REACTIE OP: INVERSIETRAUMA VAN DE ENKEL, ontstaansmechanismen, risicofactoren en preventie. C. Riezebos, A. Lagerberg, Versus, 16e jaargang 1998, no.1, pp.16-48. De onderstaande reactie bereikte ons na een briefwisseling met de firma Bauerfeind. Er werd ons geen toestemming gegeven deze briefwisseling integraal te plaatsen, maar men liet aan ons over de reden van deze inzending te verwoorden. Deze reden ligt in het feit dat wij in het hierboven genoemde artikel over het inversietrauma de Malleoloc kwalificeerden als een "verkeerd om ontworpen orthese". In onderstaande reactie vindt U diverse door ons genummerde passages waarop wij ons commentaar zullen geven. Dit betekent niet dat wij het (geheel) eens zouden zijn met de niet geannoteerde delen. Wij hebben echter een selectie gemaakt om ons weerwoord op deze reactie zo systematisch en overzichtelijk mogelijk te houden. De inhoud van de ingezonden reactie is, behoudens de nummering, ongewijzigd en ongeredigeerd overgenomen. Een commentaar van Prof. H. Zwipp en Prof. W. Krause De auteurs C. Riezebos en A. Lagerberg publiceerden in het Tijdschrift voor Fysiotherapie, 16e jaargang 1998/1 een mededeling over trauma door binnenwaartse draaiing van het spronggewricht. (1) Hierbij een commentaar: allereerst iets over de anatomie. Inderdaad ligt de talus met zijn gewrichtsvlakken vast in de malleolus van het onderbeenbot. Maar dit is uitsluitend het geval als de stand van de voet haaks is. Hoe verder de voet gestrekt is, des te meer bewegingsvrijheid krijgt de talus. Dit komt door het trapeziumvormige oppervlak van de talus. Want het ventrale talusdeel is breder dan het dorsale deel. Het mediaal gelegen ligamentum deltoideum heeft geen contact met de talus zelf. Het ligamentum calcaneofibulare aan de zijkant nog minder. De banden schuiven over de talus heen en fixeren de malleolus tegenover de daaronder gelegen calcaneus. Het ligamentum deltoideum is waaiervormig en heeft alleen om die reden al geen unidirectioneel effect op de fixatie van de malleolus medialis. Het ligamentum calcaneofibulare verloopt niet loodrecht omlaag, maar verloopt van het uiteinde van de fibula naar dorsaal, d.w.z. de benige aanzet ervan ligt achter de bewegingsas en kan daardoor ook het functioneren van het achterste onderste spronggewricht verzorgen. Wat betreft de bewegelijkheid in het achterste onderste spronggewricht (tussen talus en calcaneus) kunnen we zeggen dat deze al betrekkelijk gering is (gezien de driedimensionaal S-vormig op elkaar gerichte gewrichtsvormen). Een sterke binnenwaartse draaiing in dit gewricht (2) is alleen mogelijk als de bandverbindingen al niet meer intact zijn. Bovendien moet over de functionele anatomie worden gezegd dat nu eenmaal juist is dat bij binnenwaartse rotatie van het been (3) de kans op inversie van de voet, dat wil hier echter - pathologisch gezien - zeggen: de kans op het wegdraaien van de talus uit het enkelgewricht, relatief groot is. Dit heeft echter een zeer eenvoudige reden - het totale lichaamsgewicht moet dan namelijk worden opgevangen door de gei"nverteerde voet. Anderzijds kan zich bij een buitenwaarts roterend been natuurlijk ook een buitenbandruptuur voordoen (4). Met name als de oorzaak van het ongeval zeer plotseling en zonder spiercontrole plaats vindt (b.v. als men in een gat stapt). Daarbij komt het slechts uiterst zelden tot een ruptuur, omdat het lichaamsgewicht dan niet door dit been - dat in een omzwikstand is beland - hoeft te worden gedragen. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de ruptuur van de voorste band aan de buitenzijde niet optreedt bij een haakse voetstand (vooropgezet dat er niet al sprake is van chronisch slappe banden!), maar alleen als de voet een ietwat gestrekte stand van zo'n 10 tot 30 ten opzichte van het onderbeen heeft (5). In die positie staat het ligamentum fibulotalare anterius onder maximale spanning. Het is niet zo dat deze band exact loodrecht naar voren verloopt; hij verloopt naar voren met de voetzool in een hoek van ergens tussen 10 en 30. Dat is exact de aanspanstand bij de beschreven belasting van de voet in gestrekte stand.
