Effectiviteit van CGT en EMDR bij Enkelvoudige en Complexe PTSS. Universiteit van Amsterdam. E.C.M. Burggraaff

Effectiviteit van CGT en EMDR bij Enkelvoudige en Complexe PTSS Universiteit van Amsterdam E.C.M. Burggraaff Bachelorthese Literatuuroverzicht Begeleider: Eva Lith Studentnummer: 6032389 Datum: 22 november 2013 Aantal woorden: 6298 1

Inhoudsopgave Abstract 3 CGT en EMDR bij Enkelvoudige en Complexe PTSS 4 CGT vs. EMDR in de Behandeling van Enkelvoudige PTSS 8 De Effectiviteit van CGT bij Complexe PTSS 14 De Effectiviteit van EMDR bij Complexe PTSS 18 Conclusie & Discussie 21 Literatuurlijst 24 2

Abstract CGT en EMDR zijn volgens de GGZ-richtlijnen de eerste keus behandelingen bij enkelvoudige PTSS. Dit werd aan de hand van recente literatuur onderzocht. Er werd gekeken naar de effectiviteit van CGT en EMDR bij enkelvoudige en complexe PTSS. Bij enkelvoudige PTSS bleken CGT en EMDR vergelijkbaar effectief. Wel bleek EMDR efficiënter aangezien er minder sessies behandeling voor dezelfde mate van effectiviteit nodig waren. CGT bleek ook effectief bij complexe PTSS. Uit het beperkte aantal EMDR studies bleek geen eenduidige effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. Vervolgonderzoek is nodig om een eenduidig beeld van de effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS aan te tonen. Allereest is het echter belangrijk dat er meer helderheid over de definitie en diagnostisering van complexe PTSS komt. 3

CGT en EMDR bij Enkelvoudige en Complexe PTSS Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) is een mentale aandoening die kan ontstaan na blootstelling aan een gebeurtenis (trauma); die een feitelijke/dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebrengt, of die een bedreiging vormt voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen. De betrokkenen reageren op deze gebeurtenis met intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Deze stoornis veroorzaakt gedurende minimaal één maand in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (American Psychiatric Association, 2000). Het voorkomen van PTSS in Nederland is nooit gemeten, maar in Duitsland is de life-time prevalentie 1,3% (Perkonigg, Kessler, Storz, & Wittchen, 2000). Uitgaande van een vergelijkbare situatie in Nederland zou dit betekenen dat ruim 200.000 mensen van de Nederlandse bevolking in hun leven hier last van krijgen (www.cbs.nl). PTSS heeft in het meest gebruikte diagnostische handboek, de Diagnostic and statistical manual of mental diasorders (4th ed., text rev,; American Psychiatric Association, 2000), totaal zes diagnostische criteria waar hierboven al drie van zijn beschreven. Andere criteria zijn de voortdurende herbeleving van deze traumatische gebeurtenis, de aanhoudende vermijding van prikkels die bij het trauma horen, of afstomping van de algemene reactiviteit en aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid die voorafgaand aan de traumatische gebeurtenis niet aanwezig waren. Als de noodzakelijke symptomen voor de criteria aanwezig zijn is er sprake van de diagnose PTSS. Recente factoranalyse studies (Asmundson et al., 2000) toonden aan dat er vier basisdimensies van PTSS zijn waar de verschillende symptomen onder vallen: Herbeleving, Vermijding, Verdoving van algemeen reactievermogen en Hyperarousal (overdreven waakzaamheid). Oorzaken van PTSS zijn vaak een eenmalige traumatische ervaring zoals een verkrachting, ongeluk of een gevecht. In het geval van langdurig herhaalde trauma s waarbij 4

mensen gevangen zitten, niet kunnen ontsnappen en onder controle staan van de dader, sluit de enkelvoudige PTSS diagnose niet voldoende aan bij de complexiteit van symptomen. In die gevallen is sprake van complexe PTSS (Herman, 1992). Voorbeelden hiervan zijn het meemaken van oorlogen, concentratie kampen of seksueel misbruik over een langere periode. Uit klinische observaties komen drie niveaus van ontregeling naar voren die voorbij gaan aan de beschrijving van enkelvoudige PTSS. Op symptoomniveau blijken slachtoffers van langdurig trauma meer complexe, diffuse en volhardende symptomen te hebben. Zoals dissociatie, somatisatie en affectveranderingen. Op karakterniveau blijken slachtoffers van langdurig trauma persoonlijkheidsveranderingen te ontwikkelen die betrekking hebben op relaties en identiteit. Slachtoffers hebben later vaak hechtingproblemen en instabiele relaties. In het geval van herhaald seksueel misbruik in de jeugd heeft het slachtoffer soms een verstoorde en gefragmenteerde identiteit, gebaseerd op het oordeel van anderen (Rieker & Carmen, 1986 in Herman, 1992). Het derde niveau toont een gevoeligheid van de slachtoffers voor herhaalde beschadiging door hunzelf of anderen. Bij slachtoffers van herhaald seksueel misbruik in de jeugd is de kans op zelfmutilatie, verkrachting, ongewenste intimiteiten en seksuele mishandeling twee keer zo groot als bij vrouwen die geen geschiedenis hebben van seksueel misbruik in hun jeugd (Russell, 1986). Een enkelvoudige PTSS diagnose is niet voldoende om de complexiteit van symptomen bij deze groep mensen te beschrijven. Cognitieve gedragstherapie (CGT) en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) zijn volgens de GGZ-richtlijnen de eerste keus behandelingen bij enkelvoudige PTSS (van der Velde, 2003). In het huidige literatuuronderzoek wordt daarom gekeken naar de vergelijking tussen de CGT en EMDR behandelingen voor enkelvoudige PTSS. Daarnaast wordt gekeken naar de effectiviteit van CGT en EMDR als behandelingen voor complexe PTSS. Effectiviteit houdt in dat een behandeling werkzaam is, de behandeling veroorzaakt een significante vermindering van klachten. 5

