Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in Utrecht, november 2014

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Utrecht, november 2014

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Toetsingskader en leidende vraag 3 1.3 Gebruikte methode 4 1.4 Korte beschrijving van de regio 5 2 Conclusies 7 2.1 Conclusies per norm 7 3 Verbetermaatregelen 10 4 Resultaten 11 4.1 Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) 11 4.2 Medische overdracht (norm B1, B6, B7 en B12) 12 4.2.1 Medische overdracht vaak niet tijdig (norm B1) 12 4.2.2 Medische overdracht in helft van de gevallen niet compleet (norm B6) 14 4.2.3 Medicatieoverdracht niet tijdig en medicatiehistorie ontbreekt (norm B7) 14 4.2.4 Ontbrekende informatie door artsen niet opgevraagd (norm B12) 16 4.3 Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) 16 4.3.1 Verpleegkundige overdracht ontbreekt vaak en is niet altijd tijdig (norm C1) 16 4.3.2 Verpleegkundige overdracht mogelijk in helft gevallen incompleet (norm C5) 18 4.4 Overdrachten naar verpleeghuis het vaakst tijdig 19 5 Eindverantwoordelijkheid voor het overdrachtsproces 20 Literatuur 21 Afkortingen 22 Bijlage 1: Overzicht documenten die zijn ingezien 23 Bijlage 2: Toetsingskader Overdracht ZH - VVT 24 Bijlage 3: Toelichting scores in toezichtinstrument 26 Pagina 2 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) in de periode van 10 maart tot 27 mei 2014 aangekondigde bezoeken gebracht aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen en aan vijf verpleeghuizen, zes verzorgingshuizen, vier thuiszorgorganisaties en dertien huisartspraktijken in de regio van het CWZ. Op 17 september 2014 is een tweede bezoek gebracht aan het CWZ. Doel van deze bezoeken was te beoordelen of de instellingen/ zorgaanbieders voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen en wel specifiek op het onderwerp overdracht van patiënteninformatie ten behoeve van de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen 1. Een incomplete, incorrecte, niet tijdige of volledig afwezige medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht naar een zorginstelling of huisarts waarheen een patiënt vanuit het ziekenhuis wordt ontslagen, vormt een risico voor de veiligheid van kwetsbare oudere patiënten. Hoewel een incomplete, incorrecte, niet tijdige of ontbrekende medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht vanuit de VVT 2 of van de huisarts naar een ziekenhuis ook risicovol is, heeft de inspectie in het kader van dit onderzoek hier niet naar gekeken. De inspectie wil door toezicht te houden op complete, correcte en tijdige overdrachten bijdragen aan verantwoorde en veilige zorg, met name waar het gaat om kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen moeten erop kunnen vertrouwen dat de overdracht tussen ziekenhuis en andere zorgaanbieders, zoals huisarts, thuiszorg, verpleeghuis en verzorgingshuis op de juiste wijze verloopt. 1.2 Toetsingskader en leidende vraag Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen over de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen, maakt de inspectie onder andere gebruik van het IGZ-toetsingskader Overdracht ZH VVT van december 2013 (bijlage 2). Dit toetsingskader is gebaseerd op de wet en de richtlijnen, normen en (verenigings)standpunten die de cliënten-, beroeps- en brancheorganisaties hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wet- en regelgeving en veldnormen: 1. Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) 2. Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 3. Geneesmiddelenwet (GW) 4. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 5. Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, 2008 6. Handreiking voor zes overdrachtssituaties. Bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens, 2008 1 De inspectie heeft bij dit onderzoek de volgende definitie voor kwetsbare ouderen gebruikt: patiënten van 70 jaar of ouder die na ziekenhuisopname een korte of lange periode zorg nodig hebben in een verpleeghuis, verzorgingshuis of thuis door thuiszorg. 2 VVT: verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties. Pagina 3 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 7. NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, 2008 8. KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010 9. KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010 10. NPCF e.a. Kwaliteit in Zicht. Minimale voorwaarden voor goede ketenzorg vanuit patiëntenperspectief, 2011 11. V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011 In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de overdracht van patiëntengegevens. Voor dit onderzoek was de volgende vraag leidend: Hoe scoren de zorgaanbieders op de continuïteit van verantwoorde zorg voor kwetsbare ouderen door overdracht van patiëntengegevens? 1.3 Gebruikte methode Steekproef De inspectie heeft op basis van een gestratificeerde 3 aselecte steekproef uit alle ziekenhuizen eind 2013 het CWZ te Nijmegen geselecteerd en vervolgens gevraagd data aan te leveren over kwetsbare ouderen die in de periode half oktober tot half december 2013 uit het ziekenhuis naar de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties (VVT) zijn ontslagen. Het ziekenhuis (ZH) kon zich beperken tot de volgende specialismen: interne geneeskunde, neurologie en chirurgie. Uit de door het ziekenhuis aangeleverde data heeft de inspectie van elk specialisme negen dossiers gekozen, bij voorkeur gelijk verdeeld over de ontslagbestemmingen: drie naar verpleeghuis, drie naar verzorgingshuis en drie naar thuiszorg. Bij deze verdeling gaat het voor de medische zorg in het verzorgingshuis en de thuiszorg om maximaal zes huisartsen per medisch specialisme. Beoordeling bij VVT en HA Van de 27 uit het ziekenhuis ontslagen kwetsbare