Neurofysiologisch bezien kan over de Malleoloc orthese worden gezegd dat daarmee door middel van uitwendige bescherming wordt getracht om de proprioceptie te verbeteren (6). Het is biologisch en ook functioneel aannemelijk dat proprioceptieve krachten zich dáár bundelen waar zij effectief zijn, ofwel waar zij het best en het snelst de juiste bescherming - lees spierkracht - kunnen bieden. Een zuiver statisch-mechanische benadering van beschermende maatregelen bij instabiliteit schiet zonder meer tekort. Naast enkele onjuiste interpretaties op anatomisch gebied (7) bevat het artikel een paar onjuistheden ten aanzien van de pathomechanica en de pathofysiologie van het ontstaan van de fibulaire bandruptuur. Een zuiver inversietrauma - als getoond in Fig. 3 - komt in werkelijkheid slechts bij hoge uitzondering voor (8). In de literatuur spreken de meeste auteurs als het over het ontstaan van een fibulaire bandruptuur gaat van een supinatie-, adductie-, inversietrauma. Dit houdt in dat de voet niet in een haakse stand omknikt, maar in de regel, bijvoorbeeld als iemand in een gat stapt (9), vanuit plantaire flexie in de supinatie-, adductie-, inversie-kanteling. Dit verklaart ook waarom meestal als eerste het ligamentum fibulotalare anterior scheurt, en uit eigen onderzoek is bekend dat het ligamentum fibulocalcaneare zelden is meegescheurd. Terwijl talrijke auteurs geïsoleerde ruptuur van het ligamentum fibulo-calcaneare niet beschrijven, nam Bouretz dit waar in 3% van de gevallen. In een eigen analyse werd dit type letsel bij 1.235 gecontroleerde intra-operatieve diagnoses van gevallen van acute ALRI-- OSG slechts gezien in 0,4% van de gevallen. Alleen deze extreem zeldzame waarneming van een geïsoleerde ruptuur van het ligamentum fibulo-calcaneare voldoet aan de eisen van een zuiver inversietrauma. Rubin en Witte hebben vastgesteld dat bij passieve adductie van de rechthoekig gepositioneerde voet van alle banden als eerste het ligamentum talo-calcaneare interosseum scheurt (10). Bij pure inversiedruk wordt deze band - naast het ligamentum fibulo-calcaneare - maximaal aangespannen, zodat hij partieel scheurt en chronisch verlengd raakt, en er eventueel chronische, geïsoleerde instabiliteit van het achterste, onderste spronggewricht ontstaat. De auteurs Mazzinari en Bertini vergelijken deze extreem belangrijke band van het achterste, onderste spronggewricht met de kruisbanden van het kniegewricht. In de besproken studie wordt aan deze band evenwel geen enkele aandacht geschonken (11). Een tweede kritische kanttekening betreft de genoemde risicofactoren voor het ontstaan van distorsie van het spronggewricht. De hypothese dat lichte binnenwaartse heuprotatie en/of lichte inversie van het onderste spronggewricht tot een toename van het aantal spronggewrichtdistorsies, resp. fibulaire bandrupturen zou voeren, is - zo blijkt uit eigen klinische ervaring en uit bestudering van de literatuur - niet houdbaar (12). Door een groot aantal auteurs - evenals in eigen epidemiologisch onderzoek bij 1.307 gevallen - is aangetoond dat 93,9% van alle patiënten met een fubulaire bandruptuur niet ouder is dan 40 jaar. De absolute top voor de frequentie ligt tussen 15 en 20 jaar, ofwel in de jeugdige prestatiegroep, met in 50,5% van de gevallen als oorzaken sportbeoefening in de vrijetijd of in schoolverband. De verhouding tussen verse fibulaire bandrupturen en distorsies (stabiele bandstructuren) is volgens deze studie 1 : 1, zodat ook de distorsies in meer dan 90% van de gevallen op jonge patiënten betrekking hebben. Omdat slechts 6,1% van alle patiënten boven de 40 jaar een fibulaire bandruptuur krijgt en omdat coxartrose in die leeftijdsgroep aannemelijker is dan bij jonge patiënten, is de door de auteurs genoemde vermoedelijke etiologie van risicofactoren bij het ontstaan van distorsie van het spronggewricht niet meer dan een hypothese, en niet verenigbaar met de genoemde klinische waarnemingen. Ook de tweede onderstelling, dat een beperkte binnenwaartse draaiing in het onderste spronggewricht 50% van de distorsies van het spronggewricht zou kunnen verklaren (13), wordt niet bevestigd door klinische waarnemingen. Een beperking van de binnenwaartse draaiing in het onderste spronggewricht zal in de meeste gevallen na een intra-articulaire calcaneusfractuur waarneembaar zijn, omdat dit de meest voorkomende oorzaak is van een beperkte