Belgische richtlijn. decubituspreventie 2004

Transcriptie

1 Belgische richtlijn decubituspreventie 2004 Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L.., Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K. Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J., Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J. Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. 1

2 De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: Dr. G.Bours Cuyvers A Sectie Verplegingswetenschap, Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht, Nederland Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt Drs.E.de Laat Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Nederland Lic.Feyaerts S Lic.Demaiter G. Diensthoofd Verpleging Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius, Dendermonde Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk Prof.dr.J.Haalboom Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland Dr.R.Halfens Universitair Hoofddocent, Sectie Verplegingswetenschap, Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht, Nederland Heyman H. Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis St.Bartolomeus, Merksem Drs.Van Kol E., Drs.J.Weststraete Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en, les Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, Nederland 2

3 Voorwoord Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. Zowel thuis, in RVT s als in ziekenhuizen lopen ernstig zieke patiënten, patiënten met mobiliteitsstoornissen en anderen het risico om naast de aandoening(en) waarvoor ze behandeld worden door immobiliteit decubitus op te lopen. Decubitus is niet alleen een dure aandoening, maar het kan ook het leven van patiënten in ongunstige zin beïnvloeden. Veel van de decubitusletsels kunnen voorkomen worden door adequate preventie. Die preventie is tijdrovend of duur, maar in vergelijking tot de consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat echt bijdraagt aan de preventie en te laten wat geen zin heeft, of de situatie nog verergert. In de laatste jaren is zeer veel onderzoek gedaan over decubituspreventie. Door dat onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed te beantwoorden. Maar niet alles is helder. In verband met decubituspreventie zijn er ook veel mythen die circuleren: overtuigingen dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het geval is. Die mythen zijn hardnekkig, en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als niet effectieve maatregelen toegepast worden, zullen toch maar een gedeelte van de patiënten decubitusletsels ontwikkelen. Niet elke patiënt die als risicopatiënt aanzien wordt, krijgt immer decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen daardoor niet vlug merken dat ze geen effect hebben. Onderzoek over decubitus is dus nodig om effectieve van minder of niet effectieve maatregelen te onderscheiden. Dat onderzoek is nu in grote hoeveelheid voorhanden. Daardoor wordt het echter moeilijk er een overzicht van te krijgen, en te beslissen wat nu wel en niet aangewezen is. Daarom is deze richtlijn voor decubituspreventie gemaakt. 3

4 De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de motivering daarvoor is gegeven. Aan de motivering is veel aandacht besteed. Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet werkzaam is, nodig. De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling. Met de richtlijn hopen we een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice. Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van wat in onderzoeken dus in richtlijn voor ogen staat. Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie. Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden. De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. Het is de 4

5 bedoeling om de richtlijnen iedere 6 maand bij te stellen, en de veranderingen en aanvullingen zullen in de elektronische versie vlot op te sporen zijn. Richtlijnen hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen toegepast worden. Het verschijnen van deze richtlijn vormt voor iedere verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen, en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was. Prof.Dr.M.Grypdonck 5

6 Inleiding De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden voor België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2;3). De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt. Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener als de maatschappij belangrijk. Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische haalbaarheid van de preventieve maatregelen. Doel van de richtlijn Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In het laatste decennium alleen al zijn 1570 artikelen gepubliceerd over decubituspreventie (PubMed Search met als trefwoorden pressure ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer en prevention ). In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven. De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol. Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc. 6

7 De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk behandeld. Totstandkoming van de richtlijn Eerste decubitusrichtlijn (2001) Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt. De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G. Bours, Drs.I.Buss, Dr.D.Colin, Drs.E.de Laat, Dr.J.Haalboom, Dr.R.Halfens, Dr.A.Jacquerye, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete). De richtlijn werd waar nodig op basis van hun opmerkingen en suggesties bijgesteld. De eindtekst werd onderschreven door de experts. Waar een expert niet akkoord was met een zin of aanbeveling, werd dit in de tekst vermeld in voetnoot bij de desbetreffende zin of aanbeveling. Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) Voor de herziening van de decubitusrichtlijn werd een aangepaste strategie gehanteerd. Hierbij werd geopteerd voor een methode die enerzijds de objectiviteit en een correcte interpretatie van de wetenschappelijke literatuur garandeerde en anderzijds de eindgebruiker maximaal de kansen gaf te reageren en participeren. De richtlijngebruikers werden uitgebreid bevraagd over de inhoud, bruikbaarheid, tekorten, geloofwaardigheid, vorm en layout van de richtlijn. Hiervoor werd een enquête opgestuurd naar alle Belgische ziekenhuizen, een random staal van een derde van alle instellingen voor ouderenzorg, naar de thuiszorg en alle 7

