Belgische Richtlijn voor Decubitus: een belangrijke bijdrage tot Evidence based Practice Tom Defloor, Mieke Grypdonck, Koen Van den Bossche, Saskia Feyaerts, Bart Derre Contactadres: Verplegingswetenschap Universiteit Gent, UZ Blok A 2 v, De Pintelaan 185, 9000 Gent, België Decubitus is een te frequent voorkomend gezondheidsprobleem. Eén op de tien patiënten in België heeft decubitus (Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus, 2000). Dit maakt de kost van decubitus erg hoog. Decubitus beïnvloedt het leven van patiënten in ongunstige zin. Decubitusletsels vragen de zorgverlener en mantelzorger veel inspanning en arbeid. Er zijn belangrijke financiële consequenties voor de maatschappij. Veel van de decubitusletsels zouden kunnen voorkomen worden door adequate preventie. Die preventie is tijdrovend en/of duur, maar in vergelijking tot de consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat echt bijdraagt aan de preventie ervan en te laten wat geen zin heeft of de situatie nog verergert. Dit vergt een gecoördineerde aanpak waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische haalbaarheid van de preventieve maatregelen. In verband met decubituspreventie circuleren nog steeds veel mythen. Men is ervan overtuigd dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het geval is. Deze mythen zijn hardnekkig en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als niet effectieve maatregelen toegepast worden, zal toch maar een gedeelte van de patiënten decubitusletsels ontwikkelen. De risico-inschatting is erg moeilijk en de schalen die ervoor gebruikt worden maken veel fouten. Veel van de patiënten die als risicopatiënten aanzien worden, krijgen immers geen decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen niet vlug merken dat ze geen effect hebben. 1
Decubitusbeleid en de stand van de wetenschap Het preventiebeleid in elke instelling moet gebaseerd zijn op de meest actuele wetenschappelijke kennis in verband met decubitus en deze kennis moet correct zijn geïnterpreteerd. Dit is geen eenvoudige opgave. Instellingsprotocollen zijn soms incorrect en maken niet steeds het onderscheid tussen wat wetenschappelijk aangetoond is en wat traditie is (Blanckaert, S., 1999; Walsh, M. & Ford, P., 1989). In de laatste jaren is zeer veel onderzoek verricht over decubituspreventie. In het laatste decennium alleen al zijn er 1270 artikelen gepubliceerd over decubituspreventie (Medline Search 1991-2000 met als trefwoorden pressure ulcer / pressure ulcers / decubitus en prevention ). Deze lawine van literatuur maakt het erg moeilijk een overzicht te krijgen van de huidige stand van de kennis i.v.m. decubitus. Er is echter niet alleen nood aan een synthese van de onderzoeksliteratuur, maar ook aan een zorgvuldig uitgevoerde interpretatie ervan. Op basis van het gepubliceerd onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed te beantwoorden, maar niet alles is helder of eenduidig. Instellingen een synthese en interpretatie van de onderzoeksliteratuur bieden kan via het formuleren van een richtlijn. Een dergelijke richtlijn kan dan als basis dienen om een instellingseigen decubituspreventie-protocol te ontwikkelen dat enerzijds gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, enz. Opmaken van de Belgische Richtlijnen van Decubituspreventie In België werd gedurende meerdere jaren de prevalentie van decubitus gemeten. Hieruit bleek duidelijk de nood aan het verhogen van de kwaliteit van de decubituspreventie. Een logische volgende stap was dan ook het formuleren van een richtlijn voor decubituspreventie, een richtlijn waarop instellingen zich konden baseren om effectief decubituspreventiebeleid uit te werken. Deze opdracht werd 2
door het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en het Leefmilieu toevertrouwd aan de afdeling Verplegingswetenschap van de universiteit Gent. Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse decubitusrichtlijnen uit 1992 (Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn gemaakt. De richtlijn werd voorgelegd aan Belgische, Nederlandse en Franse decubitusonderzoekers (Dr.A.Jacquerye - Drs. G.Bours, Drs.I.Buss, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete -Dr.B.Barrois, Dr.D.Colin). Hiervoor werd een Delphi-procedure gehanteerd. De experten kregen de ontwerptekst van de richtlijn toegestuurd en reageerden schriftelijk op deze tekst. Alle opmerkingen werden gebundeld en elke opmerking werd beantwoord door de auteurs van de richtlijn. Er werd telkens aangegeven hoe en waar de richtlijn aangevuld of aangepast werd, of de opmerking werd weerlegd. De aangepaste tekst werd samen met de opmerkingen van al de experten en de antwoorden erop opnieuw aan alle experten voorgelegd. Op deze wijze kreeg elke expert inzicht in de opmerkingen van de andere experten en kon zij/hij ook nagaan hoe de opmerkingen werden beantwoord. In alle gevallen behalve op vijf punten waren de experts het met de vooropgestelde aanpassingen (of het niet aanpassen) eens. In die vijf gevallen ging het om dezelfde expert. De tekst is niet aan zijn mening aangepast, maar zijn afwijkende mening is wel in de richtlijn gerapporteerd. Op deze manier is een betrouwbare consensus bekomen, die ten volle recht doet aan de wetenschappelijke evidentie maar tegelijkertijd vermijdt dat een te eenzijdige of gebiasde interpretatie tot verkeerde conclusies zou leiden. Doel Het doel van de richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook de nodige achtergrondinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor opleidingsdoeleinden. De richtlijn kan er zo toe bijdragen dat de praktijk qua decubituspreventie meer 3
evidence based wordt. Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat de richtlijn blind gevolgd wordt. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van wat in onderzoeken aan de orde was en in de richtlijn voor ogen staat. Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van de richtlijn afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie. Inhoud In vijf hoofdstukken wordt een synthese gegeven van de huidige stand van de wetenschap en worden de concrete klinische consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven. Na een kort overzicht van de pathofysiologie en de klinische verschijningsvormen van decubitus, wordt dieper ingegaan op het opsporen van het risico op decubitus. De basisprincipes van de preventie van decubitus krijgen extra aandacht omdat slechts vanuit een inzicht in deze werkingsprincipes de meest optimale keuze kan worden gemaakt uit het aanbod van methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en grenzen van de instelling. Een systematisch overzicht is gemaakt van de verschillende preventiemethoden en -materialen. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is aangegeven welke keuzes in de verschillende studies aangewezen zijn, en de motivering daarvoor is gegeven. De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen beslissing genomen tussen evenwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen protocol ontwikkelen dat met de richtlijn in overeenstemming is, en tevens rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling. In een laatste hoofdstuk worden de aanbevelingen toegepast op 4 bijzondere groepen: operatiezaal, thuisverpleging, revalidatie en kinderen. De bedoeling is te 4