bewegelijkheid van het achterste deel van de voet. In een eigen overzicht van 300 calcaneusfracturen is gedurende een observatieperiode van 5 jaar niet één patiënt met een verse fibulaire bandruptuur gezien. In zoverre blijft van de theoretische overweging niet meer over dan een hypothese zonder enige klinische betekenis. Een derde kritische opmerking betreft het functioneren van de Malleoloc orthese. Deze orthese is niet, zoals de auteurs zeggen, bedoeld om een tapeverband te vervangen, maar volgt het wetenschappelijk geaccepteerde principe van stimulering van de proprioceptie. De Malleoloc orthese heeft dus een geheel andere functie dan stabilisatie (14). In eigen experimenteel onderzoek is overigens aangetoond dat zelfs een tapeverband als afgebeeld in het artikel ontoereikend is om een mechanisch instabiel spronggewricht tegen zijwaartse druk te beschermen (15).
In een prospectief, gerandomiseerd onderzoek bij basketbalspelers is verder nog eens aangetoond dat alleen het regelmatig trainen van de proprioceptie tijdens rondspelen van de bal (als therapie) tot dynamische stabilisatie van een spronggewricht leidt. Het ter bescherming aangelegde tapeverband is minder goed in staat fibulaire bandrupturen te voorkomen dan een proprioceptief getraind spronggewricht zonder tape. Bevordering van de proprioceptie verdient een belangrijker plaats dan alle andere maatregelen (16). Literatuur op aanvraag verkrijgbaar bij de auteurs. Prof. Dr. Zwipp, Dresden - Directeur Unfallchir. Klinik Prof. Dr. Krause (em.) Lt. Med. Dir. Oberdörnbachshof 36145 Hofbieber Dupliek van de auteurs Wij danken U hartelijk voor Uw reactie. Wij zullen op de door ons genummerde tekstpassages nader ingaan. (1), (2) en (3) "... binnenwaartse draaiing van het spronggewricht" (1) "...binnenwaartse draaiing in dit gewricht..." (2) "...bij binnenwaartse rotatie van het been..." (3) U spreekt hier over binnenwaartse draaiing c.q. rotatie van het gewricht (1,2) doch ook van binnenwaartse rotatie van het been (3). Dat is onjuist. Wij spreken nergens in ons artikel over binnenwaartse rotatie van het been (ten opzichte van de voet) in relatie tot het inversietrauma. Wij bespreken de dwangmatige koppeling tussen de exorotatie (buitenwaartse rotatie) van het been ten opzichte van de belaste voet en de daarmee noodzakelijk gepaard gaande inversie in de enkel. Het probleem ontstaat in deze gevallen vaak door de verwarring tussen boven en onderliggend bewegen. Als de vrijhangende voet in de enkel in inversie wordt gebracht voert de calcaneus een endorotatie (binnenwaartse draaiing) uit ten opzichte van de talus. Maar als de belaste voet in inversie wordt gebracht draait de talus, meegenomen door de onderbeensvork en (met name) door het lig. talofibulare anterius, in exorotatie (buitenwaartse draaiing) ten opzichte van de calcaneus. Aangezien een enkeldistorsie niet optreedt bij een vrij hangende voet, bespreken wij in ons artikel uitsluitend de belaste situatie en daarbij is sprake van buitenwaarts draaien van het been ten opzichte van de voet. (4) "Anderzijds kan zich bij een buitenwaarts roterend been natuurlijk ook een buitenbandruptuur voordoen" (4) Nee, niet "ook", doch "uitsluitend". Bij een binnenwaartse draaiing van het been treedt immers geen buitenbandruptuur op. De enkel gaat hierbij namelijk in eversie (pronatie) en niet in inversie (supinatie). Vandaar dan ook dat wij bijvoorbeeld het door U besproken lig. deltoideum (gelegen aan de mediale zijde van de enkel) niet in onze beschouwing hebben betrokken. (5), (8), (9), (10) en (11) "Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat de ruptuur van de voorste band aan de buitenzijde niet optreedt bij een haakse voetstand (vooropgezet dat er niet al sprake is van chronisch slappe banden!), maar alleen als de voet een ietwat gestrekte stand van zo'n 10 tot 30 ten opzichte van het onderbeen heeft." (5). "Een zuiver inversietrauma - als getoond in Fig. 3 - komt in werkelijkheid slechts bij hoge uitzondering voor." (8). "...niet in een haakse stand omknikt, maar in de regel, bijvoorbeeld als iemand in een gat stapt..." (9) "Rubin en Witte hebben vastgesteld dat bij passieve adductie van de rechthoekig gepositioneerde voet van alle banden als eerste het ligamentum talo-calcaneare interosseum scheurt (10)". "In de besproken studie wordt aan deze band evenwel geen enkele aandacht geschonken "(11).
