Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 27 december 2000, nr. 250

Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 27 december 2000, nr. 250 Nr. 30 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake de aanvaring van de Nederlandse loodstender Mercury, varende op de Nieuwe Waterweg, met de boei NW 13, waardoor zware schade aan het schip ontstond. Betrokkene: kapitein M. van der Marel Op 2 december 1999 is de Nederlandse loodstender Mercury, varende op de Nieuwe Waterweg, in aanvaring gekomen met de boei NW 13, waardoor zware schade aan het schip ontstond. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 18 mei 2000 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de kapitein van de Nederlandse loodstender Mercury, Mattheus van der Marel, wonende te Monster. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse loodstender Mercury ; 2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein M. van der Marel; 3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van stuurman C.A.M. Bijl; 4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van gezel A. Pijper; 5. een fotokopie van een schaderapport, opgemaakt d.d. 27 december 1999, door expert R. Pap van de Scheepvaartinspectie, met bijlagen; 6. fotokopieën van bladzijden uit het scheepsjournaal; 7. een fotokopie van een werklijst d.d. 2 december 1999; 8. fotokopieën van gedeelten van de zeekaarten BA 132 en 1809.2; 9. een kleurenreproductie van vier luchtfoto s van de plaats van het ongeval; 10. een proces-verbaal van de Politie Rotterdam-Rijnmond, District 12, Rivierpolitie, nr. 03/12/1999-266-1-0, opgemaakt en gesloten op 7 januari 2000, met bijlagen; alsmede: 11. een kopie van het een onderzoeksrapport d.d. 6 april 2000, opgesteld door de Onderzoekscommissie Ongeval Mercury ; 12. een verslag van een werkbezoek door de Raad voor de Scheepvaart bij het Loodswezen te Rotterdam; URS339 Sdu Uitgevers, s-gravenhage 2000 ISSN 0921-7479 1

13. een kopie van een samenvatting van het onderzoeksrapport van het ongeval met de Mercury. Op maandag 19 juni 2000 heeft de Raad voor de Scheepvaart een oriëntatiebezoek gebracht bij het Loodswezen te Rotterdam, teneinde inzicht te verkrijgen in het varen met jetgedreven loodstenders. Op 31 augustus 2000 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755) gehoord, stuurman C.A.M. Bijl, als getuige. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 12 september 2000. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. R.A.C.J. Simons. De Raad hoorde kapitein M. van der Marel, als betrokkene. De betrokkene werd ter zitting bijgestaan door zijn raadsman mr. D. Duijvelshoff, advocaat te Zoetermeer. De voorzitter zette de betrokkene, aan wie voormelde beslissing van 18 mei 2000 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hem gelegenheid tot zijn verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen hij dienstig achtte. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkene en zijn raadsman is het recht gelaten het laatst te spreken. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Mercury is een Nederlandse loodstender, toebehorend aan het Loodswezen Materieel B.V. te Rotterdam. Het schip is in 1999 gebouwd, is 17,41 meter lang, meet bruto 54 registerton en wordt voortbewogen door twee waterjets, elk aangedreven door een motor met een vermogen van 720 kw. Het schip is uitgerust met GMDSS, VHF, gyrokompas, radar, echolood, automatische stuurinrichting en DGPS. Ten tijde van de aanvaring bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit vier personen. Voorts waren er twee passagiers aan boord. De diepgang bedroeg voor minder dan één meter en achter circa één meter. B. De aanvaring Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Kapitein M. van der Marel: Ik ben op 1 augustus 1967 in dienst gekomen van het Loodswezen, als matroos op de conventionele tenders. In 1983 heb ik het diploma Tenderschipper behaald en vanaf 1985 heb ik dienst gedaan als plaatsvervangend schipper. In deze functie moest ik regelmatig zelfstandig varen. Op 1 januari 1995 ben ik aangesteld als kapitein en 2

vanaf die tijd heb ik ook als kapitein gevaren. Eerst op de conventionele tenders en kort daarna op de jetgedreven tenders. In 1998 heb ik aan een interne opleiding voor bemanning van jetgedreven tenders van het loodswezen deelgenomen. Deze opleiding duurde een week. Naar aanleiding van de twee ongevallen met de jetgedreven tenders Discovery en Atlantis, is een andere opzet van opleidingen gestart. Dit wordt de FOPA (Formele Operationele Praktijk Analyse) cursus genoemd. Deze opleiding is meer gericht op het varen met jetgedreven tenders. Wij draaien twaalfuursdiensten. De ene ploeg van 06.00 uur tot 18.00 uur en de ander van 08.00 uur tot 20.00 uur. De diensten worden drie à vier dagen achter elkaar gedraaid, met daarna drie of vier dagen rust. Op donderdag 2 december 1999 ben ik om 08.00 uur aan boord van de Mercury gekomen, na vijf dagen roostervrij te zijn geweest. Ik was uitgerust en voor mijn taak berekend. Het was een drukke dag. De loodsdienst op zee was gestaakt. Dit houdt in dat de grote loodsboot naar binnen was gehaald, de tenders niet meer naar buiten gingen en de beloodsing met de tenders plaatsvond in de Maasmond. Dit houdt in dat er veel korte ritten worden gemaakt. Meer dan anders. De weersomstandigheden waren als volgt: wind zuid tot zuidwest, kracht 8 Bft., buiig en goed zicht. Alle apparatuur aan boord was in orde en werkte naar behoren. De radar en twee VHF s stonden bij. Er werd met de hand gestuurd door mijzelf. Het is een verordening van het loodswezen, dat de radar op stand-by wordt gezet bij het embarkeren en debarkeren van de loods. Om 18.10 uur zijn wij uit de Berghaven vertrokken om een loods af te halen van het naar buitengaande schip Berghav en om vervolgens van het binnenkomende schip Danubegas een Vlissingse loods af te halen. Daarna zouden wij deze twee loodsen bij de Pistoolhaven afzetten. Eerst heb ik ter hoogte van de ferrysteiger van de Stenalijn de eerste loods afgehaald, vervolgens ben ik richting de binnenkomende Danubegas gevaren. De loods zou er aan stuurboord afkomen en ik ben ter hoogte van boei NW7 (het hoge licht van de Splitsingsdam) achter het schip om gedraaid om aan stuurboord langszij te gaan. De vaart van het schip is rond de 7 knopen als de loods overgenomen wordt. Door problemen met de loodsladder duurde het overnemen langer dan gebruikelijk. Bij het overnemen van de loods staan altijd twee mensen aan dek, de stuurman en de gezel. Ik wacht altijd tot iedereen weer binnen is, de deur dicht is en iedereen op zijn plek zit, voordat ik ga varen. Tevens zet ik dan altijd de radar weer bij. Op het moment dat ik naast het schip vaar, vaar ik in feite blind met het schip mee. Dit komt door de verlichting van het schip, door de eigen verlichting en het op stand-by staan van de radar. Toen iedereen binnen was en op zijn plek zat, dit moet nabij boei NW11 zijn geweest, precies weet ik het niet, heb ik de radar bijgezet en de dekverlichting uitgezet. Boei NW11 is niet verlicht. De stuurman, die aan stuurboord zat, ging de VHF bedienen om alles door te geven en de gezel, die aan bakboord zat, ging het journaal invullen. Op dit moment kregen wij de volgende opdracht door. Dit was om nog een loods af te halen van een naar buiten gaand schip in het Calandkanaal. Ook deze loods moest in de Pistoolhaven afgezet worden. Tegelijkertijd vroeg de stuurman aan sector Rozenburg toestemming om door het Breeddiep te mogen varen. Meestal ga ik om de Splitsingsdam heen. De omstandigheden waren daar te slecht. Het was de eerste keer dat ik door het Breeddiep zou 3

