Memo Representativiteit honoraria DOT 2013 Aan Leden van de klankbordgroep honorariumcomponent medisch specialisten Van Telefoonnummer E-mailadres Project honorariumtarieven DOT Onderwerp Datum Representativiteit honoraria DOT 2013 10 maart 2012 Inleiding In 2011 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een nieuwe berekeningswijze van de DOT honorariumtarieven geïntroduceerd ten behoeve van de tarieven DOT 2012. In de methodiek is de vrijgevestigde medisch specialist als uitgangspunt genomen, aangezien het Budgettair Kader Zorg voor medisch specialisten van 2.021 miljoen ook van toepassing is op vrijgevestigde specialisten. Er zijn echter enkele specialismen die overwegend specialisten in dienstverband kennen. Men kan zich afvragen in hoeverre er voor deze specialismen een representativiteitissue speelt, aangezien voor deze specialismen een beperkte set van vakgroepen namelijk de vrijgevestigden - meegenomen wordt in de tariefberekening. Specifieke vertekeningen in de productie- en FTE-gegevens van deze vakgroepen kunnen grote tariefseffecten met zich meebrengen. Dit neemt overigens niet weg dat ook voor de overige specialismen geldt dat vertekeningen in de bronbestanden effect hebben op de honorariumtarieven. De NZa ziet het uitvoeren van het representativiteitonderzoek als een extra controle- en validatiestap in het tariefberekeningstraject. De methodiek op zichzelf verandert niet, maar op de verschillende inputvariabelen, zoals het productiebestand en de ingevoerde normtijden, vindt nog een extra controleslag plaats. De centrale vragen in dit memo zijn: 1. Wat verstaat de NZa onder representativiteit in het licht van de huidige tariefberekeningswijze binnen de DOT productstructuur? 2. Welke analyses kunnen uitgevoerd worden om eventuele problemen in de representativiteit aan te tonen en welke oplossingen kunnen hiervoor geboden worden? 1. Wat is representativiteit Een steekproef is representatief als hij een miniatuur, een schaalmodel, van de populatie is. Alle eigenschappen (verhoudingen) van de populatie moeten in de steekproef terug te vinden zijn. Representatief betekent ook dat we alle variatie die in de populatie zit ook in de steekproef moeten kunnen terugvinden. De steekproef bevat dus niet alleen typische waarnemingen maar ook atypische waarnemingen. Binnen een specialisme kan variatie in de brongegevens in meerdere vormen voorkomen. Wanneer binnen een specialisme meerdere maatschappen zich expliciet toeleggen op een specifiek aandachtsgebied, is er een sterkere variatie binnen de productie over alle instellingen te zien. Deze eigenschap behoort dan de populatie van het betreffende specialisme toe en moet ook terug te vinden zijn in de steekproef die wordt gehanteerd in de tariefberekening.
Ondanks het zuiver toepassen van het honorariummodel 2012 en het feit dat er op macroniveau voldoende middelen in het systeem zitten (namelijk het BKZ 2012 voor medisch specialisten van 2.021 miljoen), kunnen misregistraties in de gehanteerde bronnen leiden tot vertekeningen in de toedeling van deze middelen naar de verschillende specialismen. 2 van 5 In de methodiek voor de berekening van de honorariumtarieven is de vrijgevestigde medisch specialist als uitgangspunt genomen. Op het moment dat de steekproef in de honorariumberekening echter bestaat uit een beperkt aantal maatschappen, omdat het specialisme overwegend in loondienst is, leiden oneffenheden in de dataset tot tariefseffecten. De NZa acht het daarom van belang dat een nader onderzoek wordt uitgevoerd voor deze specifieke situaties. Als blijkt dat zich een probleem met de representativiteit bij (één van) de grootheden 1 binnen de tariefberekening voordoet, dan dient te worden bekeken hoe deze binnen de huidige methodiek hiermee moet worden omgegaan. Wanneer de concepttarieven zijn bepaald, kan in de impactanalyse worden geanalyseerd of de verfijning van de methodiek positief heeft bijgedragen aan de representativiteit bij de betreffende specialismen. 2. Onderzoek naar representativiteit In het huidige honorariummodel is de vrijgevestigde medisch specialist als uitgangspunt genomen. Wanneer een specialisme voornamelijk specialisten in dienstverband kent, hebben de gegevens van een minderheid aan specialisten een doorslaggevende betekenis voor de onderlinge tariefsopbouw. 