8 scholen voor verpleegkunde. Met deze resultaten werd rekening gehouden bij het actualiseren en uitbreiden van de richtlijn. De onderzoeksgroep die de richtlijn opstelde telde leden uit de onderzoekswereld, de thuiszorg, de ouderenzorg, de ziekenhuiszorg en het onderwijs (T.Defloor, J.De Schuijmer, M.Grypdonck, A.Herremans, L.Paquay, K.Van den Bossche, K.Vanderwee).. Alle wetenschappelijke literatuur i.v.m. decubituspreventie gepubliceerd sinds het opmaken van de eerste richtlijn, werd verzameld. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de trefwoorden decubitus ulcer prevention, pressure ulcer prevention, pressure sore prevention, decubitus ulcer en dit voor de periode Gebruik werd gemaakt van de volgende databanken: PubMed, Cinahl, Cochrane Database of Systematic reviews. Dit resulteerde in 756 publicaties. Op basis van de beschikbare abstracts werden alle onderzoeksartikelen geselecteerd voor verdere analyse. Dit gebeurde door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij twijfel werd het artikel opgenomen in de lijst voor verdere analyse. Deze lijst (101 artikels) werd gepubliceerd op internet ( en elke gebruiker werd uitgenodigd deze lijst te commentariëren en andere publicaties op te geven. Op deze procedure werd gewezen in een schrijven van het ministerie van Volksgezondheid naar alle ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg, thuiszorg en scholen van verpleegkunde. Drie publicaties werden via deze weg verkregen. Van elke publicatie (104) werd een abstract gemaakt en werden de consequenties en implicaties voor de praktijk geformuleerd. Hierbij werd uitdrukkelijk rekening gehouden met elementen zoals gezondheidswinst, mogelijke neveneffecten, potentiële risico s, comfort voor patiënt en zorgverlener. Het oorspronkelijke artikel werd samen met de abstracts en geformuleerde consequenties ter beoordeling voorgelegd aan een externe groep van experts. Na akkoord van deze experts werd het abstract op de website gepubliceerd en konden alle gebruikers opmerkingen formuleren. Geregistreerde gebruikers werden via e- mail verwittigd als nieuwe abstracts op het net werden gepubliceerd. Aan de hand van al deze abstracts werd de richtlijn gewijzigd en aangevuld door de onderzoeksgroep. Deze tekst werd voorgelegd aan externe experts uit 8

9 België en Nederland (Dr. G.Bours, A. Cuyvers, Drs.E.de Laat, Lic.G.Demaiter, Lic.F.Feyaerts, prof.dr.j.haalboom, H.Heyman, Dr.R.Halfens, Dr.L.Schoonhoven, Drs.E.Van Kol, Drs.J.Weststraete). Deze experts uit verschillende beroepsgroepen hebben een jarenlange expertise op het vlak van decubitus. In een dubbele Deplhiprocedure werd aan de experts gevraagd de richtlijn te beoordelen op correctheid. Op basis van deze commentaar werd de richtlijn verduidelijkt of bijgewerkt. De nieuwe tekst werd samen met de geanonimiseerde opmerkingen van de experts opnieuw aan alle experts voorgelegd. Pas na akkoord van alle experts werd de tekst definitief. Onafhankelijkheid Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen van deze richtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde deze onafhankelijkheid. Voorlopig karakter van de richtlijn Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur. Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe materialen, de gezondheidszorg evolueert. Deze gepresenteerde richtlijn is dan ook tijdsgebonden en vormt een weergave van de inzichten en de kennis beschikbaar op 1 februari Een volgende volledige herziening is ten laatste voorzien voor 2008 (publicatie in 2009). Hierbij zal eenzelfde procedure gevolgd worden als bij de eerste herziening. Partiële herziening en aanvulling is gepland via de website ( Frequentie en inhoud is afhankelijk van de resultaten van gepubliceerd onderzoek en vragen van de eindgebruiker of overheid. 9