gaan. De toestemming werd gegeven en ik ging vaart vermeerderen. Ik bleef met het schip meevaren. Toen ik vrij was, heb ik meer gas gegeven tot ongeveer 1500 toeren. Enige tijd later, waarschijnlijk een minuut, werd het schip door de top van een achterin komende golf opgelicht. Het schip ging eerst voorover, waardoor de snelheid door het water vermeerderde. De golf liep onder het schip door en vervolgens viel het schip achterover. Ten gevolge hiervan zag ik enige tijd alleen het voordek en kon ik niet vooruit op het water kijken. Op dat moment hoorde en voelde ik een klap. Ik trok gelijk het gas terug en keek om me heen en zei: Wat is dat?. Ik zag niets. Tegelijkertijd ging het bilge-alarm en vroeg ik de stuurman om te gaan kijken. De stuurman keek van achteren door het luik in de machinekamer en zag water boven de plaat staan. Hij meldde dit gelijk. Hij is niet naar binnengegaan, omdat ik uit veiligheidsoverwegingen hem verbood om naar binnen te gaan. Hij heeft het luik gesloten en is weer naar zijn stoel gegaan. Het gevolg was wel, dat ik niet kon gaan lenzen. Om daar te kunnen lenzen moet voor in de machinekamer, waar nu water stond, een schakelaar omgezet worden om vanaf de brug de lenspomp te kunnen starten. Deze knop moet van de technische dienst altijd op handbediening staan, om droogdraaien te voorkomen bij per ongeluk indrukken van de knop op het dashbord. De elektrische pomp stond al onder water en wilde ik dus niet aanzetten. Met de hand gaan pompen was alleen mogelijk door de machinekamer in te gaan en dat wilde ik niet, onder geen enkele voorwaarde. Op het moment dat de stuurman meldde dat er water in de machinekamer stond, nam ik de beslissing om naar de voor mij meest veilige plek te varen, namenlijk de Berghaven. Iedereen aan boord was het met die beslissing eens. Ik heb vol gas gegeven en ben voor de Danubegas overgestoken. In ongeveer twee minuten was ik in de Berghaven. Tijdens het varen ging het schip steeds meer achterover liggen. Bij binnenkomst in de Berghaven heb ik het schip afgemeerd en aan de wal stonden collega s om te assisteren. Eerst hebben we de losse inventaris van boord gehaald en vervolgens zijn wij van boord gegaan, daar het schip steeds verder zonk. Daarna ben ik door mijn chef, de heer A.C.J. Duivestein, binnengeroepen. Zeer kort daarna kwam de Rivierpolitie en hebben van mij een verklaring opgenomen. Na het verhoor door de Rivierpolitie ben ik om ongeveer 21.00 uur naar huis gegaan. Op 3 december 1999 ben ik door mijn chef ziek gemeld. En per brief werd mij meegedeeld dat ik vanaf 2 december 1999 op non-actief was gezet. Op 9 december 1999 ben ik op kantoor bij de directeur geroepen en deze deelde mij mondeling mede dat ik gedegradeerd werd tot gezel. De volgende dag ben ik naar de bedrijfsarts gegaan en deze verbood mij om, gezien mijn medische achtergrond, als gezel dienst te doen. En vanaf 10 december 1999 loop ik in de Ziektewet. Op 24 december 1999 is mij mondeling gevraagd door de heer A.C.J. Duivestein om te gaan werken als walkapitein. Ik heb dat in beraad genomen, maar op dit moment heb ik geen beslissing genomen. Zeekaarten zijn aan boord aanwezig, echter wij varen in ons gebied zonder kaarten, door onze plaatselijke bekendheid. Ook hebben wij de mogelijkheid om de boeien op de radar weer te laten geven. Op 2 december 1999 heb ik geen kaarten geraadpleegd. Boei NW 13, die verlicht is, heb ik niet gezien. Ik wist wel, dat ik in de buurt van een boei moest zijn. Ik was niet afgeleid door bepaalde dingen toen ik van het schip wegvoer. Het enige was, dat ik langer met het schip moest meevaren dan normaal, doordat er problemen waren met de loodsladder aan boord van dat schip. 4

