Voorlopig onderzoek naar de stranding van de Artemis Les Sables d' Olonnes 10 maart 2008

Transcriptie

1 Datum Voorlopig onderzoek naar de Les Sables d' Olonnes 10 maart 2008

2 2 van 15 Inhoudsopgave 1 Inleiding Doel van onderzoek Doel van rapportage Het onderzoek 3 2 Gegevens Schip en bemanning Reis De haven 4 3 Bevindingen Situatie aan boord Technische staat Ballast situatie bij aanlopen Reisvoorbereiding Verklaringen van bemanning De gebeurtenissen De navigatie Loods Havenmeester Meteorologische gegevens 8 4 Samenvatting 9 5 Analyse 10 6 Voorlopige conclusies onderzoek 13 7 Bijlagen Getijdengegevens Voyageplan 15

3 3 van 15 1 Inleiding 1.1 Doel van onderzoek De Inspectie Verkeer en Waterstaat, verder de Inspectie, onderzoekt ongevallen en bijna-ongevallen vanuit het oogpunt van veiligheid. Het doel van dit onderzoek is om lering te trekken en om zo herhaling van zo n voorval te voorkomen. Dit rapport betreft een voorlopig onderzoek en zal conform de Schepenwet aan de Raad voor de Scheepvaart worden aangeboden. Zij kan besluiten om een nader onderzoek in te stellen. 1.2 Doel van rapportage Het doel van rapporteren is tweeledig. Ten eerste wordt door middel van een rapportage inzicht gegeven in de mogelijke oorzaak van het ongeval Hiermee wordt, in dit geval, tegemoetgekomen aan de aandacht die de stranding van de Artemis teweeg heeft gebracht en de daaruit voortgekomen vragen. Ten tweede geeft de Inspectie Verkeer en Waterstaat hiermee invulling aan de transparante werkwijze, waarmee veiligheidsrisico s voor de zeevaart in een vroeg stadium onder de aandacht wordt gebracht van betrokken partijen, die hier lering uit kunnen trekken. 1.3 Het onderzoek Voor het onderzoek is een team samengesteld bestaande uit een onderzoeker en een technisch / nautisch inspecteur van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Er zijn gesprekken gevoerd met de kapitein en stuurman van de Artemis en havenmeester van Les Sables d Olonnes. Verder zijn gegevens verzameld van het schip en de haven zoals kaarten, certificaten, procedures en meteorologische gegevens. De loods van de Artemis ten tijde van de gronding heeft ons niet te woord gestaan, omdat dit werd afgeraden door de plaatselijke loodsen corporatie. Van de loods is wel een schriftelijke verklaring ontvangen. Met de havenmeester is één gesprek gevoerd, daarna was hij niet meer beschikbaar om aanvullende vragen te beantwoorden. Hierdoor konden niet alle onduidelijkheden en nog openstaande vragen beantwoord worden. Omdat aanbevelingen gericht aan de Franse loods en/of havenmeester waarschijnlijk niet zullen uitblijven, heeft het onderzoeksteam op grond van internationale afspraken de samenwerking gezocht met het Franse Marine accident investigation office, BEAMER. Ondanks dat het voorlopig onderzoek nog niet geheel is afgerond, is genoeg informatie verzameld om de voorlopige conclusies in deze rapportage te staven. Aanvullend onderzoek heeft als doel om te trachten achterliggende oorzaken helder, en aannames bevestigd te krijgen voor een eventueel onderzoek door de Raad voor de Scheepvaart.