10 Vorm en hulpmiddelen De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm (als boek en downloadbaar), maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet. Het publiceren in html-vorm moet toelaten geactualiseerde versies van de richtlijn in de toekomst snel en relatief eenvoudig te kunnen verspreiden, waardoor het werkveld steeds over de meest actuele versie van de richtlijn kan beschikken. Het is ook vrij eenvoudig deze richtlijn te integreren in instellings-intranetsystemen, waardoor de richtlijn vlot toegankelijk wordt voor verpleegkundigen op de werkvloer. Via de website ( worden andere hulpmiddelen te beschikking gesteld (voorbeeld protocollen, foto s, presentatie-hulpmiddelen, zelfstudiepakket ivm decubitusclassificaties, scripties, ed.). Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en presentaties mits correcte bronvermelding. Doel Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor opleidingsdoeleinden. Inhoud De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken: Decubitus, probleemstelling; Risicobepaling; Uitgangspunten bij de preventie van decubitus; Preventieve maatregelen en materialen; 10

11 Registratie van decubitus; Bijzondere groepen of diensten. In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de bestaande preventie-methoden en materialen. De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve middelen gebaseerd zijn, toegelicht. Slechts vanuit een inzicht in deze werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en grenzen van de instelling. Classificatie-systemen In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-Cclassificaties 1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor. De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan 1 Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert. 11

12 wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te verzamelen. De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is. De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP voor decubitusonderzoek in Europa, ) toont aan dat de consensus over de inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich suggereren. Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCT s) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT s tot meer betrouwbare evidentie leiden dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de betrouwbaarheid van RCT s en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet gemakkelijk te achterhalen. Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt. Prof.Dr.Tom Defloor 12

13 Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de definitie, ernst en de frequentie van voorkomen van decubitus. Daarna worden, vanuit de definitie van decubitus, de oorzaken van decubitus toegelicht. Tot slot wordt stilgestaan bij de classificatie van decubitus De term decubitus De term decubitus is afkomstig van het Latijnse woord decumbere, wat zich neerleggen betekent. In de Nederlandstalige literatuur wordt naast decubitus ook druknecrose, drukletsel of doorligwonde gebruikt. Druknecrose en drukletsel beklemtonen het belang van de druk bij het ontstaan ervan, maar verwijzen enkel naar de comprimerende kracht en niet naar de schuifkracht of weefseltolerantie. Druknecrose legt de nadruk op het aanwezig zijn van necrose, wat niet steeds het geval is. Doorligwonde beklemtoont eenzijdig het risico op decubitus bij bedlegerigheid. In deze tekst wordt de term decubitus gehanteerd. Hoewel de oorsprong van het woord sterk naar het effect van liggen verwijst, wordt dit in het dagdagelijks gebruik niet meer zo aangevoeld. Deze term is in de verpleegkundige praktijk de meest gangbare Definitie Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een zuurstoftekort ten gevolge van het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. (5) 13