Het tij stond tegen de wind in en dit gaf een hogere zeegang. Hierdoor bewoog het schip meer en werd het uitzicht sterk verminderd. Het uitzicht vanuit de stoel van de kapitein op de jetgedreven tenders vind ik slecht. Ook vanuit de andere stoelen is het zicht niet beter. Het zicht wordt beperkt door de zware raamstijlen, de railing op het voorschip, het op en neer gaan van het schip en de vele verlichtingen van het dashboard, ondanks dat deze gedimd kunnen worden. Tevens ondervind ik last van de radarmonitor. Mij is naar aanleiding van dit ongeval en vorigen meegedeeld dat het loodswezen gaat onderzoeken hoe het uitzicht op deze jetgedreven tenders te verbeteren is. Ik weet heel zeker dat de waterdichte deur tussen de machinekamer en de bergruimte voor dicht zat. Stuurman C.A.M. Bijl: Na een LTS-opleiding gevolgd te hebben en enkele jaren aan de wal gewerkt te hebben, ben ik in maart 1985 bij het loodswezen in dienst gekomen als opstapper op de conventionele tenders en tegelijkertijd als matroos/gebouwenwacht. Eerst voor bepaalde tijd en in 1987 ben ik in vaste dienst gekomen. Op 1 oktober 1991 werd ik aangesteld als bootsman/plaatsvervangend schipper. De functie heet tegenwoordig stuurman. In deze functie heb ik regelmatig zelfstandig gevaren, zowel op de conventionele tenders als de jetgedreven tenders. Vanaf 1996, nadat ik de interne opleiding voor de bemanning van jetgedreven tenders van het loodswezen had gevolgd, vaar ik op de jetgedreven tenders. Deze opleiding duurde vijf dagen. Vier dagen les, zowel theoretisch als praktisch, gevolgd door een toets. Ik heb deze opleiding voor mij als voldoende ervaren om met de jetgedreven tenders te kunnen varen. Ik draai ook twaalfuursdiensten in periodes van drie à vier dagen achtereen, gevolgd door drie à vier dagen rust. Op 2 december 1999 ben ik om 08.00 uur aan boord gegaan van de Mercury, na een periode van zes dagen rust. Ik was uitgerust en voor mijn taak berekend. Het was een rommelige dag, doordat de loodsdienst Hoek van Holland was gestaakt. Dit houdt in dat de schepen binnen worden beloodst en worden afgehaald. Ik vind dit altijd een meer vermoeiende dienst, dan wanneer de loodsdienst niet gestaakt is. De weersgesteldheid was: wind zuidwest 8 Bft., zeeën van rond de 1,5 meter hoogte, goed zicht en het was buiig. Alle apparatuur werkte naar behoren. De radar en de VHF s stonden bij. Om 18.00 uur vertrokken we van de Berghaven, om een loods af te halen van een naar buiten gaand schip. Toen we deze loods weer in de Berghaven hadden afgezet kwam de opdracht om een Vlissingse loods af te halen van een binnenkomend schip en deze loods, tezamen met de net afgeleverde loods, naar de Pistoolhaven te brengen. We zijn toen weer uit de Berghaven vertrokken, richting Lage Licht. Tussen het Hoge en het Lage Licht zijn wij achter het binnenkomende schip rond gegaan en langszij gaan varen. De snelheid zal ongeveer 7 knopen geweest zijn. De loods is naar beneden gekomen en met assistentie van de gezel en mijzelf aan boord gestapt en naar binnengegaan. Ik ben in het stuurhuis in mijn stoel gaan zitten, die zich voor aan stuurboordzijde bevindt. Ik heb de naam van de loods gevraagd, dit was loods Zomer, en heb dit gemeld aan VCH (Verkeers Centrale Hoek). Met de andere VHF 5

heb ik ons gemeld op kanaal 65 aan sector Rozenburg en toestemming gevraagd voor doorvaart Breeddiep. Dit had de kapitein besloten in verband met de slechte weersomstandigheden bij het Lage Licht. Gemeld werd dat door het Breeddiep gevaren kon worden. Ondertussen had de kapitein vaart vermeerderd om van het schip weg te komen. Op het moment dat ik de hoorn van de VHF neergelegd had, hoorde en voelde ik dat het schip iets raakte. Dit moet rond 18.35 uur geweest zijn. Ik vond het geen harde knal. Ik had geen idee wat het was. Ik had niets gezien. Ik zei: Ik ga even in de machinekamer kijken. Dit vond de kapitein goed. De kapitein had gelijk vaart teruggenomen. Door het ingangsluik aan de achterkant van de machinekamer zag ik dat het schip heel snel water maakte. Ik zag water binnen stromen van bakboord halverwege de machinekamer. Het water stond al 10 à 20 centimeter boven de plaat. Ik melde dit aan de kapitein en adviseerde hem naar de Berghaven te gaan. De kapitein heeft toen gelijk vaart vermeerderd en koers gezet naar de Berghaven. Ik ben niet naar beneden de machinekamerkamer ingegaan, omdat we de Waterweg nog moesten oversteken en nog voor een paar schepen over moesten gaan. Ik heb het luik en de deur gesloten, ben het stuurhuis ingelopen naar voren toe en heb gekeken of alles het bleef doen. En om tevens te helpen als uitkijk tijdens de oversteek. Ik heb geen contact gemaakt met de wal, omdat ik daar niet aan gedacht heb. Mijn enige gedachte was: Zo snel mogelijk in de Berghaven komen en daar vast maken. In de Berghaven aangekomen hebben we het schip gelijk met zijn eigen en extra trossen vastgemaakt aan de wal en aan de Apollo, die op aanraden van ons allemaal snel langszij werd gelegd. Vervolgens ben ik het stuurhuis ingelopen en heb de elektrische pomp bijgezet, met de bedoeling om daarna de betreffende afsluiters in de machinekamer te openen en dicht te zetten. Echter bij het openen van het luik zaten de afsluiters van het zuigblok onder water en verbood de kapitein mij in de machinekamer te gaan om deze te openen. Hierop heb ik het luik en de deur weer gesloten en heb ik geholpen met de losse inventaris op de wal te zetten. En verder heb ik de brandweer en de havendienst geassisteerd met het aan boord zetten van pompen om het schip drijvende te houden. Om 21.45 uur ben ik door het hoofd Varende Dienst, de heer A.C.J. Duivestein, geroepen om een verklaring af te leggen tegenover de Rivierpolitie. Hierna ben ik naar huis gegaan. Mijn taak als stuurman is het assisteren van de kapitein bij de navigatie, hem vervangen bij diens afwezigheid en te helpen aan dek bij het embarkeren en debarkeren van de loodsen. Ik bedien de VHF s, houd uitkijk en als de omstandigheden dat toelaten help ik de gezel met machinekamerwerkzaamheden. Op de rivier navigeren wij niet op kaarten, daar wij plaatselijk goed bekend zijn. Uit later onderzoek is gebleken dat het schip in aanraking is gekomen met boei NW 13. Ik heb deze boei niet gezien, ondanks dat ik tijdens de door mij uitgevoerde werkzaamheden naar buiten heb gekeken. Het uitzicht vanaf alle brugposities is slecht. Dit komt door te brede raamstijlen, de railing en de achteruitkijkspiegels. Hierover is al vele malen door alle opvarenden geklaagd bij alle diensten. Met veel zeegang komt het schip vaker voor hoog uit het water, wat het zicht dan ook nog beperkt. De afsluiters van het pers- en het zuigblok van het gecombineerde brandblus-/ lenssysteem staan altijd in de brandblusstand. Om deze om te zetten in de lensstand moeten drie afsluiters dichtgezet worden en vervolgens drie of vier afsluiters 6