4 4 van 15 2 Gegevens 2.1 Schip en bemanning Naam schip Artemis Vlaggenstaat Nederland Roepletters PBLV Type schip Multi purpose / General cargo Opleverdatum 2004 Gross tonnage 2545 Hoofdmotor vermogen 1520 kw Lengte/ breedte 88,60 / 12,50 ISM beheer Oudvaart Shipping B.V. Klassebureau Bureau Veritas De bemanning bestond totaal uit 6 personen. Een kapitein, stuurman, werktuigkundige en 3 matrozen. Dit is conform de minimum eisen van het Minimum Safe Manning Certificate. 2.2 Reis De reis was in ballast van Lissabon naar Les Sables d Olonne. Het schip zou op maandag 10 maart in de ochtend aankomen in Les Sables d Olonne en naar binnen gaan om te gaan laden. 2.3 De haven Les Sables d Olonnes is een haven aan de westkust van Frankrijk aan de Golf van Biskaje. In de haven komen ongeveer 100 koopvaardijschepen per jaar om te laden of te lossen. Deze schepen worden beloodst door speciaal voor deze haven getrainde loodsen van Les Pilotes de la Loire (o.a. Nantes). De schepen kunnen vanaf 2 uur voor tot 2 uur na hoog water naar binnen of buiten varen. De schepen passeren dan een deur van het dok, die gedurende die periode open staat. In verband met dit dok zijn de maximale scheepsafmetingen 110 meter lang en 16 meter breed. Het was de havenmeester niet bekend of zich eerdere soortgelijke ongevallen hadden voorgedaan bij het aanlopen of uitvaren van de haven.

5 5 van 15 3 Bevindingen 3.1 Situatie aan boord Technische staat Het 4 jaar oude schip bevond zich voor de gronding in goede staat. Er waren geen technische problemen. Navigatieapparatuur werkte naar behoren en er was beschikking over het volle vermogen van hoofdmotor en boegschroef Ballast situatie bij aanlopen Het schip voer in ballast. Op 3 tanks in het achterschip na waren alle ballasttanks vol. Deze 3 waren leeg gelaten om het schip niet teveel trim achterover te geven. Het schip lag op deze manier goed in het water en zo werd voorkomen dat het schip teveel paaltjes zou pikken met slecht weer. De diepgang was achter 3.20m en voor 2.31m Reisvoorbereiding Als reisvoorbereiding was een voyageplan (zie bijlage 2:7.2) beschikbaar. Dat plan bestond hoofdzakelijk uit een opsomming van de te gebruiken kaarten, waypoint lijst, VHF kanalen en loodsstations. Informatie zoals koersen en kenmerken omtrent het aanlopen van Les Sables d Olonnes was niet gedocumenteerd of vermeld in de kaart. In de gebruikte aanloopkaart van de haven zijn geen koersen of aantekeningen zoals No go area, parallel index of point of no return aangetroffen. De aanloopkaart was wel van voldoende schaalgrootte. Een nautische publicatie waarin informatie omtrent de aanloop en de haven van Les Sables d Olonnes staat omschreven, was aan boord. Gezien het voorgaande kan de conclusie worden getrokken dat de reisvoorbereiding over het geheel onvoldoende was. 3.2 Verklaringen van bemanning De gebeurtenissen Maandagochtend 10 maart 2008 arriveerde de Artemis nabij het loodsstation van Les Sables d Olonnes. Aan boord werd ervan uitgegaan dat de loods aan boord zou komen in de aangegeven waiting area in de kaart. Daar stond het laatste waypoint. Rond kwart voor zeven voer het schip een noordoostelijke koers met een snelheid van 6 knopen. De wind was op dat moment zuidelijk, 9 à 10 Beaufort. De kapitein sprak over goed zicht. Op verzoek van de loods voer de kapitein door tot ongeveer 1,5 mijl vanaf de haveningang. Rond 07:00 was het schip ongeveer 1 mijl ten zuiden van de westelijke pier van de haveningang. De loods vroeg de kapitein noord (360 ) en even later 020 te sturen. Op dat moment stond het vermogen op dead-slow. Om 07:05 toen het schip op 0,6 mijl zuidoost van de westelijke pier was, kwam de loods aan boord. De kapitein schatte de snelheid op dat moment rond de 4 knopen. Het schip bevond zich