14 Deze voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel. De mechanische beschadiging ontstaat door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct op de celwand worden overgebracht. Fysiologische beschadiging treedt op door een gebrekkige stofwisseling (zuurstoftekort, onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen) met ischaemie als gevolg. (6) 1.3. Voorkomen van decubitus De prevalentie 2 van decubitus in de Belgische instellingen voor gezondheidszorg (32291 patiënten) werd in 2000 geschat op 10.7%. Afhankelijk van het type van afdeling variëren deze prevalentiecijfers (Heelkunde: 5.9%, Interne: 8.5%, Intensieve zorgen: 19.6%, Geriatrie:19.4%). In de RVT-sector hadden 11.4% van de bewoners decubitus (1). In een pilootstudie van de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (2002) waaraan 851 patiënten deelnamen die opgenomen waren in Belgische ziekenhuizen was de decubitusprevalentie 21.1 %. Deze hogere prevalentie, vergelijkbaar met de Nederlandse prevalentiecijfers, is waarschijnlijk te verklaren doordat elke patiënt in dit onderzoek door twee verpleegkundigen werd geobserveerd. Eén van deze verpleegkundigen was niet verbonden aan de afdeling waar de patiënt verbleef. Deze meer objectieve registratiemethode, gehanteerd door de EPUAP (gebaseerd op de methodologie van de Nederlandse prevalentiemetingen (7;8)) leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal decubitusletsels onderschat wordt door een onderrapportering (9). In de Nederlandse landelijke prevalentiestudie (2002) en de Duitse prevalentiestudie (2002) werd deze methode ook gebruikt. Voor Nederland waren de prevalentiecijfers de volgende: academische ziekenhuizen 16,5%, algemene 2 Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip in een populatie. 14

15 ziekenhuizen 22,3% en verpleeghuizen 33,0% (8). De prevalentie van decubitus in de Duitse ziekenhuizen was 25,1% (10). Hoe vaak patiënten decubitus ontwikkelen tijdens hun verblijf in een ziekenhuis en een bejaardentehuis (incidentie 3 van decubitus) varieert sterk van studie tot studie. In de ziekenhuissector variëren de cijfers tussen 6% en 66%. (11-33) In de bejaardensector is de incidentie hoog en worden waarden tussen 4.3% en 73.5% decubitus geciteerd (34-40). De reeds uit 1985 daterende stelling van de Nederlandse decubitusconsensus dat de uitspraak <bij ons komt bijna geen decubitus voor>, bij onderzoek niet blijkt op te gaan blijft ook nu nog steeds correct (41) Kost De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt (42;43). Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener als de maatschappij belangrijk. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost van in het ziekenhuis ontstane decubitus geschat op 2,2 à 3,6 miljard dollar (2,5 à 4 miljard ) (44). Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad is decubitus verantwoordelijk voor 1,3% van de totale kosten van de Nederlandse gezondheidszorg en behoort het daarmee tot de eerste vier ziekten qua kosten. In die studie werd geen rekening gehouden met niet-medische kosten (uitgaven door de patiënt) en productiviteitskosten (kosten van arbeidsverzuim als gevolg van ziektesituatie) (45-47). In een macro-economische studie op basis van de Belgische prevalentiemetingen , werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt per dag geschat op 23.5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op 10 euro (48). 3 Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in een populatie gedurende een bepaalde periode. 15

16 1.5. Oorzaken van decubitus Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht (zie figuur 1.1). Vertikale Druk Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie Decubitus kracht Weefseltolerantie voor druk Schuif- Weefselvervorming Weefseltolerantie Decubitus FIGUUR 1.1: CONCEPTUEEL MODEL Druk Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend (zie figuur 1.2, deel A). Een druk hoger dan de druk in de capillair, doet die capillair collaberen. De grootte van de druk in die capillair varieert en is afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de hoeveelheid vetweefsel aanwezig op de plaats waar de druk wordt uitgeoefend en de gezondheidstoestand van het individu (49). 16

17 FIGUUR 1.2: DRUK (A), SCHUIFKRACHT (B), VERVORMING (C=A+B), FRICTIE (D) Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 in het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel (50). De druk neemt dus toe met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perioden van ischaemie te doorstaan Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Als deze kracht - de frictiekracht - groot genoeg is of frequent uitgeoefend wordt, kunnen schaafletsels ontstaan (zie figuur 1.2, deel D). De buitenste beschermende laag van de hoornlaag wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat (51;52). Deze letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels. Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op decubitusletsels niet verminderen. 17