Het is zeker niet zo dat enkeldistorsies uitsluitend optreden als iemand "in een gat stapt", dus bij een "ietwat gestrekte stand van de voet van zo'n 10 tot 30 ten opzichte van het onderbeen". Een schoolvoorbeeld van een inversietrauma is het landen op de voet van een tegenstander zoals in ons artikel uitvoerig werd besproken. Daarbij is sprake van een "bult" in plaats van een gat en staat de voet zelfs eerder in dorsaalflexie dan in plantairflexie. Een andere veel voorkomende situatie waarin enkeldistorsies optreden is bij het spelen op (stroef) kunstgras (bijvoorbeeld bij hockey). In zo'n veld zitten geen gaten. De distorsie ontstaat hierbij zo snel omdat bij exorotatie van het been ten opzichte van de voet, deze voet (door de hoge wrijving) niet met het been over de onderlaag mee kan draaien. Dus draait het been ten opzichte van de voet naar buiten en dus gaat de enkel in inversie. Belangrijk in dit verband is in te zien dat de "strekstand" van de voet een beweging is in het bovenste spronggewricht (plantairflexie) en daar speelt de inversie (en dus ook het inversietrauma) zich helemaal niet af. De inversie vindt immers plaats in het onderste spronggewricht. Daar ging ons gehele artikel nu net over. De mate van plantairflexie speelt bij het ontstaan van dit trauma dan ook geen rol van betekenis. Dat bij een zuivere passieve adductie (dus een beweging om een in het enkelgewricht niet bestaande sagittale as) genoemde banden scheuren, wekt geen verwondering. Die beweging kan immers helemaal niet plaatsvinden en er is dus sprake van het forceren van een onnatuurlijke beweging. Dat is de essentie van ons artikel. De inversie vindt plaats om de - wel bestaande - scheve assen van het onderste spronggewricht, zoals we uitvoerig hebben besproken in ons artikel. Daarbij scheurt het lig. fibulotalare anterius en niet het lig. fibulocalcaneare noch het lig. talocalcaneare interosseum, (zoals ook door U meerdere malen in bovenstaande reactie wordt vermeld). Er is dan ook geen enkele reden deze banden wel te bespreken. Juist de afwezigheid van rupturen van deze banden laat zien dat er bij het inversietrauma volstrekt geen sprake is van een adductie beweging om een sagittale as: niet in het bovenste spronggewricht en evenmin in het onderste spronggewicht. (6), (14) en (16) "Neurofysiologisch bezien kan over de Malleoloc orthese worden gezegd dat daarmee door middel van uitwendige bescherming wordt getracht om de proprioceptie te verbeteren." (6). De Malleoloc orthese heeft dus een geheel andere functie dan stabilisatie (14) "Bevordering van de proprioceptie verdient een belangrijker plaats dan alle andere maatregelen." (16) In advertenties van de Malleoloc op Internet zijn de volgende zinsneden te vinden. Wij citeren uit de volgende "sites" (Internet-pagina's): http://yourdr.com/orthopedic/ankle/pages/malleoloc_ankle.htm http://www.bauerfeind.com/firmen/usa/pkat01/malloc/maloc.htm (a) (b) In (a) staat in de kop van de advertentie: "Malleoloc by Bauerfeind, the stabilizing ankle orthosis". Daaronder: "Designed to prevent inversion and eversion". Even verder: "Stabilizing ankle orthosis specifically contoured to increase stability without restricting mobility". Weer even verder: " Fits anteriorly lateral to the malleolus and posteriorly medial to prevent outward rolling of the ankle joint". De tekst over de propriocepsis luidt: "Promotes proprioception, thus heightening sensory awareness in the ankle for increased joint stabilization". In (b) staat in de kop: "Malleoloc, the unique ankle brace that provides stability to weak ankle ligaments" Verderop: "Anatomically contoured design of this brace increases stability without restricting range of movement". De tekst over de propriocepsis luidt: "Design promotes proprioception because the heel and front of the foot has direct contact with the ground". (Alle cursiveringen door ons). Dat de Malleoloc een geheel andere functie zou hebben dan stabilisatie (14), wordt door bovenstaande citaten niet ondersteund. De grote nadruk die in bovenstaande reactie wordt gelegd op de propriocepsis (6) en (16) wordt op de genoemde webpagina's niet teruggevonden. (7) "Naast enkele onjuiste interpretaties op anatomisch gebied..." (7) Wij hebben deze "onjuiste interpretaties op anatomisch gebied" in ons artikel niet kunnen ontdekken.
