1. WAT IS UW KEUZE OOR BEWINDOERING? rijwillig beheer Beschermingsmaatregel UW GEGEENS 2. Persoonsgegevens 4. Identificatie oornaam oorletters Achternaam Geslacht Man rouw Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland 3. Adres Huisnummer Woonplaats Land Mobiel BSN nr.... Paspoort nr.... ID-kaart nr.... Datum afgifte..../.... /.... Geldig tot.... * Graag een kopie van Paspoort of ID-kaart bijvoegen 6. Burgelijkestaat Alleenstaand Allenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwoorden Huwelijk zonder voorwaarden Weduwe Weduwnaar Gescheiden 5. Medische Indicatie Zorg met verblijf Zorg zonder verblijf Anders namelijk;.. Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 1 / 9
GEGEENS PARTNER 6. Persoonsgegevens Partner 8. Identificatie Partner oornaam oorletters Achternaam Geslacht Man rouw Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland 7. Adresgevens Partner BSN nr.... Paspoort nr.... ID-kaart nr.... Datum afgifte..../.... /.... Geldig tot.... * Graag een kopie van Paspoort of ID-kaart bijvoegen 5. Medische Indicatie Partner Zorg met verblijf Zorg zonder verblijf Anders namelijk; Ik woon op hetzelfde adres Huisnummer Anders namelijk Woonplaats Land 9. Inwonende minderjarige kinderen Geslacht oorletters Achternaam Geboortedatum BSN nr Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 2 / 9
SCHULDEN 10. Schulden Ja Nee Heeft u schulden of achterstanden? Ja Nee Zijn of worden er regelingen getroffen voor deze schulden of achterstanden? Ja Nee Is er sprake van een bijzonder probleem betreffende de uitgaven? (Bv verkwisting, verslaving of dergelijke) NB: Wanneer u hierboven heeft aangegeven dat er sprake is van schulden of achterstanden, dan kunnen wij u uitsluitend van dienst zijn d.m.v bewindsbescherming. 11. Doorverwijzende organisatie / hulp verlenende organisatie Naam Organisatie Naam Contact Plaats Land Andere informatie...................... Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 3 / 9
UITGAEN 12. Uitgaven per maand Waar anders per maand betaald word dit graag vermelden met #-teken achter de naam v. bedrijf. Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand klant / polis nummer Hypotheek E (vereniging van eigenaren) Huur Gas Electra Water Gemeentelijke Belastingen Waterschapbelasting Zorgverzekering Zorgverzekering Partner CAK eigen bijdrage LBIO Bijdrage Televisie Internet Mobiele telefoon Mobiele telefoon Partner Moterrijtuigenbelasting AP (W.A.) erzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering Opstalverzekering Autoverzekering Bromfiets/scooterverzekering Rechtsbijstandverzekering Ongevallenverzekering Alimentatie Kinderopvang Totaal Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 4 / 9
UITGAEN 13. Uitgaven per maand Waar anders per maand betaald word dit graag vermelden met #-teken achter de naam v. bedrijf. Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand klant / polis nummer Abonnementen 1 Abonnementen 2 Abonnementen 3 Sportschool Contributies Reiskosten Aflossing lening 1 Aflossing lening 2 Aflossing lening 3 Aflossing lening 4 Aflossing lening 5 Overige uitgaven 1 Overige uitgaven 2 Overige uitgaven 3 Totaal 14. Bank en kredietgegevens Naam Bank IBAN nr Soort rekening Saldo Datum Saldo Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 5 / 9
INKOMSTEN 14. Inkomsten per maand Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand Registratie nummer Uw Netto Salaris Uw Netto uitkering Netto Salaris Partner Netto Uitkering Partner oorlopige Teruggaaf / IB cliënt oorlopige Teruggaaf / IB Partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoeslag Tegemoetkoming studiekosten Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag Kind gebonden budget Anders namelijk Anders namelijk Anders namelijk Anders namelijk Totaal Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 6 / 9
OERIGE 15. Overige Financiële gegevens (indien van toepassing) Ja Nee Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Ja Nee Heeft u huur - en zorgtoeslag aangevraagd? Ja Nee Heeft u aangifte van inkomstenbelasting gedaan? Ja Nee Heeft u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Ja Nee Heeft u een langdurigheidstoeslag aangevraagd? Ja Nee Heeft u tegemoetkoming chronische ziekten en gehandicapten aangevraagd? Ja Nee Heeft u eventuele andere minima-regelingen aangevraagd? Ja Nee Heeft u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 7 / 9
SCHULDREGELING 16. Minnelijke Schuldregeling Ja Nee Nog aanvragen Aanvraag afgewezen (via Gemeente) Naam Organisatie Naam Contactpersoon Plaats / Land Reden en datum van eventuel afwijzing Reden eventueel tussentijdse beëindiging WSNP 17. WSNP Regeling (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) Ja Nee Nog aanvragen Aanvraag afgewezen (via rechtbank) Naam Organisatie Bewindvoering WSNP Naam Contactpersoon Plaats / Land Reden en datum van eventuel afwijzing Reden eventueel tussentijdse beëindiging WSNP Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 8 / 9
CONTACT 18. Contact opnemen Mijzelf Anders, namelijk Naam Organisatie indien van toepassing Naam Contactpersoon Plaats / Land 19. Ingevuld door Naam Achternaam Plaats Datum Print bestand Bewaar bestand erstuur per email erstuur het volledig ingevulde aanmeldformulier per email naar info@stichting.nl of per post naar: Balanz Bewind, aanmeldformulier Postbus 85 5340 AB, Oss *Stuur een kopie van uw identificatie mee! Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt. Maar om uw inkomen te beheren hebben we een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed zijn. Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen. Wanneer u er niet helemaal uitkomt stelt u ons u vraag. We helpen u graag. Stichting Balanz aanmeldformulier Pag 9 / 9