Ontwikkelingen en dilemma s rond de effectiviteit van traumabehandeling. Prof. dr. Rolf Kleber Zwolle, 4 november 2016

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Ontwikkelingen en dilemma s rond de effectiviteit van traumabehandeling. Prof. dr. Rolf Kleber Zwolle, 4 november 2016"

Regina Hendriks
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Ontwikkelingen en dilemma s rond de effectiviteit van traumabehandeling Prof. dr. Rolf Kleber Zwolle, 4 november 2016

1952 - het klassieke overzichtsartikel van

2 Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie Effectiviteit van psychotherapie? het klassieke overzichtsartikel van Eysenck met als boodschap: psychotherapie heeft geen resultaat 5 december 2016

3 Effectiviteit van psychotherapie De opkomst van evidence based interventions in de afgelopen vijftien jaar Psychotherapie van posttraumatische stress-stoornis (PTSS) heeft succes, zo tonen de vele RCT s (randomized controlled trials) en meta-analyses aan, in vergelijking met controlegroepen en placebobehandelingen Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

4 De huidige boom Steeds meer RCT s worden uitgevoerd Begin 2015 waren ruim 60 RCT s rond PTSS verricht Bij depressie nog aanzienlijk meer Steeds meer meta-analyses worden uitgevoerd Relatieve overtegenwoordiging van CBT en (in mindere mate) EMDR. Mede op grond van de RCT s zijn CBT en EMDR aangewezen als voorkeursbehandelingen

5 Nice guidelines (2011) All people with PTSD should be offered a course of traumafocused psychological treatment (trauma-focused cognitive behavioural therapy [CBT] or eye movement desensitisation and reprocessing [EMDR]). These treatments should normally be provided on an individual outpatient basis. When PTSD sufferers request other forms of psychological treatment (for example, supportive therapy/non-directive therapy, hypnotherapy, psychodynamic therapy or systemic psychotherapy), they should be informed that there is as yet no convincing evidence for a clinically important effect of these treatments on PTSD.

6 Recente meta-analyses van RCT s 1. Watts et al. (2013): analyse van 112 studies naar PTSS-behandelingen 2. Sloan et al. (2013): 16 studies van groepsbehandeling van PTSS 3. Morina et al (2014): analyse van 42 studies naar remissie van PTSS 4. Gergen et al. (2014): 66 studies van de behandeling van PTSS 5. Ehring et al. (2014): 16 studies van PTSS behandeling i.v.m. misbruik 6. Lambert al. (2015): 12 effectstudies van traumatherapie bij vluchtelingen 7. Patel et al.( 2014): 9 effectstudies van PTSS therapie van gemartelden 8. Steenkamp (2015): 36 TCT s van military related PTSD 9. Tran & Gregor (2016): 22 RCT s van PTSS therapie 10. Barth et al. (2013): 198 studies van de behandeling van depressie

7 Dilemma s 1. Werkt therapie altijd en bij iedereen? 2. Welke therapieën zijn dan evidence based? 3. Traumagerichte behandeling of niet? 4. De invloed van de context

8 Dilemma 1: werkt therapie altijd en bij iedereen? Niet bij iedereen: er zijn grote individuele verschillen in resultaten (onder meer afhankelijk van leeftijd, controlebesef en aard problematiek) Ook niet op elk moment: traumatherapie geven direct na een traumatische ervaring is zinloos. Voorts: de vooruitgang is zeker niet altijd groot Bij een fors deel van de getroffenen (ruwweg een derde) is er helemaal geen vooruitgang. Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

9 Wie valt uit de boot? 1. Drop-outs (voor CGT: 27-44%) 2. Mensen met veel klachten en/of comorbiditeit 3. Voorts: er blijven vaak (forse) restsymptomen bestaan

10 Dilemma 2: welke therapieën zijn effectief? Sinds de jaren negentig: Cognitieve Gedragstherapie (in allerlei varianten prolonged exposure, cognitive processing therapy, etc) Sinds begin deze eeuw: EMDR Nu ook: Narrative exposure therapy (NET) En: Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

11 Veelbelovende behandelingen (RCT s en meta-analyses zijn verricht) 1. Meditatie, Yoga en Mindfulness-based stress reduction 2. Hypnotherapie 3. Transcraniale magnetische stimulatie (TMS) 4. Internet behandelingen 5. Groepsbehandeling 6. Present-centered therapy

12 Nog niet onderzocht via meta-analyses (wel al via RCT s) 1. Art therapy 2. Kortdurende psychodynamische behandeling 3. PMT 4. Systeemtherapie 5. (Muziektherapie) 6. (Dagbehandelingen)

13 Dilemma 3: traumagericht of niet? De meeste werkzame behandelingen zijn traumagericht en benadrukken dat men in gedachten (of in vivo) teruggaat naar de traumatische herinnering. Is exposure inderdaad superieur? Heftig debat over de vraag of dat noodzakelijk is of niet Zijn alle bona fide behandelingen geschikt? Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

14 Waar vergelijk je mee? Wachtlijst Placebo Actieve vorm van interventie (bijvoorbeeld: psychoeducatie en supportive counseling) Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