(12) en (13) "De hypothese dat lichte binnenwaartse heuprotatie en/of lichte inversie van het onderste spronggewricht tot een toename van het aantal spronggewrichtdistorsies, resp. fibulaire bandrupturen zou voeren, is - zo blijkt uit eigen klinische ervaring en uit bestudering van de literatuur - niet houdbaar." (12). "Ook de tweede onderstelling, dat een beperkte binnenwaartse draaiing in het onderste spronggewricht 50% van de distorsies van het spronggewricht zou kunnen verklaren (13). Onze klinische waarnemingen naar het verband tussen een relatief geringe endorotatiemogelijkheid van de heup en het bestaan van c.q. risico op enkeldistorsies zijn anders dan die van U. Wij hebben regelmatig jonge sporters gezien waarbij dit verband duidelijk aanwezig was. (Bij een inversietrauma verrichten wij "standaard" een actief en passief bewegingsonderzoek naar de lenigheid van de heup naar endorotatie). In ons artikel beschrijven we een praktijkgeval daarvan (p.41 en 42). Deze beperkte rotatie kan zowel "van nature" bestaan (de variatie in de lenigheid naar endorotatie van de gestrekte heup is buitengewoon groot), als verworven zijn op basis van bijvoorbeeld een trauma tijdens het sporten. Waarom uitsluitend bij een arthrosis deformans een beperking in het gewricht gevonden zou kunnen worden ontgaat ons, evenals Uw gedachte dat er sprake zou zijn van een "hypothese". Wij begrijpen helemaal niet waar de zinsnede "Ook de tweede onderstelling, dat een beperkte binnenwaartse draaiing in het onderste spronggewricht 50% van de distorsies van het spronggewricht zou kunnen verklaren..." vandaan komt. Wij noemen nergens in ons artikel percentages en ook niet "de helft" of iets dergelijks. Daarnaast geldt hier hetzelfde als ten aanzien van de beperkte endorotatie van de heup. Beperkingen in het onderste spronggewricht bij sporters zijn veelvuldig te vinden, als je er tenminste systematisch naar kijkt. Met calcaneusfracturen heeft dat niets te maken, wél met: aangeboren lenigheid, bewegingsbeperkend schoeisel, vroegere traumata etc. (15) "In eigen experimenteel onderzoek is overigens aangetoond dat zelfs een tapeverband als afgebeeld in het artikel ontoereikend is om een mechanisch instabiel spronggewricht tegen zijwaartse druk te beschermen." (15). Het is natuurlijk ook helemaal niet de bedoeling van de door ons voorgestelde bandage om het gewricht tegen zijwaartse druk te beschermen. Deze druk heeft immers niets met het ontstaan van een enkeldistorsie te maken. Het gaat erom de exorotatie van het been ten opzichte van de voet te beperken om de mate van inversie - en dus de kans op een enkeldistorsie - te verminderen. Voor alle duidelijkheid laten we nog een keer zien welk probleem wij in dit verband hebben met het ontwerp van de Malleoloc. Bij een inversie van de voet draait de malleolus lateralis naar achteren en de mediale malleolus draait hierbij (dus) tegelijkertijd naar voren, of de voet hierbij nu in een lichte plantairfexiestand staat of niet. Dat komt doordat inversie in de enkel onverbrekelijk gekoppeld is aan exorotatie (buitenwaartse draaiing) van het been (I, II, IV). Dit hangt samen met het feit dat het onderste spronggewricht, functioneel gezien bestaande uit de gesloten kinematische keten van talus, calcaneus, os cuboideum en os naviculare, slechts één vrijheidsgraad bezit (I, II en IV). Terwijl het (onder)been in exorotatie wordt gedraaid ten opzichte van de voet, gaat de voet tegelijkertijd in de enkel in inversie. Ten opzichte van de vloer kantelt de voet tegelijkertijd over de laterale voetrand. Dat was, zeer beknopt, waar ons artikel over ging.