oudere patiënten zijn de dossiers bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen (HA) ingezien 4 om de kwaliteit van de overdrachten te beoordelen aan de hand van het IGZ-toetsingskader overdracht ZH VVT van december 2013. Ook zijn bij alle opvolgende zorgaanbieders interviews afgenomen aan de hand van semigestructureerde vragenlijsten om zo inzicht te krijgen in de werkwijze rond overdracht, de beleving van de onderlinge samenwerking en in de oorzaken van eventuele problemen bij de overdracht van patiëntengegevens in de verschillende regio s. In hoofdstuk 4 zijn ter illustratie enkele citaten opgenomen. Tot slot is er gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken met het ziekenhuis over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Verificatie in het ziekenhuis Aangezien het inspectieonderzoek zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname, rapporteert de inspectie over de 3 Gestratificeerd: academisch, topklinisch en algemeen. 4 De inzage vond plaats op grond van artikel 87, tweede lid Wet BIG en artikel 7, derde lid KWZ met inachtneming van de brieven van de Minister van VWS aan de Eerste kamer bij de behandeling van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving. Pagina 4 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 overdrachten die zij bij de verpleeghuizen, verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen heeft aangetroffen. Omdat de inspectie zich realiseert dat het niet aantreffen van overdrachten in de VVT niet hoeft te betekenen dat deze niet verzonden zijn, heeft de inspectie ter verificatie ook dossieronderzoek in het ziekenhuis gedaan in die gevallen waar overdrachtgegevens in de VVT ontbraken of niet tijdig waren ontvangen. Als de patiënt niet bekend was bij de zorgaanbieder waar naartoe hij/zij volgens het ziekenhuis was ontslagen, zijn de medische, medicatie- en verpleegkundige overdracht als niet aangetroffen beoordeeld. Ook in het ziekenhuis heeft de inspectie gevraagd naar (regiobrede) schriftelijke afspraken over de inhoud en de kwaliteit van de uitwisseling van patiëntengegevens in het kader van de continuïteit van zorg. Net als in de VVT zijn in het ziekenhuis semigestructureerde interviews gehouden. Om inzicht te krijgen in de werkwijze rond overdracht en de beleving van de samenwerking heeft de inspectie gesproken met medisch specialisten, verpleegkundigen en de ziekenhuisapotheker. Deze interviewgegevens zijn in dit regiorapport beperkt gebruikt. Tijdigheid op basis van vermelde datum De tijdigheid van de (voorlopige) overdracht heeft de inspectie alleen kunnen beoordelen aan de hand van de datum op de overdracht. Geen van de opvolgende zorgverleners registreert de datum van ontvangst. Als de inspectie oordeelt dat de overdracht niet tijdig is, betekent dit dat de datum op de (voorlopige) overdracht meer dan 24 uur vóór het ontslag of meer dan 24 uur na het ontslag ligt. In een te vroeg verstuurde overdracht kan essentiële informatie ontbreken over de dagen vóór het ontslag. Als de datum op de overdracht vóór het moment van ontslag ligt, is niet vast te stellen of de overdracht is bijgewerkt tot het moment van ontslag. 1.4 Korte beschrijving van de regio De volgende zorgaanbieders zijn bezocht: Verpleeghuizen: ZZG Zorggroep, Verpleeghuis Eikenhorst te Groesbeek De Waalboog, Joachim en Anna Spec. Zorg- en Behandelcentrum te Nijmegen Zorggroep Maas & Waal, locatie Waelwick te Ewijk Zinzia, Verpleeghuis de Lingehof te Bemmel Zorgresidentie Groep, Zorgresidentie Velp te Velp Verzorgingshuizen: De Waalboog, Woonzorgcentrum Nijevelt te Nijmegen De Waalboog, Woonzorgcentrum St. Jozefklooster te Nijmegen Stichting LuciVer te Wijchen Zorgcentrum Huize Rosa te Nijmegen Woonzorgcentrum Malderburch te Malden Kalorama, Verzorgingshuis t Höfke te Beek-Ubbergen Thuiszorg: Thuiszorg Pantein te Beugen Vérian te Apeldoorn Interzorg te Nijmegen ZZG Zorggroep Thuiszorg te Groesbeek Pagina 5 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Huisartspraktijk: Beek-Ubbergen, Oude gracht 16 Cuijk, Stationsstraat 20 Malden, Schoolstraat 8 Nijmegen, Dommer van Poldersveltweg 27 Nijmegen, Malvert 5133 Nijmegen, Marialaan 350 Nijmegen, Meijhorst 9301 Nijmegen, St. Annastraat 180 Nijmegen, St. Jacobslaan 343 Nijmegen, St. Jacobslaan 345 Ravenstein, Contre Escarpe 2 Wijchen, Bronckhorstlaan 14 Wijchen, Buizerdstraat 251 Beschrijving van de samenwerking in de regio op basis van de gesprekken die gevoerd zijn tijdens de inspectiebezoeken in 2014: Het CWZ is een topklinisch ziekenhuis met als werkgebied de regio Nijmegen. Het transferpunt van het CWZ speelt een belangrijke rol bij de overdracht van patiënten die uit het ziekenhuis naar huis of naar een opvolgende zorgverlener gaan. De ziekenhuisapotheek en de openbare apotheken in de regio van het CWZ werken met OZIS 5. Het Apothekers Thuiszorg Coördinatiecentrum (ATC) van het CWZ stuurt bij ontslag medicatieoverdrachten naar de openbare apotheek. Daar waar zorgaanbieders, zoals huisartsen, zijn aangesloten bij OZIS kunnen zij bij de openbare apotheken gewijzigde medicatiegegevens ophalen. De CWZ poliklinische apotheek is een joint venture tussen het ziekenhuis en een samenwerkingsverband van openbare apotheken (Farmazorg) waarbij het ziekenhuis een meerderheidsaandeel heeft. In 2012 is de Regiotafel medicatieoverdracht Nijmegen en omstreken gestart met als deelnemers de drie Nijmeegse ziekenhuizen en alle zorginstellingen, openbare apotheken en huisartsen. Via dit platform werken de zorgaanbieders aan de implementatie van de Richtlijn Medicatieoverdracht in de keten. Huisartsen hebben e-mailcontact met het ziekenhuis via een beveiligde e- mailverbinding (Zorgdomein, E-zorg of Zorgmail/Lifeline). Jaarlijks organiseert de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH) Nijmegen een Jonkerbosdag; een samenwerkingsdag tussen regionale huisartsen en medisch specialisten van het CWZ. Huisartsen en medisch specialisten wisselen informatie uit en overleggen over afspraken. 