opengezet worden. Dit zal één à twee minuten in beslag nemen. Daarna moet dan de 380 Volt elektrische pomp gestart worden. Deze pomp staat altijd op automatisch en kan daardoor zowel vanaf de brug als vanuit de machinekamer gestart worden. Indien de elektrische pomp niet werkt, kan met de door de bakboordmotor aangedreven PTO-pomp gelensd worden. Deze kan ook vanaf de brug en vanuit de machinekamer gestart worden als deze op automatisch staat. De sleutel staat echter altijd op hand en kan dan alleen vanuit de machinekamer gestart worden. Dit is door de Technische Dienst besloten, om te voorkomen dat de pomp droog draait in het geval dat iemand de pomp per ongeluk start door de knop op de brug in te drukken. De sleutel bevindt zich aan bakboord voor in de machinekamer voor de motor. Als derde lensmogelijkheid is er de handlenspomp. Deze is alleen vanuit de machinekamer te bedienen en bevindt zich achterin de machinekamer in het midden. Toen geconstateerd werd dat de machinekamer water maakte was het niet meer mogelijk om te lenzen door de vele handelingen die verricht moesten worden. Ik weet zeker dat de waterdichte deur van de machinekamer, naar de bergruimte voor, dicht was ten tijde van de schadevaring. De waterdichte deur naar de jetkamer was ook dicht. Gezel A. Pijper: In 1983 ben ik gaan varen als matroos op coasters bij verschillende maatschappijen. Na het behalen van mijn koksdiploma, ben ik gaan varen als kok/matroos. In juni 1988 ben ik bij het Loodswezen in dienst gekomen en gaan varen als kok/matroos op de opleidingsschepen, de Zaandam en de Delfshaven. Vanaf begin 1999 vaar ik als gezel op de snelle tenders. Ik vaar niet op een vaste tender, maar ze zijn allemaal identiek. Mijn werkzaamheden aan boord zijn het begeleiden van de loodsen naar en van de loodsladder, het houden van uitkijk en administratie, zoals het bijhouden van het journaal. Op dit moment ga ik twee dagen per week naar school, het Scheepvaart College in de Waalhaven, voor het volgen van de SMBW-cursus. Ik draai diensten van één week op en vervolgens één week af. Op donderdag 2 december 1999 ben ik om 08.00 uur aan boord gegaan, tezamen met schipper M. van de Marel en stuurman C. Bijl. Het was een drukke dag en de beloodsing voor kleine schepen was gestaakt. Dit houdt in dat de tender de loodsen afen ophaalt op de Waterweg in plaats van bij Maas Oost. Verder waren op die dag geen bijzonderheden voorgevallen. Omstreeks 18.00 uur, de juiste tijden staan in het journaal, verlieten wij de Berghaven om een loods af te halen van een binnenkomend schip en daarna deze loods, tezamen met nog een andere loods, af te zetten in de Pistoolhaven. De weersomstandigheden waren: wind zuidwest 8 Bft., geen regen, geen mist en het zicht was goed. Geen extreem hoge golven. Golfhoogtes tussen de één en twee meter. Bij stonden de radar, twee VHF s, GPS en Navtex. Alle apparatuur werkte naar behoren. Er werd met de hand gestuurd door de schipper. Vanuit de Berghaven voeren wij naar het westen en zijn achter het binnenkomende schip gedraaid en hebben aan loefzijde de loods overgenomen. Tijdens het overnemen van de loods wordt de radar op stand-by gezet. Dit is een standaardorder in verband met de radarstraling. Nadat een loods aan boord is, wordt de radar weer bijgezet. De loods werd tussen boei NW9 en NW11 overgenomen. Vervolgens werd 7

koers gezet naar het Breeddiep om het Calandkanaal over te steken naar de Pistoolhaven. Nadat ik met de loods binnen was gekomen, ben ik het journaal gaan invullen, zittend in de stoel aan bakboord. Terwijl ik daar mee bezig was, hoorde ik een knal aan bakboordzijde. Dit was ongeveer één minuut later. Ik ben gelijk met de stuurman mee naar de machinekamer gelopen. De stuurman ging naar binnen en ik zag water binnenkomen aan bakboord nabij de koppeling van de bakboord motor. De stuurman probeerde aan de kranen te draaien om te lenzen. Of er een pomp gestart is en er gelensd is weet ik niet. Ik ben boven gebleven om de stuurman in de gaten te houden, dat er niets met hem gebeurde. Al snel kwam de stuurman uit de machinekamer en ging naar de schipper en vertelde dat het schip lek was, snel water maakte en we zo snel mogelijk naar de Berghaven moesten gaan. Vervolgens zijn we voor het binnenkomende schip langs gegaan en naar de Berghaven gevaren. Bij binnenkomst in de Berghaven, hebben wij het schip gelijk met, ik geloof vijf trossen, vastgezet. Tegelijkertijd kwam de loodstender Appollo naast ons liggen en hebben de schepen aan elkaar vastgezet om de tender boven water te houden. Wij hebben spullen van boord gehaald en zijn toen zelf van boord gegaan. Daarna is de brandweer gewaarschuwd om met pompen het schip boven water te houden. Ook zijn nog drie schepen van de Havendienst geweest en hebben mee geholpen met pompen. Met de stuurman heb ik nog zoveel mogelijk meegeholpen met pompen. Totdat ik door het Hoofd Varende Dienst, de heer Duivestein, werd geroepen om binnen te komen om een verklaring af te leggen tegenover de politie. Om van de schrik te bekomen zijn wij, de drie opvarenden, naar huis gestuurd. Ik ben na het weekend naar school gegaan en heb vervolgens mijn vrije week genoten. Op donderdag 16 december 1999 ben ik weer begonnen op een van de andere tenders. De kapitein werd wel op non-actief gezet. Het loodswezen zelf heeft ook een onderzoek ingesteld naar de oorzaak van deze schadevaring en heeft de resultaten besproken tijdens twee, voor iedereen toegankelijke, gehouden bijeenkomsten. Volgens dit eigen onderzoek is de oorzaak een navigatiefout van de schipper en is de schade ontstaan door het in aanvaring komen met boei NW 13. Het afhalen van de loods op binnenkomende schepen gebeurt niet vaak en als het gebeurt, is het meestal ter hoogte van het Lage Licht. Het afhalen op deze plaats was niet gebruikelijk, maar ook niet veel anders dan anders. Ik heb boei NW 13 niet gezien. Ik heb daar ook niet echt op zitten letten, daar ik bezig was met het ophalen van de loods en vervolgens met het invullen van het journaal. Zodra de loods binnen is, wordt van het schip weggevaren en veelal vol vooruit gegeven. Bij het opbouwen van de snelheid komt de boeg omhoog en wordt het zicht vooruit wat minder. Toen wij de klap hoorden, konden wij ons niet voorstellen dat het een boei was. Ik weet me wel te herinneren, dat ik één van de twee loodsen hoorde zeggen: Dat was een boei. Boei NW 13 is later voor onderzoek eruit gehaald en ik heb horen vertellen 8