2.1 Scope van het onderzoek Specialismen waarvoor geldt dat het aandeel FTE in vrije vesting kleiner is dan 50%, zijn in scope voor nader onderzoek naar representativiteit, aangezien gegevens van een minderheid van doorslaggevende betekenis zijn voor de totstandkoming van de honorariumtarieven. Om onderzoek uit te kunnen voeren naar de representativiteit volstaat het niet om enkel gegevens van vrijgevestigden te analyseren. De uitkomsten van vrijgevestigde specialisten sluiten namelijk op voorhand altijd aan op de normomzet van circa 270.000 per FTE, vanwege de toegepaste systematiek (p*q-systeem) waarbij productie uitgelijnd worden met het BKZ. Op het moment dat een onderschatting in de productieaantallen optreedt, leidt dit tot een hoger tarief en andersom, waarbij de som altijd gelijk is aan de normomzet per FTE. Het is daarbij interessant om te zien welke invloed het tarief (de p) heeft op het moment dat productie (de q) van specialisten in dienstverband wordt toegevoegd. Eventuele onevenredige uitkomsten kunnen vervolgens aanleiding zijn om de productiedataset in de tariefberekening aan te passen. 1 De volgende grootheden zijn van belang om evenwichtige tarieven te kunnen bepalen: productievolume, verdeling van productie over unieke DBC-zorgproducten (casemix), normtijden, verwachte minuutproductie per FTE medisch specialist.
2.2 Uit te voeren analyses 3 van 5 Om de representativiteit van het productiebestand te onderzoeken, voert de NZa de volgende analyses uit: Minuutvolume per FTE medisch specialist Clusteranalyses Zorgproductfrequenties (verdeelsleutels over producten) Analyse minuutvolume per FTE medisch specialist Op basis van de productie uit het DIS, de normtijden uit het normtijdentool en de FTE-data wordt het verwachte gemiddelde minuutvolume per FTE medisch specialist voor alle maatschappen binnen het specialisme bepaald. De NZa identificeert vervolgens alle maatschappen waarbij het verwachte minuutvolume per FTE specialist werkzaam in de maatschap binnen de bandbreedte van 1 standaardafwijking rondom het gemiddelde minuutvolume per fte specialist van het betreffende specialisme ligt. Dit spreidingspatroon wordt geanalyseerd met behulp van de CV-waarde, zodat inzicht ontstaat in de homogeniteit van de productiegegevens. Zeker wanneer specialisten voornamelijk in dienstverband werkzaam zijn, hebben uitbijters bij de vrijgevestigde maatschappen een groter effect op de tariefberekening, vanwege het geringe productievolume dat meegaat in de uitlijning met het BKZ MS. Clusteranalyse Via een clusteranalyse worden homogene groepen in de productiedataset van alle maatschappen (vrijgevestigd en werkzaam in dienstverband samen) bepaald. Hierbij worden alle maatschappen in een x-aantal afzonderlijke clusters ingedeeld, op basis van hun onderlinge verschillen/overeenkomsten in de verhouding tussen de verschillende zorgproducten (relatieve zorgproductfrequenties). Representatief betekent ook dat we alle variatie die in de populatie zit, ook in de steekproef terugvinden. Wanneer een homogeen cluster volledig ontbreekt in de steekproef, is de kans op een representativiteitissue groter. De steekproef van vrijgevestigde maatschappen die wordt gehanteerd in de tariefberekening bevat dus idealiter productiegegevens van zoveel mogelijk homogene clusters. Analyse zorgproductfrequenties Voor de selectie van vrijgevestigde maatschappen in de tariefberekening worden de verhoudingen tussen de verschillende zorgproducten bepaald. Dit doet de NZa ook voor alle vrijgevestigde maatschappen en de maatschappen in dienstverband samen. Middels een statistische toets (de chi-kwadraat-homogeniteitstoets) onderzoekt de NZa of het statitisch te verdedigen is om de selectie van vrijgevestigde maatschappen als representatief voor het geheel te beschouwen. Indien de toets uitwijst dat de steekproeven significant afwijken ten opzichte van elkaar, kan dat duiden op een representativiteitsprobleem. 2.3 Verwerking van de onderzoeksresultaten De resultaten van de analyses en statistische toetsen worden vervolgens voor de specialismen in scope van het onderzoek op een rij gezet. Deze resultaten bepalen in hoeverre een probleem op het gebied van representativiteit optreedt. Vervolgens ziet de NZa de volgende mogelijke oplossingen om dit probleem op te lossen.