5 OZIS: Open Zorg Informatie Systeem Pagina 6 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 2 Conclusies In dit hoofdstuk leest u de conclusies van de inspectie over de continuïteit van zorg in de regio van het CWZ. De hoofdconclusie luidt dat het CWZ en de zorgaanbieders in de regio van het ziekenhuis aan geen van de normen die de inspectie getoetst heeft, voldoen. 2.1 Conclusies per norm Onderstaand zijn de conclusies van de inspectie per norm van het IGZtoetsingskader overdracht ZH - VVT (zie bijlage 2) beschreven. Het eerste IGZ-toetsingskader overdracht ZH - VVT gebaseerd op veldnormen, is in juli 2013 door de inspectie vastgesteld. Na een pilot met een toezichtinstrument gebaseerd op dit toetsingskader heeft de inspectie besloten een groot aantal normen uit dit vastgestelde toetsingkader, onder meer wegens een te sterk detailniveau en overlap, niet te gebruiken. Onderstaande nummering op basis van het definitieve IGZ-toetsingskader overdracht ZH - VVT van december 2013, loopt hierdoor niet door. Norm A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. Het CWZ voldoet niet aan de norm, omdat de inspectie geen duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen heeft aangetroffen die geldt voor het hele ziekenhuis. Voor toelichting zie pagina 11. Norm A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. De zorgaanbieders in de regio en het CWZ voldoen niet aan de norm, omdat in dertien van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener geen schriftelijk bericht is aangetroffen dat voldeed aan de norm. Voor toelichting zie pagina 11. Hoewel het CWZ niet in alle gevallen aan kan tonen aan de norm te voldoen, meent de inspectie op basis van de gesprekken voldoende aanwijzingen te hebben dat er bij ontslag naast (voorlopige) ontslagbrieven ook mutatieberichten met naam en telefoonnummer aan de opvolgende zorgverlener verstuurd worden. Deze berichten worden echter noch in het ziekenhuis, noch in de VVT bewaard en kunnen daarom niet altijd worden aangetroffen. Pagina 7 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Norm A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose, vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De zorgaanbieders in de regio en het CWZ voldoen niet aan de norm, omdat de inspectie in de regio van het CWZ en in het ziekenhuis geen vastgestelde documenten heeft aangetroffen die aan deze norm voldoen. Voor toelichting zie pagina 12. Norm B1: Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. De zorgaanbieders in de regio en het CWZ voldoen niet aan de norm, omdat in veertien van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener geen tijdige 6 schriftelijke medische overdracht is aangetroffen. Voor toelichting zie pagina 12. Norm B6: Het [retour]bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: anamnese, lichamelijk onderzoek, bespreking, conclusie en diagnose, beleid. Het CWZ voldoet niet aan de norm, omdat de aangetroffen medische overdrachten in elf van de 24 gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina 14. Norm B7: Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Het CWZ voldoet niet aan de norm, omdat de medicatieoverdrachten in twaalf van de 27 onderzochte gevallen niet tijdig en in alle gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina 14. Norm B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde in de regio van het CWZ voldoen niet aan de norm, omdat bij de ontbrekende drie medische overdrachten geen enkele keer actief informatie is opgevraagd. 6 Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum. Pagina 8 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Voor toelichting zie pagina 16. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. Norm C1: Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. De zorgaanbieders in de regio en het CWZ voldoen niet aan de norm, omdat in negen van de 27 gevallen bij de opvolgende zorgverlener niet tijdig 7 een verpleegkundige overdracht aanwezig was. Voor toelichting zie pagina 16. Norm C5: De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: a) de verleende zorg b) aan wie de zorg wordt overgedragen c) door wie de zorg wordt overgedragen d) per wanneer de zorg wordt overgedragen e) de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) de beoogde resultaten/doelen g) de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) de redenen voor de voortzetting van de zorg i) met de cliënt gemaakte afspraken j) bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de opstellers niet zo gedefinieerd zijn dat zij voor toezicht geschikt zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om een signaal aan het CWZ af te geven dat verbetering op dit punt wenselijk is. Op deze norm zal de inspectie niet handhaven. De inspectie geeft wel het signaal af dat het erop lijkt dat het CWZ niet aan de norm voldoet, omdat de verpleegkundige overdrachten mogelijk in elf van de twintig beoordeelde gevallen incompleet waren. Voor toelichting zie pagina 18. 7 Zie pagina 5: Tijdigheid op basis van vermelde datum. Pagina 9 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 3 Verbetermaatregelen In dit hoofdstuk geeft de inspectie weer op welke wijze zij door handhaving verbetering van kwaliteit en veiligheid wil bereiken. In de regio van het CWZ voldoen de zorgaanbieders waaronder het ziekenhuis niet in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde overdracht van patiëntengegevens, hetgeen structurele risico s inhoudt voor kwetsbare ouderen, daarom legt de inspectie de volgende verbetermaatregelen op: 1. De zorgverleners in de regio dienen te komen tot een sluitend en veilig systeem van overdracht. 