dat er sporen van gele verf op gevonden zijn. De romp van de loodstenders zijn geel. Op de loodstender zijn voorop sporen van groene verf gevonden. (3). Op 31 augustus 2000 heeft een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in het Koninklijk besluit van 17 december 1932, Stb. 621 (laatstelijk gewijzigd bij besluit van 18 december 1972, Stb. 755) gehoord, stuurman C.A.M. Bijl, als getuige. Ik volhard bij mijn verklaring, zoals ik deze eerder tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd. Het was een hectische dag geweest. De loodsdienst was gestaakt. Ik was redelijk vermoeid, maar meer geestelijk dan lichamelijk. De dienstregeling was: maximaal zes uur varen, een kwartier voor rust langs de kant, daarna weer varen. Ik ben niet bekend met een dienst van maximaal acht uur varen. Als we voor de kant liggen, wordt er administratie gedaan, onderhoud gepleegd en schoongemaakt. In de wacht van twaalf uur zitten een paar korte rustperioden; dit zijn geen vaste rusttijden. Als het druk is, zit je twaalf uur achtereen aan boord. Ik had de bevoegdheid om de kapitein te vervangen bij het varen. Dat werd onderling geregeld. Deze kapitein mocht destijds om medische redenen niet aan dek, daarom kon ik hem niet vervangen. Het vervangen is nog niet formeel geregeld door het Loodswezen. Ik denk dat de taken van de kapitein en de stuurman even vermoeiend zijn. Toen ik binnen aan stuurboordzijde ging zitten, ging de loodstender net van het schip af. Als we los zijn van een schip wordt de snelheid langzaam opgevoerd. Dit schip liep circa zeven mijl per uur. Ik was aanvankelijk nog wel wat gedesoriënteerd. De radar, die voor de kapitein stond, kwam toen vrij snel bij. Op de Mercury is maar één radar aanwezig; geen slave op de stuurboordpositie. Ik laat u op een tekening zien waar die radar staat, voor de kapitein. Er kan synthetica op deze radar geplaatst worden, maar dat is niet verstandig in verband met de miswijzing. Het is beter om gewoon op het ruwe radarbeeld te varen. In de synthetica hadden de boeien een kleur. Op deze radar waren de boeien in deze weersomstandigheden niet te zien. Deze radar, eigenlijk alle KH radars, was slecht. Destijds hadden wij de nieuwe opleiding niet gevolgd. Mijn taak was het assisteren van de schipper bij de navigatie, het VHF-verkeer onderhouden, het assisteren bij het embarkeren en debarkeren van de loodsen en het houden van uitkijk. De nieuwe taakverdeling was er toen nog niet. De schipper zat constant achter het roer. Hij had mij gezegd, dat hij door het Breeddiep zou gaan. Het was de bedoeling dat er twee loodsen in de Pistoolhaven zouden worden afgezet. Het blijkt dat ik niet goed heb uitgekeken. Er was wel veel achtergrondverlichting, het was slecht weer en er stond zo n 1 1 2 à 2 meter zee. Ik had net de loods afgemeld, toen ik een tik hoorde. Ik had niet aan de kapitein gevraagd of hij de betreffende boei wel had gezien. Ik ging ervan uit dat hij hem wel gezien had. De aanvaringsnelheid bedroeg 15 à 17 mijl per uur. We waren het schip toen al voorbij. Wij varen tientallen keren per wacht door het Breeddiep, ook s nachts. Je moet dan wel goed uitkijken, met name naar de boeien. De binnenvaart klaagt wel eens als wij door het Breeddiep varen. 9

Er wordt toestemming gevraagd om door het Breeddiep te mogen varen. De blinde boeien zijn s nachts nauwelijks te zien. Ik was wel op de hoogte dat daar een boei lag, maar ik heb hem gewoon niet gezien. Ook na de klap heb ik de boei niet gezien. Niemand heeft overigens de boei gezien waar wij tegenaan gevaren zijn. Eén boei van het Breeddiep was wel te zien, ik heb deze gezien na de aanvaring. Ik heb een training gehad in 1996, deze bestond hoofdzakelijk uit het bijbrengen van techniek en het varen met de tenders. De lenspomp wordt elektrisch op het dashboard gestart. Daarvoor moeten in de machinekamer diverse handelingen verricht worden om te kunnen lenzen. Het lenssysteem is nog niet aangepast. Er is een extra PTO-pomp in de machinekamer, om te lenzen. Ik overhandig u een samenvatting van een onderzoeksrapport van het Loodswezen met betrekking tot dit ongeval. Ik ben het niet eens met de conclusie van dit rapport, daar waar het de door ons gevaren snelheid van 26 mijl per uur betreft. Ik vaar nog steeds bij het Loodswezen, ik ben pas aangesteld als kapitein voor de duur van een proef. Ik heb pas een Fopa-cursus gevolgd, dit was zeer nuttig. Verder heb ik diverse cursussen bij het KOF gevolgd. Als ik zelf als kapitein door het Breeddiep vaar gebruik ik geen merken, zoals een variabele ring op de radar. Ik heb het diploma radarwaarnemer. Op het dashboard van de Mercury zijn extra dimmers voor de toerentellers aangebracht. Ten tijde van de aanvaring was er geen hoog relingwerk meer aan boord. In de Mercury zat de schijnwerper in de neus. De maximale snelheid van de tenders is circa 28 mijl per uur. 4. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Kapitein M. van der Marel: Ik blijf bij mijn verklaring, zoals ik die tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd. Ik had maar één radar aan boord. De stuurman zat aan stuurboord, hij had geen monitor. Ik voer solo. De stuurman bediende de VHF en fungeerde als uitkijk. Wij hadden geen bijzondere afspraken. Ik ken hem goed. Momenteel ben ik walkapitein. Ik mag van mijn werkgever niet meer varen, maar zou dat wel graag willen. Ik kreeg ten tijde van de overgang naar dit type schip geen cursus. Die cursus kreeg ik pas na een jaar, maar wel vóór het ongeluk. Ik had over de cursus geen opmerkingen. Ik vond dat ik met de boot goed kon omgaan. De opleiding voegde op dat moment niets meer toe aan wat ik al wist en kon. Ik heb die dag vanaf 08.00 uur gevaren. Rond de middag zijn we er 1 1 2 à 2 uur uit geweest. Door de opdrachten voel je je wel eens opgejaagd. De loodsdienstcoördinatoren geven commentaar als het niet snel genoeg gaat. 10