CGT is een overkoepelende beschrijving voor combinaties van verschillende cognitieve- en gedragsinterventies of behandelmethoden, die elkaar deels overlappen (van der Velde, 2003). In het huidige onderzoek was het niet mogelijk om uitsluitend literatuur met dezelfde vorm van CGT behandeling te gebruiken. Daarom is er een variatie in de vorm van CGT behandelingen. De CGT behandelingen die voorkomen zijn: Exposure, Prolonged Exposure, Stress Inoculation Training and Prolonged Exposure, Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy, Cognitive Processing Therapy, Information Processing Therapy en Exposure + Cognitive Restructuring. Alle nieuwe behandelingen worden bij de analyse van het betreffende onderzoek kort geïntroduceerd. De andere behandeling in het literatuuronderzoek is EMDR. Dit is een relatief nieuwe behandeling die in 1989 door Francine Shapiro is ontwikkeld voor onder andere de behandeling van PTSS. Naast de integratie van aspecten van psychodynamische, gedrag, cognitieve en experiëntiële therapieën maakt EMDR gebruik van afwisselende, bilaterale stimulatie via oogbewegingen, geluidstonen of handtikken. In de beginfase van de sessie is de focus op ontspanning en veiligheid in combinatie met sensorische stimulatie. In de volgende fase is kortdurende trauma exposure gecombineerd met sensorische stimulatie. Een aantal van de technieken die toegepast worden in de verschillende fasen van EMDR zijn: ontspanningsoefeningen, cognitieve herstructurering, toekomst projecties, veilige plek oefeningen, imaginaire exposure van het trauma gecombineerd met sensorische stimulatie. De verschijningsvormen van complexe PTSS konden gezien de beschikbare literatuur niet gelijk gesteld worden, vooral bij de EMDR behandeling was hier weinig literatuur over beschikbaar. Complexe PTSS werd over het algemeen besproken aan de hand van mensen met een combinatie van seksueel misbruik in de jeugd en PTSS. Er zijn een aantal onderzoeken waar gekeken werd naar oorlogsveteranen, vluchtelingen en asielzoekers met PTSS. In dit onderzoek is de keus gemaakt om ook naar de effectiviteit van de behandelingen 6

bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornissen te kijken. De literatuur (Roth, Newman, Pelcovitz, van der Kolk, & Mandel, 1997) geeft immers aan dat er een associatie is tussen ernstig misbruik in de jeugd bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis en ook bij mensen met PTSS. Daarnaast overlappen de stoornissen gedeeltelijk. Dit geeft het vermoeden dat de gevonden resultaten aanwijzingen geven voor de effectiviteit en daarom bruikbaar zijn in de beoordeling van de EMDR behandeling voor complexe PTSS. Eerdere literatuur (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005) toonde aan dat EMDR en verschillende vormen van CGT effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. Bradley et al. (2005) analyseerden onderzoek van de jaren 1980 tot 2003 waar verschillende CGT behandelingen en de EMDR behandeling bij PTSS onderzocht werden. Uit de analyse werd duidelijk dat beide behandelvormen effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. Gezien het beperkte aantal studies waar naar gekeken werd, konden CGT en EMDR niet onderling vergeleken worden. Hierdoor blijft het onduidelijk welke behandeling voor enkelvoudige PTSS de voorkeur heeft. In ander onderzoek (Seidler & Wagner, 2006) werd de effectiviteit van CGT en EMDR bij enkelvoudige PTSS vergeleken aan de hand van een systematische review van literatuur tussen 1989 en 2005. Hieruit bleek geen verschil in effectiviteit tussen de beide behandelingen voor enkelvoudige PTSS. CGT bleek ook effectief in de behandeling van complexe PTSS (Deblinger, Steer, & Lippmann, 1999). In het huidige literatuuronderzoek wordt opeenvolgend gekeken naar de vergelijking tussen de effectiviteit van EMDR en CGT bij enkelvoudige PTSS aan de hand van literatuur van de afgelopen 10 jaar, 2002-2012. Vervolgens wordt gekeken naar de effectiviteit van CGT bij complexe PTSS. Daarna wordt gekeken naar de effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. 7

CGT vs. EMDR in de Behandeling van Enkelvoudige PTSS Veel literatuur over de behandeleffectiviteit van CGT en EMDR bij enkelvoudige PTSS is al meer dan 10 jaar oud (Bradley et al., 2005; Seidler & Wagner, 2006). Een overzicht van recent onderzoek naar CGT en EMDR geeft een actueel beeld over de effectiviteit van de behandelingen voor PTSS. Daarom wordt in deze paragraaf naar de behandeleffectiviteit van CGT en EMDR bij enkelvoudige PTSS aan de hand van literatuur van de afgelopen 10 jaar gekeken. In een aantal onderzoek wordt gesproken over de efficiëntie, dit houdt in dat er minder sessies behandeling voor dezelfde mate van effectiviteit nodig waren. In het onderzoek van Silver, Rogers, Knipe en Colelli (2005) werd gekeken naar de effectiviteit van EMDR bij indirecte slachtoffers van een terroristische aanval. Daarnaast werd de behandeleffectiviteit van EMDR op een tijdsinterval vergeleken. De deelnemers van het onderzoek waren mensen die op verschillende manieren betrokken waren bij de slachtoffers van de vliegtuigramp op 11 september 2001 (9/11). De deelnemers werden willekeurig verdeeld over twee condities: de vroegtijdige of de latere behandelconditie. In de vroegtijdige behandelconditie kregen zij in de twee tot 10 weken na 9/11 de EMDR behandeling. In de latere behandelconditie kregen de deelnemers na 30 tot 48 weken na 9/11 de EMDR behandeling. Er werden voorafgaand en direct na de behandeling verschillende vragenlijsten afgenomen waarbij de mate van PTSS klachten en de mate van ongemak werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in beide behandelcondities een significante verbetering van PTSS klachten hadden na de behandeling. Daarnaast bleek er geen verschil in de vermindering van trauma gerelateerde klachten op het tijdsinterval. Dit leidt tot de conclusie dat EMDR een bruikbare behandeling voor de vroegtijdige en latere behandeling van trauma gerelateerde klachten is. Wel bleek dat hoe langer een behandeling wordt uitgesteld, hoe hoger het niveau van ervaren ongemak bij de deelnemers was. 8

