beoordeelde de inspectie of de door Eugeria geboden zorg voldeed aan Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende Methode opnieuw beoordeeld en in dit rapport als niet beoordeeld weergegeven. De normen die tijdens het eerste bezoek voldoende scoorden, zijn niet De inspectie ontving dit resultaatverslag op 24 november 2016. - De - De Eugeria niet voldeed aan drie van zes getoetste normen op het thema standaarden die risico s bij cliënten beperken. resultaatverslag aan te leveren met daarin minimaal: medicatieveiligheid te beoordelen in hoeverre de door Eugeria geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en medicatieveiligheid. De inspectie vroeg Eugeria voor 25 november 2016 een aan de norm voldoet. Tijdens het inspectiebezoek op 26 oktober 2016 constateerde de inspectie dat De doelstelling van het inspectiebezoek was om op het thema aanpak en de acties waarmee u heeft bereikt dat de bezochte locatie manier waarop u hebt gemeten dat aan de norm wordt voldaan. Doelstelling voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die Ons kenmerk Pagina 2 van 7 ViO 12881/cD/ak
Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 1. De nummering van de normen is niet opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen. hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. In Eugeria wonen 145 cliënten in 15 wooneenheden (ZZP VV5 tot en met 9). Elke wooneenheid beschikt over een gemeenschappelijke huiskamer en Het nieuwe gebouw is sinds mei 2015 in gebruik. In een later stadium zullen In het bezoek richtte de inspectie zich op de gesloten afdelingen voor cliënten In leiding op 150 verpleegzorginstellin gen: Bij een derde blijft de inspectie intensief Om die reden vraagt de inspectie binnen de sector wederom extra aandacht De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen - een - veilig - dubbel en verantwoord bewaren van medicatie; Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, tot 31 december 2016. Deze focus op de medicatieveiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe voor medicatieveiligheid. paraferen bij risico volle medicatie. actueel medicatieoverzicht; omtrent de thema s: houden. toezicht houden, van 4 juli 2016. In dit rapport kwam onder andere aan de medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen noodzakelijk is, bleek uit het recente IGZ-rapport Eindrapportage toezicht IGZ orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende structureel onderdeel van het toezicht door de inspectie geworden en is dan onderwerp. Dit resulteerde in 2010 in het rapport Medicatieveiligheid voor Het toezicht door de inspectie op medicatieveiligheid in de sector Verzorging ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidplannen. en Verpleging (V&V), is in 2008 gestart met een thematisch toezicht op dit Bevindingen inspectiebezoek: medicatieveiligheid september 2010. Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een de cliënten met zorgvragen op het gebied van de psychogeriatrie (die nu zorgvragen. met zorgvragen op het gebied van gerontopsychiatrie (hierna: GP-afdelingen). cliënten die langdurig zorg behoeven. Deze zorgverlening richt zich op cliënten met zorgvragen op somatisch gebied en op cliënten met gerontopsychiatrische tijdelijk in locatie De Klokkenbelt verblijven) de nieuwbouwlocatie betrekken. Eugeria biedt naast (kortdurende) revalidatiezorg ook zorgverlening aan meerdere éénpersoons slaapkamers en nog een aantal tweepersoonskamers. Beschrijving locatie waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s Ons kenmerk VlO 1288 1/CD/ak Pagina 3 van 7
o o S S 0 cliënt per toedientijdstip verpakt. GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze x heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad temperatuur is minimaal 2 C en maximaal 8 C. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de toe. terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang in het omgaan met medicatie en die taken op het x zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast verantwoord bewaren van medicatie. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en systeem heeft uitgezet. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDS- x t niet aan. GDS-medicatie 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start lijsten niet zelf en passen bestaande medicatie en de toedienhijsten van cliënten die medicatie b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten actuele toedienlijst van de apotheek. gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en x gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een x overzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. en actuele toedienlijst van de apotheek. beschikken over een actueel medicatieoverzicht x 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie > > z z.. Scores Ons kenmerk Pagina 4 van 7 VlO 1288 1/CD/ak
.. > 1-0 Ons kenmerk o o Toelichting Naar aanleiding van het toezichtbezoek op 26 oktober 2016 voerde de Hierdoor waren ook op andere locaties verbeteringen doorgevoerd. uitkomsten van het inspectiebezoek met alle managers van Carintreggeland. De zorgaanbieder deelde inzichten die zij opdeed aan de hand van de op alle afdelingen in Eugeria. zorgaanbieder acute verbeteringen op het gebied van medicatieveiligheid door 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of toedientijdstipop de toedienlijst. aangereikte medicatie per medicijn en per x a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per x toedientijdstip op de toedienhijst. welke medicatie het gaat. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om a) Voor niet GDS wijze dat gebeurt. traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke x b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is toepassen van de tweede controle. afspraken met de apotheken gemaakt over het x 1-medicatie heeft de zorgaanbieder apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de houdbaarheidsdatum na opening op de primaire dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak véér of op de x datum van openen en/of de uiterste verpakking te noteren. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale voorraad, met uitzondering van de dokterstas. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op > > z z 5 V1012881/CD/ak Pagina 5 van 7.
Medewerkers registreerden aantoonbaar de temperatuur van deze zorgmedewerkers toegang hadden tot de medicatiekast, de medicijnkar 4.6c) Voor de zes GP-afdelingen zijn nieuwe medicatiekoelkasten geleverd. en de opiatenkluis. senior inspecteur kluis. Medewerkers hielden aantoonbaar een registratie bij van de De zorg die Eugeria biedt, voldoet aan alle normen en beoordelingsaspecten die de inspectie heeft gehanteerd. De inspectie vertrouwt erop dat de zorgaanbieder waarborgt dat de geboden na vaststelling van het rapport het inspectiebezoek af. De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapportbrieven van het C. Dekker, Hoogact door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nh/onderwerpen). www.igz.nl. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie sluit zorg ook organisatiebreed voldoet en blijft voldoen aan de relevante wet- en Handhaving Conclusie: geboden zorg voldoet aan alle getoetste normen 4.7a) Tijdens de rondgang zag de inspectie dat de controle op de voorraad toedienmomenten een paraaf zetten. koelkasten. reguliere medicatie periodiek plaatsvond. Medewerkers bewaarden medicatie welke onder de opiumwetgeving viel in een aparte afgesloten medicatie welke onder de opiumwetgeving viel. 4.7c) Medewerkers noteerden consequent de openingsdatum op de primaire verpakking van geopende medicinale druppels en zalven. 4.9 Tijdens de rondgang zag de inspectie de toedienhijsten van de afgelopen week. Hieruit bleek dat medewerkers in verschillende weken op alle 4.6 a) ijdens de rondgang vertelde de wijkmanager dat op de gesloten GP afdelingen en op alle andere afdelingen alleen daartoe bevoegde Ons kenmerk V1012881/CD/ak Pagina 6 van 7
- Uitvoeringsbesluit Wetgeving: Wkkgz. langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. - Medicatieveiligheid Circulaires en rapporten: flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen - Kwaliteitsdocument - Richtlijn - Risicovolle Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013. NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, in verpleeg- en verzorgingshuizen. - Handreiking - Landelijke - Handreiking instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie werkvoorraad geneesmiddelen, ActiZ, GGZ Nederland, VGN, 2010. Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Veld normen: rapporten 20171370431/ Bijlage: Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en Ons kenmerk VlO 1288 1/CD/ak Pagina 7 van 7