Op de kaart geef ik u aan waar ik ongeveer langszij kwam bij de Danubegas. Dat was tussen de NW 7 boei en NW 9 boei in. Ik ben opgedraaid bij de NW 7 boei. Het overnemen van de loods duurt normaal vijf tot tien minuten. Nu wat langer, zo n tien tot vijftien minuten. Toen ik van het schip wegvoer, had ik geen oriëntatie naar voren toe, wel naar de gepasseerde boeien achter me. Ik ben niet met een grote koersverandering van het schip weggevaren. Ik geef op de kaart aan wat de positie van mijn volgende opdracht was. Die kwam nadat ik de loods van de Danubegas had overgenomen. We zaten tegen aflostijd, dus ik heb nog gevraagd of een andere tender dat kon doen, maar dat kon niet. Tijdens dit gesprek en het vragen van toestemming om door het Breeddiep te steken, lagen wij mee met de Danubegas. Naar mijn idee had ik onvoldoende uitzicht. Ik wist wel waar ik zat door ervaring. De NW 13 boei heb ik nooit gezien. Mijn snelheid ten tijde van de aanvaring schat ik op 16 à 17 mijl. Wel had ik het vermoeden dat er een boei in de buurt zat. Dat gaf een ongemakkelijk gevoel. Ik heb de boei wel gezocht. Ik had wel andere oriëntatiepunten en daar ben ik op afgegaan. Er was haast bij om naar het volgende schip te komen. Als dat niet zo was gegaan, dan was ik achter de Danubegas gebleven. Ik heb last van de radarkast en van het voorschip in plane. Bij volle kracht zie ik de horizon niet. Ik had van de loodsen achter me regelmatig last, maar niet op dat moment. Ik weet niet of de stuurman nog met de wal gecommuniceerd heeft na het ongeval. Ik had de synthetica niet bij staan. Die gebruik ik wel op zee, maar op de korte bereiken niet, dan zit die er te ver naast. We hadden zeker 1 1 2 meter golven. Op een kort radarbereik was het beeld op de radar slecht; veel storing. Ik ben niet medisch afgekeurd, maar kan niet aan dek varen als gezel of stuurman. Ik vind wel dat er twee man aan dek moeten staan. Bij het overnemen van de loods gaan de lichten aan, die we bij het wegvaren weer uit doen. Je bent dan even verblind, maar ik had de tijd om aan de duisternis te wennen. Als ik vaar heb ik mijn leesbril op. Die dag niet. Het beeld van de radar zie ik zonder bril wel, maar de instellingen niet. Ik heb geen problemen met het zien in het donker. U laat mij de registratieschets zien, waarop is aangegeven hoelang wij varen. Dat geeft voor die dag vier uren weer. Dat klopt niet. Het was de eerste keer dat ik op die dag door het Breeddiep voer. Ik had dat eerder wel gedaan. Ik vond het te gevaarlijk na het ongeval om iemand naar beneden te sturen om de lenspompen te laten bedienen. Ik wist dat er veel water stond binnen. Als je een deur en een luik open doet, kijk je zo in de machinekamer. De radar stond gyrogestabiliseerd opgesteld. Ik heb geen achtergrondpeilingen gedaan. Ik heb niet aan de stuurman gevraagd of hij de boei gezien had, maar onbewust waren we er beiden naar op zoek. Door de achteroplopende golf werd het zicht nog meer beperkt. 11

De OR heeft over het zicht wel geklaagd. 5. Het standpunt van de Inspecteur Op 2 december 1999 was de loodsdienst in Hoek van Holland gestaakt. Het gevolg hiervan was, dat de loodstenders de schepen in de Maasmond beloodsten. Er stond een zuid- tot zuidwesten wind met een kracht van ongeveer 8 Bft., verder was het weer buiig met een goed zicht en er stond in de Maasmond een zeegang van ongeveer 1 tot 2 meter. Om ongeveer 18.35 uur kwam de loodstender Mercury, na het aan boord nemen van een loods van een binnenkomend zeeschip, in aanvaring met de boei NW13. Door deze aanvaring ontstond grote schade aan de loodstender Mercury, deze dreigde te zinken. In zowel de verklaring van de kapitein als de stuurman komt naar voren, dat alle aandacht van de kapitein en de stuurman was gericht op het aan boord nemen van de loods van het zeeschip en dat er geen aandacht voor de omgeving van het schip was. Het is onder de gegeven omstandigheden ook moeilijk om de omgeving van het schip goed in de gaten te houden gezien de dekverlichting aan boord van het zeeschip en de loodstender. Ook staat de radar tijdens het aan of van boord gaan van de loods op stand-by in verband met de straling van de radarantenne. De stuurman en de gezel staan aan dek en de kapitein is bezig met het manoeuvreren. Ook hierdoor zijn er weinig mogelijkheden om de omgeving goed in de gaten te houden. Nadat de loods aan boord was en de stuurman en de gezel weer binnen waren, kon er weer aandacht aan de omgeving worden besteed. Dat gebeurde nu onvoldoende. De snelheid werd vermeerderd op weg naar de volgende bestemming (de Pistoolhaven), zonder dat er eerst zorgvuldig bepaald was, wat de juiste positie van de loodstender was. De loodstender heeft hiervoor alle noodzakelijke middelen aan boord, zoals een radar en ook voldoende bemanningsleden. De kapitein had in deze situatie bijvoorbeeld de vaart kunnen terugnemen om zich te kunnen oriënteren op de omgeving en het bepalen van de juiste positie. Nadat de boei was geraakt maakte de loodstender water. De kapitein nam, gezien de omstandigheden, de juiste beslissing om snel naar de Berghaven te varen en kon zo nog afmeren. Andere zaken die nog van invloed zijn geweest op het ontstaan van deze aanvaring, is het feit dat de kapitein aan boord van de Mercury zijn gehele dienst van twaalf uur achter het roer zat. De stuurman is ook bevoegd en capabel om de kapitein regelmatig af te lossen, zodat door afwisseling van taken de concentratie beter blijft. De dashboardverlichting in de stuurhut en het uitzicht vanuit de stuurhut waren onder bepaalde omstandigheden lastig voor de bemanning. Opmerkingen betreffende het uitzicht en de dashboardverlichting zijn wel van belang, maar deze beperkingen waren ook al lang bekend bij de bemanning. Het is wel belangrijk dat er goede procedures zijn om klachten van de bemanning goed naar de rederij door te geleiden. Echter de kapitein en/of stuurman moeten altijd rekening houden met de beperkingen van hun schip. Aangezien dit type loodstenders nog niet zo lang in gebruik is bij het Loodswezen en het feit dat de snelheid die gehaald kan worden vele malen hoger is dan die op conventionele tenders, is een opleiding om goed te leren varen met dit type 12