15 Twee voorbeelden van een RCT: een oude en een nieuwe

16 Onderzoek naar traumabehandeling I (Brom, Kleber & Defares, 1989) Is de behandeling van trauma-gerelateerde stoornissen (PTSS) effectief? Drie behandelingsgroepen: traumadesensitisatie, hypnotherapie, psychodynamische therapie. En een vergelijkingsgroep: een wachtlijstconditie Voor-, na- en vervolgmetingen, willekeurige toewijzing bij 112 cliënten Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

17 Onderzoek naar traumabehandeling II (Brom, Kleber & Defares, 1989) 1. Statistische vergelijking voor en na: grote significante verschillen 2. Vergelijking voor en na in verhouding tot de controlegroep: redelijk veel significante verschillen Aanzienlijk minder herbelevingen, minder angsten, minder vermijdingen, toename zelfwaardering 3. Nota bene: onderlinge verschillen tussen de drie behandelingen waren beperkt Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

18 EMDR therapy versus stabilisation as usual in refugees suffering from chronic PTSD: results of a randomised controlled trial British Journal of Psychiatry, 2016 Jackie June ter Heide Trudy Mooren, Rens van de Schoot, Ad de Jongh & Rolf Kleber

19 Methode Setting: Centrum 45, Inclusie: vluchtelingen en asielzoekers, >17 jaar oud, PTSS diagnose, die vroegen om individuele therapie Exclusie: depressie met hoge suïcidale ideaties/psychotische kenmerken, middelenafhankelijkheid, onbehandelde psychotische of bipolaire stoornis, ernstige automutilatie Medicatie: twee maanden stabiel Design: Random toewijzing aan 12 uur (9 sessies) EMDR of12 uur (12 sessies) stabilisatie EMDR: 3 voorbereidende sessies, 6 EMDR sessies Stabilisatie: geen exposure; gericht op hier-en-nu Uitkomstmaten: CAPS, HTQ-25, HSCL Harms : klachttoename van 10 punten (CAPS), drop-out door klachttoename Metingen: vóór behandeling, na behandeling en na drie maanden

20 Veiligheid Drop-out: EMDR n=6; stabilisatie n=8 (1 vanwege klachttoename) Klachten: toename en afname EMDR Stabilisation Measure (n =29) (n =27) CAPS severity Deterioration (10 points or more), n (%) 6(20.7) 5(18.5) No change, n (%) 10(34.5) 9(33.3) Improvement (10 points or more), n (%) 13(44.8) 13(48.2)

21 Effectiviteit I EMDR Stabilisatie

22 Zijn alle psychotherapievormen even efficiënt? Is iedereen een winnaar? Het personage Dodo uit Lewis Carroll s Alice s Adventures in Wonderland: Dodo was de vogel die in een loopwedstrijd tactvol concludeerde dat iedereen een winnaar was, nadat alle deelnemers aan de loopwedstrijd in alle richtingen waren vertrokken en er geen enkele meting had plaatsgevonden hoe lang en hoe ver de deelnemers hadden gelopen. Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

23 The common factor Er is een grote hoeveelheid onderzoek over de waarde van een goede therapeutische relatie, en de algemene bevindingen zijn dat dokters en therapeuten die een warme, vriendelijke en geruststellende houding aannemen meer effectief zijn dan diegenen die hun consultaties formeel houden en geen geruststelling bieden. Desondanks: Psychotherapy effects go beyond the installation of hope (Lambert, 2013, 180). Via Invoegen Koptekst en Voettekst invoegen Subafdeling<2spaties> <2spaties>Titel van de presentatie 5 december

Dilemma 4: de context Overheerst het diagnosebegrip PTSS niet veel te zeer de zorg voor mensen met moeilijkheden en vooral de discussies daarover?

24 Dilemma 4: de context Overheerst het diagnosebegrip PTSS niet veel te zeer de zorg voor mensen met moeilijkheden en vooral de discussies daarover? Wordt de weerbaarheid van getroffenen niet steeds onderschat? Het attributieprobleem. Worden moeilijkheden (vooral in de media) niet te veel of te gemakkelijk toegeschreven aan trauma? Hoe groot is de rol van (het gebrek aan) maatschappelijke erkenning?

25 Huidige discussiepunten 1. Wat zijn nu de werkingsmechanismen van behandelingen? 2. Opkomst van nieuwe behandelingsvormen 3. The return of the Dodo? 4. Zijn al de onderzoeken, de steekproeven, de behandelingsvormen wel vergelijkbaar? 5. Methodologische alternatieven voor RCT s?

26 Problems of a well-designed RCT Can the specific intervention be fully standardized? What are the internal validity and the ecological validity of the conclusions? Can the findings be really generalized? What is the role of co-morbidity? Are the participants in RCT s real patients and/or are they disturbed as real patients? Is it possible to create blinding of patients and therapists? Finally, are RCT's worth the money, the time and the energy?

27 Tot slot Steeds meer nadruk op evidence based Psychotherapie werkt, maar de winst is relatief De Dodo (her)leeft Heterogeniteit Nieuwe behandelingsvormen

Vergelijkbare documenten

Baat het niet dan schaadt het niet: EMDR bij getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen. Jackie June ter Heide, Trudy Mooren, Rolf Kleber

Baat het niet dan schaadt het niet: EMDR bij getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen Jackie June ter Heide, Trudy Mooren, Rolf Kleber Complexe PTSS 1: DESNOS Complex trauma: herhaaldelijk, langdurig,