illustreren hoe met de aanbevelingen kan worden omgesprongen en hoe deze geïnterpreteerd en gebruikt kunnen worden in diverse omstandigheden en situaties. Focus op de elektronische versie van de richtlijn De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm, maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet. Elk Belgisch ziekenhuis en verpleeghuis ontvangt deze elektronische versie. Het accent leggen op de elektronische versie heeft meerdere redenen: snelle actualisatie, meerdere zoekstrategieën, gerichte informatie en vlotte toegangsmogelijkheid. Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur. Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe materialen, de gezondheidszorg evolueert. Het up to date houden van een richtlijn vergt de nodige zorg. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden. Een op papier gepubliceerde richtlijn laat geen snelle actualisatie toe, wat nochtans noodzakelijk is om evidence based te kunnen blijven werken. Een elektronische versie van een richtlijn laat dat wel gemakkelijk toe. Nieuwe onderzoeksresultaten, en de aanpassingen van de richtlijn die ze nodig maken, kunnen snel via internet worden gepubliceerd (www.decubitus.be). Onduidelijkheden kunnen snel worden verhelderd, nieuwe topics of concrete toepassingen kunnen direct worden opgenomen op de website. De publicatie via internet biedt de mogelijkheid om erg snel op de bal in te spelen. De richtlijn zelf zal iedere 6 maand bijgesteld worden. Hiervoor zal een soortgelijke procedure gevolgd worden als bij het formuleren van de richtlijn. Elke aanvulling of wijziging wordt dan opnieuw voorgelegd aan een groep van experten die de correcte interpretatie van de nieuwe onderzoeksresultaten evalueren, vooraleer ze kunnen worden opgenomen in de richtlijn. In de elektronische versie van de richtlijn wordt speciale aandacht besteed aan het snel en vlot opzoeken van de gewenste informatie. Dit kan via meerdere zoekstrategieën: via een inhoudstafel, het gebruik van trefwoorden, het zoeken op gebruikte woorden en via begripsverklaringen en sprongadressen in de tekst. De diepgang van de informatie die wordt opgezocht is afhankelijk van de wens van de gebruiker. De gebruiker kan zich beperken tot enkel het overlopen van een overzicht van de aanbevelingen of kan de aanbevelingen in combinatie met een 5
bondige motivatie raadplegen, kan de synthese van de onderzoeksliteratuur met betrekking tot de aanbeveling lezen, kan via de opgenomen sprongadressen snel extra informatie over decubitus op het internet terugvinden. Het is ook vrij eenvoudig de richtlijn te integreren in instellingsintranetsystemen, waardoor de richtlijn vlot toegankelijk worden voor verpleegkundigen op de werkvloer. De CD met richtlijn is echter ook vlot leesbaar op een stand-alone computer. Alle teksten mogen gekopieerd en overgenomen worden mits correcte bronvermelding. Van elke foto en tekening is een groter exemplaar beschikbaar zodat ook deze gebruikt kunnen worden in protocollen of bij opleidingen. Classificatie-systemen In de richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-Cclassificaties 1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van een richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor. De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is richtlijnen te maken die niet alleen voorschrijven, maar vooral ook inzicht verschaffen. De motivering van de richtlijnen is daarom steeds inhoudelijk uitgewerkt en de waarde ervan is uit de omschrijving duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden werd een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematische aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers, die zelf een oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie, vlot daarvoor het nodige te verzamelen. De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is. 1 Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert. 6
De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen consensus hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP voor decubitusonderzoek in Europa,...) toont aan dat de consensus over de inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich suggereren. Dergelijke classificatiesystemen steunen alleen op de formele kenmerken van het onderzoek en niet op de inhoudelijke, terwijl deze laatste minstens zo belangrijk zijn. Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCT's) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT's tot meer betrouwbare evidentie leiden dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de betrouwbaarheid van RCT's en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet gemakkelijk te achterhalen. Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt. Besluit Een richtlijn heeft geen enkel effect als ze niet toegepast wordt. Het verschijnen van deze richtlijn vormt voor iedere verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen, en te veranderen daar waar het van de richtlijn afwijkt. Afdelingen en instellingen kunnen op dezelfde manlier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was. Verwijzingen Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubituls (2000). Decubitus en ziin kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 18 mei 2000 en vergelijking 1995-96- 97-98- 2000. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu. Blanckaert, S. (1999). Veraeliikende studie van decubitusoreverltie-orotocollen in Vlaamse Ziekenhuizen en RVT -instellingen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent. Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults (1992). Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical oractice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No.92-0047. 7
Walsh, M. & Ford, P. (1989). Nursing Rituals, research and rational actions. Oxford: Butterworth- Heinemann. 8