2. De zorgverleners in de regio dienen gezamenlijk binnen drie maanden na vaststelling van het inspectierapport een risicoanalyse van het overdrachtsproces gemaakt te hebben. 3. Na vaststelling van de risicoanalyse dienen binnen zes maanden regionale afspraken gemaakt te zijn met een zodanige implementatie dat binnen twaalf maanden na vaststelling van de afspraken een sluitend en veilig overdrachtsysteem gerealiseerd is. De inspectie verwacht twaalf maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag te ontvangen. Het ziekenhuis heeft in eerste instantie de coördinatie en de verantwoordelijkheid voor het samenbrengen van alle betrokkenen (zie hoofdstuk 5). De inspectie verwacht dat de coördinator het proces en de termijnen bewaakt en het resultaatverslag aan de inspectie verstuurd. 4. De in hoofdstuk 2 genoemde normoverschrijdingen dienen binnen zes maanden na vaststelling van het inspectierapport gecorrigeerd te zijn, voor zoverre ze niet afhankelijk zijn van regionale afstemming. Punt 1 dient daarbij leidend te zijn. De inspectie verwacht zes maanden na vaststelling van dit rapport een resultaatverslag hierover van het ziekenhuis te ontvangen. Pagina 10 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 4 Resultaten In dit hoofdstuk leest u hoe de instellingen/zorgaanbieders in de regio scoren op de criteria voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn negen normen getoetst betreffende drie specialismen. Per norm vindt u in een tabel of in de tekst hoe vaak wel/niet aan de norm voldaan is. Omdat de inspectie zich primair richt op de continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen na ziekenhuisopname staat in de tabellen weergegeven wat de inspectie heeft aangetroffen in de VVT. De weging van de normen vindt u in bijlage 3. De resultaten zijn gebaseerd op: 1. patiëntendossiers die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien; 2. documenten die bij VVT, HA en ZH zijn ingezien (bijlage 1); 3. semigestructureerde interviews met specialisten ouderengeneeskunde (verpleeghuis); 4. semigestructureerde interviews met huisartsen (medische zorg in verzorgingshuis en thuiszorg); 5. semigestructureerde interviews met verpleging/verzorging in de VVT; 6. semigestructureerde interviews met medisch specialisten; 7. semigestructureerde interviews met verpleging in het ziekenhuis; 8. interview met ziekenhuisapotheker(s). De tekst in de tabellen verwijst naar het IGZ-toetsingskader overdracht ZH-VVT (bijlage 2). 4.1 Procedure rond overdracht (norm A1, A3 en A4) A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. De inspectie heeft in het CWZ geen vastgestelde documenten aangetroffen die aan deze norm voldoen. Toelichting: De inspectie heeft wel een document aangetroffen met de titel ontslag uit het ziekenhuis; de voorbereiding en de uitvoering van (zie bijlage 1). Deze ontslagprocedure die gericht is op continuïteit van zorg, geldt voor het hele ziekenhuis. Dit document handelt niet specifiek over kwetsbare ouderen. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Pagina 11 van 28

Totaal N=27 Interne n=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Van de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis van 23 patiënten bij ontslag een bericht 8 opgesteld. Daarvan zijn er 21 tijdig bij de opvolgende zorgverlener aangetroffen; veertien bevatten de naam van de medisch specialist en een telefoonnummer, de zeven andere alleen de naam van de medisch specialist. Kwalitatieve gegevens Het ziekenhuis meldt dat zij automatisch gegenereerde ontslagberichten versturen op de dag van ontslag. Deze berichten zijn noch bij de zender noch bij de ontvanger aangetroffen, omdat deze berichten niet worden bewaard. A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: gestelde diagnose vastgesteld behandelplan/zorgplan, actueel medicatieoverzicht, vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding, ontslag (datum/tijd), bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. De inspectie heeft in de regio geen vastgestelde documenten aangetroffen die aan deze norm voldoen. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). 4.2 Medische overdracht (norm B1, B6, B7 en B12) 4.2.1 Medische overdracht vaak niet tijdig (norm B1) Tabel 1: Tijdigheid medische overdrachten aangetroffen in de VVT (norm B1) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B1 Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. Voldoet aan 1 en 2. 13 2 5 6 1. Er is een medische overdracht. 24 9 8 7 2. De medische overdracht is tijdig. 13 2 5 6 Bij de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 27 medische overdrachten 8 opgesteld. Daarvan zijn er 24 aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Dertien daarvan waren tijdig volgens de datum op het document. 8 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 12 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Kwalitatieve gegevens De huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde geven bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een medische overdracht antwoorden die liggen in de range van soms tot altijd 9. Ook de antwoorden over de tijdigheid van die medische overdracht liggen tussen soms en altijd. Huisartsen: Het bericht van de specialisten bij ontslag is vaak erg kort. Pas later komt de meer gedetailleerde informatie. Daarbij zit vaak informatie die eigenlijk vanaf het begin nodig was om de patiënt goed te kunnen begeleiden. De kwaliteit van overdrachten is in ontwikkeling. De samenwerking tussen de zorgverleners in de stad is in ontwikkeling, ook de samenwerking tussen de ziekenhuizen. Er zou eigenlijk één systeem moeten zijn, waarop alle zorgverleners aangesloten zouden zijn. Specialisten ouderengeneeskunde geven aan dat de medische