6 6 van 15 toen op de kruising van twee lichtenlijnen. Die positie was in de aanlooproute. De loods realiseert zich bij aankomst op de brug, dat het schip te dicht bij ondiep water is gekomen. Er bleek te weinig ruimte om nog bakboord uit te gaan. De loods droeg de kapitein op om vol vermogen achteruit te geven met boegschroef naar bakboord. Het lukte niet om weg te raken van ondiep water en omstreeks 07:20 raakte de boeg de grond. De achterkant van het schip werd toen snel opzij geduwd door wind en zee tot het schip parallel aan het strand geheel aan de grond kwam te liggen De navigatie De kapitein verwachtte een lastige aanloop in de heersende omstandigheden met wind en deining uit het zuiden. Hij was niet eerder in deze haven geweest. De navigatie, het manoeuvreren en de marifoon communicatie werd door hem alleen uitgevoerd. De kapitein was alleen op de brug. Hij had onder meer twee radars, één op 3 en één op 6 mijl bereik, en een GPS tot zijn beschikking. Hij maakte geen gebruik van de lichtenlijnen, parallel index of vergelijkbare hulpmiddelen. Hij verklaarde daarvoor ook geen tijd te hebben daar hij alleen op de brug was. De focus was gericht op het snel aan boord krijgen van de loods. Te zien is op het plotkaartje van de GPS dat de gevaren koersen vanaf de Nouch- Sud boei, noordoost, noord en ongeveer 020 a 030 zijn geweest. Een waypoint in de waiting area was zichtbaar op de radar. Het was de kapitein onduidelijk waarom de loods de koers noord en later 020 had gevraagd, maar hij vertrouwde op de deskundigheid van de loods en volgde de aanwijzingen op. Na het op de brug komen van de loods sloeg hij op aanwijzing van de loods vol achteruit. Afbeelding 1: Foto van GPS scherm met weergegeven de plot van de afgelegde weg. (Foto genomen door inspecteur IVW) 3.3 Loods Van de loods kregen we een schriftelijke verklaring van de gebeurtenissen. Daarin verklaart hij dat het slecht weer was met hoge zeeën en matig zicht. Om kwart voor zeven zag hij de Artemis visueel ten zuiden van de zuid cardinale

7 7 van 15 Nouch-Sud boei. De snelheid van de Artemis was toen 6 knopen met een noordoostelijke koers. Hij vroeg toen aan de kapitein van de Artemis om snel noord te gaan sturen. Hij wilde aan stuurboord lij laten maken om aan boord te komen. Hij gaf aan dat hij om 07:05 uur aan dek stapte op de kruising van de lichtenlijnen (in de aanlooproute) Hij verklaarde dat niemand hem naar de brug begeleidde. Hij had daardoor meer tijd nodig om de juiste weg naar de brug te vinden. Bij de Franse onderzoekers heeft hij nog verklaard dat hij naar de brug was gerend toen hij aan boord stapte. Bij aankomst op de brug constateerde hij dat de Artemis vooruit voer, koers 030. Hij hoorde op de VHF nog geroep vanaf de loodsboot; Artemis kom naar bakboord!. De loods schatte in dat het te laat was om naar bakboord te manoeuvreren en vroeg om vol achteruit. Hij zag de snelheid toen afnemen. Vervolgens verklaart hij dat er een sterke wind kwam opzetten waardoor het schip uiteindelijk niet weg kon komen en strandde. De rol van de loods in de stranding wordt momenteel onderzocht door de Franse onderzoeksautoriteiten en de resultaten zullen worden gedeeld met de Inspectie en daarna worden aangeboden aan de Raad voor de Scheepvaart. De Inspectie gaat in dit onderzoek daarom niet verder in op de rol van de loods. Lichtenlijn 320 Lichtenlijn 032,5 Afbeelding 2: Detail kopie gebruikte zeekaart met aangegeven de positie waarop de loods aan boord kwam. 3.4 Havenmeester De havenmeester is verantwoordelijk voor het verlenen van toestemming om naar binnen te varen. Bij bijzondere omstandigheden, zoals slecht weer, bepaalt hij zijn oordeel op de bevindingen van de loods aan boord van de loodsboot. Deze dag was kort voor de Artemis een ander schip (vergelijkbare afmetingen maar beladen en met 5,80m diepgang), naar binnen gevaren. Onder andere op basis daarvan en na nogmaals overleg met de loods, was er geen reden om de