In het onderzoek is niet gekeken of de deelnemers voldeden aan de PTSS criteria. In de vroegtijdige behandelconditie is dit gedeeltelijk niet eens mogelijk aangezien de klachten langer dan een maand aanwezig moeten zijn en deze conditie loopt van twee tot 10 weken na het trauma. Hier zou wel sprake kunnen zijn van een Acuut Stress Syndroom (ASS). En aangezien 70-90% van de mensen met ASS ook PTSS lijkt te ontwikkelen, geven de resultaten wel een indicatie van de mogelijke effectiviteit bij PTSS (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003). De conclusie die op basis van het onderzoek gemaakt kan worden is dat EMDR een effectieve behandeling is bij mensen met trauma gerelateerde klachten. Daarnaast werd duidelijk dat een directe behandeling na een trauma voordeel heeft ten opzichte van een latere behandeling aangezien er minder ongemak wordt ervaren. De lange termijn effecten van de EMDR behandeling blijven onduidelijk. In het volgende onderzoek (Högberg et al., 2008) werd wel gekeken naar de lange termijn effecten van EMDR als behandeling voor mensen met gediagnosticeerde PTSS. De deelnemers van het onderzoek hadden een enkelvoudig trauma (persoon onder de trein of een ernstig incident op het werk) meegemaakt. PTSS werd gemeten aan de hand van de DSM-IV criteria op vier meetmomenten: voor de behandeling, direct na de behandeling, acht maandenen 35 maanden na de behandeling. Daarnaast waren er interviews en zelf-evaluatie vragenlijsten die de mate van alledaags functioneren, relaties en werk meten. Uit de resultaten bleek dat 60% van de deelnemers direct na de behandeling niet meer aan de criteria van PTSS voldeed, na acht maanden bleek dit 70% en na 35 maanden was dit 65%. De interviews en zelf-evaluatie vragenlijstmaten toonden een significante verbetering van klachten aan. Alleen na 35 maanden werden er significante verbeteringen in het dagelijks leven gerapporteerd. Uit het onderzoek bleek dat EMDR op zowel de korte als op de lange termijn een effectieve behandeling voor mensen met PTSS is. Uit het onderzoek kwam ook naar voren dat een deel van de effecten van EMDR pas op de lange termijn zichtbaar worden. Dit geeft de 9

noodzaak van lange termijn onderzoek aan. Een kritiekpunt bij het onderzoek is dat het geen randomized controlled trial (RCT) was. Er is geen vergelijking gemaakt met een wachtlijstconditie of een al bewezen effectieve behandeling. Waardoor de interpretatie van de gevonden effectiviteit lastig is. In het komende onderzoek werd de EMDR behandeling wel met een bewezen effectieve en een wachtlijstconditie vergeleken. In het onderzoek van Rothbaum, Astin, en Marsteller (2005) werden EMDR en prolonged exposure (PE) met elkaar en een wachtlijstconditie vergeleken bij verkrachtingsslachtoffers met PTSS. In de PE behandeling werden de deelnemers per sessie langdurig (45-60 minuten) geconfronteerd met de vermeden gedachten/herinneringen. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over de drie condities. De mate van PTSS symptomen werd voorafgaand-, na- en zes maanden na de behandeling gemeten. Uit de resultaten bleek dat significant minder deelnemers in de PE en EMDR condities na behandeling voldeden aan de PTSS diagnose in vergelijking met de wachtlijst conditie. Hierin was geen significant verschil tussen de behandelcondities. De gevonden effecten bleven behouden na zes maanden. Het onderzoek toonde aan dat CGT en EMDR beiden effectief zijn als behandeling voor PTSS. In het onderzoek is echter geen onderscheid gemaakt tussen enkelvoudige en complexe PTSS. Ondanks dat dit de heterogeniteit van de mensen met PTSS weergeeft, geeft het voor het huidige literatuuronderzoek interpretatieproblemen. Het is in tegenstelling tot CGT nog niet eenduidig bewezen dat EMDR effectief is bij complexe PTSS. Onduidelijk is welke invloed dit heeft gehad op de resultaten. Desondanks is ook EMDR in dit onderzoek effectief gebleken. Het vermoeden is dan ook dat EMDR ook effectief is bij complexe PTSS. Hier wordt in de derde paragraaf verder naar gekeken. In het onderzoek van Power et al. (2002) werd gekeken naar de effectiviteit van exposure met cognitieve herstructurering (E + CR) en EMDR bij PTSS. De deelnemers 10

hadden een DSM-IV-TR diagnose van PTSS en werden willekeurig in de EMDR, de E + CR of de wachtlijstconditie geplaatst. De cognitieve herstructurering in de E + CR behandeling bestaat uit het modificeren van negatieve gedachten, onderliggende assumpties en overtuigingen gerelateerd aan het trauma. In de behandelcondities werden wekelijks en in totaal 10 sessies van behandeling gegeven. Voorafgaand aan-, in de vijfde week-, na- en 15 maanden na de behandeling werd de mate van PTSS symptomen gemeten. Uit de resultaten bleek dat zowel de EMDR als de E + CR behandeling een significante vermindering van PTSS symptomen na de behandeling had, in vergelijking met voor de behandeling en met de wachtlijstconditie. De behandelingen verschilden hierin onderling niet van elkaar. Daarnaast bleek dat de EMDR behandeling significant minder sessies (gemiddeld 4.2 sessies) nodig had voor effectiviteit dan de E + CR behandeling (gemiddeld 6.4 sessies). Uit het onderzoek bleek dat EMDR en CGT beiden vergelijkbaar effectief zijn in de behandeling van PTSS. In het onderzoek werd ook gekeken naar het moment van werkzaamheid van de EMDR behandeling. In verband met de kosteneffectiviteit van behandelingen is het belangrijk om eenduidiger te weten hoeveel sessies nodig zijn om de behandeling effectief te laten zijn. Het lijkt er op dat EMDR een meer kosteneffectieve behandeling zou kunnen zijn dan de CGT behandeling. In het onderzoek van Taylor, et al. (2003) werd gekeken naar de effectiviteit van EMDR, exposure en ontspanningstraining bij PTSS. Ontspanningstraining bestaat uit het leren toepassen van ontspanningsoefeningen in tijden van bijvoorbeeld stress of angst. De deelnemers hadden een primaire PTSS DSM-IV diagnose en werden willekeurig over de verschillende condities verdeeld. Voorafgaand aan-, na- en drie maanden na de behandeling werd de DSM-diagnose gemeten. Per sessie werd gekeken naar de verbetering op de symptoomdimensies: herbeleving, vermijding, hyperarousal en verdoofdheid. Uit de resultaten bleek dat exposure in vergelijking tot ontspanningstraining een significant grotere 11