overdracht nogal eens alleen naar de huisarts gestuurd wordt, terwijl de patiënt naar het verpleeghuis ontslagen is. De specialist ouderengeneeskunde wil als opvolgende behandelaar altijd direct een (voorlopige) medische overdacht van de medisch specialist in het ziekenhuis ontvangen. Specialisten ouderengeneeskunde: Op de envelop van de overdracht staat 'voor de huisarts', dus familie brengt het naar de huisarts. Maar de specialist ouderengeneeskunde heeft de overdracht nodig,. Het ontslaand specialisme weet niet altijd naar welke vervolginstelling een patiënt wordt ontslagen; is niet altijd op de hoogte wat de vervolginstelling aan kan. Het ziekenhuis vindt sommige zaken vanzelfsprekend, wat bij het verpleeghuis niet vanzelfsprekend is. 9 Altijd=10 van de 10; meestal=7-9 van de 10; soms= 4-6 van de 10; zelden=1-3 van de 10; nooit=0 van de 10. Pagina 13 van 28

Totaal N=24 Interne n=9 Neurologie N=8 Chirurgie N=7 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 4.2.2 Medische overdracht in helft van de gevallen niet compleet (norm B6) Tabel 2: Compleetheid medische overdrachten aangetroffen in de VVT (norm B6) Medische overdracht aan huisarts of SO in de VVT B6 Het [retour] bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende 13 7 4 2 informatie: Voldoet aan a, c, d, en e. a) Anamnese 22 7 8 7 b) Lichamelijk onderzoek 22 7 8 7 c) Bespreking 13 7 4 2 d) Conclusie, diagnose 23 9 8 6 e) Beleid 22 7 8 7 De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm B6 voldaan is als in de medische overdracht informatie staat over anamnese, bespreking, conclusie/- diagnose en beleid. Bij de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 27 medische overdrachten opgesteld. Daarvan zijn er 24 aangetroffen bij de opvolgende zorgverlener. Dertien daarvan voldeden aan de norm; 22 waren compleet op de bespreking na. 4.2.3 Medicatieoverdracht niet tijdig en medicatiehistorie ontbreekt (norm B7) De inspectie heeft de medicatieoverdracht slechts op een beperkt aantal onderdelen van de Richtlijn overdracht van medicatiegegevens getoetst. De medicatiehistorie van drie maanden is één van die onderdelen. Ook al zijn een groot aantal medicatieoverzichten tijdig aanwezig, als aan één van de getoetste onderdelen niet is voldaan, scoort de hele norm negatief. Pagina 14 van 28

Totaal N=27 Interne N=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Tabel 3: Tijdigheid en compleetheid medicatieoverdracht aangetroffen in VVT (norm B7) Medicatieoverdracht aan huisarts of SO in de VVT B7 Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens 0 0 0 0 zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. Voldoet aan 1 en 2. Voldoet ook aan a, c en d. B7 a 1. Er is een medicatieoverzicht. 16 5 6 5 2. Het medicatieoverzicht is binnen 24 uur beschikbaar. 15 5 6 4 B7 b N=16 N=5 N=6 N=5 a) Huidig geneesmiddelengebruik, 16 5 6 5 inclusief sterkte, toedieningsvorm en dosering. b) De contra-indicaties. 15 5 5 5 c) Geneesmiddelenallergieën en andere 15 5 5 5 ernstige bijwerkingen. d) De medicatiehistorie van ten minste 3 maanden. 0 0 0 0 Bij 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 23 medicatieoverdrachten 10 opgesteld, daarvan zijn er zestien aangetroffen bij huisarts of specialist ouderengeneeskunde (daarnaast nog drie bij de thuiszorg of in het verzorgingshuis). Vijftien van de zestien overzichten aanwezig bij een overnemend arts, waren tijdig. Geen enkel overzicht bevatte een medicatiehistorie. Bij één van de zestien ontbrak een additioneel item. Kwalitatieve gegevens De specialisten ouderengeneeskunde geven bij de semigestructureerde interviews antwoorden op de vraag ontvangt u een medicatieoverdracht? die liggen in de range van meestal tot altijd. Specialist ouderengeneeskunde: Als de medicatieoverdracht ontbreekt, gaat de specialist ouderengeneeskunde af op de toedienlijst die met de verpleegkundige overdracht meekomt. De huisartsen geven bij de semigestructureerde interviews antwoorden op de vraag ontvangt u een medicatieoverdracht? die liggen in de range van nooit tot altijd met de meerderheid meestal of altijd. 10 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 15 van 28

Totaal N=27 Interne N=9 Neurologie N=9 Chirurgie N=9 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Huisarts: Doorgaans geeft het huisartsinformatiesysteem (Medicom) voldoende inzicht. 4.2.4 Ontbrekende informatie door artsen niet opgevraagd (norm B12) B12: De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. Uit de resultatentabel van norm B1 blijkt dat 24 medische overdrachten bij de opvolgende zorgverlener aanwezig waren en dat drie medische overdrachten niet zijn aangetroffen. Voor deze missende medische overdrachten is nagegaan of de arts actief informatie heeft opgevraagd. Bij geen van de in de drie missende medische overdrachten heeft de inspectie kunnen vaststellen dat de huisarts (verzorgingshuis en thuiszorg) of de specialist ouderengeneeskunde (verpleeghuis) actief informatie heeft opgevraagd. NB: de inspectie heeft hier alleen geoordeeld op basis van het totaal ontbreken van een medische overdracht en niet op basis van het niet-tijdig of incompleet zijn van de medische overdracht. 4.3 Verpleegkundige overdracht (norm C1 en C5) 4.3.1 Verpleegkundige overdracht ontbreekt vaak en is niet altijd tijdig (norm C1) Tabel 4: Tijdigheid verpleegkundige overdracht aangetroffen in de VVT (norm C1) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C1 Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing 18 9 6 3 naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. Voldoet een 1 en 2. 1. Er is een verpleegkundige overdracht. 20 9 6 5 2. De verpleegkundige overdracht is op de dag van ontslag beschikbaar. 