loodstender van groot belang. Na wij nu weten, zijn voor deze aanvaring nog twee vergelijkbare aanvaringen geweest waarbij dit type loodstender betrokken was. Op grond van dit gegeven vraag ik mij af of in de opleiding aan de bemanning voor dit nieuwe type loodstender alle benodigde aspecten voor het veilig varen met dit type loodstender voldoende zijn behandeld. Ook zet ik vraagtekens bij snelheden van 20 knopen of meer, of dit nog een veilige vaart is in een havengebied. Mijn conclusie is dat de bemanning zich onvoldoende bewust is geweest van de gevolgen die een hoge snelheid heeft op de navigatie. De kapitein is onzorgvuldig geweest betreffende de navigatie en het houden van een goede uitkijk na het afzetten van de loods op het zeeschip. Kortom er zijn onvoldoende voorzorgsmaatregelen genomen zoals genoemd in artikel 1.04 van het Binnenvaart Politie Reglement. Na het ongeval heeft hij echter goed gehandeld door zijn beschadigde schip en haar bemanning zo snel mogelijk in veiligheid te brengen. Aangezien de kapitein te kort is geschoten in zijn taak acht ik een maatregel van tucht op zijn plaats. Ik stel de Raad voor om de kapitein te straffen door het uitspreken van een berisping. Hierbij heb ik rekening gehouden met het feit dat er voor deze aanvaring al twee vergelijkbare aanvaringen zijn gebeurd. Hieruit had de kapitein lering kunnen trekken met betrekking tot het houden van een goede uitkijk en een nauwkeurige positie bepaling. Het loodswezen heeft na dit ongeval diverse maatregelen genomen om dit soort ongevallen in de toekomst te voorkomen. Zoals het aanpassen van de opleiding voor dit type loodstenders en het zoveel mogelijk aanpassen van de technische onvolkomenheden, die vaak pas in de praktijk naar voren komen bij nieuwe schepen. 6. De pleitnotitie van raadsman mr. D. Duijvelshoff, advocaat te Zoetermeer, luidt: Ook in deze zaak gaat het, anderhalf jaar na het incident met de Atlantis, om een aanvaring met een boei, in dit geval de NW 13. Gelet op de uitgebreide aanbevelingen die de interne onderzoekscommissie heeft gedaan na de zaak van de Atlantis, kan worden vastgesteld dat er aan die aanbevelingen ten tijde van dit incident helaas nog geen uitvoering was gegeven. Van belang is om in ieder geval vast te stellen dat de stuurman niet beschikte over een slavemonitor en dus uitsluitend visueel uitkijk kon houden. Van belang is ook dat de commissie heeft vastgesteld dat het synthetische radarbeeld i.c. niet geheel betrouwbaar was en dat het dus ook niet onbegrijpelijk was dat van de synthetica geen gebruik werd gemaakt. De commissie stelde vast dat het heel goed mogelijk was dat op het radarbeeld de boeien niet voortdurend zichtbaar waren (pagina 19 rapport). Men heeft vastgesteld dat er grote afwijkingen van meer dan 100 meter mogelijk zijn en dat die fouten geen vast karakter hebben. Geen peil op te trekken zou ik dan zeggen. Het visuele zicht werd daarnaast beperkt door zaken die ook al bij de Atlantis een rol hebben gespeeld. Verblinding vanwege de achtergrondverlichting, ook hier de raamstijlen, het hek- en relingwerk, de achteruitkijkspiegels, het sproeiwater (met name ontstaan na het aanpassen van de trimvlakken) en het achterover hellen van het schip nadat het van de Danubegas wegvoer. In het geval van de kapitein komt 13

daar dan nog zijn geringe lengte bij waardoor het nog moeilijker wordt om voorbij de boeg te kijken en echt goed zicht te houden. Het feit dat men aan het eind was van een wel zeer lange dienst (begonnen om 08.00 uur) heeft ook een rol gespeeld en wordt als zodanig ook door de commissie onderkend. Men doet aanbevelingen om de werkdruk te verlichten. Van belang in deze zaak is verder nog de snelheid waarmee werd gevaren. Op grond van radarbeelden zou berekend zijn dat 26 knopen werd gevaren. Wij zetten daar echter onze vraagtekens bij. Betrokkenen zelf spreken dat zelfs nadrukkelijk tegen en komen niet verder dan 16 à 17 knopen. De heer Bijl heeft een berekening gemaakt en komt daarmee inderdaad gefundeerd tot 16 à 17 knopen. Kortom, ook hier een veelheid aan factoren die hebben bijgedragen aan de aanvaring. Het aandeel dat de bemanning in de oorzaak van de aanvaring heeft gehad is ook in deze zaak al intern afgedaan. De heer Van der Marel heeft inmiddels tot aan zijn FLO-datum volgend jaar een walfunctie gekregen. Stuurman Bijl heeft een berisping gekregen. Gelet daarop en gelet op het feit dat de eerdere aanbevelingen niet ten uitvoer werden gelegd, verzoek ik uw raad dan ook in deze zaak geen verdere straffen/ maatregelen op te leggen. 7. Het oordeel van de Raad Toedracht Op donderdag 2 december 1999 om circa 08.00 uur kwam er na een aantal voorafgaande vrije dagen een nieuwe ploeg op aan boord van de jetgedreven tender Mercury, liggende in de Berghaven te Hoek van Holland. Hun dienst zou lopen tot 20.00 uur die avond. De ploeg bestond uit een kapitein, een stuurman en een gezel. De kapitein was in 1967 in dienst gekomen bij het Loodswezen als matroos op de conventionele tenders, had in 1983 het bedrijfsdiploma tenderschipper behaald, in 1985 het certificaat radarwaarnemer, in 1995 Marcom-B en had in 1998 een bedrijfsopleiding radar gedaan. In 1995 was hij aangesteld als kapitein, eerst op de conventionele tenders en sedert 1997 op de jetgedreven tenders. De stuurman was in 1985 in dienst gekomen bij het Loodswezen als opstapper op de conventionele tenders, had in 1987 zijn bedrijfsdiploma tenderschipper behaald, radarwaarnemer in 1986, in 1995 Marcom-B en in 1998 een bedrijfsopleiding radar. Hij voer sedert 1996 op de jetgedreven tenders als stuurman en kapitein. De gezel was in 1983 gaan varen als matroos op coasters en na het behalen van zijn koksdiploma als matroos/- kok. Hij was in 1988 in dienst gekomen bij het Loodswezen als kok/matroos op de opleidingsschepen en voer vanaf begin 1999 als gezel op de jetgedreven tenders. De jetgedreven tenders worden voortgestuwd door twee dieselmotoren die ieder een waterjet aandrijven. De maximum snelheid is 28 knopen. De tenders worden bemand door een kapitein, een stuurman en een gezel, die tijdens de vaart voorin de opbouw zijn gezeten. Aan boord van de Mercury zat de stuurman in de rechter stoel naast de kapitein en de gezel in de linker stoel. De stuurman beschikte niet over een radarmonitor. Alhoewel de stuurman ook bevoegd was om als kapitein te varen, kon er niet van positie worden gewisseld omdat de kapitein om medische reden niet aan 14