vermindering van het aantal deelnemers met een PTSS diagnose had na de behandeling. De EMDR en ontspanningstraining verschilden hier niet significant van elkaar. Ook verschilden de EMDR en exposure behandeling hier niet significant van elkaar. Alle drie de behandelingen hadden een significante vermindering van symptomen op de verschillende symptoomdimensies na de behandeling en drie maanden na de behandeling. De exposure behandeling had echter een significant grotere vermindering van herbeleving en vermijding symptomen bij de nametingen in vergelijking met de andere behandelingen. EMDR en ontspanningstraining verschilden ook hier niet significant van elkaar. Uit het onderzoek blijkt dat exposure, EMDR en ontspanningstraining effectief zijn als behandeling voor PTSS. De exposure behandeling blijkt op een aantal punten beter dan de andere twee behandelingen. Er lijkt echter een fout te zijn in de notatie van de auteurs. De door de auteurs gemaakte conclusie dat exposure een significant grotere vermindering in het aantal deelnemers met een PTSS diagnose had na de behandeling, geldt echter alleen in de vergelijking met de ontspanningstraining. Er was geen significant verschil met EMDR, wel een trend. De conclusie klopt dus niet in de vergelijking met EMDR. Concluderend lijkt ook in dit onderzoek geen eenduidig verschil te zijn tussen de EMDR en de CGT behandeling. In het onderzoek van Ironson, Freund, Strauss, en Williams (2002) werd gekeken naar de effectiviteit en efficiëntie van EMDR en prolonged exposure (PE) bij verkrachting- of misdaadslachtoffers met PTSS. Deze werden willekeurig verdeeld tussen zes sessies behandeling van PE of EMDR. De mate van PTSS werd voorafgaand aan-, na- en drie maanden na de behandeling gemeten. Uit de resultaten bleek dat beide behandelingen een significante vermindering in de mate van PTSS en depressie symptomen na de behandeling hadden. Wel bleek dat er bij de EMDR behandeling in minder sessies een significante vermindering van PTSS symptomen was. Daarnaast was er in de EMDR conditie significant 12

minder uitval van deelnemers dan in de PE conditie. Ook bleek de mate van ervaren ongemak bij de EMDR behandeling na drie maanden significant minder dan bij de PE behandeling. Uit het onderzoek bleek dat EMDR en PE beiden effectief zijn in de behandeling van PTSS. EMDR lijkt efficiënter, aangezien er minder sessies nodig zijn voor een vermindering van symptomen. Daarnaast heeft de EMDR minder uitval en een mindere mate van ervaren ongemak. In dit onderzoek lijkt er een voorkeur voor de EMDR behandeling bij PTSS te zijn. In het onderzoek van Lee, Gavriel, Drummond, Richards, en Greenwald, (2002) werden de effectiviteit van Stress Inoculation Training with Prolonged Exposure (SITPE) en EMDR met elkaar vergeleken bij mensen met PTSS. SITPE is een vorm van CGT, waarbij naast exposure een groot deel van de tijd besteed wordt aan het leren en gebruiken van coping vaardigheden. De deelnemers werden willekeurig over de behandelcondities verdeeld en waren hun eigen controle door eerst op een wachtlijst te staan. In het onderzoek werd gekeken naar de mate van PTSS voorafgaand aan-, na- en drie maanden na de behandeling. Uit de resultaten bleek dat EMDR en SITPE beiden leidden tot een significante vermindering van het aantal mensen met een PTSS diagnose na de behandeling in vergelijking met voor de behandeling en de wachtlijst conditie. De behandelingen verschilden onderling niet van elkaar. EMDR had na drie maanden een significant grotere mate van klinische verbetering dan SITPE. Uit het onderzoek bleek dat EMDR en SITPE beiden effectief zijn als behandeling van PTSS. Wel bleken er een aantal voordelen bij de EMDR behandeling. Dit geeft een voorkeur voor de EMDR behandeling enkelvoudige PTSS. Over het algemeen blijkt dat EMDR en CGT beiden effectieve behandelingen zijn voor PTSS, dit is in overeenstemming met eerder onderzoek (Seidler & Wagner, 2006). Voor vervolgonderzoek dat zich op de vergelijking tussen de EMDR en CGT behandelingen richt zou het bruikbaar zijn om naar de efficiëntie van de behandelingen te kijken. Dit geeft aan 13

welke behandeling meer kosteneffectief is. Uit voorgaand onderzoek bleek dat er bij de EMDR behandelingen minder sessies nodig zijn (Ironson, et al. (2002); Power, et al. (2002)), replicatie is echter nodig om het eenduidiger aan te tonen. Daarnaast kan vervolgonderzoek zich richten op uitval van deelnemers bij beide behandelingen. Er zijn aanwijzingen dat dit bij CGT hoger is dan bij EMDR (Ironson, et al., 2002). Daarom zou ook op dit punt een voorkeur voor de EMDR behandeling kunnen ontstaan aangezien de behandelingen verder vergelijkbaar effectief zijn. In de voorgaande paragraaf bleek dat op een paar punten na in het voordeel van EMDR, de beide behandelingen vergelijkbaar effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. In het onderzoek van Deblinger et al. (1999) werd al duidelijk dat CGT effectief is in de behandeling van complexe PTSS. Een relevante vraag is of EMDR ook effectief is in de behandeling van complexe PTSS. In de komende paragraaf wordt eerst gekeken naar de effectiviteit van CGT bij complexe PTSS. Vervolgens wordt in de laatste paragraaf gekeken naar de effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. De Effectiviteit van CGT bij Complexe PTSS Uit het voorgaande deel bleek dat CGT en EMDR beiden effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. Uit onderzoek van Deblinger, et al. (1999) bleek dat CGT ook effectief is in de behandeling van complexe PTSS. Dit onderzoek is echter al meer dan 10 jaar oud. Daarom wordt in het komende deel gekeken naar de effectiviteit van CGT voor de behandeling van complexe PTSS aan de hand van recenter onderzoek. Bij complexe PTSS is er sprake van langdurig herhaalde trauma s waarbij mensen gevangen zitten, niet kunnen ontsnappen of onder controle staan van de dader. De enkelvoudige PTSS diagnose sluit onvoldoende aan bij de complexiteit van symptomen die aanwezig zijn bij complexe PTSS. (Herman, 1992). 14