18 9 6 3 Voor de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 22 verpleegkundige overdrachten 11 opgesteld, daarvan zijn er twintig aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Achttien van de twintig verpleegkundige overdrachten zijn, geoordeeld naar de datum op de overdracht, tijdig ontvangen. 11 Aantal door verificatie in ZH vastgesteld Pagina 16 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Kwalitatieve gegevens De medewerkers verpleging/verzorging in het verpleeghuis of het verzorgingshuis geven bij de semigestructureerde interviews antwoorden op de vraag ontvangt u een verpleegkundige overdracht? die liggen in de range van meestal tot altijd. Verpleging/verzorging verpleeghuis: De meeste overdrachten komen op tijd, soms de medische overdracht niet. Dit wordt niet geaccepteerd, dan wordt er meteen gebeld. Het is van groot belang dat de overdracht er is. Er zijn een tijdje problemen geweest met de overdrachten, er heeft toen een terugkoppeling naar het CWZ plaatsgevonden en dit heeft tot verbetering geleid. De lijnen met het CWZ zijn kort. Verpleging/verzorging verzorgingshuis: De overdracht komt met de patiënt mee, daarom laat het verzorgingshuis de patiënt het liefst in de ochtend komen, zodat zaken nog geregeld kunnen worden. De contacten met het CWZ verlopen goed. Soms wordt de overdracht vergeten, maar telefonisch contact opnemen met het ziekenhuis is mogelijk en loopt goed. De medewerkers verpleging/verzorging in de thuiszorg geven bij de semigestructureerde interviews op de vraag ontvangt u een verpleegkundige overdracht? antwoorden die liggen in de range van soms tot altijd. Verpleging/verzorging thuiszorg: Als een cliënt vanuit de thuiszorg naar het ziekenhuis gaat en komt na ontslag terug bij de thuiszorg, is er soms geen overdracht als er geen transferverpleegkundige tussen zit. Huisarts: De arts heeft onvoldoende kijk op de verpleegkundige overdrachten. Pagina 17 van 28

Totaal N=20 Interne N=9 Neurologi e N=6 Chirurgie N=5 Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 4.3.2 Verpleegkundige overdracht mogelijk in helft gevallen incompleet (norm C5) Tabel 5: Compleetheid verpleegkundige overdrachten aangetroffen in de VVT (norm C5) Verpleegkundige overdracht aan de VVT C5 De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: 9 5 1 3 Voldoet aan: a, c, e, j. a) De verleende zorg 15 9 1 5 b) Aan wie de zorg wordt overgedragen 4 0 3 1 c) Door wie de zorg wordt overgedragen 10 5 2 3 d) Per wanneer de zorg wordt overgedragen 17 7 6 4 e) De actuele ondersteuningsvragen, 20 9 6 5 zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) De beoogde resultaten / doelen 3 3 0 0 g) De redenen van overplaatsing of ontslag naar 5 2 1 2 huis h) De redenen voor de voortzetting van de zorg 8 4 0 4 i) Met de cliënt gemaakte afspraken 15 8 3 4 j) Bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. 16 8 4 4 Deze door de inspectie gebruikte norm bleek bij het toezicht moeilijk hanteerbaar, omdat de in de norm gebruikte termen door de beroepsorganisatie niet nader gedefinieerd zijn. De inspectie heeft er desalniettemin voor gekozen wel over deze norm te rapporteren, om aan het CWZ een signaal af te geven dat verbetering op dit punt wenselijk is. De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm voldaan is als informatie aanwezig is over de verleende zorg (a), door wie de zorg wordt overgedragen (c), actuele ondersteuningsvragen/-zorgproblemen/bespreking (e) en bij wie de patiënt terecht kan met vragen na ontslag (j). Voor de 27 ontslagen patiënten heeft het ziekenhuis 22 verpleegkundige overdrachten opgesteld, daarvan zijn er twintig aangetroffen bij de opvolgende zorgverleners. Negen van de twintig verpleegkundige overdachten voldeden niet aan de norm, met name doordat het onderdeel door wie wordt de zorg overgedragen niet of niet helder omschreven was. In dat geval heeft niemand persoonlijk verantwoordelijkheid genomen voor de verpleegkundige overdracht. Kwalitatieve gegevens Bij de semigestructureerde interviews bij de VVT is de variatie in de antwoorden over de kwaliteit van de verpleegkundige overdracht vanuit het CWZ bij de verpleging/verzorging groot. Pagina 18 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Verpleging/verzorging verpleeghuis: Heel tevreden over de overdrachten, er kan veel informatie uitgehaald worden.. Zelden hoeft er gebeld worden voor extra informatie.de revalidatieafdeling krijgt de overdrachten direct, bij andere afdelingen zit nog een zorgbemiddelaar tussen. De kwaliteit van de overdracht is wisselend. Er moet regelmatig gevraagd worden om extra informatie. Verpleging/verzorging verzorgingshuis: De overdrachten zijn over het algemeen redelijk, niet goed. Soms zijn de overdrachten te summier. Sommige verwoordingen in de overdracht zijn vaak ziekenhuistermen, niet al deze termen zijn bij het verzorgingshuis bekend. Het verzorgingshuis zou het prettig vinden als de overdracht informatie geeft waar ze praktisch mee uit de voeten kunnen. Het verzorgingshuis mist de beleving van de cliënten in de overdracht van het ziekenhuis,... Verpleging/verzorging thuiszorg: Duidelijk en helder omschreven. Er staat altijd vermeld: diagnose/ behandeling/ wat is er gebeurd/ waarmee komt de patiënt terug? De zorg kan altijd worden gecontinueerd. 