4 van 5 3. Oplossingsrichtingen In de tariefberekening 2013 wenst de NZa vast te houden aan de reeds bekende uitgangspunten van de methodiek. Als uit de afweging van de onderzoeksresultaten volgt dat er een representativiteitsprobleem bestaat voor een specialisme, kan aan (een combinatie van) de onderstaande oplossingen worden gedacht. Indien een representativiteitsprobleem optreedt voor één of meerdere specialismen zal de NZa met de afzonderlijke verenigingen in gesprek treden over de toe te passen oplossingsrichting. Representativiteit aanscherpen in productiegegevens voorafgaand aan tariefberekening: 1. Selecteren van alleen de productiegegevens van maatschappen die zich binnen de bandbreedte van 1 standaardafwijking rondom het gemiddelde minuutvolume per fte specialist ligt. Het selecteren van alleen de productiegegevens van deze maatschappen verkleint de kans op het meenemen van vertekeningen in de FTE-aantallen, de productiegegevens en normtijden binnen de tariefberekening. Hierbij wordt opgemerkt dat het om niet-uitgelijnde productiegegevens gaat. 2. De productiegegevens van vrijgevestigde maatschappen toevoegen die enkel en alleen door het calibratieproces aan de dataset die wordt gehanteerd in de tariefberekening zijn onttrokken. Het toevoegen van extra productiegegevens kan een evenwichtige uitwerking hebben op de verdeelsleutel over de producten. 3. De productiegegevens van de specialisten in dienstverband betrekken in de tariefberekening en deze rondrekenen in een totaal BKZ (het BKZ MS en het reken BKZ loondienst voor het betreffende specialisme opgeteld). Het betrekken van gegevens van specialisten in loondienst kan een evenwichtig effect hebben op de verdeling van de totale productie over de afzonderlijke DBC zorgproducten. Alle beschikbare informatie om tot een representatieve verdeelsleutel te komen wordt meegenomen. 4. Indien er vertekening in de productiedata is opgetreden omdat bijvoorbeeld niet meer te achterhalen is welke productie op naam van specialisme A door een specialist A of een specialist B is uitgevoerd kan het een oplossing zijn om deze specialismen voor de tariefberekening samen te voegen. Zowel de FTE aantallen als de productie van beide specialismen worden samengevoegd zodat een totaal BKZ bedrag voor deze twee specialismen wordt verdeeld over de totale productieaantallen van deze twee specialismen. Onderlinge vertekening in de bronnen heeft daarbij geen invloed meer, aangezien het op totaalniveau bekeken wordt. De uitgangspunten die ten grondslag liggen aan het honorariummodel blijven verder intact. Representativiteit normtijden voorafgaand aan tariefberekening aanscherpen: 1. Halverwege het normtijdentraject op basis van de productieset van DBC Onderhoud en de tot dan toe ingevulde normtijden in
het normtijdentool een aantal slimme analyses uitvoeren op het verwachte minuutvolume per fte medisch specialist. Dit geeft specialisten de mogelijkheid om in de tweede helft van het normtijdentraject de normtijden voor specifieke productgroepen aan te passen om zodoende een evenwichtige tariefsopbouw te realiseren over de DBC zorgproducten. 5 van 5 4. Effectanalyse aanpassing in impactanalyse Wanneer de concepttarieven zijn opgeleverd, kan in de impactanalyse worden geanalyseerd of de verfijning van de methodiek positief heeft bijgedragen aan de representativiteit bij de betreffende specialismen. Dit doen we door de analyse van het geproduceerde minuutvolume per fte medisch specialist te herhalen. Hierbij wordt niet langer de grootheid verwacht minuutvolume per fte medisch specialist gehanteerd, maar de grootheid verwachte omzet per fte medisch specialist. 5. Vragen aan de klankbordgroep 1. Deelt u de noodzaak en wenselijkheid van de extra validatie- en controlestap die de NZa in dit memo beschrijft? 2. Zijn er analyses die wat u betreft toegevoegd moeten worden om de representativiteit van de verschillende gegevensbronnen te onderzoeken? 3. Zo ja, hoe zouden deze analyses uitgevoerd kunnen worden? 4. Ziet u nog andere oplossingen naast de beschreven opties in dit memo?