dek mocht werken. De tender is door drie dwarsschotten verdeeld in vier waterdichte compartimenten. Het was die dag niet al te best weer, stormachtige wind westzuidwest kracht 8 Bft., goed zicht met soms een bui. De loodsdienst op zee was gestaakt en de beloodsing vond plaats in de Maasmond met de jetgedreven tenders, hetgeen veel korte ritten betekende. De radar gaf met dit weer een slecht beeld en de boeien waren niet of niet goed te zien op de radar. Gedurende de dag was er gevaren van 09.45 12.00 uur, van 14.00 15.25 uur en van 16.30 17.45 uur, totaal 4 uren en 55 minuten, toen de Mercury om circa 18.00 uur opdracht kreeg om weer uit te varen en een loods van een naar buitengaand schip te halen. Er werd daartoe om 18.10 uur vertrokken uit de Berghaven. De radar en beide VHF s stonden bij. Het was om circa 17.00 uur zonsondergang geweest en inmiddels donker. Er stond ebstroom van circa 2 mijl per uur. In de Maasmond stonden inkomende golven van 1 à 2 meter. Nadat de loods om circa 18.20 uur van het uitgaande schip was gehaald, kreeg de Mercury bij terugkeer in de Berghaven meteen opdracht om weer uit te varen en een Vlissingse loods van een binnenkomend schip, de Danubegas, af te halen en deze tezamen met de net binnengebrachte loods af te zetten in de Pistoolhaven. De Mercury verliet weer de Berghaven en voer het binnenkomende schip tegemoet. De loods zou aan stuurboord, aan de loefzijde, van de Danubegas afkomen en de kapitein draaide, zo verklaarde hij, ter hoogte van boei NW 7 nabij het hoge licht van de Splitsingsdam, achter dit schip langs en ging tussen de NW 7 en de NW 9 boei aan stuurboord langszij. Volgens de door de interne onderzoekscommissie van het Loodswezen gemaakte situatieschets op basis van de opgenomen radarbeelden was dit tussen de NW 3 en de NW 5 boei. De vaart van de Danubegas was circa 7 knopen. Bij het overnemen van een loods gaan de stuurman en de gezel aan dek, zijn de schijnwerper, dek- en voetverlichting ontstoken en wordt de radar op stand-by gezet, ter voorkoming dat de loodsen worden aangestraald. Er waren wat problemen en het overnemen duurde volgens de kapitein langer dan gebruikelijk, zo n 10 tot 15 minuten. Volgens de gezel had het overnemen circa 5 minuten geduurd en volgens de situatieschets van de interne onderzoekscommissie circa 2 minuten. Nadat de loods met de gezel en de stuurman binnen waren en op hun plek zaten, zette de kapitein de radar weer bij, de verlichting aan dek uit en begon, naar hij meende ter hoogte van de niet verlichte boei NW 11, met de manoeuvre om van de Danubegas los te komen. Hij stuurde onder een geringe hoek naar stuurboord en verhoogde de snelheid. De stuurman ging de VHF bedienen en de gezel het journaal invullen. Op dat moment kwam er een nieuwe opdracht binnen om een loods van een uitgaand schip in het Calandkanaal af te halen. De kapitein vroeg nog of er geen andere tender was die dit kon doen, omdat de Mercury tegen aflostijd aanzat, doch dat ging niet. Om tijdig bij het uitgaande schip te zijn, besloot de kapitein om door het Breeddiep te gaan. De stuurman gaf de naam van de loods door aan de verkeerspost Hoek van Holland, meldde de Mercury op kanaal 65 bij de sector Rozenburg en vroeg toestemming om door het Breeddiep te gaan, hetgeen werd toegestaan. Op het moment dat hij de hoorn had neergelegd, voelde en hoorde hij dat het schip iets raakte, naar hij dacht rond 18.35 uur. 15

De gezel was in zijn stoel gaan zitten en vulde in het journaal in dat om 18.35 uur loods Zomer aan boord was genomen. Na circa 1 minuut hoorde hij een knal. Nadat hij los was van de Danubegas voerde de kapitein de snelheid nog verder op en liep dit schip voorbij. Tegenover de rivierpolitie verklaarde de kapitein dat hij vermoedde dat de Mercury zich toen bevond tussen de NW 11 boei en de NW 13 boei, 50 meter of minder uit de groene boeienlijn. Zijn ogen moesten nog wel wennen aan de duisternis ten gevolge van alle verlichting langszij de Danubegas. Ongeveer een minuut nadat hij de vaart had opgevoerd, werd de tender door een achterin komende golf opgelicht, helde eerst voorover en daarna achterover toen de golf onder het schip doorliep. Hierdoor kon hij enige tijd niet vooruit op het water kijken. Op dat moment hoorde hij een klap en nam onmiddellijk gas terug. Later bleek dat de tender over bakboord de boei NW 13 had geraakt. De kapitein noch de stuurman hadden de boei gezien. Ook na de klap zag de kapitein niets om zich heen. Zijn vaart ten tijde van de botsing schatte de kapitein op circa 20 knopen. Het bilge-alarm ging af en de stuurman ging direct naar achteren om door het luik in de machinekamer te kijken. Hij zag daar het water al boven de plaat staan. Uit veiligheidsoverwegingen verbood de kapitein om verder de machinekamer in te gaan en het luik werd weer gesloten. Het lenssysteem kon niet meer worden bijgezet, omdat er voor in de machinekamer een schakelaar moest worden omgezet alvorens het lenssysteem op het stuurpaneel kon worden gestart. Een schakelaar die op last van de technische dienst van het Loodswezen altijd op handbediening moest staan om per ongeluk starten op het stuurpaneel, en daardoor droogdraaien van de lenspomp, te voorkomen. De kapitein nam onmiddellijk de beslissing om met volle kracht naar de Berghaven te varen, waarbij hij voor de Danubegas en een uitkomend schip moest overliep. De tender ging tijdens het varen steeds meer achterover liggen. Een minuut later, om circa 18.36 uur, liep de tender de haven binnen en werd onmiddellijk met een groot aantal trossen afgemeerd, terwijl een andere tender langszij aan de buitenkant afmeerde. De inmiddels gewaarschuwde brandweer arriveerde alsmede een aantal boten van de Havendienst. Pompen werden overgebracht en getracht werd het schip drijvende te houden. Alhoewel er ten gevolge van de aanvaring alleen een gat aan bakboord onder de waterlijn ter hoogte van de machinekamer zat, vervulden ook de bergruimte en de jetkamer met water, waardoor het schip dreigde te zinken. Met man en macht lukte het om de tender nog half drijvende te houden en uiteindelijk werd de tender om circa 23.00 uur door een mobiele kraan gelicht, op een ponton geplaatst en naar een werf in Maassluis gesleept. Diezelfde avond nog werd de bemanning gehoord door de rivierpolitie. De schade bevond zich over bakboord. Boven de waterlijn deuken met groene verf van de boei, terwijl er later gele verf van de romp van de tender op de boei werd aangetroffen. Ter hoogte van de machinekamer zat onder de waterlijn een gat van 80 bij 40 centimeter. In machinekamer, jetkamer en bergruimte was flinke waterschade. De Scheepvaartinspectie en het klassebureau (ABS) werden de volgende ochtend geïnformeerd door het Loodswezen. De kapitein werd door het Loodswezen op non-actief gesteld en vervolgens teruggezet tot gezel. Op medische gronden mag de kapitein echter niet als gezel 16