De verschijningsvorm van complexe PTSS konden gezien de beschikbare literatuur niet overal gelijkgesteld worden. Over het algemeen werd complexe PTSS hier besproken aan de hand mensen met PTSS in combinatie met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd. De literatuur geeft aan dat er een associatie is tussen ernstig misbruik in de jeugd en de borderline persoonlijkheidsstoornis en ook met PTSS. Daarnaast overlappen de stoornissen gedeeltelijk (Roth, 1997). Om die reden is de keus gemaakt om ook naar de effectiviteit van de behandelingen bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornissen te kijken. In het onderzoek van Cohen, Deblinger, Mannarino, en Steer, (2004) werden trauma focused CGT (TF-CBT) en child-centered therapy (CCT) met elkaar vergeleken bij seksueel misbruikte kinderen met minimaal vijf van de DSM-IV PTSS symptomen. Waarvan minimaal één symptoom in elke dimensie (herbeleving, vermijding, verdoving en hyperarousal). De CCT behandeling was een al bekende effectieve behandeling voor kinderen met trauma in hun jeugd. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over de twee therapie vormen met 12 wekelijkse sessies. Uit de resultaten bleek dat kinderen die de TF-CBT behandeling kregen na behandeling significant meer verbetering hadden op de mate van PTSS symptomen in vergelijking tot de kinderen die de CCT behandeling kregen. De kinderen die CCT ontvingen behielden twee keer zo vaak hun PTSS diagnose na de behandeling. In het onderzoek hebben ze geselecteerd op minimaal vijf van de zes noodzakelijke symptomen, met in ieder geval één symptoom in elke dimensie. Er is bij deze deelnemers dus geen sprake van een volledige DSM-IV PTSS diagnose, maar dat is gezien de leeftijd van de deelnemers niet een groot probleem. De DSM-IV is overigens gericht op volwassenen. CCT was een al bekende effectieve behandeling voor kinderen met trauma in hun jeugd, de vergelijking geeft aan dat TF-CBT ook een effectieve, en zelfs betere, behandeling is voor kinderen met seksueel misbruik in hun jeugd en daarop volgende PTSS symptomen. 15

In het onderzoek van Resick, Nishith, en Griffin (2003) werd gekeken naar de effectiviteit van verschillende CGT behandelingen voor PTSS bij verkrachtingsslachtoffers met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd. De deelnemers werden willekeurig verdeeld over drie condities: cognitive processing therapy (CPT), PE of een wachtlijst. De CPT behandeling bestaat uit educatie, exposure en cognitieve componenten. Nadat bleek dat beide behandelingen vergelijkbaar effectief waren in de behandeling van verkrachtingsslachtoffers PTSS werden de deelnemers in twee groepen verdeeld aan de hand van of zij seksueel misbruik in hun jeugd hadden meegemaakt. Hierdoor werd een onderscheid gemaakt worden tussen enkelvoudig en complex trauma en de behandeleffectiviteit van CGT daarbij. Uit de resultaten bleek dat de CGT behandelingen PTSS en complexe PTSS symptomen significant verminderde na de behandeling. De gevonden effecten bleven behouden na negen maanden. In het onderzoek van Clarke, Rizvi, en Resick (2008) werd gekeken naar de effectiviteit van verschillende CGT behandelingen voor PTSS bij verkrachtingsslachtoffers met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd en comorbide borderline persoonlijkheidskarakteristieken (BPK). De deelnemers werden willekeurig verdeeld over drie condities: cognitive processing therapy (CPT), PE of een minimale aandacht wachtlijst. De mate van PTSS en BPK werd voorafgaand aan-, na-, drie maanden na-, en 9 maanden na behandeling gemeten. Uit de resultaten bleek dat beide behandelingen leidden tot een significante vermindering in de mate van PTSS klachten bij de nametingen. De behandelingen verschilden onderling niet significant van elkaar. De deelnemers met een hogere ernstmaat van BPK begonnen met ernstigere klachten, maar toonden desondanks wel significante vermindering van symptomen na behandeling. BPK bleek geen invloed op de behandeleffectiviteit te hebben. 16

Uit het onderzoek bleek dat mensen met comorbide BPK aan PTSS ook voordeel hebben aan de CGT behandeling voor PTSS. Dit onderzoek geeft aan dat CGT ook effectief is als behandeling bij deze vorm van complexe PTSS. Er is een hoge comorbiditeit tussen PTSS en borderline (Roth, 1997). Daarom is het belangrijk om te zien dat de CGT behandeling ook bij die groep mensen effectief is. In het onderzoek van McDonagh, et al. (2005) werden CGT en present-centered therapy (PCT) met elkaar en een wachtlijstconditie vergeleken. PCT is een therapie die zich richt op probleem oplossen. De deelnemers waren vrouwen met gediagnosticeerde PTSS gerelateerd aan seksueel misbruik in de kindertijd. Voor-, na-, drie maanden na en zes maanden na de behandeling werd de mate van PTSS symptomen gemeten. Uit de resultaten bleek dat CGT en PCT beiden leidden tot een significante vermindering van PTSS symptomen na de behandeling in tegenstelling tot de wachtlijst. De deelnemers in de CGT conditie hadden significant vaker dan de deelnemers in de PCT conditie geen PTSS diagnose na drie en na zes maanden. CGT had wel een significant hogere uitval van deelnemers dan de andere condities. Uit de voorgaande paragraaf blijkt dat CGT een effectieve behandeling is voor complexe PTSS. Wel werd duidelijk dat de CGT behandeling vaak meer uitval van deelnemers heeft in vergelijking met andere behandelingen. In de eerste paragraaf werd duidelijk dat CGT en EMDR vergelijkbaar effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. De EMDR behandeling leek echter efficiënter. Gezien de vaak hogere mate van efficiëntie van EMDR en de hogere mate van uitval van deelnemers bij CGT is het relevant om te kijken naar de mogelijke effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. Hier wordt in de volgende paragraaf naar gekeken. De Effectiviteit van EMDR bij Complexe PTSS 17

Uit voorgaande delen bleek dat EMDR en CGT beiden vergelijkbaar effectief zijn in de behandeling van enkelvoudige PTSS. Toch lijkt er een voorkeur voor de EMDR behandeling aangezien deze in een aantal onderzoeken efficiënter blijkt. De CGT behandeling bleek ook effectief bij complexe PTSS, wat leidt tot de vraag of EMDR ook een effectieve behandeling is voor complexe PTSS. Zoals eerder aangegeven konden de verschijningsvormen van complexe PTSS gezien de beschikbare literatuur niet gelijkgesteld worden. Complexe PTSS hier besproken aan de hand mensen met PTSS in combinatie met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd, borderline persoonlijkheidsstoornis, oorlogsveteranen, vluchtelingen en asielzoekers met PTSS. In het onderzoek van ter Heide, Mooren, Kleijn, de Jongh, en Kleber (2011) werden EMDR en een stabilisatie behandeling met elkaar vergeleken bij getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen met PTSS. Asielzoekers en vluchtelingen hebben vaak een verleden van meerdere trauma s en worden daarom als complexe groep beschouwd. De stabilisatie behandeling bestond voornamelijk uit het richten op het hier en nu en daarbij een veilig gevoel creëren. De deelnemers kregen willekeurig 11 sessies van de EMDR of stabilisatie behandeling, waarbij PTSS symptomen, depressie, angst en kwaliteit van leven werden gemeten voorafgaand aan-, na- en drie maanden na de behandeling. Uit de resultaten bleek dat er veel uitval was is beide condities en geen significante verbetering van PTSS symptomen in beide condities. Uit het onderzoek bleek dat de EMDR behandeling niet effectief is bij complexe PTSS. De auteurs van het onderzoek geven zelf echter aan dat een grotere groep deelnemers nodig is om te kunnen bepalen welke behandeling beter past en effectief is bij deze complexe populatie. Een probleem bij deze groep is de taalbarrière en daardoor de toepasbaarheid en impact van de behandelingen. 18