Wij tonen dit nogmaals gezien vanaf de voorzijde (figuur 1)(idem aan figuur 3 in ons artikel) en vanaf de laterale zijde (figuur 2) (deze figuur is niet in ons artikel opgenomen). Figuur 1. Exorotatie van het been ten opzichte van de voet is onverbrekelijk verbonden met een inversie in het onderste spronggewricht. a = neutraal b = exorotatie (van het been in de heup) en dus inversie (in het onderste spronggewricht) (Vergelijk met figuur 3). Figuur 2. a. neutrale stand b. inversie ten gevolge van exorotatie van het been (zoals in figuur 1b). c. en d. idem figuur a en b maar nu zonder schoeisel. De pijlen geven de afstand aan tussen de onderpunt van de malleolus en de achterzijde van de voet. De laterale malleolus draait dus bij inversie van de enkel naar achteren. (De mediale malleolus draait hierbij tegelijkertijd naar voren; hier niet weergegeven). Dit is geen theorie of hypothese, maar een feit dat door een ieder, wel of niet geschoold in het analyseren van bewegingen, gezien
kan worden. Wetenschappelijk onderzoek hiernaar is met name verricht door prof. Huson (I,II), Inman (III) (figuur 3) en van Langelaan (IV). Figuur 3. Volgens V.T. Inman: Exorotatie van het been veroorzaakt inversie (supinatie) van de voet. (Hier getoond aan het linkerbeen). A: binnenwaartse draaiing van het been veroorzaakt eversie (pronatie) van de voet. B: buitenwaartse draaiing van het been veroorzaakt inversie (supinatie) van de voet. In: Human Walking (III) Rose J., Gamble J (ed.) Chapter I (Human Locomotion), pp. 17-20. Williams & Wilkins (1994). Een brace die deze exorotatie van het been ten opzichte van de voet kan verhinderen (dus de enkel kan "stabiliseren") moet dus krachten leveren in een richting tegengesteld aan deze buitenwaartse draaiing. Omdat bij de Malleoloc de "loc(k)" (= "slot") lateraal voor de malleolus ligt en mediaal er achter, kunnen deze "locks" genoemde krachten niet leveren (figuur 4). Figuur 4. Omdat de lock van de Malleoloc vóór de laterale malleolus ligt kan deze niet verhinderen dat de laterale malleolus tijdens het inverteren van de enkel naar áchteren wegdraait (pijl). Hetzelfde geldt voor de áchter de mediale malleolus gelegen lock. Deze kan niet verhinderen dat deze malleolus naar vóren wegdraait (hier niet weergegeven). (De Malleoloc is door ons in de figuur ingetekend).
Voor alle duidelijkheid: wij hebben niet gesteld en bedoelen ook niet te zeggen dat de Malleoloc in het algemeen niet van nut zou kunnen zijn bij het voorkomen van een (herhaald) inversietrauma, of dat gebruikers niet tevreden zouden zijn over de orthese. Wellicht dat de genoemde proprioceptieve werking, of welke andere eigenschap van de orthese dan ook (bijvoorbeeld het verloop van de aan de orthese bevestigde Velcro banden), tot een bevredigend resultaat leidt. Dat zou kunnen blijken uit een goed opgezet, gerandomiseerd klinisch effectonderzoek waarin onderzocht wordt in hoeverre in het "dagelijkse sportgebruik" het gebruik van de Malleoloc de kans op een (herhaald) inversietrauma vermindert. Dat laatste geldt uiteraard ook voor de in ons artikel voorgestelde tapebandage. C. Riezebos A. Lagerberg LITERATUUR I. Huson A. Een ontleedkundig functioneel onderzoek van de voetwortel. (diss.) Rijks Universiteit Leiden (1961). II. Huson A. Bewegingen van en in de voet. Videoproductie Rijks Universiteit Leiden. III. Inman V.T. in: Human Walking Rose J., Gamble J. (ed.) Chapter I (Human Locomotion), pp. 17-20. Williams & Wilkins (1994) IV. Langelaan E. van A kinematical analysis of the tarsal joints. (diss.) Rijks Universiteit Leiden (1983).