8 8 van 15 Artemis de toegang te weigeren. De havenmeester stelt: Als een loods aan boord kan komen kan het schip zeker naar binnen varen!. Volgens de havenmeester komt de loods aan boord in de buurt van de kruising van de lichtenlijnen. Het gebeurt zelden dat schepen niet naar binnen kunnen varen in verband met de weersomstandigheden. Omstreeks 07:10 uur hoort de havenmeester twee maal op de VHF de loodsboot roepen naar de Artemis: Kom naar bakboord!. De tweede keer meldt de loods zich ook aanwezig aan boord van de Artemis op de VHF. Om 07:20 krijgt hij van de loods te horen dat het schip aan de grond is gelopen. 3.5 Meteorologische gegevens De zuidwestelijke wind werd geschat op 6 tot 7 Beaufort met uithalen tot 10 Beaufort. Op 10 maart om 07:07u is ter hoogte van de sluis een windsnelheid gemeten van 50 knopen, die overeenkomt met windkracht 10 Beaufort. Op foto s genomen vlak na de gronding is te zien dat het zicht matig was en de lucht bewolkt. Het aanlopen en de gronding heeft gedeeltelijk in het donker en in de schemering plaatsgevonden. De waterstand die ochtend was hoog water springtij om 06:09u met één van de hoogst voorspelde waterstanden (zie bijlage 1: 7.1). Het voorspelde verschil tussen hoog en laag water water die ochtend was 5,1m. Nautische publicaties geven aan dat bij zuidelijke winden de waterstand 0,4 meter hoger kan worden en het tijdstip van hoog water 40 minuten kan vervroegen. Rond het tijdstip van de gronding was de voorspelde stroom volgens locale gegevens 0,2 tot 0,3 knopen in de richting oost zuidoost. Afbeelding 3: Foto van ongeveer een half uur na de stranding. Zichtbaar is de zware storm en het matige zicht. (foto genomen door een toeschouwer)

9 9 van 15 4 Samenvatting In de ochtend van 10 maart 2008 vaart de Artemis richting Les Sables d Olonne om te gaan laden. Het is slecht weer. De wind is zuidelijk 9 á 10 Beaufort. Er staat een flinke deining met hoge zeeën en het zicht is matig. De kapitein staat alleen op de brug en verwacht een lastige binnenkomst. Om 06:45 heeft hij contact met de loods over de VHF die hem vraagt om verder te komen. Het schip is dan 1,5 mijl van de haveningang. Omstreeks 07:00 gaat de kapitein noord en even later 020 sturen met de motor op zeer langzaam vooruit. De matrozen staan dan aan dek om bij de loodsovername aanwezig te zijn. Om 07:05 meldt de loods zich op de brug. Direct ziet hij dat het schip in een gevaarlijke positie terecht gaat komen. Hij ziet het schip 030 voorliggen met de telegraafstand op vooruit. De schipper van de loodsboot heeft dan ook al naar de Artemis geroepen om bakboord uit te gaan. Wegens gebrek aan ruimte is het enige dat nog gedaan kan worden, vol achteruit slaan. Met de motor vervolgens op vol achteruit en de boegschroef op volle kracht lukt het enigszins om de snelheid eruit te halen en het schip in positie te houden. Maar al snel neemt de zware storm met harde windstoten de overhand. Het lege, hoog op het water liggende schip, komt hierdoor niet voldoende weg en de boeg raakt aan de grond. De grip van de wind neemt toe, hierna kan niet veel meer gedaan worden. Het schip komt uiteindelijk om 07:20 parallel aan het strand aan de grond te liggen.