4.4 Overdrachten naar verpleeghuis het vaakst tijdig Van de 27 patiënten die ontslagen werden door de vakgroepen interne geneeskunde, chirurgie en neurologie zijn er twaalf ontslagen naar een verpleeghuis, vijf naar een verzorgingshuis en tien naar huis met thuiszorg. Bij de opvolgende zorgaanbieders zijn dertien medische overdrachten, veertien medicatieoverdrachten en achttien verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld in de VVT. Onderstaande tabel geeft de verdeling over de zorgaanbieders aan. Tabel 6: Tijdigheid overdrachten in VVT vanuit drie specialismen Verpleeghuis Verzorgingshuis Thuiszorg (n=12) (n=5) (n=10) Medische overdracht (aan HA of SO) 8 2 3 Medicatieoverdracht (aan HA of SO) 11 2 1 Verpleegkundige overdracht 8 4 6 SO : Specialist Ouderengeneeskunde HA : Huisarts Van de twaalf naar een verpleeghuis ontslagen patiënten zijn acht medische overdrachten, elf medicatieoverdrachten en acht verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Van de vijf naar een verzorgingshuis ontslagen patiënten zijn twee medische overdrachten, twee medicatieoverdrachten en vier verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Van de tien naar de thuiszorg ontslagen patiënten zijn drie medische overdrachten, één medicatieoverdracht en zes verpleegkundige overdrachten als tijdig beoordeeld. Pagina 19 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 5 Eindverantwoordelijkheid voor het overdrachtsproces De inspectie hanteert als uitgangspunt dat de overdragende zorgverlener verantwoordelijk is voor het goed verlopen van het overdrachtsproces. Dat is de reden waarom het ziekenhuis in dit rapport als eerste wordt aangesproken. Tegelijkertijd ligt de verantwoordelijkheid voor delen van het overdrachtsproces bij de opvolgende zorgverlener. Wil een overdracht toetsbaar zijn, dan moet de opvolgende zorgverlener de overdracht na ontvangst opslaan in zijn patiëntendossier. Toetsbaarheid is nu van belang voor het toezicht, maar is vooral essentieel voor de verbetering van de kwaliteit van het overdrachtsproces. Daarvoor is ook van groot belang dat de opvolgende zorgverlener die informatie krijgt die noodzakelijk is om de zorg voort te zetten. De opvolgende zorgverlener zal dus aan moeten geven wat zijn informatiebehoefte is. Het rapport is geadresseerd aan het ziekenhuis en de zorgaanbieders in de regio van het ziekenhuis. Dat houdt in dat het ziekenhuis in eerste instantie wordt aangesproken, maar dat alle samenwerkingspartners verantwoordelijk zijn voor het gezamenlijk vormgeven van een veilige, adequate en toetsbare overdracht. Pagina 20 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Literatuur - Onderzoek naar de overdracht van patiëntinformatie tussen ziekenhuizen en VVT, Nivel, EMGO+, Kiwa-Prismant, Vilans (in opdracht van IGZ), Utrecht: Nivel, 2012. Pagina 21 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Afkortingen ATC CWZ GW HA IGZ KNMG KWZ NHG NPCF OZIS SO V&VN VVT WDH WGBO ZH Apothekers Thuiszorg Coördinatiecentrum Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Geneesmiddelenwet Huisarts of huisartsenpraktijk Inspectie voor de Gezondheidszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst Kwaliteitswet zorginstellingen Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Open Zorg Informatie Systeem Specialist Ouderengeneeskunde Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst Ziekenhuis Pagina 22 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Bijlage 1: Overzicht documenten die zijn ingezien De onderstaande documenten zijn door de inspectie ontvangen bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en waar relevant gebruikt bij het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld maar indien van toepassing op specifieke onderwerpen doorgenomen. Titel, eigenaar en datum van het document. - Voorwaarden bij opname in een verpleeghuis, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, 29 september 2010. - Samenwerkingsovereenkomst, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis en ZZG zorggroep, 19 juni 2011. - Ontslag uit het ziekenhuis, de voorbereiding en het uitvoeren van, Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis, 31 januari 2014. Pagina 23 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Bijlage 2: Toetsingskader Overdracht ZH - VVT Zwart: toetsingskader december 2013; normen zoals gehanteerd bij toezicht Zwart plus grijs: toetsingskader juli 2013 A. Procedure rond overdracht: A1. Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure en nazorgtraject voor kwetsbare patiënten, inclusief het nazorgtraject op de polikliniek. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 38-39). A2. Het ontslag is pas in gang gezet nadat de overdracht van zorg en behandeling met de opvolgend zorgverlener is afgestemd (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 38-39). A3. Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 50). A4. Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: a) De gestelde diagnose b) Het vastgestelde behandelplan/ zorgplan c) Actueel medicatieoverzicht d) De vastgestelde respons van behandelingen/ begeleiding e) Ontslag f) Bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis (Bron: NPCF e.a. Kwaliteit in Zicht. Minimale voorwaarden voor goede ketenzorg vanuit patiëntenperspectief, 2011; pag. 3) B. Medische overdracht (w.o. medicatieoverdracht): B1. Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen en de opvang na ziekenhuiszorg voor de opvolgende zorgverleners. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 33). B2. De zorgverlener heeft de opvolgende zorgverlener schriftelijke geïnformeerd over relevante gegevens betreffende zijn of haar handelen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; pag. 14). B3. Bij ontslag zijn veranderingen in het medisch beleid/zorgbehandelplan voor de opvolgende zorgverlener duidelijk schriftelijk aangegeven. (Bron: KNMG Standpunt ouderenzorg, maart 2010; pag. 50). B4. De [schriftelijke] overdracht houdt rekening met algemene en specifieke [i.c. kwetsbare ouderen] bij overdrachtssituaties veel voorkomende risico s. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 9). B5. Er is voor kwetsbare ouderen met valrisico een schriftelijke medische overdracht naar de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. (Bron: VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen,september 2009; vallen pag. 42 ) B6. Het [retour]bericht van de specialist [aan de opvolgende zorgverlener] bevat de volgende informatie: a. Anamnese b. Lichamelijk onderzoek c. Bespreking d. Conclusie, diagnose e. Beleid Pagina 24 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 (Bron: NHG Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist bij verwijzingen, 2008; pag. 20-22) B7. Bij overdracht [naar opvolgende zorgverlener] is er een actueel medicatieoverzicht conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens zo snel als nodig is voor verantwoorde zorg, maar zeker binnen 24 uur beschikbaar. (Bron: Richtlijn overdracht van medicatiegegevens, 2008 en Handreiking voor zes overdrachtssituaties. bijlage bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens) B8. Er is een expliciete [schriftelijke] overdracht van taken en verantwoordelijkheden [aan de opvolgende zorgverlener]. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 9). B9. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie aanspreekpunt is voor vragen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B10. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie inhoudelijk verantwoordelijk is voor de behandeling. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B11. De overdracht is zodanig dat voor de cliënt duidelijk is wie de coördinatie en regie voert van de behandeling. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; aandachtspunt 1). B12. De opvolgende zorgverlener heeft actief informatie opgevraagd [bij de voorgaande zorgverlener] die onontbeerlijk is voor zijn of haar handelen. (Bron: KNMG Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling, januari 2010; pag. 14). C. Verpleegkundige overdracht: C1. Er is een schriftelijke overdracht van de verpleegkundige of verzorgende bij overplaatsing naar een andere zorgsetting, thuiszorg of andere disciplines bij ontslag naar huis. (Bron: VB&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011; Pag. 18) C2. De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht waarborgt de continuïteit en kwaliteit van zorg doordat dié informatie is doorgegeven die nodig is om het zorgproces na overplaatsing voort te zetten. (Bron: V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011; Pag. 18) C3. Bij de overdracht van taken van de verpleegkundige/verzorgende aan andere zorgverleners is de kwaliteit van de zorgverlening aan de zorgvrager [i.c.: kwetsbare oudere] gewaarborgd. (Bron: Nationale Beroepscode V&V, januari 2007; artikel 3.4). C4. Er is voor kwetsbare ouderen met valrisico een schriftelijke verpleegkundige overdracht naar de vervolginstelling. (Bron: VMS Praktijkgids kwetsbare ouderen, september 2009; vallen pag. 42) C5. De verpleegkundige of verzorgende schriftelijke overdracht bevat de volgende elementen: a) de verleende zorg b) aan wie de zorg wordt overgedragen c) door wie de zorg wordt overgedragen d) per wanneer de zorg wordt overgedragen e) de actuele ondersteuningsvragen, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses f) de beoogde resultaten/doelen g) de redenen van overplaatsing of ontslag naar huis h) de redenen voor de voortzetting van de zorg i) met de cliënt gemaakte afspraken j) bij wie de cliënt na ontslag terecht kan met vragen. (Bron: V&VN Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, september 2011; Pag. 18) Pagina 25 van 28

Rapportage over toezicht op de continuïteit van zorg in de regio van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen in 2014 Bijlage 3: Toelichting scores in toezichtinstrument A1: Er is een duidelijk omschreven ontslagprocedure voor kwetsbare ouderen. Er wordt aan de norm voldaan als vraag 1 aanwezig gescoord wordt. 1. Er zijn één of meer documenten waarin de medische en verpleegkundige ontslagprocedure en het nazorgtraject beschreven staan. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). A3: Op de dag van ontslag is een kort schriftelijk bericht aan de opvolgende zorgverlener gestuurd met daarin duidelijk de naam en het intercollegiale telefoonnummer van de medische specialist die in het ziekenhuis het aanspreekpunt is. Er wordt aan de norm voldaan bij het getoetste dossier als vraag 1 en 2 'aanwezig' scoren. 1. Er is direct bij overname van de zorg of in ieder geval binnen 24 uur na overname een schriftelijk document waarin de naam van de medisch specialist te vinden is. 2. Er is direct bij overname van de zorg of in ieder geval binnen 24 uur na overname een schriftelijk document waarin het intercollegiale telefoonnummer van de medisch specialist te vinden is. A4: Het ziekenhuis heeft met de opvolgende zorgverlener afgesproken dat het ziekenhuis deze informeert over: De inspectie oordeelt dat in voldoende mate aan de norm voldaan is als vraag a, b, d, f en g aanwezig gescoord worden (vraag c en e mogen niet aanwezig gescoord worden). a) Er is een document waaruit blijkt dat het ziekenhuis en de opvolgende zorgverlener (schriftelijk) afspraken hebben gemaakt over wat er overgedragen wordt. De afspraak bevat de onderstaande 6 punten wel/niet. b) De gestelde diagnose. c) Het vastgestelde behandelplan/ zorgplan. d) Actueel medicatieoverzicht. e) De vastgestelde respons van behandelingen/begeleiding. f) Ontslag (datum/tijd). g) Bij welke problemen contact op te nemen met het ziekenhuis. NB: De inspectie heeft alleen documenten in haar oordeel meegewogen die zijn vastgesteld, een datum bevatten en ondertekend zijn door de betrokken instelling(en). B1: Er is een schriftelijke overdracht van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. Er wordt aan de norm voldaan bij het getoetste dossier als vraag 1 en 2 'aanwezig' scoren. 1. In het medisch dossier zit de schriftelijke overdracht (van de medisch specialist) van gegevens over de klinische behandelingen voor de opvolgende zorgverleners. Pagina 26 van 28