Aanvraag Individuele inkomenstoeslag voor inwoners zonder bijstandsuitkering afdeling Sociaal Domein t.a.v. Bureau Zorg, Bijzondere Bijstand Antwoordnummer 213 1780 VB Den Helder Gegevens aanvrager(s) Cliëntnr. aanvrager Geboortedatum Cliëntnr. partner Geboortedatum Adres Adres Dit is een aanvraag- en inlichtingenformulier voor het aanvragen van een Individuele inkomenstoeslag Participatiewet. Het formulier is bestemd voor aanvragers die géén bijstandsuitkering van de afdeling Sociaal Domein ontvangen, maar voor: ~ met een inkomen gelijk aan 110% van de toepasselijke bijstandsnorm; ~ met een UWV-uitkering; ~ met een Anw pensioen van de SVB; ~ met ander inkomen zoals uitsluitend alimentatie, IOAW/IOAZ. Wanneer heeft u recht op de individuele inkomenstoeslag U komt mogelijk in aanmerking voor de Individuele inkomenstoeslag als u, op de voor u vast te stellen peildatum, aan alle voorwaarden voldoet. De peildatum is de datum waarop de gemeente een schriftelijk verzoek voor een individuele inkomenstoeslag van een persoon ontvangt. U en uw partner moeten beiden aan deze voorwaarden voldoen. De voorwaarden zijn: ~ u bent 21 jaar of ouder, maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd. ~ u heeft minimaal drie jaar aaneengesloten een inkomen ontvangen tot 110% van de bijstandsnorm. ~ uw vermogen was in de periode van 36 maanden voorliggend aan de peildatum lager dan de vermogensgrens (artikel 34 Participatiewet). ~ u volgt geen opleiding als bedoeld in de WTOS, een studie als genoemd in de WSF 2000 dan wel een studie op grond van het Besluit uitbreiding kring studerenden Wet Wajong u heeft geen uitzicht op een inkomensverbetering. Wat moet u doen? U heeft geen uitkering van de afdeling Sociaal Domein. Wij zijn (wettelijk) verplicht om een aantal gegevens aan u te vragen. Hieronder staat aangegeven welke gegevens belangrijk zijn om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen. De gegevens van uw partner dient u ook mee te sturen. ~ een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier. ~ bewijsstukken van uw inkomen over de afgelopen 3 jaar. Alleen als u nog niet eerder een aanvraag heeft ingediend. Heeft u voorgaande jaren een aanvraag ingediend, dan kunt u (uw partner) volstaan met een inkomstenopgave over de afgelopen 12 maanden. SD.29/12/01 15 - pagina 1 Volgende bewijzen stuurt u (uw partner) mee van bijvoorbeeld: uitkeringsspecifi caties etc.; ~ kopie van een geldig identifi catiebewijs bewijs (paspoort, Europese identiteitskaart); ~ kopie van uw verblijfsvergunning (als u de Nederlandse nationaliteit niet hebt); ~ kopieën van uw bankrekening(-en) of uitdraai internet van de laatste 3 maanden. Verzenden aanvraag De ingevulde en ondertekende aanvraag en gevraagde bewijsstukken terugsturen aan de afdeling Sociaal Domein, Antwoordnummer 213, 1780 VB Den Helder. Informatie Voor informatie kunt u op werkdagen tussen 08:30 en 12:00 uur bellen naar het nummer 14 0223. Heeft u en/of uw partner reeds eerder een langdurigheidstoeslag van een andere gemeente toegewezen gekregen? nee ja (zo ja, kopie beschikking toevoegen).