10 10 van 15 5 Analyse De aan boord aangetroffen reisvoorbereiding gaf het volgende beeld. Het voyageplan voldeed niet aan de internationale eisen die aan een dergelijk plan worden gesteld. Een gedegen reisvoorbereiding bevat minimaal de aanloopkenmerken, koersen, veilige snelheid en de te gebruiken hulpmiddelen. Van Parallel index, no-go areas, point of no return, werd geen gebruik gemaakt. Daarnaast was de daadwerkelijke uitvoering van de navigatie onzorgvuldig, namelijk: de positie werd niet bijgehouden, er werd enkel gekeken op de radars welke vermoedelijk op 3 en 6 mijl stonden en de lichtenlijnen voor de aanloop van de haven zijn niet gebruikt. De navigatie was enkel gericht op het aan boord krijgen van de loods en de veilige navigatie van het schip is daarbij uit het oog verloren. De kapitein kwam voor de eerste keer in Les Sables d Olonne. Er stond een zware zuidelijke storm met deining, hoge zeeën en buien. Dit maakte het moeilijk om de haven binnen te lopen. Zeker met een schip in ballast, hoog op het water en met weinig diepgang. Daarbij was het matig zicht en het aanlopen vond plaats in de schemering. Zulke omstandigheden vragen extra aandacht voor de navigatie. Toch besloot de kapitein de aanloop alleen te doen en niemand te vragen om te assisteren als roerganger en/of navigator. Hij stond er dus alleen voor om te navigeren, manoeuvreren en communiceren. Dit is strijdig met goed Bridge Team Management. Met Bridge Resource (of Team) Management wordt veilig handelen door samenwerking en onderlinge communicatie nagestreefd. Zowel loods als kapitein geven aan dat de loods aan stuurboord zijde aan boord kwam op de kruising van de lichtenlijnen. De loods verklaarde dat hij op dat moment aan dek kwam. Echter, onderzoek aan boord toonde aan dat als het schip 030 voor ligt de lichtenlijn 320 niet zichtbaar is vanaf het dek naast de coaming aan stuurboord. De coaming is te hoog om overheen te kijken om de lichtenlijn te kunnen zien. Verder is er in die positie voor de loods geen reden om rennend naar de brug te gaan en is daar nog voldoende ruimte om bakboord uit te gaan. De kruising van lichtenlijnen bevindt zich in de aanlooproute en er is vooralsnog geen aanleiding om aan te nemen dat de aanlooproute onveilig is. Mogelijk bevond het schip zich al te dicht bij ondiep water toen de loodsboot langszij kwam. De Artemis voer toen ongeveer 4 knopen vooruit met een noord noordoostelijke koers. Het is in verband met het slechte weer niet ondenkbaar dat de loods meer tijd dan gebruikelijk nodig had om aan boord te komen. Zodoende kon het schip ondiep water zo dicht naderen dat uitwijken naar bakboord geen optie meer was. Een interview met de loods zal hier mogelijk meer duidelijkheid in kunnen scheppen. De Franse onderzoeksautoriteiten zullen hier nog de nodige aandacht aan besteden.