18 Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid kleven aan de onderlaag (zie figuur 1.2, deel B) en zal het weefsel vervormen en kan decubitus ontstaan (zie figuur 1.2, deel C). Er is dan sprake van schuifkracht Druk en schuifkracht Welk van beide krachten de belangrijkste is, is niet duidelijk. Bennett e.a. (53) menen dat de comprimerende kracht de hoofdoorzaak is van het ontstaan van decubitus en dat er zonder een comprimerende kracht geen schuifkracht kan zijn. Van Marum e.a. (54) daarentegen stellen dat schuifkrachten bij een gelijke drukintensiteit meer schade veroorzaken dan een loodrecht gerichte kracht en dit omdat stagnatie van doorbloeding door afknikking van vaten al optreedt bij een relatief geringe drukintensiteit. In niet-laboratoriumomstandigheden worden op het weefsel steeds zowel schuifkracht als druk uitgeoefend. De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen. Vergeleken met een situatie zonder schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht, slechts de helft van de druk nodig is om de bloeddoorstroming volledig te blokkeren (53;55) Weefseltolerantie Of er al of niet decubitus optreedt, is afhankelijk van een reeks van factoren die gegroepeerd kunnen worden onder het begrip weefseltolerantie (5). Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die mee bepalen of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan om decubitus te veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden enerzijds in de weefseltolerantie voor druk, en anderzijds in de weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie. 18

19 Weefseltolerantie voor druk In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsels te doen ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. De vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband gebracht met de toename van de leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en stress. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op decubitus toe Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal mee bepalen of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging Indeling van decubitus Er bestaan veel classificaties van decubitus (4;56-59). Sommige classificaties zijn zo uitgebreid dat ze in praktijk niet hanteerbaar zijn en niet leiden tot een eensluidende correcte classificatie van decubitusletsels. Voor de indeling van decubitus in verschillende graden is in deze richtlijn gebruik gemaakt van de indeling van de EPUAP (60) en AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) (4;61). 19

20 In de praktijk is ook de uit de industrie afkomstige Rood-Geel-Zwart -indeling ( Three Color Concept, Marion Laboratories Inc.) wijd verspreid. (62) Cuzzell (62) beklemtoont dat de Rood-Geel-Zwart -indeling niet bedoeld is om de incidentie of de ernst van decubitusletsels te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad voor wondzorg. Toch is het aanvullen van de 4-graden indeling van de EPUAP en AHCPR met de Rood-Geel-Zwart -indeling niet aan te bevelen. Yarkony (63) omschrijft deze Rood-Geel-Zwart -indeling zelfs als potentieel gevaarlijk, omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. waarschuwen dat deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot onderbehandeling) van decubitusletsels en daarom ook niet aan te bevelen is (56). Lorentzen et al. (64) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Buntinx et al. (65) melden een matige overeenkomst tussen zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Gryson (66;67) houdt een pleidooi om bij het beschrijven van een wonde vooral rekening te houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling Graden Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de 4 graden worden beschouwd als 4 verschijningsvormen van decubitus, en niet als fasen die noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte necroseplek (diepe decubitus). Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel (zie foto ). 20

21 FOTO 1.1: WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET DRUKSCHIJFJE (GEEN DECUBITUS) FOTO 1.2: NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET VINGER (DECUBITUS) Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, drukgerelateerde verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in een of meerdere kenmerken: huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid); weefselconsistentie (vast of week); gevoeligheid (pijn, jeuk). Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten. Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt. Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje (een drukschijfje ) gebruikt worden (68). Zo n schijfje bestaat uit een transparant, 21

22 afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger, vergrootglaasje, ). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tezelfdertijd te observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet. Graad 2: Blaar of open blaar Graad 2 is een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het ulcus is oppervlakkig. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar (zie foto 1.3). FOTO 1.3: DECUBITUS GRAAD 2 (BLAAR OF OPEN BLAAR) Graad 3: Oppervlakkige decubitus Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder (zie foto 1.4). FOTO 1.4: DECUBITUS GRAAD 3 (OPPERVLAKKIGE DECUBITUS) 22

23 Klinisch is het zichtbaar als een krater, al of niet met ondermijning van het aanpalende weefsel. Graad 4: Diepe decubitus Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis. Ondermijning van het weefsel of sinusvormige letsels zijn mogelijk (zie foto 1.5). FOTO 1.5: DECUBITUS GRAAD 4 (DIEPE DECUBITUS) Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels Vochtletsels Decubitus en vochtletsels worden vaak verward. Langdurig huidcontact met urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende huidletsels (zie foto s 1.6 en 1.7). Het etsend effect van bijvoorbeeld urine kan de huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk. (69) 23