In het onderzoek van Russell (2006) werd gekeken naar de effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. Hier werd naar oorlogsveteranen die geëvacueerd waren van de oorlog en nu in een kortverblijf ziekenhuis lagen gekeken. De veteranen waren gediagnosticeerd met gevecht-gerelateerde stress condities (een soort acuut stresssyndroom). De vier meest ernstige gevallen werden in behandeling genomen en vereisten directe verlichting van hun trauma gerelateerde klachten voor terugkeer naar Amerika. De deelnemers kregen gezien het grote aantal oorlogsveteranen in het ziekenhuis maar één sessie van EMDR en één vervolg afspraak. Het doel van de behandeling was vroege identificatie en stabilisatie van PTSS symptomen. Uit de resultaten bleek dat één sessie EMDR al leidde tot significante verbetering van de trauma gerelateerde klachten. Er deden te weinig deelnemers mee aan het onderzoek om de gevonden resultaten te generaliseren naar de gehele complexe PTSS populatie. Daarnaast lijkt het in het onderzoek meer om een acute stress stoornis (ASS) dan een posttraumatische stress stoornis te gaan. Al blijkt wel dat 70-90% van de mensen met ASS ook PTSS ontwikkelen (McNally, et al., 2003). Ondanks de gebreken geeft dit onderzoek een aanwijzing dat EMDR effectief en flexibel toepasbaar is bij complexe PTSS. In het onderzoek van Brown en Shapiro (2005) werd aan de hand van een case studie gekeken naar de effectiviteit van EMDR bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). In deze case study is er naast BPS sprake van een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd. BPS geeft een complexe representatie van symptomen vergelijkbaar met complexe PTSS met seksueel misbruik in de jeugd. De persoon kreeg gedurende zes maanden 20 sessies EMDR. Uit de resultaten bleek dat EMDR leidde tot een klinisch significante vermindering op de mate van identiteitsverstoringen, affectregulatie en interpersoonlijke betrokkenheid. 19

Uit deze case study bleek dat EMDR een effectieve behandeling was bij BPS. Tekortkomingen in deze studie zijn dat er maar naar één persoon is gekeken, waardoor geen conclusies over de gehele BPS populatie gemaakt kunnen worden. BPS is niet direct vergelijkbaar met complexe PTSS. Desondanks toont de positieve uitkomst van EMDR als behandeling bij deze BPS case study dat EMDR mogelijk voor een brede en complexe groep effectief kan zijn. In het onderzoek van Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Zand, en Dolatabadi (2004) werden CGT en EMDR direct met elkaar vergeleken als behandeling voor seksueel misbruikte kinderen met PTSS. Er werd gekeken naar de mate van PTSS, de acceptatie en efficiëntie van beide behandelingen. De deelnemers in het onderzoek kregen willekeurig 12 sessies CGT of EMDR. De deelnemers hadden een gerapporteerde geschiedenis van seksueel misbruik in hun jeugd. Uit de resultaten bleek dat CGT en EMDR beiden tot een significante vermindering PTSS symptomen leidden bij seksueel misbruikte kinderen. Daarnaast leidden beide behandelingen tot een significante verbetering van gedrag. De behandelingen verschilden hier onderling niet in van elkaar. De EMDR behandeling bleek wel efficiënter in het behalen van deze resultaten. Uit het onderzoek bleek dat EMDR en CGT beiden effectief zijn in de behandeling van complexe PTSS. Het onderzoek richtte zich op kinderen. Daarom is het mogelijk dat de behandeling een andere impact zou hebben op volwassenen met complexe PTSS. Uit het onderzoek blijkt een voorkeur voor EMDR. Er is meer onderzoek nodig om deze resultaten te repliceren en conclusies te kunnen maken over voorkeuren voor behandelingen bij mensen met complexe PTSS. In het onderzoek van Edmond & Rubin (2004) werd gekeken naar de lange termijn effecten van EMDR bij vrouwen die seksueel misbruikt waren in hun jeugd. Hierbij werd EMDR vergeleken met routine individuele therapie en een wachtlijstconditie. PTSS was geen 20

noodzakelijke eis voor deelname aan het onderzoek. Er werd voor-, na-, en 18 maanden na de behandeling gekeken naar de mate van emotioneel ongemak gerelateerd aan het trauma en de cognitieve overtuigingen gerelateerd aan het trauma. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de EMDR conditie significant minder trauma gerelateerde klachten hadden dan de wachtlijstconditie bij de nametingen. Dit geeft aan dat EMDR onder andere trauma gerelateerde stress, angst, depressie en negatieve overtuigingen vermindert. Uit het onderzoek bleek dat EMDR effectief is als behandeling bij complexe trauma gerelateerde klachten. In het onderzoek is gekozen om te kijken naar vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik in hun jeugd. De gevonden resultaten geven aan dat EMDR effectief blijkt bij complexe situaties die vergelijkbaar zijn met complexe PTSS. Dit is een aanwijzing voor de effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. Uit de voorgaande onderzoeken is geen eenduidige effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS gebleken. In de onderzoeken waar geen effectiviteit van EMDR gevonden werd spelen mogelijke alternatieve verklaringen, zoals een taalbarrière, een rol. De meeste onderzoeken geven echter wel aanwijzingen voor effectiviteit van EMDR bij complexe PTSS. Al is er meer onderzoek nodig om dit eenduidiger te bevestigen. Conclusie & Discussie In dit literatuuroverzicht werd gekeken naar de effectiviteit van CGT en EMDR in de behandeling van enkelvoudige en complexe PTSS. Uit de besproken onderzoeken kwam naar voren dat EMDR en CGT beiden effectieve behandelingen zijn voor enkelvoudige PTSS. De CGT behandeling bleek ook effectief in de behandeling van complexe PTSS. Deze resultaten zijn bevestigingen van eerder onderzoek (Seidler & Wagner, 2006; Bradley, et al., 2005; Deblinger et al., 1999). Ook zijn er aanwijzingen dat EMDR efficiënter is dan CGT in de 21