11 11 van 15 Positie van stranding 1 kabel (185m) Positie loods aan boord volgens verklaringen Afbeelding 4: Aanloop gedeelte van de gebruikte kaart. Uiteindelijk heeft het te lang doorvaren van de noord noordoostelijke koers het schip te dicht bij de ondiepte gebracht. De kapitein gaf aan dit op verzoek van de loods te hebben gedaan. De loods spreekt dit tegen en verklaart alleen te hebben gevraagd om noord te gaan sturen. Achteraf is dit niet meer vast te stellen. Feit is wel dat met zorgvuldige plaatsbepaling eerder duidelijk was geworden dat de koers naar ondiep water toe leidde. Tevens had de loods vanaf de loodsboot eerder in kunnen grijpen door de Artemis te corrigeren. Hij had al diverse keren contact gehad met de Artemis. De loods had na passage van de cardinale boei

12 12 van 15 Nouch- Sud gevraagd om noord te gaan sturen. Hij laat na om adviezen met betrekking tot de aanloopsnelheid te geven of correcties te adviseren op de koers van de Artemis. Indien hij niet heeft waargenomen dat de Artemis meer noordoostelijk kwam, kan dit te wijten zijn aan onoplettendheid van de loods. Ook voor de loods geldt dat onder slechte weersomstandigheden en matig zicht extra zorgvuldigheid en oplettendheid geboden is om een schip te laten naderen en naar binnen te loodsen. Zowel de havenmeester als de loods hebben verklaard dat ze op de VHF de schipper van de loodsboot hoorden roepen om naar bakboord te komen. Het was die schipper al duidelijk dat de Artemis zich naar ondiep water begaf. De kapitein van de Artemis heeft verklaard, dit VHF bericht niet te hebben gehoord. De kapitein is de tijd voor de gronding druk geweest met de navigatie op de brug. Er alleen voor staand in moeilijke omstandigheden, onzeker van de positie van het schip, afgaand op de kust en wachtend op de loods zijn de juiste ingrediënten om situatie bewustheid (situational awareness) te verminderen. Kort omschreven betekent situatie bewustheid, weten wat er aan boord en rondom het schip gaande is. Het missen van signalen (bijvoorbeeld het niet horen van een VHF bericht of het niet waarnemen van een boei) is een teken van verlies van situatie bewustheid en daarmee verlies van het overzicht. Bij goed weer had het schip weg kunnen komen. Met de motor vol achteruit lukte het al om de snelheid eruit te halen. Normaal gesproken was het schip dan achteruit gekomen en had het vrij kunnen varen van ondiep water. Echter nu, in slecht weer met harde windstoten en hoge zeeën op het moment dat het schip probeerde weg te komen, bleken de weersomstandigheden de overhand te krijgen. Er was meer manoeuvreerruimte maar ook tijd nodig dan voorhanden was om uit de gevarenzone te komen. De harde wind en zeegang hadden teveel grip op het schip in ballast. Hierdoor lukte het niet om weg te komen en de Artemis liep aan de grond. Samenvattend: De combinatie van onvoldoende reisvoorbereiding, slechte navigatie, onvoldoende Bridge Resource Management en slecht weer hebben het schip in een gevaarlijke positie gebracht.

13 13 van 15 6 Voorlopige conclusies onderzoek Er is geen technische oorzaak voor de gronding gevonden. De reisvoorbereiding en navigatie waren onvoldoende. Daarbij stond de kapitein alleen op de brug tijdens het aanlopen van de haven, wat niet in overeenstemming is met goed Bridge Resource Management. De rol van de loods dient nog nader te worden onderzocht. Het onderzoek naar de rol van de loods wordt momenteel uitgevoerd door de Franse onderzoeksautoriteiten en de resultaten zullen worden aangeboden aan de Raad voor de Scheepvaart. De Artemis kwam als gevolg van onzorgvuldige navigatie, onder de heersende omstandigheden, te dicht bij ondiep water. De zware storm met windstoten zorgde uiteindelijk dat de Artemis niet op tijd kon wegkomen en grondde. Bovenstaande voorlopige conclusies geven voldoende aanleiding om het voorlopig onderzoek aan te bieden aan de Raad voor de Scheepvaart met het advies een onderzoek in te stellen. Afbeelding 5: Artemis de middag na de stranding. (bron:

14 14 van 15 7 Bijlagen 7.1 Getijdengegevens

15 15 van Voyageplan