24 FOTO 1.6: VOCHTLETSELS FOTO 1.7: VOCHTLETSEL (NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID MET DRUKSCHIJFJE) Deze vochtletsels worden vaak foutief beoordeeld als decubitusletsels. Zo vindt bijvoorbeeld het ter hoogte van de bilnaad vaak opgemerkte spleetvormig letsel met witte, verweekte randen zijn oorsprong in vochtigheid en het etsend effect van urine en faeces; het is geen decubitusletsel. Een bijzondere vorm van vochtletsel is een zogenaamd kopieletsel (zie foto 1.8). De vochtafscheiding van een bestaande wonde kan, door verkleving met het tegengesteld huidoppervlak, een bijna identiek letsel (kopieletsel) doen ontstaan. Ook dit is geen decubitusletsel, maar een vochtletsel. 24

25 FOTO 1.8: KOPIELETSELS Een onderscheid kunnen maken tussen een drukgerelateerd letsel en een vochtletsel is zeer belangrijk. Door het letsel te observeren naar vorm en kleur, wordt al veel informatie verkregen. Vochtletsels hebben over het algemeen een eerder purpere kleur en zijn niet scherp afgelijnd (in tegenstelling tot decubitus). De roodheid bij vochtletsels kan zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn. Bij decubitus graad 1 is de roodheid per definitie niet wegdrukbaar. Ook elementen zoals de locatie van het letsel (vochtletsels treden niet noodzakelijk ter hoogte van een drukpunt op), de aanwezigheid van vochtigheid, het gebruikte materiaal, de aanwezigheid van incontinentie of diarree, de lichaamshouding en de bewegingen van de patiënt kunnen van belang zijn. Het is dus belangrijk om de patiënt in zijn totaliteit te observeren. Vochtletsels zijn geen decubitusletsels. Maatregelen om decubitus te voorkomen (verminderen van de grootte en de duur van de druk en de schuifkracht), helpen niet om vochtletsels te voorkomen. Maatregelen om vochtletsels te voorkomen (bijvoorbeeld mictietraining, huidbeschermende en huidherstellende maatregelen), helpen niet om decubitus te voorkomen Schaafwonden/brandletsels Ook een frictieletsel is geen decubitus. Het kapot schuren van de huid (schaven) door continue wrijving over ruwe lakens of door dwangmatige bewegingen leidt tot subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen. Er ontstaan schaafwonden of zelfs pijnlijke brandletsels. Dergelijke schaafwonden treden vooral op ter hoogte van ellebogen, maar kunnen ook ter hoogte van de 25

26 hielen, enkels of knieën voorkomen. Het door frictiekracht veroorzaakte letsel is enkel een huidletsel. Er treedt geen schuifkracht en weefselvervorming op. Er ontstaat geen zuurstoftekort. Decubituspreventiemethoden zullen voor deze letsels geen snellere genezing betekenen. Huidverzorgende maatregelen kunnen deze letsels helpen genezen of misschien zelfs voorkomen (69;70). Ook andere letsels (zoals schimmelinfecties, extravasatie bij toediening van cytostatica) kunnen soms lijken op decubitusletsels. 26

27 Hoofdstuk 2 Risicobepaling Om op een effectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is het belangrijk te weten welke patiënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen van een decubitusletsel. Het zijn immers deze patiënten bij wie decubituspreventie gestart dient te worden. Om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en of er dus preventieve maatregelen gestart moeten worden, kan gebruik gemaakt worden van risicoschalen (in combinatie met de klinische blik van verpleegkundigen). Het gebruik van deze schalen stelt echter een aantal problemen (zie later). Het consequent, frequent en betrouwbaar observeren van de patiënt en het onmiddellijk starten van adequate preventie bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid blijft in ieder geval belangrijk, ook als risicoschalen worden gebruikt. Onderzoek op nietkritische diensten toont aan dat het uitstellen van drukherverdelende 4 of drukopheffende maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, een verdedigbare vorm van preventie is (zie punt 2.2) Risicoschalen Omschrijving en principe Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en maatschappij verantwoord is (71). Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee termen indicatoren en factoren kort stil te staan. 4 Zie ook hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen en bijlage 3 Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden 27