1. Gegevens aanvrager(s) Naam aanvrager adres postcode/plaats geboortedatum/plaats cliëntnummer BSN-nummer naam 2e aanvrager adres postcode/plaats geboortedatum/plaats cliëntnummer BSN-nummer 2. Kindgegevens Heeft u kinderen jonger dan 18 jaar en voor wie u kinderbijslag ontvangt Zo ja, vult u dan de volgende gegevens over uw kind(eren) in: Voor- en achternaam geboortedatum Thuiswonend? Hoogte alimentatie Wonen er eigen, stief- of geadopteerde kinderen ouder dan 18 jaar bij u in? Zo ja, vult u dan de volgende gegevens over uw kind(eren) in: studeert dit kind en ontvangt hij Voor- en achternaam geboortedatum of zij studiefi nanciering? WIZ.29/12/01 15 - pagina 2
3. Woonsituatie Hieronder kruist u aan welke situatie op u van toepassing is hoogte huur per maand naam verhuurder huurder van een woning kamerhuurder kostganger inwonend bij: eigenaar van een koopwoning/schip/woonwagen Wat is de taxatiewaarde van uw woning? op bijlage de gegevens van de Wat is de huidige hypotheekschuld? woning invullen anders, namelijk 4. Andere medebewoners Wonen er nog andere personen (niet zijnde uw kinderen) bij u op het adres? Voor- en achternaam geboortedatum relatie B. Inkomensgegevens 5a. Heeft u inkomsten uit arbeid? Zo ja, vult u de onderstaande gegevens in: Betaalperiode naam werkgever netto inkomsten bijv. per maand/week Inkomsten aanvrager Inkomsten aanvrager Inkomsten 2e aanvrager Inkomsten 2e aanvrager SD.29/12/01 15 - pagina 3 5b. Heeft u andere inkomsten? Zo ja, kruist u dan hieronder aan wat op u van toepassing is. Netto hoogte per maand Wordt betaald door Andere uitkerking, zoals ZW, WIA, WW, ANW, WAJONG Bijverdienste, overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag, 13e maand en dergelijke Inkomensafhankelijke combinatiekorting of algemene Belastingdienst heffi ngskorting Inkomsten uit kamerverhuur of kostgangerschap Partneralimentatie Onkostenvergoeding stage of vrijwilligerswerk Inkomsten uit klusjes/zwart werk Inkomsten uit verkoop (internet, (rommel)markt enz.)
5c. Informatie inkomensverbetering Heeft u de afgelopen 36 maanden pogingen ondernomen om uw uitzicht op inkomensverbetering te vergroten? Zo ja, welke activiteiten heeft u ondernomen om uw uitzicht op een inkomensverbetering te vergroten? Gaarne bewijzen meesturen Zo nee, waarom niet, nadere toelichting. Reden vermelden C. Vermogensgegevens 6. Wat is het saldo van al uw rekeningen? Vult u de gegevens hieronder in Soort rekening Rekeningnummer Saldo Datum (betaal, spaar, creditcard, paypal enz.) (IBAN) Saldo 7. Wat is het saldo van de rekeningen van uw kinderen jonger dan 18 jaar? (indien van toepassing) Vult u de gegevens hieronder in Soort rekening Rekeningnummer Saldo Datum (betaal, spaar, enz.) (IBAN) Saldo 8. Heeft u kapitaal- of levensverzekeringen? Zo ja, vult u dan de volgende gegevens in: Naam verzekerings- Soort verzekering maatschappij Polisnummer Waarde
9. Heeft u een auto, motor en/of brommer? Zo ja, vult u dan de volgende gegevens in: Merk en type Bouwjaar Kenteken Waarde 10. Heeft u andere bezittingen? Zo ja, kruist u dan hieronder aan wat op u van toepassing is Omschrijving (soort, merk enz.) Waarde onroerend goed Boot/caravan Effecten/aandelen Sieraden/antiek Anders, namelijk: S.v.p gegevens daarvan bijvoegen (m.u.v. gegevens onroerend goed) D. Schulden 11. Heeft u schulden/betalingsachterstanden? Zo ja, kruist u dan hieronder aan wat op u van toepassing is. Soort schuld Hoogte (lening, achterstand enz.) Naam schuldeiser huidige schuld Ontvangt u partneralimentatie? Zo ja, wat is het bedrag per maand Ontvangt u kinderalimentatie? Zo ja, wat is het bedrag per maand SD.29/12/01 15 - pagina 5
E. Betaalwijze 12. Geef hieronder aan op welk rekeningnummer (IBAN) de uitkering betaald kan worden. bij gehuwden/samenwonenden IBAN aanvrager IBAN 2e aanvrager Aan een derde (bijvoorbeeld een bewindvoerder) IBAN Naam derde Adres derde Plaats derde Wat is de reden dat de uitkering op naam van een derde betaald moet worden? 13. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: - alle gegevens volledig en naar waarheid te hebben verstrekt; - op de hoogte te zijn dat onjuiste of onvolledige verstrekking van gegevens ten behoeve van de aanvraag van een voorziening kan leiden tot terugvordering en/of een boete; - ermee bekend te zijn dat het college gegevens zal controleren en inlichtingen vraagt bij andere instanties of personen die voor het vaststellen van het recht op bijstand nodig zijn; - hierbij het college te machtigen om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voortzetting van bijstand. handtekening aanvrager datum handtekening partner datum plaats, plaats, SD.29/12/01 15 - pagina 6