behandeling van enkelvoudige PTSS. Daarnaast kwamen uit de besproken onderzoeken ook aanwijzingen naar voren dat EMDR effectief is in de behandeling van complexe PTSS. In dit literatuuroverzicht bleek dat CGT effectief is als behandeling voor enkelvoudige en complexe PTSS. CGT is een overkoepelende beschrijving van verschillende combinaties van cognitieve- en gedragsinterventies of behandelmethoden, die elkaar deels overlappen (van der Velde, 2003). De effectiviteit van CGT werd onderzocht aan de hand van zeven behandelingen: exposure, PE, SITPE, TF-CBT, CPT, CGT en E+CR. Op basis van die onderzoeken is geconcludeerd dat CGT effectief is als behandeling voor enkelvoudige en complexe PTSS, aangezien alle behandelvormen resulteerden in een significante klachtenvermindering. De behandelingen verschilden echter op de voorgeschiedenis van de deelnemers, de gebruikte technieken, aantal sessies en de duur van zittingen. Dit leidt tot onduidelijkheid bij de interpretatie van wat de werkzame onderdelen van de behandeling zijn en het vergelijken van resultaten. Om helderheid te krijgen over welk onderdeel van de behandeling zorgt voor de gevonden effectiviteit bij enkelvoudige en complexe PTSS, is het in vervolgonderzoek van belang een opzet te kiezen waarbij de randvoorwaarden (deelnemers, aantal en duur van de sessies) gelijkgesteld worden zodat de onderlinge verschillen tussen behandelingen vergeleken kunnen worden. Complexe PTSS werd in dit literatuuroverzicht op verschillende manieren geoperationaliseerd, namelijk als: seksueel misbruik in de jeugd met PTSS, oorlogsveteranen met ASS, borderline met en zonder PTSS of asielzoekers en vluchtelingen met PTSS. Deze variëteit aan verschijningsvormen geven problemen bij de interpretatie, vergelijking en generalisatie van de gevonden effectiviteit van de behandelingen. Een mogelijke reden voor de brede operationalisatie is dat er onduidelijkheid lijkt te zijn over wat complexe PTSS precies inhoudt. De stoornis is namelijk niet opgenomen in de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Er is wel wetenschappelijke erkenning voor. In de GGZ- 22

richtlijnen wordt de traumagerichte CGT namelijk genoemd als behandeling voor type II trauma, een synoniem voor complexe PTSS (van der Velde, 2003). Ondanks dat er effectieve behandelingen zijn voor de brede range aan complexe symptomen gerelateerd aan trauma, blijft het onduidelijk wat complexe PTSS precies inhoudt en hoe het gediagnosticeerd wordt. Een suggestie voor vervolgonderzoek is een studie, waarbij gekeken wordt naar de effectiviteit van EMDR bij verschillende verschijningsvormen van complexe PTSS. Tot nu toe is bekend dat EMDR effectief is bij enkelvoudige PTSS, en waarschijnlijk efficiënter dan CGT. Daarnaast zijn er onderzoeken die aanwijzen dat EMDR ook effectief is bij complexe PTSS. Deze zijn echter niet eenduidig. De deelnemers in de meeste onderzoeken naar complexe PTSS bestaan uit oorlogsveteranen, met specifieke oorlogstrauma s. Voor generalisatie van de resultaten naar gehele complexe PTSS populatie is het noodzakelijk dat ook naar andere verschijningsvormen van complexe PTSS wordt gekeken. Vervolgonderzoek zou de effectiviteit van EMDR behandeling bij verschillende verschijningsvormen van complexe PTSS met elkaar kunnen vergelijken. Bijvoorbeeld de vaker onderzochte oorlogsveteranen, PTSS met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd en PTSS met comorbide BPS. Aan de hand van die resultaten kunnen conclusies gemaakt worden over de effectiviteit van EMDR over de gehele complexe PTSS populatie. Het is het ook relevant om te kijken naar een directe vergelijking tussen EMDR en CGT voor complexe PTSS. Uit een aantal onderzoeken bleek namelijk dat EMDR efficiënter was dan CGT bij enkelvoudige PTSS. Dit is nog niet onderzocht bij complexe PTSS. In vervolgonderzoek zouden mensen met complexe PTSS in de vorm van PTSS met een geschiedenis van seksueel misbruik in de jeugd willekeurig worden verdeeld over de twee behandelingen of een wachtlijst. De mate van PTSS en de klinisch significante verbetering gekoppeld aan het aantal behandelsessies zouden dan op meerdere momenten gemeten worden: voorafgaand aan-, steeds na drie sessies-, na afsluiting van- en een jaar na de 23

behandeling. Er wordt ook naar klinische verbetering gekeken omdat de mate van PTSS geen weergave is van de complexe PTSS. Met de klinische verbetering wordt ook naar de verbetering van kwaliteit van leven van de deelnemers gekeken. Zowel de CGT als de EMDR behandeling worden in de GGZ-richtlijnen aanbevolen bij enkelvoudige PTSS (van der Velde, 2003). Uit het literatuuronderzoek blijkt echter een voorkeur voor de EMDR behandeling bij enkelvoudige PTSS en een voorkeur voor CGT bij complexe PTSS. Omdat er nog maar beperkte aanwijzingen zijn dat EMDR een meer kosteneffectieve behandeling is en PTSS in de Nederlandse samenleving regelmatig voorkomt (www.cbs.nl) is aanvullend onderzoek relevant. Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text revision). Washington, D.C.: Author. Asmundson, G. J. G., Frombach, I., McQuaid, J., Pedrelli, P., Lenox, R., & Stein, M. B. (2000). Dimensionality of posttraumatic stress symptoms: A confirmatory factor analysis of DSM-IV symptom clusters and other models. Behaviour Research and Therapy, 38, 203 214. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214-228. Brown, S., & Shapiro, F. (2006). EMDR in the treatment of borderline personality disorder. Clinical Case Studies, 5, 403-420. Clarke S. B., Rizvi S. L., & Resick, P. A. (2008). Borderline personality characteristics and treatment outcome in cognitive-behavioral treatments for PTSD in female rape victims. Behavior Therapy, 39, 72-78. 24

Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P., & Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized controlled trial for children with sexual abuse-related PTSS symptoms. Journal Of The American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 43, 393-402. Cohen, J. A., Mannarino, A. P., Kliethermes, M., & Murray, L. A. (2012). Traumafocused CGT for youth with complex trauma. Child Abuse & Neglect: The International Journal, 36, 528-541. Deblinger, E., Steer, R., & Lippmann, J. (1999). Two-year follow-up study of cognitive behavioral therapy for sexually abused children suffering posttraumatic stress symptoms. Child Abuse Neglect, 23, 1371 1378. Edmond, T., & Rubin, A. (2004). Assessing the long-term effects of EMDR: Results from an 18-month follow-up study with adult female survivors of CSA. Journal of Child Sexual Abuse, 13, 69-86. Herman, J. L. (1992). Complex PTSS: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 5, 377 391; 1997, Trauma and recovery (Rev. ed.). New York: Basic Books. Hogberg, G., Pagani, M., Sundin, O., Soares, J., Aberg-Wistedt, A., Tarnell, B. & Hallstrom, T. (2008). Treatment of post-traumatic stress disorder with eye movement desensitization and reprocessing: Outcome is stable in 35-month follow-up. Psychiatry Research, 159, 101-108. Ironson, G., Freund, B., Strauss, J. L., & Williams, J. (2002). Comparison of two treatments for traumatic stress: A community-based study of EMDR and prolonged exposure. Journal Of Clinical Psychology, 58, 113-128. Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Zand, S. O., & Dolatabadi, S. (2004). A comparison of CGT and EMDR for sexually-abused Iranian girls. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11, 358-368. 25

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048 1060. Lee, C., Gavriel, H., Drummond, P., Richards, J., & Greenwald, R. (2002). Treatment of PTSS: Stress inoculation training with prolonged exposure compared to EMDR. Journal Of Clinical Psychology, 58, 1071-1089. Mcdonagh, A., Friedman, M., Mchugo, G., Ford, J., Sengupta, A., Mueser, K., Demment, C. C., Fournier, D., Schnurr, P. P., Descamps, M., (2005). Randomized trial of cognitivebehavioral therapy for chronic posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse. Journal of consulting and clinical psychology, 73, 515-524. Mcnally, R. J., Bryant, R. A., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological Science in the Public Interest, 4, 45-79. Perkonigg, A., Kessler, R.C., Storz, S., Wittchen, H.U. (2000). Traumatic events and posttraumatic stress disorder in the community: Prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 46-59. Power, K., Mcgoldrick, T., Brown, K., Buchanan, R., Sharp, D., Swanson, V., & Karatzias, A. (2002). A controlled comparison of eye movement desensitization and reprocessing versus exposure plus cognitive restructuring versus waiting list in the treatment of post-traumatic stress disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 9, 299-318. Pelcovitz, D., van der Kolk, B. A., Roth, S., Mandel, F., Kaplan, S., & Resick, P. (1997). Development of a criteria set and a structured interview for disorders of extreme stress (SIDES). Journal of Traumatic Stress, 10, 3-16. 26

Price, M., Gros, D. F., Strachan, M., Ruggiero, K. J., & Ron Acierno, R. (2013). Combat experiences, pre-deployment training, and outcome of exposure therapy for posttraumatic stress disorder in operation enduring freedom/operation Iraqi freedom veterans. Clinical Psychology & Psychotherapy, 20, 277-285. Resick. P.A., Nishith P., & Griffin. M.G. (2003). How well does cognitive-behavioral therapy treat symptoms of complex PTSD? An examination of child sexual abuse survivors within a clinical trial. CNS Spectr, 8, 340 355. Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der Kolk, B., & Mandel, F. S. (2006). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for posttraumatic stress disorder. Journal Of Traumatic Stress, 10, 539-555. Rothbaum, B. O., Astin, M. C., & Marsteller, F. (2005). Prolonged exposure versus eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal Of Traumatic Stress, 18, 607-616. Russell, D. (1986). The Secret Trauma. Basic Books, New York Russell, M. C. (2006). Treating combat-related stress disorders: A multiple case study utilizing eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) with battlefield casualties from the Iraqi war. Military Psychology, 18, 1-18. Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing, basic principles, protocols and procedures. New York: Guilford Press. Silver, S. M., Rogers, S., Knipe, J., & Colelli, G. (2005). EMDR therapy following the 9/11 terrorist attacks. International Journal of Stress Management, 12, 29-42. Taylor, S., Thordarson, D. S., Maxfield, L., Fedoroff, I. C., Lovell, K., & Ogrodniczuk, J. (2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: Exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 71, 330-338. 27

ter Heide, F. J. J., Mooren, T. M., Kleijn, w., de Jongh, A., & Kleber, R. J. (2011). EMDR versus stabilisation in traumatised asylum seekers and refugees: Results of a pilot study. European Journal of Psychotraumatology, 2, 1. van der Kolk, B. A., Roth, S., Pelcovitz, D., Sunday, S., & Spinazzola, J. (2005). Disorders of extreme stress: The empirical foundation of a complex adaptation to trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 389-399. van der Velde, A. (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen: Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht : Trimbos Instituut. 28

Onderzoeksvoorstel Bachelorthese Universiteit van Amsterdam Ellen Burggraaff Begeleider: Anna Bartak & Eva Lith Studentnummer: 6032389 Datum: 27 november 2013 Aantal woorden: 2383 Titel EMDR als Behandeling voor Complexe PTSS Korte samenvatting EMDR en CGT zijn bewezen effectief als behandeling voor enkelvoudige PTSS, en zorgen dus voor een significante vermindering van PTSS-klachten. In de GGZ-richtlijnen worden beide behandelingen aanbevolen bij enkelvoudige PTSS. CGT wordt daarnaast ook aanbevolen als behandeling voor complexe PTSS. Vergelijkingsonderzoek tussen CGT en EMDR bij enkelvoudige PTSS geeft aanwijzingen dat EMDR in vergelijking tot CGT in minder sessies tot effectiviteit leidt. Er is nog niet voldoende en eenduidige evidentie om het gebruik van de EMDR behandeling bij complexe PTSS te ondersteunen. De vraag van dit onderzoeksvoorstel is dan ook of EMDR effectief is bij complexe PTSS. Dit zou uiteindelijk 29