28 Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is, bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt (72). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van decubitus. Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke factoren. Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen (73). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie nodig hebben. (74;74-86) Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden. Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart, terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost. Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen. 28

29 Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en decubituspreventie (87). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond. Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd, per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen. Halfens en Eggink (88) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie. Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal. Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige ziet of weet dat een patiënt een risicopatiënt is. Deze klinische blik is een oordeel van die verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd op jarenlange ervaring en gezond verstand. Dit is echter niet evident gezien de complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen) vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit dat de klinische blik volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise te gebruiken (89-91). Van Marum (40) constateerde dat de klinische blik vooral gebaseerd blijkt te zijn op de factor algemene lichamelijke toestand om iemand als 29

30 een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor mobiliteit om iemand als risicopatiënt te beschouwen. Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (91). In onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken, zijn de resultaten wisselend. In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (19;90). Het tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (91) Overzicht schalen Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (92). Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te toetsen, onderworpen geweest (93). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de sensitiviteit 5 en specificiteit 6 van de risicoschalen, dan moeten enkele methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers: welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde, intensieve zorgen, ) van de onderzochte patiënten op de schalen (5)? Sensitiviteit en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (5;94). Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen geldig is, is niet vanzelfsprekend (73). Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. 5 Sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de schaal als risicopatiënt geclassificeerd werden. 6 Specificiteit van een schaal geeft aan welk percentage van de personen zonder de aandoening terecht door de schaal als niet risicopatiënt geclassificeerd werden. 30

31 In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest onderzochte en beschreven schaal (19;26;36;90;91;93;95-98). De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 2.1). Elk item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20. Algemeen Lichamelijke Toestand 1. Slecht 2. Matig Geestelijke Toestand 1. Onbewust 2. Verward Activiteit 1. Bedgebonden 2. Stoelgebonden Mobiliteit 1. Immobiel 2. Ernstig beperkt Incontinentie 1. Volledig (urine+faeces) 2. Geregeld 3. Redelijk 3. Apathisch 3. Amb. + hulp 3. Licht beperkt 3. Af en toe 4. Goed 4. Goed 4. Ambulant 4. Volledig 4. Niet TABEL 2.1: NORTONSCHAAL Norton et al. (99) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel in 1958 (100)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiënten waarbij geen of ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. Patiënten met een score van 14 of minder worden dan als risicopatiënt beschouwd. Gosnell (101) definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal. In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (102;103) dat bij gebruik van de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiëntengroepen (bijv. reumatische patiënten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal. 31

32 De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (104), bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht (zie tabel 2.2 en bijlage 2). Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico (15;105). Waarneming van pijn en ongemak Vochtigheid huid Activiteit 1. Totaal verstoord 2. Zeer verstoord 3. Licht verstoord 4. Geen stoornis 1. Altijd vochtig 2. Meestal vochtig 3. Soms vochtig 4. Zelden vochtig 1. Bedgebonden 2. Stoelgebonden 3. Loopt af en toe 4. Loopt vaak rond Mobiliteit Voeding Wrijving en schuiven 1. Volledig immobiel 2. Zeer beperkt 3. Licht beperkt 4. Geen beperkingen 1. Onvoldoende 2. W aarschijnlijk ontoereikend 3. Toereikend 4. Uitstekend 1. Actueel probleem 2. Mogelijk probleem 3. Geen zichtbaar probleem TABEL 2.2: BRADENSCHAAL Bergstrom et al. (106) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus (107). In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (36;108). Hierdoor worden de meeste decubituspatiënten geïdentificeerd, maar worden bijzonder veel patiënten die geen risico lopen ook als risicopatiënt aangeduid, wat leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (8;10). Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de Nortonschaal zijn de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk. 32